OPÉRATIONS TARDIVES

tures spléniques, et il compromet peu la solidité ultérieure de la paroi puisqu'il respecte l'intégrité du droit et des muscles larges de l'abdomen.

Nous conclurons donc en disant que : toutes les fois que le diagnostic de rupture splénique sera établi avec un assez grand nombre de chances de certitude, nous emploierons l'incision et le procédé préconisés par Lejars.

Toutes les fois que le diagnostic sera hésitant, ou lorsqu on pensera à la possibilité de lésions concomitantes assez lointaines, on pratiquera la laparotomie médiane sus-ombilicale. Puis, après avoir reconnu l'état de la rate et des organes voisins, on agira différemment selon les circonstances.

Si, en raison de l’état général du blessé, il est nécessaire d'opérer avec la plus grande rapidité, on branchera simplement sur l’incision médiane primitive un débridement souscostal et on pratiquera immédiatement l’ablation de la rate.

Si, au contraire, les circonstances sont moins pressantes, on se conformera à la technique préconisée par Pauchet. Abandon et suture de l’incision exploratrice médiane, puis tracé d’une seconde incision, oblique, sous-costale, dont l’extrémité antérieure n’atteindra pas la première ouverture. En procédant ainsi, la solidité de la paroi sera moins compromise, et on aura presque autant de jour que si l'on avait conservé l'incision médiane primitive. On pourra du reste, si besoin est, réséquer une portion plus ou moins étendue du rebord

cartilagineux du thorax.

$ 2. — Opérations tardives.

Nous avons vu qu'à une époque plus ou moins éloignée du

traumatisme qui les a déterminées, les ruptures spléniques non traitées primitivement peuvent donner lieu à divers accidents pour lesquels on est obligé d'intervenir. Tantôt on doit, comme dans l’observation de Morestin (cas 181), évacuer un volumineux hématome péri-splénique qui détermine des phénomènes abdominaux et des troubles de l’état général. Tantôt on intervient pour des accidents infectieux, splénite suppurée ou abcès sous-phrénique gauche, comme dans les cas de Karewski et de Lampe (obs.179 et 180).

Mais ce sont surtout les hémalomes intra-spléniques qui, longtemps après le traumatisme, peuvent déterminer par leur volume des accidents de compression et des troubles divers qui nécessitent l'intervention. Dans ces cas, le traitement idéal serait évidemment de faire l’ablation simple du kyste et de conserver la rate dans son intégrité presque complète. C’est ce que fit Terrier (cas 189) qui, après ponction du kyste, excisa la paroi de celui-ci, au ras de son insertion sur la rate. Mais c’est là un procédé le plus souvent inapplicable, ne répondant guère qu'aux cas où la collection sanguine ne pénètre pas profondément dans l'épaisseur du parenchyme et est en quelque sorte extériorisée de la rate. Le plus souvent, on devra faire l'évacuation simple du kyste, puis réséquer une portion plus ou moins étendue de sa paroi, et tamponner ou drainer le fond de sa cavité, avec où sans marsupialisation. C'est ce qu'ont fait avec succès Lejars (c. 187), Brunswic le Bihan (c. 183), et Heurtaux(c.185).— Enfin, dans les cas où le kyste est très volumineux et situé en plein parenchyme splénique, il ne reste guère d’autres ressources que la splénectomie.

Observation I (personnelle).

Rupture traumatique de la rate et du rein gauche. Splénectomie. Suture du rein. Mort.

Jules A......., 16 ans, entre à l'hôpital Beaujon, salle Blandin, le 26 mai 1907, à cinq heures de l'après-midi. A été renversé, il y à environ quatre heures, par une lourde voiture de livraison dont une des roues lui a passé sur la partie supérieure de l'abdomen, transversalement de gauche à droite. Se trouve en état de shock depuis ce moment.

Examiné immédiatement après son entrée à l'hôpital, le malade présente tous les signes d'une hémorragie interne très abondante : facies tiré, d'une pâleur extrême, peau et muqueuses absolument décolorées, pouls imperceptible, accélération très marquée des mouvements respiratoires, voix cassée, ete... Il se plaint d’une vive douleur abdominale ; mais il n'a pas eu de vomissements, et il a rendu spontanément une selle et des gaz depuis le moment de l'accident.

