PANSEMENT DE LISTER

La méthode antiseptique de M. Lister date de dix années environ. Ce chirurgien en parle pour la première fois en 1867 (1). Il fit ensuite de nombreuses publications dans lesquelles il annonça que non-seulement, il avait résolu la question de l’insalubrité, de l’encombrement pour les opérés, mais encore qu’il avait été bien au-delà et modifié suffisamment les processus de réparation pour augmenter et parfaire l’action, la puissance de la chirurgie. Il suffisait pour ce grand progrès d’astreindre la pratique chirurgicale à certaines conditions bien déterminées qui constituent toute sa méthode (Lucas Champion nière) (2). Un grand nombre de publications anglaises, observations, articles de critique et de polémique sont consacrés au même sujet. En Allemagne où des essais nombreux ont été faits, il a encore régné assez de confusion et d’incertitude pour qu’il ne faille pas se fier à toutes les publications où sont souvent indiquées de nombreuses modifications (3).

(1) On a new melhod oftreatirig eompound fracturs abcess, etc. With observation on the condition of supp. Lancet, t. I, mars 1 867 et t. If, juillet.

(2) Chirurgie antiseptique introduction.

(3) Ibidem.

Volkmann est un des premiers qui aient employé le traitement de Lister dans toute sa rigueur et ses statistiques ont montré que la méthode réussissait aussi bien en Allemagne qu’en Ecosse (1).

A Munich, Nussbaum est arrivé aux mêmes résultats (2). Malheureusement le pansement subit de nombreuses modifications à tel point qu’aujourd’hui les chirurgiens allemands qui emploient le véritable Lister sont rares (Maunoury) (3).

Au Danemark, le plus zélé partisan de Lister est Saxtorph, professeur à Copenhague qui écrit ; « Il n’y a personne, je crois, au Danemark, qui ne se serve du pansement de Lister dans les opérations. Pour moi, je renoncerais à faire de la chirurgie si je ne pouvais plus opérer antiseptiquement. »

En France, la méthode antiseptique n’a pas été acceptée avec autant d’enthousiasme qu’à l’étranger. Elle n’a reçu jusqu’ici qu’un accueil un peu dédaigneux malgré la vulgarisation qu’en a faite, tant dans son journal que dans son service, M. Just Lucas Championnière après deux longs séjours à Edimbourg, et malgré les résultats encourageants obtenus depuis deux ans par notre maître M. Yerneuil ainsi que par MM. Guyon et Panas.

Outre les publications de M. Lucas Championnière, nous pouvons citer comme articles français

(1) Beitrage zur chirurgie Volkmann, Leipsig, 1875.

(2) Souvenirs du -professeur Von Nussbaum à ses élèves, Cliniques,

(3) Les pansements antiseptiques en Allemagne, Progrès médical, octobre 1877.

ceux de MM. Bœckel, de Strasbourg, de Maunoury, de Pozzi, enfin les thèses de MM. Zayas Bazan et de San Martin (voir Index bibliographique.)

Un mot seulement de la théorie du professeur Lister. L’influence irritante de l’air provoque la suppuration des plaies. Les propriétés malfaisantes de l’air ne sont pas dues au fluide luimême, mais aux germes organiques nombreux qu’il tient en suspension. M. Lister adopte pleinement les idées de Pasteur; il admet que les germes organiques irritent d’abord la plaie, puis, agissant à la manière des ferments, provoquent la putréfaction des produits, et que là est toute l’origine de la suppuration d’abord, puis de l’inflammation et des complications. Si donc on pouvait non supprimer l’action de l’air, mais le tamiser par une substance qui détruisît les organisations microscopiques, on n’aurait plus d’accidents à redouter.

L’antiseptique que M. Lister a choisi pour ce but est l’acide phénique. On pourrait en employer un autre, on pourrait modifier la manière d’employer celui-là, mais la méthode serait la même, et c’est là ce qui appartient à M. Lister (1).

Quand on enlève le pansement de Lister, on trouve qu’il s’est fait un écoulement séreux qui a pu glisser sous l’appareil, mais on ne trouve pas de pus et la plaie se répare sans devenir granu-

(1) Lucas Championnière, Journal de médecine et de chirurgie 'pratiques, janvier 1869.

leuse. Les pansements du matin n’exhalent aucune odeur (1).

M. Lister a vu disparaître de ses salles de l’hôpital de Giascow, la pyémie, l’érysipèle, la pourriture d’hôpital, en un mot les fléaux ordinaires des hôpitaux, et cela non-seulement en présence de conditions, selon toute probabilité, pernicieuses (voisinage immédiat d’un cimetière ; salle occupant la base d’un hôpital de quatre étages, etc.), mais encore, au moment même où l’insalubrité du même bâtiment avait anxieusement attiré l’attention de l’administration (2).

Jusqu’en 1874 Nussbaum avait constamment dans ses salles des érysipèles, de la septicémie, des gangrènes, de la pourriture d’hôpital. Tous les moyens possibles avaient été employés pour en améliorer l’hygiène. Tout resta sans effet, tandis que le pansement de Lister a complètement changé l’hygiène des salles, et seul, il a suffi pour faire disparaître toutes les complications graves des plaies (Maunoury).

Il est un certain nombre d’opérations qui, même à la campagne, dans les conditions atmosphériques les meilleures, ne peuvent être faites sans danger que sous la protection de la méthode antiseptique. Ce sont celles après lesquelles la suppuration amène toujours des menaces de mort, à coup sûr des accidents redoutables (3).

(1) Lucas Championnière, Journal de méd. et chir. prat., janvier

(2) On the effets ofthe antiseptie System upon the salubrity of a surgical hospital, Rissiburg, 1870.

(3) Lucas Championnière, Journal de médecine et chirurgie pratiques, août 1877.

De ce nombre sont les opérations faites sur les séreuses, hernies étranglées, opérations sur le péritoine, et notamment les plaies chirurgicales des articulations.

Nous montrerons, par nos observations, que l’extraction des corps étrangers articulaires faite à ciel ouvert avec le pansement de Lister bénéficie d’une innocuité étonnante. Nous verrons que si sur 17 .cas nous avons à enregistrer deux insuccès, ce n’est pas à la méthode qu’il faut les attribuer, mais bien au chirurgien ou au malade.

La première opération de ce genre a été faite par Lister, en 1869.

Obs. III. — Parmi les malades les plus intéressants de M. Lister, nous raconte M. J. Lucas Championnière, à la suite de son premier voyage en Ecosse, était un malade atteint de corps étranger de l’articulation du genou. En un seul temps, sous l’huile phéniquée, M. Lister a enlevé le corps étranger de l’articulation. Nous avons vu le corps, du volume d’un œuf de pigeon, incrusté de matière calcaire. Cette opération n’a été suivie d’aucun accident (1).

Dans l’observation qui suit et qui est due à M. J. Lucas Championnière, nous nous proposons de donner quelques développements afin de décrire succinctement la méthode antiseptique telle que le chirurgien la donne dans son ouvrage sur la Chirurgie antiseptique et l’application de cette méthode à l’extraction des corps étrangers articulaires (2).

