INDICATIONS

la rate. Puis, deux autres cas sont comptés chacun deux fois (Véron et Loison). Enfin, quatre derniers cas (Lampe, Karewski, Terrier, et un de Lejars) sont des observations d'interventions secondaires pour accidents éloignés. La statistique de Berger, débarrassée de ces huit observations, doit donc se réduire exactement à #2 cas avec 36 morts,ce qui élève la mortalité à 47,90 p. 100. -— Dans un autre travail, paru en 1907, sur les contusions de l'abdomen en général, Berger (Loc. cit.), dit qu'il a réuni /68 cas d'interventions avec 66 morts (donc, mortalité de 39.3 p. 100). Mais, comme l'auteur présente simplement ces chiffres sans donner des détails précis et sans publierd'observations, nousne pouvons évidemment tenircompte

de cette statistiquesans documents et sans références sérieuses. De notre côté, nous avons réuni, dans ce mémoire, 178 0b-

servalions d'interventions précoces pour ruptures spléniques. Ces 178 cas comprennent 68 morts et 110 quérisons, soit une mortalité de 38,20 p. 100.

On voit done que les statistiques opératoires, sans être encore bonnes, s’améliorent cependant d’une façon manifeste. Elles deviendront sans doute meilleures à mesure que les chirurgiens opéreront d'une façon plus précoce, et que les indications opératoires seront mieux précisées.

Indications. — Lorsqu'il existe des signes d’hémorragie interne, il est évident que l'intervention immédiate s'impose, et qu'il faut aller de suite arrêter la source de l’hémorragie. Mais à cette période, il est souvent déjà bien tard pour opérer, et le malade, exténué par une perte de sang considérable, n’a plus toujours la force nécessaire pour supporter le shock d'une

opération. Il importe done, si l'on veut intervenir avec des Planson fl

chances sérieuses de succès, de pratiquer la laparotomie aussitôt que possible après le traumatisme, c’est à-dire avant l'apparition des signes de grande hémorragie interne. — En présence d’un blessé qui vient de subir une contusion violente de l'hypochondre gauche, et qui, avec un état général assez bon, présente des symptômes faisant penser à une rupture splénique, quels sont donc les phénomènes pathologiques qui devront nous décider à intervenir rapidement? Nous répondons sans hésiter qu’on doit opérer dans tous les cas où il existe de bonne heure des signes d'épanchement intra-péritonéal. Chaque fois donc qu’on percevra dans l'hypochondre et le flanc gauche une zone de matité fixe et invariable, on sera autorisé à pratiquer la laparotomie. Si cette zone de matité augmente progressivement d étendue et de netteté dans les deux ou trois heures suivantes, ou si elle est bilatérale, comme l'ont décrit Pitts et Ballance, l'indication d'opérer sera encore plus pressante et plus formelle. Mais même dans les cas où l'aire de matité est peu étendue et n’augmente guère, on doit toujours cependant se préparer à intervenir rapidement. Les observations de Demoulin (cas 103), d’Auvray (cas 5), de Baudet {cas 10), etc., nous montrent en effet assez nettement qu'avec des lésions spléniques même très étendues, l'état général peut rester bon pendant fort longtemps, et les signes d'hémorragie interne n'apparaître que très tardivement. En outre l'on sait avec quelle brusquerie et quelle intensité ces phénomènes de grandé hémorragie peuvent éclater parfois, alors que le malade semblait en bonne voie de guérison, alors que, comme dans le cas de Collinet et Folly (obs. 100), par ‘exemple, tout danger semblait définitivement écarté. C’est

Pourquoi nous croyons que la laparotomie est toujours indi-

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quée chaque fois qu’il existe des symptômes indubitables de rupture vraie, c'est-à-dire chaque fois que, joints aux autres éléments de diagnostic, on note des signes d’épanchement liquide abondant et rapide dans la cavité péritonéale.

Les indications opératoires sont beaucoup moins nettes lorsque ces signes d’épanchement ne sont pas perceptibles. On doit alors, sans attendre l'apparition des phénomènes de graude hémorragie, suivre avec la plus grande attention l’état général du blessé, noter d'heure en heure, les modifications du pouls, de la respiration, de la température, de l’état de coloration de la peau et des muqueuses, en un mot tenter de déceler aussitôt que possible les petits signes prémonitoires de l'hémorragie interne. Dès qu'on les aura découverts, on pratiquera la laparotomie. |

Divers procédés opératoires ont été proposés dans le traitement des ruptures spléniques.

1° Splénectomie.