A l'examen, on trouve l’abdomen uniformément distendu, proéminant en avant. La palpation y est partout assez douloureuse, et particulièrement dans la partie supérieure de la moitié gauche. Là, également, les muscles de la paroi sont fortement contractés, s'opposant absolument à toute palpation profonde, tandis qu’on peut aisément les déprimer dans toute la moitié droite de l'abdomen.

La percussion détermine partout une sonorité tympanique, si ce n'est au niveau de l'hypogastre et des deux flancs. Là on trouve de véritables zones de matité, variables d’ailleurs dans les changements d'attitude, la matité disparaissant dans un flanc quand on place le

Planson 9

malade en décubitus latéral sur le côté opposé: la matité du flanc gauche paraît un peu plus prononcée et un peu plus fixe que celle du côté droit. La matité hépatique est légèrement diminuée.

Les deux régions lombaires sont absolument normales d'aspect et parfaitement indolores à la palpation même profonde. — Rétention d'urine. Un cathétérisme ramène d'abord un premier jet constitué par de l'urine absolument claire ; puis vient de l’urine chargée d’une grande quantité de sang, puis enfin du sang presque pur.

Diagnostic : La douleur et la contracture localisées au côté gauche, et les signes d'épanchement intra-abdominal abondant, joints à l'hématurie, font porter le diagnostic de rupture du rein gauche, avec possibilité d’une déchirure de la rate. L'épanchement péritonéal parait en effet trop considérable et les signes d’hémorragie interne trop marqués pour pouvoir être attribués simplement à une rupture du rein.

Opération 5 heures environ après l'accident. — Taparotomie médiane, partie au-dessus, partie au-dessous de l’ombilic. Dès que le péritoine est incisé, un véritable flot de sang noir et liquide inonde absolument le champ opératoire. La cavité péritonéale est complètement remplie de sang dans ses parties déclives, et partout l'intestin baigne littéralement dans le liquide sanguin. On explore rapidement la rate et on la sent complètement rompue en deux fragments à peu près égaux, maintenus simplement en place par les vaisseaux du pédicule. On essaie alors d'amener la rate dans la plaie, et, n'y réussisant pas, on se donne du jour en branchant sur l'extrémité supérieure de l’incision primitive une incision oblique parallèle au rebord costal. Tout traitement conservateur étant absolument impossible, on se décide à faire La splénectomie : après avoir isolé la queue du pancréas, on lie donc en trois paquets distincts les vaisseaux du pédicule et on enlève la rate.

On assèche la cavité péritonéale, et l'on voit alors qu'il existe, au niveau de la face antérieure du rein gauche, sous le péritoine pariée tal postérieur, un épanchement sanguin considérable. On incise le péritoine pariétal, en dehors du côlon descendant, et on arrive aisément sur le rein, On voit qu'il porte, sur sa face antérieure, deux

longues déchirures assez profondes donnant lieu à un suintement sanguin peu abondant, mais continu. L'une des déchirures siège sur le pôle supérieur du rein et se dirige obliquement du bord externe vers le hile. Elle est aisément suturée à l'aide d'un seul fil de catgut. L'autre déchirure parcourt les deux tiers inférieurs du rein, à égale distance des deux bords, et présente une branche secondaire se dirigeant en bas et en dehors. On la suture avec trois fils de catgut. Le suintement sanguin s’arrête complètement. On remet alors le rein en place et on suture par dessus lui le péritoine pariétal postérieur. On place un drain au contact de cette région, et on suture en un seul plan la paroi abdominale.

Sérum sous-cutané, caféine, huile camphrée.

Le malade meurt 10 heures après l’opération.

À l'autopsie, on ne trouve pas de lésions des autres organes abdominaux ou thoraciques, pas de nouvelle hémorragie.

Observation II (personnelle).

Rupture traumatique de la rate. Contusion du rein gauche. Spléneclomie. Guérison.

Le nommé Guégniot Gabriel, âgé de 28 ans, entre à l’hôpital Beaujon, salle Gosselin, lit n° 15, le 30 août 1908, à une heure et demi de l’après-midi.

