VOIES D'ABORD

cachée derrière la partie postéro-latérale du thorax, — que son bord supérieur remonte jusqu'à la 8 côte et que son bord inférieur ne dépasse pas la 11°,— que son extrémité postérieure est près de la colonne vertébrale, tandis que son extrémité antérieure correspond à peu près à la ligne axillaire antérieure. C'est dire que la rate est d’un accès relativement difficile et qu'on ne pourra véritablement bien explorer cet organe qu'après avoir supprimé, ou tout au moins rendu mobile, la portion du squelette qui la cache et la protège. Aussi ne devrons-nous pas nous étonner en constatant que la plupart des incisions qui ont été proposées pour aborder la rate ne conviennent que peu au traitement des ruptures traumatiques de cet organe.— Nous avons répété, sur le cadavre, le plus grand nombre de cesincisions, et voici les conclusions que nous en avons tirées.

L'opérateur, comme l'a indiqué Jonnesco (1), se placera à droile du sujet, de façon à manœuvrer à son aise et à pouvoir explorer aisément de l’œil et de la main la région splénique et la rate.

L'opéré sera mis en décubitus dorsal, le #ronc en hyperextension, les jambes un peu pendantes. C’est, en somme, l’attitude que Kelling a préconisée pour les interventions sur les voies biliaires. Elle consiste à déterminer une lordose marquée au niveau de la région dorsale inférieure, et elle s'obtient aisément soit en glissant un coussin un peu volumineux sous les lombes du malade, soit mieux en employant une des tables

(4) Jonnesco, Congrès de Moscou, 1897,

analogues au modèle de Guyot. Cette attitude facilite beaucoup les manœuvres opératoires dans la région splénique, car elle détermine la chute du paquet intestinal vers les parties déclives de l'abdomen, et dégage ainsi les parties supérieures et la zone sous-phrénique. On peut aussi adjoindre à cette attitude un léger décubitus latéral droit, en plaçant simplement un coussin allongé le long du côté gauche de la colonne vertébrale: la

région splénique se trouve ainsi encore mieux exposée.

La laparotomie médiane, para et sus-ombilicale, ne donne qu’un jour tout à fait insuffisant sur une rate de volume normal et de mobilité non exagérée. Elle permet simplement d'explorer l'organe à la main, et, une fois les lésions constatées, doit toujours être complétée par une incision libératrice souscostale.

Les laparotomies verticales etlatérales peuvent être pratiquées sur le bord externe du muscle droit, où un peu plus en dehors, sur la ligne mamelonnaire (Max Madlener) (1). Elles sont évidemment plus rapprochées que la précédente de la région splénique, mais elles donnent cependant tout aussi peu de jour. Le champ opératoire est très exigu, beaucoup trop bas pour permettre d'intervenir efficacement sur la rate. En outre le rebord thoracique gêne considérablement ; aussi Marwedel (2) et Michaux (3) recommandent-ils, lorsque l’on em-

(1) Max Mancexer, Münchener med. Woch., 1899, Il, p. 1415.

(2) Marwepez, Relèvement du rebord costal dans les interventions opéraloires sous l’hypochondre et la cavité diaphragmat., Centralbl. f. Chir., 29 avril 1903.

(3) Micuaux, Bull. et Mém. de la Soc. de chir., 1 décembre 1904.