De tous les procédés opératoires qui ont été recommandés comme mode de traitement des ruptures traumatiques de la rate,c'est presque toujours la splénectomie qui a été employée. Ainsi, sur les 178 observations d'interventions précoces que nous réunissons plus loin, la splénectomie seule à été faite 140 fois. De nombreuses raisons peuvent en effet déterminer les chirurgiens à pratiquer cette opération. D'abord il semble bien que l’ablation de la rate n’est le plus souvent suivie d’aucune altération grave et persistante de l’état général. Ensuite la nécessité d'arrêter rapidement une hémorragie menaçante, la difficulté de technique de la suture, son impossibilité fré-

quente du fait de l'étendue et de la multiplicité des lésions,

constituent autant de raisons qui invitent l'opérateur à pratiquer une intervention rapide et radicale comme la splénectomie. Elle a été faite pour la première fois, dans les accidents aigus des ruptures traumatiques de la rate, par Roddick en 1883; mais la première observation suivie de guérison semble être celle de Riégner (1) qui date de 1892. Depuis, elle a été pratiquée un très grand nombre de fois, etle travail de Février (1901) en comprend déjà 46 cas, avec 23 guérisons, soit une mortalité brute de 50 0/0. Le Mémoire de Berger (1902), réunit 67 cas de splénectomie pour ruptures spléniques. Mais un certain nombre d'observations doivent être soustraites de ce total: d'abord celles de Willien et de Vénon dont nous avons parlé plus haut, ensuite celles de Page et de Seydel où l'on n'a pas fait la splénectomie, mais l'évacuation simple du sang, enfin celles de Lampe et de Karewski, où il s’agit de splénectomies secondaires et tardives pour accidents infectieux consécutifs à des ruptures. Il reste donc en définitive, dans ce travail, 61 observations exactes de splénectomies précoces avec 36 guérisons et 25 morts,soit une mortalité de 40 98 0/0. Enfin, dans le présent mémoire, nous avons réuni 140 cas de splénectomies précoces avec 88 guérisons et 52 morts soit une mortalité de 37,14 00. Les statistiques de splénectomie semblent donc s'améliorer d'année en année, et cela tient sans doute à la précocité plus grande des interventions et à la per. fection de la technique opératoire. En elfet, à part les cas où il existe des adhérences étendues et serrées,immobilisant la rate

dans sa loge et rendant son ablation très laborieuse, la splé-

(1) RiËGxer, Soc. de Méd. de Bres'au, 2 décembre 1892; Berl, klin. Woch., 1893, XXX, p. 177.

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nectomie est le plus souvent une opération bien réglée et d’une exécution relativement aisée.

Après laparotomie et exploration de la rate rupturée, on dégage doucement celle ci et on lamène dans le champ opératoire. On fait avec soin la ligature du pédicule et on enlève la rate. Il importe de ne pas lier en masse ce pédieule avec un seul fil, mais de faire cette ligature en deux ou trois paquets séparés, et de ne pas prendre la queue du pancréas dans les fils Dans les cas où le ligament pancréatico-splénique est très court, et où le pancréas arrive jusqu au niveau du hile de la rate, il est bon de cautériser avec soin le moignon pancréatique pris forcément dans la ligature. On évitera ainsi la possibilité de la production d'une fistule pancréatique, comme cela se passa dans le cas de Fontoynont (obs 29), ou d'accidents de stéato-nécrose sur le péritoine voisin.

Dans certains cas graves, pour gagner du temps, on n'a pas fait la ligature du pédicule, et on a laissé des pinces à demeure pendant quarante-huit heures. — D'autres chirurgiens, dans la crainte peut-être excessive d’une hémorragie secondaire, ont conseillé de placer le pédieule ligaturé entre les lèvres de l'incision abdominale. C'est ainsi que Moses (!) opéra dans un cas de plaie de la rate.— D'autres enfin dans le but d'empêcher la ligature de glisser ont conseillé de laisser adhérent au pédicule un petit fragment de tissu splénique.— Il nous semble que ce sont là des précautions exagérées, et qu’une ligature bien faite et en plusieurs paquets doive toujours être suffisante.— Quoi qu'il en soit, la splénectomie est une excellente opération,

puisqu'elle se fait aisément et rapidement et quelle arrête

(4) Moses, The Lancet, 27 janvier 1900,

radicalement toute hémorragie. Elle a cependant le grave inconvénient, de causer un shock opératoire toujours considérable, et de supprimer un organe volumineux et nécessairement utile aux fonctions vitales. Voyons donc quels sont les phénomènes pathologiques qu'on a pu observer à la suite des splénectomies pour ruptures traumatiques, et voyons si cette

opération ne présente pas de graves inconvénients.

