V=IES D'ABORD

ploie cette incision, de charger un aide vigoureux d'effectuer, à la main, le soulèvement du rebord inférieur de la cage thoracique. On obtiendrait ainsi, et en très peu de temps, une voie d'abord relativement large sur la région splénique.

Les débridements transversaux, combinés à une incision verticale primitive, que celle-ci soit médiane ou latérale, peuvent se faire perpendiculairement à l'incision première ou parallèlement au rebord costal. Ils donnent un jour assez grand, lorsqu'ils sont combinés à l'incision médiane. Dans ce cas, en effet, le débridement transversal sectionne toute l’épaisseur du muscle droit, ce qui permet de mobiliser assez largement le rebord thoracique. Mais ces incisions libératrices ont, il faut le reconnaitre, de graves inconvénients : elles compromettent gravement la solidité ultérieure de la paroi abdominale et prédisposent singulièrement aux éventrations.En outre,il est bien évident qu'elles donnent surtout du jour par leur portion transversale. Aussi Pauchet (1) conseille-t-il de renoncer à ces débridements et d'employer uniquement l'incision transversale sous-costale.

L'incision transversale, préconisée par Ruggi (2), comme permettant d'aborder l'artère splénique avant sa division, a été employée pour la première fois, dans les ruptures traumatiques par Gottschalk (3). C'est, d'après Pauchet, l'incision de choix, et comme l’a bien indiqué cet auteur, elle doit se faire

(1) Paucuer, Rupt. de la rate, La meilleure incision pour l’aborder chirurg., XVI Congrès de chir., 190.

/2) Rue, Splénomégalie malarique. Splénectomie. Guérison, 8° Congrès Soc. Ital. de Chir., Rome, 1891, med. 1891, t. IV, p. 488.

(3) Gorrscnauk, Zur Frage der Milz. Inaug. Dissertation, Bonn., 1893.

parallèlement au rebord costal, et à un travers de doigt audessous de celui-ci. En avant, elle doit s'arrêter à quelques centimètres seulement de la ligne médiane; en arrière elle doit presque atteindre la masse sacro-lombaire. Ainsi comprise, cette incision donne sur la région splénique un jour beaucoup plus grand que les précédentes, surtout si on a soin d’incliner le malade à droite et de placer un coussin dans l’espace costoiliaque de ce côté. Cette manœuvre, imitée de la technique de la néphréctomie lombaire, fait bâiller la plaie et agrandit nettement le champ opératoire. On n’a plus qu'à faire pratiquer le soulèvement du rebord thoracique, pour exploreret enlever assez aisément la rate. Cette incision est donc presque toujours suffisante en pratique, et ce n'est que dans les cas difficiles, ou lorsque l’on fait une intervention particulièrement délicate, comme la suture, qu’on doit se donner un jour encore plus étendu, en pratiquant la section ou la résection d’une partie

du rebord thoracique.

La section des côtes où des cartilages costaux mobilise assez

bien le rebord thoracique ; elle a été préconisée par Astlüver (1) et par Demons, qui dans un cas de plaie, sectionna, sans les réséquer, les 9° et 10° cartilages, et obtint un grand jour sur la région splénique.

La résection du rebord costal, préconisée par Monod et Vanverts (2) dans le traitement les collections sus-hépatiques, puis dans la chirurgie splénique (Vanverts) (3),met très bien la

rate à découvert, Elle a l'inconvénient, si l'on veut éviter avec

(1) AsrLôver, Relèvement des lambeaux du rebord costal pour opérer dans la coupole diaphrag. Centralbl. f. Chir., 14 novembre 1903.

(2) Mono» er Vanverrs. Revue de gynéc. et de Chir. abd., 1897, p. 499.

(3) Vanverrs, Voie d'accès sur la rate, Nord médical, 15 septembre 1903.