(1) Journal de médecine et chirurgie pratiques, janvier 1869.

(2) Chirurgie antiseptique, 2e édition, 1876.

Obs. IV. — Corps étranger du genou gauche. Extraction par le creux poplité. Pansement de Lister. Guérison sans raideur articulaire (1).

Le nommé L. P..., âgé de 51 ans, entre à l’hôpital Lariboisière le 7 août 1876, pour une hydarthrose du genou gauche, salle Saint-Honoré, n° 8. L’épanchement de liquide dans le genou est peu abondant et diminue médiocrement par le repos ; l’articulation est souvent le siège de craquements et, de temps en temps, le malade est brusquement arrêté pendant la marche par de vives douleurs ; cela lui est arrivé à l’hôpital, alors qu’il montait l’escalier, et on a dû le rapporter à son lit. En palpant le genou, on trouve un gonflement assez sensible, une fluctuation modérée.

Un corps étranger assez volumineux est facilement senti au-dessus du niveau de la rotule ; on le fait passer du côté externe au côté interne de l’articulation.

Presque toutes les grandes articulations sont le siège de craquements modérés quand on leur fait exécuter des mouvements.

L’existence de ce corps étranger rendait à cet homme le travail pénible, impossible même quelquefois, et l’indication de l’extraction était bien nette.

Malgré la confiance qu’il a dans le traitement, M. Lucas Championnière n’opère de tels malades que quand il trouve chez eux les indications opératoires que nous avons exposées au commencement du chapitre sur le traitement (2).

M. Lucas Championnière, au commencement d’octobre, annonça son intention d’enlever le corps étranger en le fixant au côté externe de l’articulation par une inci-

(1) Journal de médeeine et chirurgie pratiques, août 1877.

(2) Communication orale.

sion simple de la capsule, sous la protection de la méthode antiseptique.

Un matin le malade annonça qu’il marchait plus mal depuis la veille .et que son corps étranger avait disparu.

En effet, en examinant le genou, on ne trouvait aucune trace du corps étranger.

Cependant le malade ayant accusé des douleurs vers le creux proplité, le chirurgien explora attentivement cette région et découvrit une tumeur roulante mobile dans la profondeur, un peu dirigée vers le côté externe et qui lui parut nettement constituée par le corps étranger. Les choses s’étant maintenues en cet état plusieurs jours, il résolut d’en opérer l’extraction dans cette région, malgré la profondeur à laquelle il était situé .

L’extraction d’un corps étranger par le creux poplité n’a pas été notée et c’est là un des points intéressants de notre observation. Le lieu d’élection pour l’incision est celui où l’on peut le plus facilement fixer le corps. Ainsi, nous voyons. Barwell inciser le cul-de-sac supérieur et externe (Obs. XIV), ou bien le cul-de-sac supérieur et interne (Obs. XV), et Bœckel opérer à l’angle supérieur et externe de la capsule synoviale (Observation XIX).

Le 28 octobre, le malade ayant été endormi, fut opéré avec toutes les précautions de la méthode antiseptique, que nous allons exposer brièvement.

Depuis dix ans Lister, tout en professant les mêmes doctrines, a peu à peu simplifié et rendu applicables les moyens qu’il conseillait au début et qui étaient trop compliqués.

Certains objets surtout contiennent les germes dont la destruction est le but principal à fournir. Ce sont les éponges, par exemple, et les objets où peuvent séjourner des matières putréfiables. Tous ces objets sont préparés de façon à être ramenés à un état de salubrité parfaite, à être privés d’êtres vivants et de germes, et ce résultat est obteDu en plongeant les parties dans un bain antiseptique.

Deux solutions aqueuses jouent un grand rôle dans le pansement : la solution d’acide phénique à 50 grammes pour 1000 grammes, ou solution forte, et la solution à 2 gr. 5 pour 100 gr. d’eau ou solution faible.

Des instruments sont plongés assez longtemps avant l’opération dans la solution forte, et il est bon de les frotter avec un linge ou une éponge pour qu’ils soient bien mouillés. Les éponges y sont maintenues en permanence, et, avant de les remettre à l’opérateur, on doit les exprimer avec soin. Tout objet devant être mis en contact avec la plaie ou ses environs, sera purifié de même.

Le champ opératoire où l’opération doit se faire, et les parties voisines doivent être nettoyées avec soin au moyen d’une éponge imprégnée de la solution forte. Si la partie est très sale on pourra au préalable la laver avec une éponge et de l’eau chaude ordinaire.

Les mains de l’opérateur, de ses aides et même des infirmiers, doivent être plongées dans la solution faible.

Ainsi toutes les précautions sont prises, tout ce qui doit toucher la plaie est aseptique.

Pour neutraliser les germes que l’air va déverser avec abondance dans la plaie, M. Lister a eu l’heureuse idée de créer autour du champ opératoire une atmosphère antiseptique par la pulvérisation de leau phéniquée. Pour l’imiter M. Lucas Championnière a fait construire un appareil plus puissant et moins fatigant que l’appareil de Richardson. 11 porte trois tubulures recourbées. Le soufflet est aplati et se manœuvre avec le pied, le jet n’a pas d’action topique à exercer, l’appareil peut donc être assez éloigné pour que le champ opératoire soit bien enveloppé par le nuage.

Tous les appareils à vapeur pour la pulvérisation sont beaucoup plus parfaits et plus convenables pour ces opérations, que l’on emploie le modèle du professeur Lister ou les différents modèles récemment construits à Paris.

Ces précautions prises, M. Lucas Championnière fit une incision dans le creux poplité, vers le côté externe. L’incision dut être conduite à une grande profondeur, jusque sur la face postérieure de l’articulation. Cette incision est directe et M. Championnière, ne craignant pas l’accès de l’air dans l’article, ne prend pas, comme Barwell, la précaution de faire un large pli à la peau avant de pratiquer l’incision.

Il s’écoula, à ce moment, une quantité assez importante de liquide synovial et visqueux. Le fond de la plaie, parfaitement lisse, fut exploré avec le doigt.

Jusque-là on n’avait employé que la solution faible.

Toute la cavité de la plaie fut lavée soigneusement avec la solution forte.

Ces lavages donnent au sang et aux muscles une couleur chocolat clair caractéristique et c’est là une précaution capitale qu’il ne faut pas oublier.

Un drain fut placé debout jusqu’au fond de la plaie, on fit trois points de suture au-dessus, puis le pansement fut appliqué selon toutes les règles.

M. Lister ne fait pas habituellement de pansement sans employer des tubes de Chassaignac. Il les place droits dans l’ouverture et fait en sorte qu’ils se terminent au ras de la plaie. Il faut insister sur l’emploi des tubes à drainage après l’ouverture d’une articulation. Ces tubes malgré une position défectueuse assurent l’écoulement des liquides intra-articulaires formés; ce qui permet d’éviter l’inflammation, le gonflement et même la mort (obs. XII, XIX). M. Lister cherche la réunion immédiate des plaies, il emploie les sutures profondes et les sutures superficielles ; ces dernières sont seules employées dans notre cas. Elles sont faites avec du fil d’argent ou du catgut. On les coupe au bout de peu de temps pour éviter l’étranglement des parties qu’elles maintiennent, puis on les laisse encore quelque temps en place.