1° Hématopoièse des splénectomisés.

On sait quel rôle hématopoiétique joue la rate, à l’état normal, dans la vie extra-utérine : destructrice des globules rouges, elle à perdu sa fonction érythropoiétique : productrice de globules blancs, elle a perdu sa fonction polynucléopoiétique, mais gardé sa fonction mononucléopoiétique, en particulier sa fonction lymphopoiétique.

Toutelois, dans les anémies graves, particulièrement dans les anémies consécutives aux grandes hémorragies, il se produit une véritable régénération myéloïde de la rate (Dominici): comme la rate du fœtus, et comme la moelle osseuse de l'adulte, elle fabrique, par l'intermédiaire des hématies nucléées des érythrocytes, et par l'intermédiaire des myélocytes, des polvnucléaires.

Après les grandes hémorragies cliniques (grossesse extra-utérine rompue, plaies artérielles) ou expérimentales (saignées d'animaux), l'hyperfonctionnement splénique, associé à l'hyperfonctionnement des autres organes hématopoiétiques, aboutit aux résultats suivants :

Nombre des globules rouges : Abaissement important (2 millions, 1 million et moins) avec abaissement du taux de l'hémoglobine. Apparition d'hématies nucléées.

Nombre des globules blancs : Augmentation d'autant plus considérable qu'il y a eu hémorragie plus abondante (jusqu’à 60.000). L'équilibre leucocytaire est modifié : polynucléose allant jusqu’à 97 0/0 (Rieder), apparition de myélocytes (Ehrlich et Lazarus).

Si la rate en hyperfonctionnement joue un pareil rôle dans la réparation des grandes hémorragies, on peut se demander si, par son

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ablation, la réparation des grandes hémorragies consécutives aux ruptures de la rate ne sera pas compromise.

Il n’en est rien. Théoriquement déjà les organes lymphoïdes (amygdales, ganglions, follicules clos et plaques de Peyer) doivent suppléer la rate dans la fabrication des mononucléaires, en particulier des lymphocytes ; la moelle osseuse doit suppléer la rate dans la fabrication des érythrocytes et des polynucléaires (Ehrlich et Dominici). Mais la pratique nous apprend en outre qu'ils suffisent à la suppléer.

1° Expérimentalement on obtient les résultats suivants :

Nombre de globules rouges : Abaissement important avec abaissement plus considérable du taux de l'hémoglobine (Malassez).

Nombre des globules blancs : Ils subissent d'abord une diminution passagère, très courte (quelques heures) pour la plupart des auteurs, mais qui, d’après Emilianoff, durerait jusqu'au moment où les autres organes hématopoiétiques, hypertrophiés, sont en état de suppléer la rate. Ils augmentent ensuite jusqu’à 15.000, 20.000 ; rarement plus.

Après un temps qui varie entre quelques semaines et quelques mois, le nombre des érythrocytes s’est généralement élevé et le nombre des leucocytes abaissé jusqu'à la normale.

2° Cliniquement on aboutit aux résultats suivants :

Nombre de globules rouges : Abaissement important (jusqu’à 2.500.000), avec abaissement progressif du taux de l’hémoglobine, rapidement suivi d’une ascension progressive vers la normale.

Nombre des globules blancs. Augmentation importante (10.000 à 50.000). L'équilibre leucocytaire est modifié, mais ici, les observations diffèrent :

Dans une première série, formule à prédominant lymphocytaire (Vaquez et Hartmann, Borélius, Lambotte, Pérez, Matliew et Miles).

Dans une deuxième série, formule normale ou même à prédominance polynucléaire légère (Hubbart, Latouche, Fontoynont, Lemoine et Lévèque, Planson).

Dans tous les cas, hématies nucléées et leucocytes anormaux (éosinophiles, plasmazellen, cellules de Turck, Myélocytes). Après un mois le plus souvent (Vaquez et Hartmann, Borélius). six semaines au plus (Lambotte), le nombre des érythrocytes s’est élevé et le nombre des leucocytes a baissé jusqu’à la normale.

On voit en résumé qu'il y a réparation sanguine aussi parfaite et aussi rapide, dans les hémorragies spléniques après ablation de la rate, qu’on la trouve dans les grandes hémorragies extra-spléniques sans ablation de la rate. A ce point de vue tout au moins, rien par conséquent n’interdit la splénectomie.

Toutefois, en rapprochant les modes suivant lesquels se fait. dans les deux cas, la réparation sanguine, on constatera, pour une série de cas au moins, une différence assez remarquable :

La grande hémorragie extra-splénique, sans ablation de la rate, détermine en effet une hyperleucocytose à prédominance polynucléaire avec hématies nucléées et leucocytes anormaux, signes certains d’une réaction myéloïde.

