PANSEMENT OUATÉ

Le 1er décembre 1870, M. Alphonse Guérin appliquait à l’hôpital militaire Saint-Martin, un pansement nouveau, sur une plaie d’amputation (2). Les essais qu’il fit ensuite à l’hôpital Saint -Louis,

(1) British medical journal, 11 mars 1876.

(1) Landrieux et Laloy. Union médicale, 28 janvier 1872.

furent, comme la première fois, couronnés du plus grand succès. En 1871, il entretint l’Académie de sa nouvelle découverte (1), et depuis cette époque le pansement de M. Guérin a été employé dans presque tous nos hôpitaux.

C’est en s’inspirant des travaux de Tyndall et de Pasteur sur le tamisage de l’air par des filtres de coton qui arrêtent au passage toutes les molécules solides en suspension et conséquemment les spores, les microzymas, les miasmes, les contages de toutes sortes, que M. Guérin a eu l’idée de couvrir les plaies d’épaisses couches de ouate afin de les soustraire aux atteintes des ferments morbides. Suivant lui, l’air arrive à la plaie, en contact avec les liquides sécrétés à sa surface, mais purgé de tout germe pouvant engendrer la putridité.

Lorsque nous étions dans son service, en janvier 1877, M. Guérin nous a montré une expérience qui semble prouver que son pansement n’est paa exclusif. Huit mois auparavant il avait renfermé dans des couches épaisses de ouate, bien comprimées à l’aide de bandes, du pus d’un abcès chaud. Quand il ouvrit cette espèce d’appareil ouaté, le pus était desséché et n’exhalait aucune odeur. Si le pansement avait été occlusif, l’évaporation de la sérosité du pus n’aurait pu se faire.

Le pansement ouaté agit en empêchant par une compression uniforme l’infiltration des tissus, la formation de l’œdème, desépanchements, des fusées purulentes. La compression en effet s’oppose à la

(1) Bulletin de l’Académie de médecine, 1871, tome 36, pages 202 et

suppuration et Grashuis d’Amsterdam l’a fait remarquer en disant : « Les parties qui n’ont pas la liberté de se gonfler ne suppurent que difficilement » (1).

La quantité de pus que l’on trouve dans l’appareil est variable. Le plus souvent les couches profondes de ouate forment à la levée du pansement une espèce de cupule ou de calotte dans laquelle on trouve un pus crémeux en quantité bien moins considérable qu’on ne le pourrait croire. L’odeur n’est pas repoussante. A ce propos M. Guérin raconte à ses élèves l’histoire d'un malade qui s’était blessé au pied et à qui il appliqua un appareil ouaté sur chaque membre inférieur, quand on ôta les pansements, au bout de trois semaines, il se trouva que celui qui avait été mis sur le membre sain avait plus mauvaise odeur que l’autre.

Le pansement ouaté se renouvelle rarement et se fait dans un lieu éloigné de la salle commune, deux conditions qui sont toutes au profit du malade et qui diminuent les propriétés délétères de l’atmosphère de cette salle.

Les complications des plaies que l’on rencontre d’ordinaire dans les salles de blessés, telles que l’érysipèle, la pyohémie, ont beaucoup diminué dans les salles de M. Guérin, ainsi que nous avons pu le constater nous-même pendant trois mois.

Le 27 mars 1877 M. Desormeaux, dans une lecture à l’Académie, a montré que le pansement ouaté est essentiellement favorable à la réunion des plaies par première intention.

(1) Larrey ; Sedillot. Gaz. de Strasbourg, 1870.

« Cette méthode, dit-il, m’a déjà donné dans presquetouslescasdesréunionsparpremière intention de toutes les parties que j’avais rapprochées. Elle présente à la fois les avantages de la réunion immédiate et l’avantage le plus important, sans doute, de diminuer dans une grande proportion les chances d’infection purulente. Depuis que j’emploie le pansement ouaté, quel que soit l’état sanitaire de l’hôpital, les infections purulentes ont été pour ainsi dire supprimées dans tous les cas où la méthode a pu être employée suivant toutes tes règles.