La ligne de réunion, les angles, la plaie laissés libres ne doivent pas être atteints par les substances irritantes telles que l’acide phénique que va dégager le pansement sous peine de granuler et de suppurer. C’est 1 e protective qui sert à cet effet.

Il a été assez difficile de réaliser la fabrication de ceci : étoffe de soie très-mince, sorte de taffetas

gommé, revêtu de vernis copal et de dextrine, absolument imperméable à l’acide phénique. Cette étoffe verte et souple est d’abord taillée en bandes de manière à dépasser très-peu les bords de la plaie, puis elle est lavée avec la solution faible. On la place sur la plaie, puis on prend quelques fragments de gaze antiseptique que l’on trempe dans la solution faible et que l’on pose directement sur le protective.

L’élément essentiel du pansement, la gaze antiseptique, a pour but de continuer à entretenir autour de la plaie une atmosphère antiseptique. Cette gaze a la consistance de notre tarlatane, elle est imprégnée de résine et de parafine mélangées d’acide phénique. Elle cède l’acide phénique qui se volatilise, surtout au contact d’un corps chaud, et ainsi elle empêche la putréfaction des liquides versés à la surface de la plaie. Aussi les pansements n’ont-ils aucune odeur mauvaise. Pour employer la gaze on en superpose huit feuillets ; entre le septième et le huitième feuillet on place l’imperméable ou mackintosh qui est une étoffe de coton mince et souple, revêtue d’une couche de caoutchouc mince mais bien résistante ; la surface lisse est tournée du côté de la plaie. Le,pansement doit couvrir une étendue assez considérable au delà de la plaie et la dépasser largement pour pouvoir être croisé et s’opposer à la sortie des liquides. Le pansement est fixé à l’aide de bandes faites avec de la gaze antiseptique. Ces bandes sont solides et ne glissent pas.

Parfois il est nécessaire dans une opération

comme celle qui nous occupe de lier de petites artères (voirobs. XVI). On emploie dans ce cas le catgut. Cette substance importante s’obtient en faisant baigner des cordes à boyaux pendant 4 à 6 mois dans le mélange suivant : on fait fondre des cristaux d’acide phénique dans un poids d’eau égal au dixième du leur, puis on ajoute 5 parties d’huile d’olive et l’on mêle. On obtient ainsi un corps aseptique qui peut séjourner un temps indéterminé dans les tissus sans entraîner la suppuration et peut même disparaître peu à peu. La ligature est très-solide. Elle se fait comme avec un fil ordinaire, seulement les fils sont coupés très-près du nœud.

Après avoir été pansé d’après les préceptes que nous venons d’exposer, le membre opéré fut placé dans une gouttière sans être maintenu complètement immobile.

Le lendemain de l’opération le malade avait un peu de malaise et sa température monta à 38° 5. Mais elle retomba le jour suivant à 37° et ne remonta plus jusqu’à 38°.

Le 30 octobre le pansement fut défait. Il n’y avait pas de suppuration à proprement parler. Dans le tube et dans la plaie quelques gouttes de liquide louche.

Comme le veut Lister, ce renouvellement de pansement fut fait avec la précaution de pulvériser. La plaie fut lavée avec la solution forte. Le tube, lavé également, fut raccourci, puis replacé au fond de la plaie.

Deux jours après nouveau pansement : même aspect. Les points de suture sont coupés et retirés, les lèvres de la plaie étant; réunies.

Le neuvième jour après l’opération : pansement nouveau ; il y a peu de liquide écoulé, pas de gonflement ; le

tube est retiré définitivement. Le pansement n’est renouvelé qu’au bout de 8 jours. Alors la plaie est complètement fermée et à partir de ce moment on panse avec un peu de linge glycériné le point où passait le tube et qui bourgeonne un peu.

Le membre est laissé libre dans le lit.

On pouvait à ce moment faire exécuter librement des mouvements à, l’articulation du genou et la malaxer sans provoquer aucune douleur.

Au bout de quelques jours le malade, sans y avoir été autorisé, se mit à marcher dans la salle. Il eut d’abord un peu d’engourdissement du membre, qui se dissipa vite ; puis bientôt, il quitta l’hôpital pour reprendre ses occupations. Il avait toujours quelques craquements articulaires comme avant d’être opéré, mais les symptômes pénibles dus au corps étranger avaient disparu complètement.

On peut remarquer que le membre n’avait pas même été immobilisé pour le traitement, à peine fixé dans une gouttière d’où on le sortait pour chaque pansement. Cette observation est curieuse par le lieu où fut faite l’incision pour extraire le corps, par la guérison sans accident et sans roideur articulaire après une extraction à ciel ouvert.

Le succès de M. Lucas Championnière n’est pas le seul que nous ayons à enregistrer.

Voici quelques observations qui nous ont été envoyées par M. Saxtorph de Copenhague et où l’extraction à ciel ouvert fut suivie d’un -succès complet.

Obs. V. — Corps étranger du genou gauche. Excision directe sous le pansement phèniguè . Guérison.

Pn., 43 ans, paysan. Chute sur le genou gauche il y

a huit ans avec arthrite consécutive. — Un an plus tard, il découvrit un corps étranger dans l’articulation. Peu à peu la démarche devint plus difficile, un épanchement se montra, il a augmenté toujours depuis ce temps.

M. Saxtorph sentit la tumeur distinctement au-dessous du ligament rotulien et quoiqu’il pût la remuer un peu, elle restait toujours appliquée sur la face articulaire du tibia. Quelque temps après avoir évacué le liquide de l’hydartrose par une ponction et après avoir appliqué un bandage inamovible qui laissait à nu toute la partie antérieure du genou, il fit, en employant la méthode de Lister, une excision sur le corps étranger ; mais il lui fallut employer beaucoup de force pour l’extraire à l’aide d’une pince de Museux, aucun accident ne survint. La plaie a suppuré pendant plus d’un mois, et lorsque le malade est sorti, il avait encore une certaine roideur du genou, mais en marchant il ne souffrait pas.

■ Le corps était en partie osseux, couvert de cartilage sur la face supérieure. Le malade fut opéré le 4 octobre 1869 et sortit le 25 novembre.

Obs, VI. — Corps étranger du genou droit extrait avec succès. Pansement de Lister.

Sn., paysan, âgé de 18 ans, entre à l’hôpital Fréderick (Copenhague), le 4 juillet 1871. Douleurs du genou droit survenues spontanément il y a deux ans. Traitement par la teinture d’iode, les bandages inamovibles. Pas d’amélioration. La démarche est assez difficile. Il y a un an, il a senti un corps mobile et depuis ce temps, il lui est arrivé souvent en marchant de sentir dans son articulation une douleur subite. Le mouvement est en ce cas impossible pendant quelques minutes, puis tout rentre dans l’ordre.