Une série d’hémorragies spléniques avec ablation de la rate (deuxième série) détermine une réaction assez analogue, bien qu'à polynucléose moins importante. En se reportant aux observations on verra qu'il s’agit là d'interventions après une grande hémorragie dont l'importance rapproche cette série des grandes hémorragies extra-spléniques, et fait passer au second plan l’ablation de la rate.

Une autre série d’hémorragies spléniques avec ablation de la rate (première série) détermine une réaction franchement différente : hyperleucocytose à prédominance lymphocytaire, signe d'une réaction lymphoïde, avec hématies nucléées et leucocytes anormaux, signes d’une réaction myéloïde.

Dès lors on peut se demander en pareil cas, si l'hyperleucocytose, en particulier l'hyperleucocytose polynueléée, ne ressortirait pas, avec une partie tout au moins de la réaction myéloïde (leucocytes anormaux) à l'héinorragie elle-même, — tandis qu'il faudrait rapporter à la splénectomie l’exagération du nombre des lymphocytes.

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2° La résistance aux infections des splénectomisés.

Dans la défense de l'organisme contre les infections, on sait qu'il faut mettre au premier rang l'intervention de la rate.

Si son rôle anti-toxique est encore à démontrer, son rôle anti-microbien semble en effet suffisamment établi.

1° Ciniquement la rate s’hypertrophie dans la fièvre typhoïde, le typhus exanthématique, la fièvre récurrente, le paludisme aigu, le paludisme chronique, la syphilis secondaire, ete.

2° Expérimentalement la rate s'hypertrophie dans l'infection preumococcique, streptococcique ou charbonneuse, du lapin, du cobaye ou des autres rongeurs.

3° Bactériologiquement enfin la rate abrite assez fréquemment, au cours des infections, l'agent causal qu'elle est peut être chargée de détruire : l’hémoculture du sang splénique est toujours positive dans la fièvre typhoïde ; — c’est dans la rate qu'il faut chercher, dans l'intervalle des accès, l’hématozoaire du paludisme et le spirille de la fièvre récurrente, etc.

C'est vraisemblablement à sa fonction leucopoiétique qu’il faut rapporter le rôle antimicrobien de la rate : au cours des infections, les figures de multiplication s’accroissent en effet dans la rate; — en plus, s’il s'agit d'une infection à polynucléose sanguine, la rate, organe lymphocytaire, subit une véritable transformation polynucléaire. A cette prédominance leucocytaire dans la contexture splénique, on peut rattacher le rôle de la rate dans la phagocytose et l'élaboration des anticorps.

Dans la phagocytose : on rencontre en effet beaucoup plus fréquemment des globules blancs actifs (ayant phagocyté) dans la rate, qu'on n’en rencontre dans le sang.

Dans l'élaboration des anticorps : on sait aujourd'hui, qu'à la défense phagocytaire, s'ajoute une défense humorale qui utilise quelques substances assez bien définies : cytases, agglutinines, précipitines, bactériolysines, opsonines. Malgré quelques contradictions, les expérimentateurs s'accordent à considérer la rate comme l'organe

principal où s’élaborent la plupart de ces substances, par l'intermédiaire du globule blanc.

On peut se demander en conséquence si la splénectomie n'entraîne pas, dans la défense organique contre les infections, une infériorité telle qu’il soit au moins dangereux d’y recourir.

1° Cliniquement il n’en est rien : « en clinique on peut dire, tout en tenant compte de la difficulté de semblables observations, que la splénectomie ne paraît pas diminuer la résistance des individus dératés contre les infections. On n’a pas en effet noté que celles qui se sont produites chez eux, se soient mani festées avec une gravité plus considérable que d'habitude. » (Vanverts, Loc. cit., p. 25). Toutefois on a vu survenir, après splénectomie, quelques troubles dyspeptiques avec céphalée, douleurs abdominales, faiblesse, amaigrissement et voracité (Pitts et Ballance). Les accès de fièvre assez fréquemment observés, sont rapportés par Herezel à la cytostéatonécrose consécutive aux lésions du pancréas, qu'il faudrait éviter au cours de l'intervention.

20 Expérimentalement : d’une part la résistance aux infections des animaux splénectomisés semble rester sensiblement égale à la résistance des animaux témoins (Martinotti et Barbacci, Tiktine, Georgievski). Toutefois Bardach, Soudakievitch concluent à l'infériorité des animaux splénectomisés. Roger, Courmontet Duffau, Kourloff ont obtenu des résultats discordants.

