LIGATURE DU PÉDICULE

rement suivie de troubles appréciables de l'état général, et que la splénectomie, est, dans les ruptures spléniques, une opération très légitime. Cependant la question n'est pas encore complètement close, et, jusqu'à plus ample informé, on devra toujours tenter dans les limites du possible, de conserver l'organe lésé. Etudions donc maintenant les divers procédés conservateurs qu'on pourra employer dans le traitement, des ruptures traumatiques de la rate.

2° Opérations conservatrices.

Les opérations conservatrices comprennent la cautérisation, la ligature du pédicule, le tamponnement, la splénorraphie, et les splénectomies partielles.

Cautérisation. — La cautérisation d'une déchirure splénique peut se faire au thermo-cautère, ou bien à l’aide de vapeur d'eau chaude ou d'air surchauffé. C’est un procédé rapide et d'un emploi facile. Mais il ne convient véritablement qu'aux plaies insignifiantes, et est tout à fait impuissant en face d'une rupture saignant avec abondance.

L'application de gélatine stérilisée à la surface de la déchirure est une méthode encore plus inefficace, absolument impuissante à arrêter toute hémorragie sérieuse, et nous ne la

mentionnons que pour la rejeter complètement.

La ligature du pèdicule. — C'est une opération simple qui peut avoir ses indications quand, du fait d'adhérences étroites et étendues la rate est absolument immobilisable et la splénectomie impossible. Dans ce cas il importe de ne pas lier en masse tout le pédicule splénique, mais de ne prendre dans la

ligature que le tronc artériel, et même si cela est possible, les seules branches de celui-ci qui se rendent au territoire lésé., (On sait que la rate est divisée en territoires vasculaires distincts et absolument indépendants.)

Les expériences de Carrière et Vanverts (1) sur les animaux, ont montré en effet que la ligature en masse du pédicule entraînait la nécrose de tout ou portion de la rate, tandis que celle de l'artère splénique ou de ses branches n’amenait qu'une atrophie simple de l’organe. Chez l'homme, Battle (2) a pratiqué, dans un cas de rupture, la ligature du pédicule ; le malade mourut de péritonite et à l'autopsie on trouva que la ligature avait respecté une branche de l'artère splénique. Il est donc formellement indiqué de ne prendre dans la ligature que les branches de l'artère se rendant à la portion rupturée de la rate, et de n'employer ce procédé que dans les cas où il existe des adhérences étendues par où pourra s'établir une circulation collatérale permettant la nutrition de l'organe.

Le tamponnement constitue une méthode relativement sûre et facile à réaliser. Il ne s'adresse évidemment qu'aux ruptures peu étendues et ne s’accompagnant que d'hémorragies minimes. Il est donc tout à fait inefficace lorsqu'il existe des déchirures des gros vaisseaux du hile. Il demande à être lait avec soin, et d'une façon parfaitement aseptique. Il peut présenter quelques dangers : d’abord si la rate est pourvue de ligaments très longs et est extrèmement mobile, les mèches

de gaze ne restent plus au contact de la déchirure et ne sont

(1) Carrière et Vanverts, Aevue de Gynéc. et de Chirurg. abd., octobre 1899, p. 885.

(2) Bari, Medical Press and Cireular., 1893, t, 55, p. 403.

SPLÉNORRAPHIE {1i

plus d'aucune utilité. En outre il peut arriver que, comme dans le cas de Dalton (1), hémorragie se reproduise au moment où l’on enlève les tampons ; cet accident nécessite un tamponnement nouveau qui, dans ces circonstances, peut être très douloureux. Enfin, ici comme ailleurs, ce mode de traitement peut déterminer des accidents infectieux, ou laisser à sa suite une faiblesse particulière de la paroi abdominale prédisposant aux éventrations.

Quoi qu'il en soit, malgré tous ces inconvénients, le tamponnement est le procédé thérapeutique qui, jusqu’à présent, a donné les meilleurs résultats statistiques. Sur les 15 cas où il à été employé, on a observé en effet 13 guérisons et 2 morts seulement; et encore il semble bien que, dans un de ces deux cas, la terminaison fatale ait été due à une rechute de fièvre typhoïde (Brewer, obs. 154).