Lorsque M. Saxtorph le vit, il y avait un épanchement

considérable dans le genou et le corps étranger fut trouvé immédiatement. Opération le 12 août. Incision au côté externe de l’articulation, le corps étranger étant fixé à cet endroit par un aide.

Avec une pince à dissection, l’arthrophyte est soulevé et le chirurgien sectionne un pédicule assez gros qui le fixe au tibia.

Pansement avec l’huile phéniquée, bandage amidonné. La douche antiseptique fut employée pendant toute la durée de l’opération.

Pas d’accidents. On ôte le bandage trois jours après, la plaie est en pleine granulation et un mois plus tard, elle est parfaitement guérie.

Le malade marche assez bien quoique la flexion du genou ne soit pas aussi étendue que du côté sain. Il sort le 16 septembre.

Obs. VIL — Corps étranger du genou droit. Arthrite chronique. Extraction avec pansement de Lister. Guérison.

M. V., 57 ans, ouvrier, entre à l’hôpital Frédérick, le 3 janvier 1872. — Il eut une hydarthrose du genou droit, il y a 16 ans, et en guérit bien.

Depuis deux ou trois ans, il a observé une tuméfaction du même genou qui le g’êne quelque peu. Du reste, il a continué à travailler. Mais il y a cinq jours les donleurs ont augmenté, la flexion est presque impossible et il est obligé de rester au lit.

Il y a un épanchement considérable dans l’articulation qui a une circonférence d’environ 6 centimètres de plus que le genou sain. Les condyles du fémur et du tibia sont aussi plus volumineux. Un corps mobile très-gros se trouve dans l’article. Les douleurs et l’épanchement ayant disparu en partie par le repos au lit, le malade est chloroformé ; une incision au côté externe de la rotule

est faite sur l’arthrophyte préalablement fixé à l’aide d’une aiguille très-fine enfoncée profondément. Le corps mobile sort avec la plus grande facilité suivi d’un flot de liquide presque clair un peu jaunâtre, mais très- visqueux. Pendant l’opération, on fit la pulvérisation antiseptique, et après on appliqua le pansement antiseptique. Le corps étranger a l’aspect d’une mûre. Aucun accident ne se produisit ; la plaie marcha d’une façon régulière vers la guérison, mais l’épanchement se reproduisit, de sorte, que .Saxtorph fut obligé de faire deux fois la ponction de l’article.

Au moment de sa sortie, le 3 mars, le malade marchait assez bien, la flexion du genou était assez libre.

Obs. VIII. — Arthrophyte du genou gauche. Excision. Pan~

sement de Lister. Guérison avec intégrité des mouvements.

S. A., 30 ans, est entré le 14 août 1872 à l’hôpital Frédérick et sorti le 10 septembre. Ce malade sentit il y a 9 mois, en marchant, une douleur assez violente du genou gauche, qui resta complètement fixé pendant plusieurs minutes. L’articulation s’est gonflée aussitôt après et le malade fut forcé de garder le lit. Ces accidents se sont renouvelés deux fois, mais dans l’intervalle le malade a pu marcher et vaquer à ses occupations. Il y a quelques mois, en palpant son genou qu’il venait de contondre, il s’aperçut de la présence d’un corps étranger.

Alarmé, il va trouver Saxtorph qui trouve facilement ce corps étranger du volume d’un marron. L’épanchement était nul. Le 17 août, le malade étant endormi, Saxtorph fit une incision au côté externe de la rotule, une petite artère est liée. Le corps mobile sort tout seul.

Pansement avec la gaze phéniquée, bandage amidonné. Pas d’accidents, retour complet des mouvements au moment de la sortie, 24 jours après.

Obs. IX. — Arlhrophyte du coude droit. Excision. Pansement de Lister. Guérison.

A. N., 48 ans, ouvrier entré à l’hôpital Frédérick le 26 novembre 1872.

Depuis un mois, ce malade éprouve de la roideur du coude droit qui est devenu douloureux et g-onflé. Saxtorph trouve une tuméfaction considérable de l’articulation, et un corps peu mobile au côté externe de l’olécrane et sous le tendon du triceps.

L’extension du coude est très-gênée.

Le malade étant endormi, une incision est faite sur le corps étranger qui sort avec une quantité de liquide. On emploie la méthode antiseptique et l’on fait le pansement avec lagazephéniquée et l’appareil amidonné. La plaie est presque cicatrisée 17 joui’s après, quand le malade sort de l’hôpital. Le corps étranger avait une forme assez irrég’ulière, il avait été déformé par le tendon qui le recouvrait.

Obs. X. — Arlhrophyte du genou gauche. Arthrite subaiguë , puis chronique. Guérison intégrale.

H. P., 24 ans, domestique, opéré le 11 mars 1874, sorti le 4 avril de l’hôpital Frédérick. Le malade ressentit il y a 4 mois une douleur violente du genou gauche suivie d’une arthrite subaiguë dont il ne reste qu’un peu d’épanchement dans l’article qui se fléchit assez facilement . Le malade étant endormi, Saxtorph fait une incision sur l’arthrophyte qui est tenu fixé par les doigts d’un aide au côté interne de la rotule. Il était gros comme une noisette. La méthode antiseptique fut employée, le membre fut mis dans une gouttière et à sa sortie le malade marchait trèsbien.

Obs. XI. — Deux corps étrangers du genou gauche. Arthrite.

Opération avec méthode antiseptique. Petit phlegmon autour de la plaie. Guérison.

E. R., 57 ans, paysan. Il donne au chirurgien des renseignements fort peu exacts sur sa maladie, il paraît qu’il a senti depuis 6 mois de la faiblesse du genou gauche et après avoir subi divers traitements il vient à l’hôpital où l’on constate un épanchement énorme qui entrave complètement les mouvements de l’articulation. Saxtorph en fait deux fois la ponction, applique des vésicatoires et lorsque la douleur et la tuméfaction sont suffisamment diminuées, il fait l’opération comme dans les autres cas . Il y avait deux tumeurs exactement pareilles, oblongues, aplaties, ayant la dimension d’une pièce d’un franc environ. Pas d’accidents du côté de la plaie, mais l’arthrite a subsisté et plus tard un petit phlegmon s’est montré du côté de la plaie. Quoique cet accident obligeât le malade à rester à l’hôpital, il sortit néanmoins deux mois après l’opération, marchant assez bien.

Il avait été opéré le 16 février 1875 et la date de la sortie est le 1 1 avril.

Obs. XII. — Arthrophyte du coude droit. Opération avec méthode antiseptique. Guérison.

H. H., 16 ans, ouvrier, entre le 27 février 1875 à l’hôpital Frederick.

Le malade, avant son entrée, souffrait du coude depuis 15 mois. Il habite la campagne et le médecin de la localité l’a soigné avec des topiques divers et surtout des vésicatoires.

Le malade a fait une chute sur cette même articulation, il y a un mois et, depuis ce temps, la douleur et la roideur ont augmenté .