D'autre part les animaux splénectomisés semblent aussi facilementimmunisables, et les animaux antérieurement immunisés semblent conserver après la splénectomie la même immunité que les animaux témoins (Kanthack, Righi, Orlandi). Toutefois Bardach, Tizzoni et Cattani, Montuori concluent à l'abaissement de l’immunisation. Courmont et Duffau ont obtenu des résultats discordants.

On voudra bien remarquer avec Metnikow-Raswidenkow qu'il faut n'accepter qu'avec réserves les expériences qui concluent à l’infériorité des animaux splénectomisés. L'intervention seule, par la

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soustraction d'une rate gorgée de sang qui exagère la shock opératoire sur un animal anémié, suffit à expliquer les morts précoces ; il y aurait à envisager les seules morts tardives, après guérison opératoire de la splénectomie.

3° Il apparaît donc, au cas où quelques ruptures spléniques importantes semblent indiquer la splénectomie, qu’on ne saurait s'y opposer dans la crainte chimérique d’abaisser la résistance du malade aux infections

Mais, toute indication thérapeutique écartée, il pourrait être intéressant d'appliquer aux individus ou aux animaux splénectomisés les méthodes récentes qui permettent l’étude des moyens de défense de l'organisme ;

Moyens de défense spécifique. — Bactériolysines, par la réaction

de Bordet et Gengou.

Opsonines, par la méthode de Wright-Douglas.

Précipitines, dont l’évaluation est encore assez délicate.

Moyens de défense non spécifiques. — Activité leucocytaire proprement dite (Achard et Foix).

Pouvoir leuco-activant du sérum {Achard et Foix).On trouverait peut-être ainsi, dans la valeur défensive des leucocytes et du sérum, des variations évolutives qui donneraient la clef des contradictions

apparentes qu'on a vu notées ci-dessus, entre les observateurs divers

et les divers expérimentateurs.

3° Les suppléances de la rale chez les splénectomisés.

En résumé l'animal et l'homme expérimentalement splénectomisés pour rupture de la rate supportent admirablement la splénectomie, Six mois après l'intervention il est le plus souvent impossible d'arriver à déceler chez eux aucun trouble persistant.

Ainsi la rate apparaît comme un organe extrêmement utile,mais qui n'est pas indispensable au même titre que le foie par exemple. IL faut donc admettre qu'elle peut être suppléée dans ses rôles hématopoiétique et anti-infectieux.

Dans l'hématopoièse, indispensable après les grandes hémorragies consécutives à sa rupture. on a vu qu'elle peut être suppléée par toute la série des organes lymphoïdes (amygdales, ganglions, etc...) et par la moelle osseuse.

Dans son rôle anti microbien , les mêmes organes suppléent vraisemblablement à son absence par l'intermédiaire des globules blancs.

Dans son rôle anti-toxique enfin. beaucoup plus problématique à vrai dire, on peut se demander si elle ne saurait être suppléée par le foie, le corps thyroïde, où les capsules surrénales.

C'est vraisemblablement à l'hvperfonctionnement par suppléance des organes énumérés ci-dessus qu'il faut rapporter leur hypertrophie, quelquefois observée après splénectomie. Ainsi cette hypertrophie rentrerait, au moins pour une partie, dans le cadre des hypertrophies compensatrices

En se reportant en effet aux observations publiées dans ce mémoire, on notera dans plusieurs cas l'hypertrophie congestive des amygdales et des ganglions Iymphatiques, la suractivité congestive de la moelle des os associée à quelques douleurs osseuses, l'hypertrophie passagère du corps thyroïde. Dans d'autres cas, 1l est vrai, il n’y a aucune réaction appréciable qui ait extériorisé l’hyperfonctionnement quelconque des organes de suppléance.

On n’oubliera pas enfin qu'on a quelquefois rapporté l'innocuité des splénectomies à la régénération de la rate après extirpation totale (Meyer, Landenbach) ou, plus souvent, après extirpation partelle : soit qu'on ait laissé quelque fragment en place (Cecchini), soit qu'on ait semé quelques petits fragments spléniques dans le péritoine (Cecchini), soit enfin qu'on voie s’hypertrophier quelques petites rates aberrantes (Tizzoni)

Au contraire on à nié la régénération splénique (Peyrani, Philipeaux, Legros. Masoin). D'après Mosher l'examen microscopique a montré qu'on avait déerit sous le nom d'hypertrophie splénique aberrante quelques hémorragies opératoires secondairement organisées.

I semble donc que l'ablation de la rate n’est qu'assez ra-