Un quart d'heure auparavant, se rendant à bicyclette à son travail, il a été renversé par un camion lourdement chargé dont une des roues lui a passé sur la base du thorax de gauche à droite. Pas de perte de connaissance, mais douleur déchirante au niveau du côté gauche de l'abdomen. Il est amené aussitôt à l'hôpital où nous l’examinons immédiatement,un quart d'heure seulement après l'accident. Nous trouvons le malade en état de shock assez prononcé : immobilité absolue, face pâle, recouverte de sueurs froides, respiration superficielle et accélérée, pouls irrégulier, rapide, à 110 ou 120 selon les instants, mais assez bien frappé. Pas d’hématémèses, pas d'hémoptysies, pas d’hématuries.

A l'examen physique, on note sur la base du thorax une série d’écorchures et de lésions superficielles, indiquant nettement sur les téguments le trajet de la roue du véhicule. Fractures des 5°, (dre et 8 côtes droites, sur une même verticale, à un centimètre environ en-dedans de la ligne mamelonnaire. L'auscultation et la percussion ne décèlent pas de lésions appréciables des poumons, ni des autres organes thoraciques. L’abdomen est absolument souple et indolore en tous points et la percussion ne montre aucune zone de matité. Le malade rend devant nous, quelques instants plus tard, une selle diarrhéique et des gaz. On le laisse au repos absolu, et on traite le shock par les moyens ordinaires.

Trois quarts d'heure plus tard, nous revoyons le malade. Son état général paraît meilleur : le pouls, régulier et bien frappé, bat à 80, et la température axillaire est à 36°7. La respiration, encore superficielle, revêt très nettement le type costal supérieur. L'examen du thorax est toujours négatif ; mais celui de l'abdomen permet de déceler quelques symptômes intéressants. La palpation en effet, indolore dans toute la moitié droite de la paroi abdominale, réveille une douleur aiguë au niveau de l'hypochondre gauche. Là également la paroi abdominale est fortement contracturée et ne se laisse pas déprimer. Partout ailleurs au contraire, elle est souple et dépressible. La percussion fait percevoir une zone de submatité assez nette au niveau de l’hypochondre et du flanc gauches, submatité qui devient plus appréciable quand on met le malade en décubitus latéral gauche. Dans toutes les autres régions de l'abdomen, la percussion ne révèle rien d'anormal ; dans le flanc droit cependant la sonorité paraît légèrement exagérée. Ces symptômes d’épanchement intra: péritonéal, avec douleur et contracture localisées au quadrant supé: rieur gauche de la paroi abdominale, nous font penser à la possibilité d’une hémorragie intra-abdominale. Nous prions donc notre maître, M. Herbet, de bien vouloir venir examiner le malade. Celui-ci arrive vers 5 heures du soir, soit quatre heures après l’accident, et trouve le malade dans un état général relativement bon : aucun signe d'hémorragie interne, pouls toujours bien frappé et régulier à 80, pas d’abaissement de la température. Cependant la

-paleur semble plus marquée et la zone de submatité du flanc et de l'hypochondre gauches est devenue beaucoup plus manifeste. Opération 5 heures après le traumatisme (M. Herbet). — Laparo- -tomie médiane sus ombilicale : dès l'ouverture du péritoine, un flot de sang noir fait irruption au dehors. On inspecte rapidement le foie et l'estomac qui ne présentent aucune lésion puis la rate qui apparait très fortement lésée. On branche alors une incision transver- -sale sur la partie moyenne la plaie primitive, et l’on extériorise la -rate : celle-ci, entourée d’une masse énorme de caillots,apparaît rompue en quatre fragments de dimensions inégales, absolument indé- -pendants les uns des autres et simplement maintenus en place par de minces pédicules vasculaires. On trouve même de petits morceaux de rate, libres au milieu des caillots dans le côté gauche de l'abdomen. On place une ligature au catgut fort sur le pédicule et l'on enlève la rate ainsi éclatée, On s'aperçoit alors qu'on a pris la queue du pancréas dans la ligature: on cautérise avec soin ce moignon pancréatique. Révision rapide des organes voisins. Suture en un seul plan de la paroi abdominale. Un drain pendant 48 heures. Sérum

et toniques.

Suites opératoires. — Absolument normales jusqu’au 7° jour ; cependant un peu de température (fièvre de résorption). Le 7° jour, grand frisson avec élévation thermique à 388.