En examinant le coude, Saxtorph trouve la capsule trèsdistendue et un corps flottant dans le liquide. Le malade est endormi. Incision au côté radial de l’olécrane. Le corps étranger bondit en dehors de l’incision, qui est pansée avec

de la charpie trempée dans l’huile phéniquée. Un bandage inamovible est appliqué immédiatement. Pas de douleurs ni d’accidents. Mais le malade portait encore son bandage lorsqu’il demanda h sortir pour rentrer à la campagne, six semaines après son opération.

Obs. XIII. — Arthrophyte du genou droit. Excision. Pansement de Lister. Guérison parfaite.

L. S., 47 ans, ouvrier, entre le 21 septembre 1875, à l’hôpital. Le genou droit a augmenté de volume depuis un an, à peu près, mais les douleurs n’ont jamais été trèsvives, excepté une fois : il y a 15 jours, il ressentit une douleur violente avec immobilisation du genou.

Quoique ce symptôme disparût peu de temps après, néanmoins le malade a continué à souffrir davantage et lorsqu’il se présenta à l’hôpital il avait une arthrite manifeste.

Le corps étranger était excessivement mobile ; Saxtorph le sentit plusieurs fois, mais souvent il n’y avait pas moyen de le retrouver.

Enfin, un jour, il le fixa au côté externe de la rotule et il en fit l’extraction par une incision des parties molles qui le recouvraient. La méthode antiseptique fut employée. Après le pansement, le membre fut immobilisé.

Pas d’accidents. Le malade quitte le service un mois après l’accident, marchant parfaitement.

Les neufobservations précédentes où l’opération fut couronnée de succès, offrent le plus grand intérêt parce qu’elles montrent le bénéfice que l’on peut retirer de la méthode antiseptique, même quand celle-ci n’est pas appliquée dans toute sa rigueur.

En effet, Saxtorph ne fait mention dans aucune

de ses observations, ni des tubes de Chassaignac, ni des sutures superficielles de la plaie, ni du protective que Lister emploie dans son pansement. Nous avons vu chez le malade de M. Lucas Championnière (Obs. IV), la cicatrisation de la plaie se faire en deux jours et les tubes tomber au bout de neuf jours. Chez aucun des malades de Saxtorph la guérison de la plaie n’a été aussi rapide, elle s’est fait attendre plus d’un mois chez quelquesuns (Obs. V et VI), et elle a même été enrayée par une inflammation phlegmoneuse chez l’un d’eux (Obs. X). Probablement on eût évité ce retard dans la cicatrisation et cet accident, si le chirurgien avait employé la méthode avec drainage. On remarquera que M. Saxtorph n’opère pas quand le malade a des poussées aiguës du côté de l’articulation; ce n’est que quand il a calmé la douleur et diminué le gonflement par le repos, les antiphlogistiques, les ponctions, les vésicatoires, qu’il consent à faire l’ouverture de l’articulation. Cette ouverture est directe , le chirurgien n'a aucune crainte de saisir l’arthrophyte avec des pinces et d’explorer l’article avec le doigt. Cette pratique ne donne lieu à aucun accident. Lorsque l’opération est terminée ainsi que le pansement, Saxtorph immobilise le plus souvent le membre. Notre manque d’expérience nous empêche déjuger cette conduite, mais nous avons vu M. Lucas Championnière se contenter de mettre la jambe de son malade dans une gouttière, ce qui n’a pas empêché celui-ci de sortir avec une guérison presque parfaite au point de vue du mouvement.

Tous les malades de Saxtorph sont sortis de l’hôpital avec l’intégrité des mouvements ou très peu de roideur, qui s’explique bien chez des gens ayant atteint l’âge mûr, ou ayant eu pendant longtemps de l’arthrite chronique, causé par le corps étranger.

Les trois observations suivantes sont dues à M. Barwell de Londres (1). Nous verrons que ce chirurgien tout en ayant employé la méthode antiseptique dans le traitement des corps étrangers articulaires, s’est servi d’un procédé opératoire un peu différent de celui que conseillent Lister et J. Lucas Championnière. Comme pour Saxtorph les résultats ont été heureux, mais les modifications de la méthode ont entraîné de légers inconvénients que l’on aurait pu éviter.

Obs. XIV. — Corps étranger du genou droit chez un rhumatisant. Tentative infructueuse d' extraction par méthode indirecte. Excision avec pansement de Lister. Arthrite rhumatismale. Guérison.

C. H., âgé üe 43 ans, chirurgien d’armée en retraite, vint dans mon cabinet le 21 juillet 1875 ; il me rappela qu’il m’avait consulté en 1872 pour la roideur et la douleur qu’il éprouvait dans son genou droit. Il ajouta que le trouvant rhumatisant, je lui avais conseillé de quitter l’Angleterre et que je l’avais averti de la tendance qu’il aurait à avoir des arthrophytes articulaires. Je me rappelai que j'avais été frappé de la sécheresse et de l’épaisseur de la membrane synoviale de ce genou .

Dans la dernière semaine du mois de mai notre malade

(1) B ristish médical journal, 12 février 1876, et suivants.

voulut monter sur un tramway en marche. Il se heurta violemment le genou et tomba avec une certaine violence sur la plate-forme. lise releva aussitôt. Le lendemain il trouva un corps mobile dans son articulation.

La jointure n’était ni douloureuse ni enflammée.

Il dit aussi avoir remarqué la disparition d’une masse qui existait au-dessus du condyle interne du tibia. Je trouvai facilement le corps étranger ce jour-là, de même que dans les explorations postérieures ; il n’avait pas de résidence déterminée et on pouvait au moyen de certains mouvements de l’articulation l’amener sous le doigt. Il était rugueux, dur, gros comme une petite fève. Son siég’e favori était le grand cul-de-sac de la synoviale. Par un procédé spécial, je le fixai à cet endroit, mais il s’échappa au bout de deux jours.

Le malade était si ennuyé de son affection qu’il me demanda instamment de lui faire une opération pour l’en débarrasser .

10 juillet. Je réussis à amener le corps à la place où on pouvait le fixer le mieux, c’est-à-dire en dehors delà rotule et je pratiquai l’opération de Square (procédé de Goyrand d’Aix un peu modifié). Mais il me fut impossible de saisir le corps qui fuyait à chaque tentative de préhension.

17 juillet. Aucun accident ne survient. Je fais une tentative pour fixer le corps à une portion de la synoviale au moyen d’une aiguille de Glover. Mais il est si dur que l’aiguille ne peut pénétrer.

31 juillet. Le malade persistant à vouloir l’opération, je lui fis une incision à la partie externe de l’article et je n’ouvris la capsule qu’ après avoir fait un large pli à la peau, afin d’éviter l’entrée de l’air dans la jointure. On avait pris la précaution de la méthode antiseptique.

J’eus quelques difficultés à faire sortir de l’articulation

ce corps rond et dur. Je n’employai cependant aucune pince, et après sa sortie je pris bien soin de comprimer les bords de la plaie pour obvier à l’entrée de l’air. La plaie fut suturée , enduite de collodion, et recouverte de lint (1) ; puis le membre fut placé sur un appareil d’Amesbury.

