TECHNIQUE DE CHOIX

soin la blessure de la plèvre, d’être une opération longue et laborieuse et d’être par conséquent inapplicable dans les cas très urgents.

Dans la résection atypique du rebord cartilagineux du thorax telle que l'a décrite et pratiquée Auvray (1), on procède de la façon suivante : après ouverture de l'abdomen, on rugine rapidement le rebord thoracique. Puis à l’aide de ciseaux, on sectionne verticalement le bord cartilagineux du thorax (dans l'espèce le 9% cartilage costal) dans le point qui donne le plus directement accès sur la rate, et on ne résèque que la portion cartilagineuse strictement nécessaire pour opérer sur les parties profondes. C’est là un procédé extrèmement sûr et d’une exécution rapide. Mais il ne donne encore qu’un jour insuffisant pour pratiquer les interventions délicates, pour lesquelles il est nécessaire de voir absolument clair.

Technique de choix. — Lejars (2) a décrit un procédé opératoire qui, en même temps qu'il donne un jour énorme sur la région splénique, est d’une exécution extrêmement rapide. Ce procédé comprend les temps suivants :

4° Laparotomie verticale, para et sus-ombilicale, le long du bord externe du droit. Le péritoine incisé, on peut, à l’aide de la main, explorer la rate et se rendre compte des lésions qu’elle porte.

20 [ncision libératrice, se continuant à angle obtus avec la précédente, et située dans le 8° espace intercostal. On a ainsi

(4) Auvray, Bull. el Mém. de la Soc. de Chir., 9 novembre 1904, p. 900 et Presse médicale, 11 janvier 1905, p. 17. (2) Lesars, Chirurgie d'urgence, 5° é it., p. 371.

circonscrit, entre ces deux incisions, un volet de parties molles qui, rejeté en bas, découvre le rebord cartilagineux du thorax.

3° Après rugination, on sectionne alors aux ciseaux, au niveau de leur extrémité antérieure, les 8, 9 et 10° cartilages costaux. Relevant alors ces cartilages, on dénude prudemment d'avant en arrière leur face profonde, jusqu'aux articulations chondro-costales. Arrivé là, on n’a plus qu'à réséquer ce segment cartilagineux.

4° Refoulant alors en haut les parties molles et le cul-de-sac pleural on peut explorer facilement toute la rate, et amener aisément son extrémité sous-diaphragmatique dans la plaie. On a donc toutes facilités pour intervenir sur l'organe lésé.

Outre le jour très grand qu'il donne, ce procédé se recommande encore par sa rapidité. Lotsch, qui l'a employé deax fois, dit qu'il lui a fallu seulement 10 minutes dans le premier cas, et 5 dans le second pour tailler le lambeau, réséquer les cartilages costaux, explorer et enlever la rate. Nous-même avons répété plusieurs fois ce procédé sur le cadavre, et jamais nous n'avons mis plus de dix minutes pour pratiquer les divers temps de l'opération.

Ce procédé donne encore une sécurité assez grande quant à la possibilité d'une ouverture accidentelle du cul-de-sac pleural. En effet, comme l'a montré Forgue (1), on est certain, dans la résection du bord thoracique, de ne pas intéresser la plèvre, si l'on a soin de faire porter la section exclusivement sur les cartilages et jamais sur les côtes.

Enfin ce procédé permet d'explorer les organes voisins (rein, estomac, côlon, intestin grêle) souvent lésés au cours des rup-

(4) ForGue Er JeanBreau, Des plaies de l'estomac par armes à feu. Rev. de Chir., t. XXXVIIL, p. 796.