« Le premier appareil est levé au bout de douze jours, la plaie étant débarrassée des ligatures et des sutures, le second appareil est encore laissé en place une douzaine de jours et lorsqu’on l’enlève, toute la cicatrice est solide. Les résultats, ajoute M. Desormeaux, ont été constants; toutes les fois que les circonstances m’ont permis de mettre en contact des lambeaux en bon état, la première intention n’a pas manqué. On ne peut donc douter de l’influence du pansement ouaté sur la réussite. Nous pouvons donc affirmer que ce pansement, non-seulement diminue de ns une grande proportion la mortalité des opérés, mais de plus qu’elle assure la réunion immédiate qui manque si souvent à Paris, surtout dans les hôpitaux » (1). ,

M. Gosselin ne partage pas les idées théoriques de M. A. Guérin sur le pansement ouaté qu’il

(1) Gazette des Hôpitaux, 1877, page 294.

applique volontiers dans son service de la Charité. Pour lui, ce pansement est bon 1° parce qu’il met à l’abri d’une inflammation suppurative trop intense; 2° parce qu’il a la grande qualité d’être un pansement rare qui maintient sans interruption, l’occlusion, la protection, l’immobilisation, l’uniformité de la température, sans compter le peu de sensibilité et la satisfaction morale du malade, toutes conditions qui, si la santé antérieure n’est pas trop mauvaise et si l’hygiène atmosphérique n’est pas trop défectueuse, conduisent à ce résultat très-simple et cependant bien grand : la formation rapide et sans entravesd’une membrane pyogénique ou granuleuse, essentiellement et rapidement réparative.

Quant à empêcher la production des vibrions, des bactéries, des corpuscules organisés, s’il a parfois ce résultat, souvent aussi, comme le démontrent de très nombreux examens microscopiques du pus qui y était contenu, il est inefficace à ce point de vue, et cependant en pareil cas il n’a pas été moins utile pour le malade. 11 faut doné croire qu’en dehors de ces éléments organisés il existe également dans l’air, certains principes nuisibles qui sont écartés par l’occlusion plus ou moins complète résultant de l’application du pansement ouaté (1).

Pour que le pansement de Guérin soit vraiment efficace il faut qu’il soit appliqué suivant toutes les règles prescrites par le maître.

Le pansement est fait et renouvelé dans une

(1) Gazette des Hôpitaux, 1875, page 821.

salle retirée, là où l’air est le plus pur ; la ouate employée doit être vierge de toute impureté et ne doit même pas avoir séjourné dans les salles d’hôpitaux.

Avant d’appliquer la ouate, le membre est bien lavé, la plaie suturée ou non est tenue aussi propre que possible à l’aide d’eau tiède ou d’alcool camphré, puis le membre est essuyé avec soin.

De véritables bandes de ouate sont enroulées tout autour du membre. Elles doivent, lorsqu’il s’agit du membre supérieur, remonter jusqu’audessus de la cuisse, pour pouvoir être renversées au pli de l’aine et entourer complètement le bassin. Cette dernière condition est très-importante. Car, si l’appareil ne remontait pas très-haut, il est à craindre que l’air ne parvienne à s’insinuer jusqu’à la plaie et ne détruise ainsi tous les effets qu’on était en droit d’espérer (A. Guérin).

Quelle est la quantité de ouate qu’il faut employer? Aucune règle invariable ne peut être donnée sur ce point. On ne peut donner un poids de 1 à 2 kilog,, comme M. Blanchart (1). Comme dit M, Hervey (2), on fait un pansement à la ouate et non un pansement ouaté, c’est-à-dire on ne remplit pas toutes les conditions, en se contentant d’appliquer de la ouate sous un bandage.

Cependant il est un moyen de s’assurer qu’on a employé assez de ouate. C’est ce que fait M. Guérin. Quand l’appareil est terminé, on exerce des compressions plus ou moins fortes à l’endroit de

(1) Th. de doctorat. Paris, 1872.

(2) Th. de doctorat. Paris, 1873. Sur le pansement ouaté.

la plaie. Si cette épreuve se fait sans que le patient ne trahisse la plus petite douleur, on est assuré d’avoir rempli une des conditions principales du pansement. La quantité de ouate que l’on doit employer est énorme, il faut en mettre trop pour qu’il y en ait assez (1).

La ouate, une fois appliquée, doit présenter une égale épaisseur surtout le pourtour du membre. Par-dessus on roule des bandes de toile qui maintiennent le pansement; il faut avoir soin de serrer assez pour exercer sur le membre une compression d’une certaine énergie et uniforme. On reconnaît que l’appareil a acquis le degré de constriction voulue quand la ouate ne cède plus à la pression. Sous les efforts du bandage constrictif, la ouate se tasse et il est indispensable, pendant un ou deux jours, de renouveler la compression à l’aide de nouvelles bandes appliquées sur les anciennes.

Généralement les opérés se trouvent dans un état excellent pendant tout le temps que l’appareil est appliqué; quelques-uns cependant n’échappent pas à la fièvre traumatique qui apparaît, d’après A. Guérin, 24 à 36 heures après l’opération, pour durer deux ou trois jours. Quand il s’agit d’une plaie articulaire, on peut voir survenir une poussée d’arthrite (Obs. Il), ou bien de la suppuration du côté de la plaie (Obs. I).