Les urines sont troubles, peu abondantes et laissent déposer une quantité de pus appréciable. L'exploration de la région lombaire gauche est très douloureuse. Cet état se calme par l'emploi de l’urotropine ; la température redescend progressivement, et les urines deviennent peu à peu limpides.

Quinze jours plus tard, c'est-à-dire trois semaines après l'opération, la plaie abdominale est complètement cicatrisée, mais les urines sont encore légèrement purulentes, et l'examen de la région rénale gauche décèle la présence d’une tuméfaction régulière et douloureuse dans la fosse lombaire. j

Le 3 octobre, le malade quitte l'hôpital en excellent état.

Durant loute la convalescence, et jusqu’à ce jour, nous avons ob-

servé avec soin le malade, et nous n'avons noté ni douleurs au niveau des os longs, ni hypertrophie du corps thyroïde. Seuls les ganglions axillaires droits se sont hypertrophiés légèrement quatre semaines environ après l'opération. Cette petite hypertrophie persistait encore le 13 décembre, date à laquelle nous avons revu le malade pour la dernière fois. Elle ne s’est pas étendue aux autres régions ganglionnaires.

Le malade est resté pâle et anémié pendant très longtemps. Plusieurs examens de sang ont été pratiqués durant les suites opératoires et la convalescence.

Ils ont indiqué une chloro-anémie prononcée avec réparation assez lente.

Examen de sang :

DATES HÉMOGLOBINE HÉMATIES LEUCOCYTES à septembre. . + : . =. 56 0/0 2.420.000 11.000 10 —— SMS OU O 2.750.000 15.000 18 — DRE AE MOTO D 2.945.000 6.900 + OCLODTE RE Pr RU: EE SD 3.900.000 7.540 2n0vembre, Se 0020800100 4.545.000 8.000 151décembrest:4} ss 5901070 4.960.000 8.200

Les examens, faits pendant le séjour du malade à l'hôpital, ont montré au début la présence dans le sang d’un certain nombre d’hématoblastes et de quelques hématies nucléées.

Le 10 septembre, 11 jours après l'opération, la formule leucocy-

taire était :

Polvaucléaires RSR 0 Grands mononucléaires . . . . . . , 5 0/0 Lymphocytes 7 0/0 Eosinophiles . 2 0/0 Mastzellen. 1 0/0

Ultérieurement Ja formule est revenue lentement et progressivement vers la normale.

Observation III (Fizmoucaup et Duronr, inédite).

Rupture traumatique de la rate. Splénectomie. Mort.

X..., garçon, 12 ans, entre à l'hôpital des Enfants-Malades, le 16 juin 1905, à la suite d'un accident survenu environ une heure auparavant.

L'enfant était à bicyclette et marchait à allure modérée, quand, voulant se ranger d'un tramway électrique, il glissa sur le pavé humide et fit une chute assez légère sur le côté droit. Pendant qu’il était à terre, le tramway passa tout près de lui et le heurta violemment au niveau de l'hypochondre gauche. L'enfant ne perdit pas connaissance, mais ressentit immédiatement une douleur très vive dans tout l'abdomen.

Nous le voyons aussitôt après son arrivée à l'hôpital, vers 6 heures du soir. Il est très pâle et se plaint d’une douleur assez grande au niveau de l'abdomen. La palpation du ventre est en effet partout douloureuse, mais elle est spécialement pénible au niveau de l'hypochondre gauche. Pas de contracture musculaire, pas de fractures de côtes. Etat général satisfaisant ; pouls un peu rapide, mais régulier et bien frappé.

A 9 heures du soir, c’est-à-dire 4 heures après l'accident, l'état du blessé s'aggrave assez brusquement. Le pouls devient rapide, incomptable, dépressible, les extrémités sont froides, les muqueuses et la peau décolorées ; bref, signes évidents d'hémorragie interne. Toujours pas de contracture abdominale. Matité dans les flancs.

Opération 5 heures après l'accident.— Laparotomie médiane sus et sous-ombilicale. La cavité péritonéale est absolument remplie de sang. Le foie et l'intestin ne présentent pas de lésions. La rate, au contraire, a son pôle inférieur éclaté en 4 ou 5 fragments et saigne en abondance. Splénectomie. Mort quelques heures plus tard, pas

d’autopsie.