Splénorraphie. — La suture est un procédé théoriquement idéal, puisqu'elle permet de conserver la rate rompue, tout en réparant les lésions et en faisant une hémostase satisfaisante. Malheureusement elle n’est de mise en pratique que dans un nombre très restreint de cas. Elle ne saurait en effet s’adresser aux déchirures profondes entamant toute l'épaisseur du parenchyme, et encore moins aux dilacérations étendues réduisant en bouillie une portion considérable de l'organe. Elle n’est de mise véritablement que dans les fissures peu profondes! à bords nets, ne s’accompagnant pas de destruction du parenchyme voisin. Aussi donne-t-elle d'excellents résultats à la suite des plaies par instruments tranchants,et la plupart des

(4) Dazrox, Medical mirror., Saint-Louis, 1892, p. 64.

auteurs la recommandent-ils dans le traitement de ces lésions. Schäfer {1) a pu ainsi réunir 11 observations de ce genre avec 2 morts seulement. Mais dans les ruptures, il en est tout autrement. D'abord.comme nous l’avons vu plus haut, il existe assez souvent (dans presque la moitié des cas) des lésions multiples de la rate, et une des déchirures peut fort bien échapper à l'examen et au traitement. C'est ce qui se passa dans les cas de Lamarchia (obs. 158), et de Linkenfeld (obs. 159) où, après suture d'une rupture splénique, le malade mourut d'une hémorragie provoquée par une autre déchirure passée inaperçue. Aussi est-il de la plus haute ‘importance lorsque l'on a décidé de pratiquer la suture de bien exposer la rate tout entière dans le champ opératoire, et de l'examiner sur tous ses points, avant de la réduire dans l'abdomen. — Ensuite la splénorraphie demande toujours un temps plus considérable que la splénectomie. et c'est pourquoi on ne devra pas l’employer dans les cas où l'état général du blessé exige une intervention très rapidement menée. La technique de la splénorraphie est en effet assez laborieuse, et ce n'est guère que sur les rates scléreuses, à capsule épaissie par des péri-splénites anciennes, que la suture devient une opération relativement aisée. Beaucoup plus encore que sur le tissu hépatique, les fils ont toujours tendance à couper et des suintements sanguins se font assez souvent par les orifices de passage de ces fils. Aussi Danielsen (2) recommande-t-il de se servir d’aiguilles extrémement fines analogues à celles que l'on emploie dans la chirurgie vasculaire. C'est là un procédé évidemment applicable aux fissures très superlicielles n intéressant guère que la

(1) Scnarer, Beiträge zur klin. Chirurgie, 1902, vol. 36. (2; DaniELsen, Beiträge zur klin. Chirurgie, 1908, t. 60, p. 158.

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capsule, mais qui ne peut être qu’inefficace vis-à-vis des déchirures plus profondes pénétrant de deux ou trois centimètres dans l'épaisseur du parenchyme. C'est pourquoi nous pensons que, dans ces cas, il faut au contraire employer des fils assez forts et charger une grande quantité de tissu. On serre ces fils lentement et très doucement afin d'éviter qu'ils ne coupent. Le simple fait d'amener au contact les deux lèvres de la déchirure arrête habituellement toute hémorragie grave. Assez souvent cependant un suintement sanguin continue à se faire. Aussi Kroner (1) recommande-t-il de placer un tamponnement léger sur la lésion suturée. Madelung (2), dans un cas de plaie, a ainsi recouvert la déchirure suturée avec l’épi ploon.

Enfin Senn (3),pour rendre plus aisée la technique de la splénorraphie.a proposéde pratiquer au préalable l'écrasement forcé des lèvres de la déchirure. Il n’a jamaisemployé ce procédé chez lPhomme,maisil l’a réalisé expérimentalement plusieursfois.Incisant dans toute son épaisseur une portion étendue de la rate, il serre successivement dans une puissante pince à écrasement chacun des bords de la plaie. Sous l'influence de cette forcipressure, la pulpe splénique est exprimée des mailles du tissu conjonctif,et celui-ci à son tour se trouve condensé en une sorte de bande résistante dans laquelleles vaisseaux sontpris et obturés. Toute hémorragie est ainsiarrêtée et la suture se fait aisément, les fils trouvant un point d'appui solide. Senn a ainsi opéré

une série de 7 chiens ; dans tous les cas l’écoulement sanguin

(4) Kroxer, Archiv für klin. Chir., vol. 75, 1905.