L’articulation et la plaie présentèrent un léger gonflement.

Je considérais le malade comme convalescent quand, le 8 août, je fus mandé en toute hâte. La veille, il avait, ressentant quelques douleurs, remplacé les applications chaudes que je lui avais prescrites en considération de sa tendance au rhumatisme, par des applications d’eau glacée. Il en était résulté une inflammation de la jointure avec gonflement dur sans fluctuation. Le malade n’avait pas de fièvre.

La convalescence fut un peu retardée par cette attaque que je crois pouvoir attribuer au rhumatisme combiné avec de la névralgie.

Dans le milieu de septembre, le malade sortit de la chambre et descendit l’escalier. Au milieu d’octobre, il alla à Scotland où il recouvra l’usage de son membre.

Le corps étranger extrait était aussi dur que l’émail des dents, on y voyait appendus des débris membraneux, provenant probablement du pédicule, et rien dans ce corps n’autorisait à le regarder comme un morceau d’os ou de cartilage arraché lors de la chute de notre malade.

Obs. XV. — Corps étranger du genou gauche. Excision avec un pli à la peau. Pansement de Lister. Guérison.

T. de G., 26 ans, tailleur, vint me demander mes soins à

(1) Pour certains pansements M. Lister emploie un lint (linge poreux de coton) imbibé d’acide borique, substance très-bien préparée en Angleterre et très-commode quand l’application correcte du pansement ordinaire est impossible.

( Chirurgie antiseptique, p. 53, G. Lucas Championnière.)

l’hôpital de Charing-Cross, le 15 août 1875, disant qu’il avait un corps mobile dans le genou gauche.

Vers l’âge de 13 ans, il avait reçu une grosse pierre sur le genou, aucun trouble ne se présenta après l’accident. Ce n’est que 6 ans après, qu’il découvrit un corps légèrement mobile, situé au niveau du condyle interne du fémur. Pendant deux ans ce corps resta à cette place et le malade n’y fit plus attention.

En 1871, après une longue promenade, le corps se détacha, et venant se poser entre les os, il détermina une douleur si vive, que le malade tomba et resta longtemps impotent de ce membre.

Cet accident se produisit plusieurs fois à intervalles assez longs ; il y eut même un intervalle de plusieurs mois ; mais le malade le craignait tant qu’il se décida à se faire enlever l’arthrophyte.

Quoique le corps parût absolument libre, il se plaçait de préférence au niveau du condyle interne du fémur.

3 novembre. Le malade étant endormi, je fis, sous la douche antiseptique, et après avoir fait un larg-e pli à la peau, une incision semi-circulaire sur le corps étranger, je n’ouvris la synoviale qu’après m’être bien assuré que la plaie ne donnait pas de sang. Le corps ne se présenta pas à la surface comme cela arrive ordinairement et je ne le vis pas au fond de la plaie.

J’introduisis mon doigt très-doucement et je sentis que l’artbrophyte s’était un peu déplacé de manière que son bord interne correspondît à la lèvre externe de la plaie ; j’introduisis une pince étroite à l’aide de laquelle je pus extraire l’artbropbyte.

Le corps était retenu par un long pédicule que je dus sectionner. La plaie fut suturée avec du catgut, et -recouverte d’une couche de collodion. Le genou fut recouvert d’une forte couche de lint, puis le membre fut placé sur un

appareil à suspension. Pendant l’opération il ne s’est pas échappé de synovie.

Pendant la première semaine le malade ressentit de fortes douleurs dans le genou, elles étaient paroxystiques, comme celles qui surviennent dans la maladie que j’ai appelée arthrite sèche ou fibrineuse. Une vessie de glace fut appliquée sur la jointure à la partie antérieure de la cuisse. La douleur se calma. Vers le 17 novembre le malade put sortir. Le membre était un peu roide à cause de sa longue immobilité.

23 novembre. Le malade sort de l’hôpital, il a un peu de roideur qui disparaît au bout de quelques jours.

Cette observation montre bien la formation du corps dans le tissu sous-synovial à la suite d’un traumatisme qui a été la cause occasionnelle de cette néoformation.

L’arthrophyte a été examiné avec soin. C’était une production cartilagineuse, ovale plan concave, le côté concave tourné vers l’articulation, le côté plat tourné vers la peau, sa longueur était d’un pouce, sa largeur d’un demi-pouce. Un des bords portait une échancrure, ce qui donnait au corps étrangers la forme d’un rein. Il était formé de cartilage hyalin et avait une teinte bleuâtre; au centre on voyait des taches blanchâtres formées par des dépôts de matière calcaire. Toute une surface et la moitié de l’autre étaient recouvertes par une membrane mince et vasculaire.

Obs. XVI. — Corps étrangers lipomateux dans le genou gauche. Excision. Pansement antiseptique. Guérison.

Alice D., âgée de 26 ans, vint à l’hôpital le 16 octobre

1875, se plaignant d’hydartrose du genou gauche. C’était une fille vigoureuse, saine, mais hystérique.

En examinant la jointure, je trouvai juste au-dessus de la rotule un corps mobile qui semblait peu consistant, et en examinant avec plus de soin, je découvris vers le condyle externe, un autre corps semblable. Ces deux corps étaient mobiles. Le genou était fort gonflé par du liquide, mais il faut noter que les deux genoux étaient gros. Voici quels étaient leurs diamètres respectifs.

Jambe droite. Jambe gauche.

Au-dessus de la rotule, 14 pouces j /g 17 3/4

Au niveau de la rotule, 14 » 15 3/4

Au-dessous de la rotule, 13 » 14 1/2

La malade est renvoyée jusqu’au 2 novembre. Elle revint, ayant beaucoup souffert dans son articulation. J’examinai les corps étrangers avec plus de soin ; ils paraissaient ovales; l’un, interne, était le plus grand, il était peu mobile, placé en avant du fémur, son bord inférieur à environ un demi-pouce de la rotule ; on pouvait le pousser vers le condyle interne et au-dessus de la rotule, mais non vers le condyle externe.

L’autre corps étranger était plus externe ; on pouvait lui faire décrire un demi-cercle et dans sa course il touchait la rotule. Avant de découvrir les corps, j’avais eu l’intention de traiter l’bydarthrose de cette jeune fille par des injections. Leur présence rendait ce Iraitement irrationnel et après avoir pris l’avis de mes collègues, je me déterminai à ouvrir l’articulation.

Pendant huit jours le membre est resté immobile ; le g-onflement a an peu diminué et la veille de l’opération les dimensions du genou malade sont 17 pouces au-dessus de la rotule, 15 pouces et quart au niveau de la rotule et 14 pouces au-dessous.

30 octobre. La malade étant endormie, toutes les précau-

lions de la méthode antiseptique étant prises, je fis une incision longitudinale légèrement courbe au niveau du bord interne du condyle externe. J’incisai en dédolant et je n’ouvris la synoviale qu’après avoir bien arrêté le sang. Après une petite manœuvre, le corps externe sortit; il était retenu par un pédicule que je pus sectionner.