Le pansement se renouvelle au bout de 15 à 20 jours et l’on procède à une nouvelle application

(1) Deleos. Ch. clinique de G uyon, p. 525.

de ouate, suivant les mêmes règles, jusqu’à ce que la plaie soit complètement cicatrisée.

Nous n’avons que deux observations de pansement ouaté appliqué à l’extraction des corps étrangers articulaires. Nous pouvons remarquer que MM. Guérin et Tiliaux ont fait tous deux l’extraction au moyen d’une incision directe, que le premier chirurgien a employé la suture et a vu son opération à peu près compromise par un phlegmon sous-cutané et qu’enfin, chez le malade de M. Tiliaux, le résultat a été plus rapide, quoiqu’il ait eu probablement sous son appareil une légère poussée d’arthrite.

Nous devons nous contenter d’enregistrer les deux succès, sans pouvoir affirmer que, pour l’affection qui nous occupe, le pansement ouaté puisse offrir certainement les mêmes avantages que pour la plupart des plaies.

Obs. I (personnelle). Corps étranger du genou droit. Excision directe. Pansement ouaté. Phlegmon circonscrit autour de la plaie. Guérison avec raideur articulaire

F. A., 38 ans, maçon, entre à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. Alph. Guérin, le 29 décembre 1876, pour une affection du genou droit. Ce malade n’accüse aucun antécédent morbide, si ce n’est deux fractures, l’une à la clavicule il y a 12 ans, et une à la cuisse gauche il y a 8 ans. Il n’a jamais eu de rhumatismes.

Depuis dix ans il éprouve de la faiblesse et des douleurs passagères dans le genou droit ; il y a deux ans il ressentit subitement une douleur vive dans son articulation qui resta immobile pendant un certain temps. Quel-

ques semaines après il s’aperçut de la présence d’un corps mobile dans le genou. Le malade peut faire passer ce corps d’un côté à l’autre de la jointure ; quand il se loge sous la rotule il produit de la douleur. Depuis ce temps, le malade a ressenti fréquemment des accès de douleur semblables au premier, son genou est devenu le siège d’un épanchement peu notable, et lorsqu’il doit' se mettre à genoux comme l’exige sa profession, il est obligé de faire passer le corps mobile dans le cul-de-sac supérieur de la synoviale.

En présence de ces symptômes, M. Guérin se décide à accéder au désir de cet homme, qui demande à être débarrassé de sa gênante maladie. Désespérant de réussir par le procédé de Goyrand, il se décide à extraire l’arthrophyte par une incision directe et à appliquer ensuite son pansement à l’aide duquel il a déjà g-uéri plusieurs plaies des articulations.

30 déc. 1876. — Le corps étranger est extrait par une incision intéressant à la fois la peau et la capsule, sans déplacement de la peau, après quoi la plaie est réunie par trois épingles et suture entortillée. Un pansement ouaté est appliquée sur tout le membre inférieur et le bassin .

Le soir de l’opération, l’état général est bon, la température normale 37°8.

31 déc. Temp. matin et soir, 37°.

1er janvier 1877. Temp. matin et soir 37°.

2 janvier. Temp. 36°4.

S janvier. Temp. matin 37°1, soir, 38°3.

4 janvier . La température n’a pas baissé le matin. Le malade a perdu sa gaieté, son appétit est nul, et il se plaint de douleurs assez vives du côté de son articulation .

L’appareil est laissé encore trois jours pendant les-

quels l’état général reste le même. La température a baissé le 6 au soir et reste normale.

8 janvier. Le pansement est enlevé. Autour de la plaie on trouve du pus en assez grande quantité, il est crémeux, et n'a pas de mauvaise odeur. La plaie ne s’est pas réunie, et c’est à la présence des épingles que M. Guérin attribue la formation d’un abcès sous-cutané.

Toutefois, cet abcès ne correspond pas avec la jointure dont la capsule s’est réunie. On applique un nouveau pansement ouaté, et le jour même le malade recouvra l’appétit et le calme.

14 janvier. Le pansement est renouvelé, le pus est en moins grande quantité, a toujours les mêmes caractères. La cavité de l’abcès est notablement diminuée. Jusqu’au 11 février, le pansement est encore renouvelé trois fois.

Le malade reste encore un certain temps dans le service, afin de recouvrer les mouvements de sa jointure qui sont très-limités.

Lorsqu’il quitte Tbôpital le 9 mars, ses mouvements sont plus libres, mais encore loin d’être parfaits.

Obs. II. — Corps étranger du genou droit. Tentatives infructueuses d'extraction par la méthode de Goyrand. Excision directe , pansement ouaté. Guérison. (Obs. donnée par M. Tillaux, chirurgien des hôpitaux.)