(2) MapezuxG, Münchener med. Woch., 1902, II, p. 82.

(3; Senx, The Journal of The American medical assoc., 21 novembre 1903, p, 1241.

Planson ; S

a toujours cédé à l'écrasement, et il n'y à jamais eu !d'hémorragie secondaire. Un des animaux est mort d'infection ; les 6 autres, sacrifiés de deux à quatre semaines après l'opération ont tous montré des lésions en voie de réparation, ou même

complètement fermées par une cicatrice résistante.

Splénectomie partielle. — La splénectomie partielle a été proposée en 1898 par Martyn Jordan (1), comme opération destinée à diminuer le volume de certaines rates très hypertrophiées et très fragiles. Cet auteur a étudié expérimentalement

cette opération un certain nombre de fois, et il propose la tech- | nique suivante : 11 place, immédiatement au-dessus de la portion de la rate qu'il désire enlever, une ligature en chaîne composée d'une série de fils en U empiétant les uns sur les autres et traversant toute l'épaisseur de l'organe. Il serre ces fils, puis excise la portion sous-jacente de la rate. L'auteur a ainsi enlevé la moitié supérieure de la rate chez 3 chiens, et la moitié inférieure sur 19 autres chiens. Un seul de ces 22 animaux est mort de shock ; tous les autres ont survécu.,et aucun d'eux n’a présenté ultérieurement de troubles appréciables.— 2 des chiens ont été sacrifiés quelques semaines après l'intervention ; l'examen des pièces a montré que la portion restante de la rate s'était légèrement hypertrophiée, et qu'il existait au niveau de la tranche de section une cicatrice solide et résistante. La capsule présentait en cette région un épaississement assez net et l'épiploon y adhérait.

Ces résultats nous ayant paru intéressants, nous avons répété personnellement ces expériences, en essayant de nous

(1) Marryx Jorpax, Conservative Surgery of the Spleen, The Lancet,1898, I, p. 208.

SPLÉNECTOMIE PARTIELLE 115

placer däns des conditions aussi voisines que possible de celle où l'on se trouve en clinique. Après laparotomie, nous avons donc, chez 3 chiens, pratiqué avec les doigts une lacération étendue sur la partie inférieure de la rate ; puis nous avons fait l’ablation de la portion ainsi rupturée, après avoir placé une ligature sur ceux des vaisseaux du hile qui l'abordent. Voici d’ailleurs le résumé de nos observations.

Cas 1. — Chien, âgé ; laparotomie parallèle et sous-jacente au rebord costal gauche. On amène la rate dans la plaie et on dilacère largement avec les doigts son extrémité inférieure. On place une ligature en chaîne (catgut n° 2) à 2 centimètres environ au-dessus de cette rupture, et on pince les vaisseaux du pédicule qui se rendent à la moitié inférieure de la rate. On excise la portion sous-jacente à la ligature : pas d'hémorragie. Suture de la paroi abdominale.— L'animal meurt trois jours après : lésions de péritonite ; la ligature a bien tenu et on ne trouve pas de sang dans la cavité péritonéale. | Cas 2. — Chien, environ 2 ans ; laparotomie sous-costale gauche. Lacération de la partie inférieure de la rate. Ligature des vaisseaux hilaires destinés à cette portion, puis écrasement transversal de la rate à l’aide de l'angiotribe immédiatement au-dessus de la lésion . Ablation de la partie rompue. Petit surjet séreux au niveau de l’écrasement. Suture de la paroi. Guérison. — L'animal est sacrifié, 2 semaines plus tard, et l'on trouve l’épiploon adhérent au niveau de la tranche de section de la rate. Celle-ci est fermée par une cicatrice qui paraît épaisse et très solide. Pas de sang dans le péritoine.