Le corps interne ne voulait pas sortir. En conséquence, après avoir bien essuyé et trempé mon doigt dans une solution pbéniquée, je l’introduisis avec précaution dans la plaie jusqu’au corps étranger. J’essayai en vain de le tirer du côté de la plaie ; je tentai de l’arracher h son point d’insertion. Il me fallut employer une pince pour le tirer et un scalpel pour couper son pédicule, dont une partie resta dans la jointure. Beaucoup de liquide synovial coula pendant l’opération.

Les corps étaient lipomateux et encore chauds quand je les examinai. Ils étaient pyriformes. La couleur et l’aspect chang-èrent quand ils furent refroidis. En partie translucides, ils devinrent opaques, comme si on les avait placés dans l’alcool.

2 décembre. La malade a eu de fortes douleurs dans son genou, La température et le pouls sont normaux. Je défais le pansement, la couche de collodion n’existait presque plus. Entre les lèvres de la plaie était un caillot de sang, aussi rouge et aussi frais que s’il venait d’être formé. Le genou paraissait avoir diminué ; il y avait un peu de gonflement autour de la plaie.

13 décembre. La plaie est guérie, le pansement est enlevé et je fais faire doucement, et sans douleur, une flexion de 30’.

23 décembre. La malade va se promener sans éprouver de douleur. Elle sort de l’hôpital. Les dimensions de la rotule sont : au-dessus de la rotule, 15 pouces ; au niveau

de cet os, 14 pouces et demi ; au-dessous, 13 pouces et demi.

8 mars. La malade ne s’étant pas présentée à, mon examen, comme je le lui avais demandé, j’allai la trouver chez elle et je trouvai l’articulation dans un état parfait, ne donnant aucune douleur, n’ayant aucun gonflement et ayant toute la. solidité désirable.

Les observations de M. Barwell nous montrent le procédé opératoire dont il se sert.

Il évite l’incision directe, telle que la font Lister, Lucas Championnière et Saxtorph, cherche à combiner les avantages de l’opération de Desault avec ceux du pansement de Lister. — Cette pratique a des inconvénients ; on est souvent obligé de renoncer à l’espoir de préserver l’article du contact de l’air : si le corps ne sort pas spontanément, il faut aller le chercher avec le doigt ou une pince et même enlever les adhérences si elles existent. — Dans deux cas sur trois, M. Barwell a dû agir de cette façon.

Après l’extraction du corps, ce chirurgien conseille de suturer la plaie soit avec des fils métalliques soit avec du catgut, de couvrir la ligne des sutures avec du collodion et de faire le pansement avec du lint. De cette manière le drainage est complètement négligé ; si un épanchement se forme dans la jointure, il est emprisonné et nous verrons que cela peut être cause d’accidents sérieux. Les trois cas de Barwell sont très-heureux, mais il n’est pas moins vrai qu’une conduite analogue tenue par Bœckel à Strasbourg, a donné lieu à un fâcheux résultat (Observation XIX).

Obs. XVII. — Nombreux corps libres dans l' articulation méta carpo-phalangienne du médius. Extraction par une large incision. Pansement de Lister. Guérison avec retour intégral des mouvements. (Eug\ Bœckel, chirurgien à l’hôpital civil de Strasbourg (1).

Jean S., âgé de 54 ans, employé, se présente le 20 juillet 1875, à la salle 105, pour une affection articulaire de la main gauche. C’est un homme robuste d’une bonne constitution et qui n’a eu d’autres maladies antérieures qu’une attaque de choléra en 1854 et des douleurs rhumatismales dans la jambe gauche en 1870.

Il y a cinq mois environ le malade heurta violemment la face dorsale de sa main gauche. Il n’en fit pas grand cas d’abord, mais un mois plus tard la main commençant à enfler et à devenir douloureuse, il consulta le docteur Lévy qui prescrivit des badigeonnages de teinture d’iode. Ceuxci causèrent une forte vésication dé la peau sans influer sur la marche de la tumeur qui augmenta lentement de volume.

On fait entrer le malade à l’hôpital et l’on constate alors que la tête du troisième métacarpien gauche et l’articulation correspondante sont le siège d’une tuméfaction diffuse de 4 centimètres et demi de diamètre dans tous les sens, sans changement notable de couleur à la peau et qui n’occupe que la face dorsale de la main sans envahir la face palmaire. Les mouvements du médius sont très-limités et très-douloureux, la première phalange du doigt n’est pas envahie, mais la tête du métacarpien paraît augmenter de volume et le gonflement s’étend jusque vers le milieu de cet os. La tumeur est résistante, élastique sur certains points, mais présente en outre une plaque dure non adhérente à l’os et qui donne lieu à une espèce de crépitation lors des mouvements qu’on lui imprime .

(1) Gazette des hôpitaux. 1876. p 155.

M. Bœckel compare cette sensation à celle que donnent les grains riziformes des kystes tendineux des doigts.

Il ne peut pas se prononcer sur la nature précise de la tumeur et hésite entre une arthrite déformante et un néoplasme en partie ossifié ; mais, vu les douleurs et l’incapacité de travail qui en résulte, il se propose d’extirper la masse morbide et de réséquer en cas de besoin la tête du métacarpien.

L’opération est pratiquée le 23 juillet d’après la méthode antiseptique de Lister.

Après anesthésie chloroformique, on fait une incision de 7 centimètres sur le bord de la face dorsale de la main, le long- du bord externe du tendon extenseur du médius, à' partir de la tête du métacarpien. L’articulation est ouverte du premier coup, et l’on voit paraître un corps cartilagineux d’un blanc bleuâtre, qui se trouve être complètement libre. On l’extrait, ainsi que six autres corps logés dans les différents replis de l’articulation. La synoviale est épaissie, gélatineuse et a donné naissance à cinq prolongements contenant d’autres corps cartilagineux et en partie ossifiés. On les incise avec des ciseaux courbes.

La tête articulaire est alors largement à nu, elle est un peu déformée par la pression des corps mobiles, mais nullement altérée du reste.

On se décide donc à ne pas y toucher. Trois artérioles sont liées avec des fils de catgut qu’on coupe près du nœud, puis toute la plaie est réunie par huit points de suture et recouverte par le taffetas ciré et la mousseline de Lister. Ce n’est qu’alors qu’on cesse la pulvérisation d’eau phéniquée. On moule ensuite une gouttière plâtrée sur l’avant-bras et la main placée dans l’extension, et l’on applique une vessie de glace sur la région de la plaie.

Dans la journée, le malade épreuve quelques douleurs

que l’on calme par une injection de morphine, température du soir, 37°6.

Les corps articulaires libres sont formés de cartilage hyalin à cellules très-régulières. Le plus grand mesure 15 millimètres de long sur 16 de large et 2 d’épaisseur. Deux autres sont un peu plus petits ; les quatre derniers n’ont que le volume d’un g-rain de blé . Parmi les cinq corps articulaires encore fixés à la synoviale deux sont complètement ossifiés, présentant des corpuscules osseux du type physiologique ; les autres ne le sont qu’au centre.