Gogner (Jean), 16 ans, garçon marchand de vin, entre à l’hôpital Saint-Antoine le 7 octobre 1870 dans le service de M. Tillaux, parce qu’il ne peut plus marcher et qu’il a de l’eau dans le genou droit.

Ce jeune homme dit que depuis un an il se fatigue trèsvite à marcher, et que de temps en temps il éprouve une douleur telle qu’il est obligé de s’arrêter. Il y a trois mois, son genou a commencé à enfler. Depuis six semaines on n’a fait que lui appliquer autour de l’articulation des vésicatoires qui n’ont produit aucun soulagement.

L’articulation du genou est en effet déformée par le gonflement ; il y a du liquide qui écarte la rotule du fémur. Au repos, le jeune homme ne souffre aucunement.

21 octobre. Sous l’influence du repos au lit, le gonflement articulaire a diminué. Le malade raconte que depuis la veille il s’amuse à faire voyag*er une petite boule qu’il sent dans son genou. M. Tillaux constate en effet la présence d’un corps étranger intra-articulaire parfaitement mobile. Interrogé sur la nature de la douleur qu’il ressentait avant son entrée à l’hôpital, le malade dit que cette douleur survenait subitement de temps en temps et qu’elle était tellement vive, que non-seulement il était obligé de s’arrêter, mais que quelquefois elle le faisait tomber.

M. Tillaux s’appuyant sur ces raisons :

1° Que le corps étranger est unique et flottant ;

2° Qu’il détermine de l’hydarthrose chronique ;

3° Qu’il occasionne de violentes douleurs ;

4° Que la méthode de Goyrand est peu dangereuse, quoique infidèle, se détermine à appliquer cette dernière méthode à son malade.

« 9 novembre. Opération. Il fait remonter le corps étranger dans le cul-de-sac supérieur de la synoviale, pratique une ponction oblique à la peau et aux parties sous-jacentes, et incise la synoviale sur le corps étranger immobilisé entre le pouce et l’index de la main gauche. Cela fait, il cherche à chasser le corps étranger à travers la boutonnière de la synoviale, mais en vain. M. Tillaux introduit alors son bistouri à plat par la première ponction, incise de nouveau la synoviale sur le corps étranger, et arrive après plusieurs tentatives en un point qu’il croit situé en dehors de la cavité articulaire ; puis il applique un pansement compresseur avec de la ouate pour maintenir le corps délogé et il recommande l’immobilité la plus absolue du membre.

10 novembre. L’opéré n’a pas souffert, il a passé une bonne nuit, mais il reconnaît que le corps étranger n’est pas sorti de l’articulation'.

Une seconde tentative aussi infructueuse fut faite.

23 novembre. Rétabli depuis plusieurs jours de son opération, le malade demande instamment à être débarrassé de son infirmité, les douleurs qu’elle lui occasionne empêchant tout travail.

M. Tillaux, après l’insuccès des deux premières tentatives, se détermine à pratiquer l’extraction à ciel ouvert.

11 applique ensuite le pansement de M. Alph. Guérin, qui, jusqu’alors, lui a donné les résultats les plus encourageants.

Le corps étrang-er extirpé par cette méthode avec une extrême facilité présente une forme irrégulièrement circulaire et aplatie. Son diamètre mesure environ 3 cent.; son épaisseur 7 à 8 millim. Une de ses faces convexes est blanche, d’un aspect cartilagineux et parfaitement lisse ; elle porte les traces des incisions pratiquées sur elles antérieurement. L’autre face un peu concave est légèrement rugueuse, ou plutôt mamelonnée. Sur la circonférence, on voit une échancrure contenant une petite languette membraneuse. C’est là vraisemblablement le hile de l’arthrophyte avec un débris de son pédicule.

24 nov. Etat très-satisfaisant.

29 nov. L’opéré a souffert la nuit dernière, il n’a pas dormi. La peau est chaude, la langue un peu blanche, le pouls fréquent, pas d’appétit. On maintient le pansement.

30 nov. Le malade a continué à souffrir, pouls fréquent, langue chargée, température axillaire 39°.

1er déc. Le malade a dormi, se sent mieux; la température a baissé de 1°. Pouls encore fréquent.

2 déc. Le mieux continue. Teihp. 38°2.

4 déc. Etat très- satisfaisant. Temp. normale.

13 déc. On ôte le pansement. La plaie est presque cicatrisée. Pansement simple.

25 déc. Guérison complète.

M. Tillaux a revu ce malade en 1877. Son genou était intact, et depuis l’opération il n’a cessé d’ètre aussi bon que le genou g'auche.