Cas 3. — Chien, 5 ans, laparotomie sous costale gauche. Lacération du tiers inférieur de la rate. Ablation de cette portion après écrasement à la pince immédiatement au-dessus de la lésion ; ligature des vaisseaux de cette portion. Surjet par-dessus l'écrasement. Suture de la paroi. Guérison.— Le chien est sacrifié 15 jours après l'opération, et l'on trouve le grand épiploon adhérent intimement au niveau de la tranche de section splénique. En ce point : cicatrice blanche, d'aspect fibreux, très résistante. Aucun épanchement dans

la cavité péritonéale. Tous les organes sont en excellent état. Les

" j Cr bras

La rate 15 jours après l'opé- Fragment excisé. ration.

Splénectomie partielle. Pièces expérimentales.Cas III

deux tiers restants de la rate sont d'aspect absolument normal, mais légèrement hypertrophiés.

Donc dans aucun de ces trois cas, il ne s’est produit d’hémorragie secondaire au niveau de la tranche de section. Chez Les deux animaux qui ont survécu, un travail de cicatrisation s’est fait rapidement en ce point, organisant définitivement la plaie splénique. Dans ces deux dernières expériences, nous avons remplacé la ligature en chaîne par l'écrasement transversal de la rate immédiatement au-dessus de la lésion. Ce

procédé est, en ellet, d’une exécution plus facile et beaucoup

SPLÉNECTOMIE PARTIELLE WU

plus rapide que les ligatures et procure une hémostase très suffisante. À peine persiste-t-il, après l'écrasement, un suintement sanguin très minime, qu'un petit surjet à la soie fine arrête définitivement.

Aussi cette méthode nous a-t-elle paru légitime et digne d'être retenue. Nous n’hésiterions pas, pour notre part, à l’appliquer chez l'homme dans les cas où les lésions porteraient exclusivement sur le pôle inférieur de la rate. La splénectomie partielle, l’ablation du tiers inférieur de l'organe par exemple, faite selon cette méthode, ne demanderait guère plus de temps qu'une splénectomie totale, causerait un shock opératoire moins considérable et permettrait — ce qui n’est pas sans importance — la conservation d’une portion étendue de la rate. D'ailleurs, les cas où cette opération serait de mise ne sont pas absolument rares en clinique et, pour n’en citer que quelques-uns, il nous semble qu'elle serait très applicable dans les cas analogues à celui de Blauel (obs. 16), où il existait une déchirure complète du pôle inférieur de la rate, — à celui de Simpson (obs. 86) où une large rupture transversale séparait presque complètement le tiers inférieur de l’organe, — à celui de Bolton (obs. 18), où la rate présentait une lacération la divisant en deux portions à l’union de sa partie inférieure avec son tiers moyen, et même à celui de Demoulin (obs. 105),où un fragment considérable de la rate était complètement détaché.

Du reste, la splénectomie partielle a été appliquée chez l’homme avec succès dans quelques cas de plaies abdominales avec hernie de la rate, et Burgess (1) en a rapporté un bel

exemple : ne pouvant la réduire dans l'abdomen, il excisa la

(1) Burcess, /ndian medical Gazette, 1906, XLI, p. #46.

portion de la rate qui venait faire hernie dans la plaie et son

malade guérit.

L'évacuation simple du sang, sans traitement de la lésion splénique, a été faite dans quelques cas rares, comme ceux de Lambotte (obs. 165) ou de Dean Bevan (obs. 161) où l’'hémorragie s'était arrètée spontanément. Ce n'est pas une opération à recommander, comme intervention précoce. Elle trouve au contraire un certain nombre d'indications comme opération tardive, quand la déchirure splénique parait ciCatrisée et que le sang détermine par sa présence des phéno-

mènes péritonitiques ou menace de s'infecter.

En résumé, nous voyons donc que nous avons à notre disposition, pour arrêter l’'hémorragie menaçante des ruptures traumatiques de la rate un certain nombre de procédés opératoires. Ces procédés ont été employés avec une fréquence très inégale, et les 178 observations d'interventions précoces que nous réunissons plus loin comprennent :

140 cas de splénectomie.

15 — tamponnement.

4 — splénorraphie.

1 — ligature des vaisseaux du hile.

8 — évacuation simple du sang.

10 — où le traitement n'est pas précisé

Nous ferons évidemment abstraction ici de cette dernière variété de cas dans laquelle le mode d'intervention ne se trouve pas indiqué. Nous ne tiendrons pas compte non plus des cas d'évacuation simple du sang, intervention absolument sans

raison contre une lésion éminemment hémorragique. Quant