24 juillet. La nuit a été bonne, le malade n’a pas souffert. On renouvelle le pansement sous le nuage phéniqué ; dans la cavité articulaire, il s’est accumulé une certaine quantité de sérosité, à laquelle on donne issue avec un styet, après avoir retiré la moitié des épingles.

Un très-petit tube de caoutchouc est placé dans le trajet du stylet pour prévenir de nouvelles accumulations. Puis on remet le taffetas (protective), la mousseline (gaze phéniquée) et la vessie glacée. Température 37°, matin et soir.

25 juillet. Renouvellement du pansement, qui est imbibé d’un peu de liquide. Température 37°.

26 juillet. Enlèvement des dernières épingles et suppression du tube en caoutchouc et de la glace. Le trajet ne donne dans les 24 heures qu’une tache de sérosité purulente. Température 37° le matin, 38°2, le soir.

28 juillet. Température, soir 36°8. Suppuration trèsfaible.

31 juillet. Il y a encore un très-léger suintement par la fistulette, aussi le pansement à la mousseline n’est-il plus renouvelé que tous les deux ou trois jours. Le malade demande à sortir de l’hôpital. On le lui accorde, à condition qu’il gardera sa gouttière plâtrée et par conséquent l’immobilité j usqu’à entière siccité de la plaie.

10 août. L’opéré se présente à la visite. La cicatrisation

est achevée depuis plusieurs jours : il n’y a plus même de croûte. On enlève la gouttière plâtrée et l’on recommande des bains de Malt et des exercices gradués pour rétablir le mouvement des doigts.

2 décembre. S. est présenté à la Société de médecine de Strasbourg. La cicatrice du dos de la main est à peine . visible et les mouvements du médius sont aussi libres que du côté opposé. La flexion de la première phalange va jusqu’à l’angle droit, comme dans l’état normal et l’extension est complète.

Cette observation est curieuse à plusieurs points de vue ; la rareté des corps étrangers articulaires dans la région métacarpo-phalangienne, l’aspect spécial de la partie malade que l’on pourrait croire le siège d’une tumeur néoplasique, le peu de lésions des parties constituantes de la jointure malgré cinq mois de maladie ; enfin l’absence de fièvre traumatique, d’inflammation de l’articulation et le retour complet à l’intégrité des mouvements, résultats qui sont attribués par l’auteur à a méthode de pansement qu’il a employée et qu’il lexpérimente depuis 1873 avec le plus grandsuccès. Quant à l’application de la méthode, nous pouvons reprocher à M. Bœckel comme nous le faisions à Barwell, d’avoir suturé la plaie dans toute sa longueur et d’avoir négligé d’assurer l’écoulement des liquides qui peuvent se former dans l’articulation. Dès le lendemain de l’opération, le chirurgien a été forcé d’enlever quelques sutures pour placer un tube à drainage dans la plaie. — Aucun accident n’en résulta ; bien au contraire, la guérison s’effectua avec une rapidité que l’on

n’a vu que chez le malade de l’observation IV. — C’est le premier jour qu’il faut mettre les tubes à drainage. Jusqu’ici nous n’avons vu que des succès suivre l’application du pansement de Lister, nous allons donner deux cas malheureux dont l’issue funeste ne peut être attribuée à l’emploi de la méthode antiseptique.

Une des observations, la première, est de Saxtorph, l’autre de Bœckel.

Obs. XVIII. — Arthrophyte du genou droit. Excision. Pansement de Lister. Mort par arthrite suppurée et phlegmon diffus.

C. S.,24 ans, domestique, entre le 30 octobre à l’hôpital Frédérick à Copenhague, n’a jamais eu d’arthrite, ni de contusion. Il y a 9 jours il sentit une douleur extrêmement vive au genou droit ; l’extension était devenue impossible et pendant les tentatives qu’il fit pour vaincre la flexion, il observa dans son g'enou une tumeur assez mobile qui lui échappa instantanément. Le même accident lui est arrivé plusieurs fois pendant ces derniers jours et il a maintenant une tuméfaction légère de l’articulation dont les mouvements sont très-limités. Le corps mobile gros comme une aveline se retrouve sans difficulté. Extraction par une ouverture faite sous la douche phéniquée et avec toutes les précautions indiquées par Lister. Pansement avec la gaze antiseptique et des attelles.

Pendant cinq jours le malade se porte à merveille. Mais le matin du sixième jour Saxtorph trouve le bandage dérangé et la plaie à nu.

La suppuration s’établit en même temps que la fièvre se déclare et l’arthrite 'suppurée est bientôt suivie d’un phlegmon diffus qui enlève le malade 20 jours après l’opération.

C’est le seul cas où M. Saxtorph ait échoué, l’issue malheureuse trouve son explication dans l’exposition de la plaie à l’air pendant un temps suffisant pour y subir l’action nocive des germes atmosphériques. Ce cas, d’après M. J. Lucas Championnière, est singulièrement instructif au point de vue de la puissance préservatrice du pansement (1).

Obs. XIX. — Corps mobile articulaire du genou. Guérison par première intention. Six mois plus tard deuxième incision du même genou. Suppuration. Mort. (Observation de M. E. Bœckel) (2).

Marie Fr. de Dambach, domestique à la campagne, âgée de 24 ans, entre le 28 novembre 1876 dans la salle 34 pour une affection du genou gauche.

Dès le printemps dernier elle avait ressenti dans cette jointure des picotements qui l’avaient poussée à consulter un médecin. Au mois de juin, en travaillant aux foins, elle éprouva tout à coup une douleur très-vive dans le genou et en y portant la main elle crut sentir que quelque chose y bougeait et fuyait sous les doigts.

Cette douleur se répéta à intervalles assez rapprochés, malgré le traitement prescrit par son médecin, de sorte que la malade se décida à venir à Strasbourg pour consulter M. E. Bœckel qui la fit entrer dans son service à l’hôpital.

La personne est d’une bonne santé habituelle, un peu lymphatique, n’a jamais eu de rhumatisme articulaire. Dans son genou gauche on trouve un léger épanchement ; mais il faut quelques recherches et l’aide de la malade

(1) Chirurgie antiseptique, p. HO.

(2) Gazette médicale de Strasbourg, 1er octobre 1877.

pour découvrir le corps mobile au côté externe et supérieur de la rotule. Il s’échappe d’ailleurs facilement aux doigts quoiqu’il paraisse avoir le volume d’un noyau de mirabelle, et il disparaît quelquefois entièrement pour un ou deux jours. La jeune fille l’a senti déjà au côté interne de la rotule, mais rarement ; elle affirme, du reste, qu’il existe un second corps beaucoup plus petit, qu’elle sent au côté inférieur et interne de la rotule, mais nous ne pouvons jamais le constater.

Comme cette affection est fort douloureuse et empêche la malade de travailler, elle réclame une opération qu’on pratique le 4 décembre 1876, après avoir d’abord moulé une gouttière plâtrée sur le membre pour l’immobiliser plus facilement après l’extraction.

Opération. Après avoir préalablement refoulé le corps mobile dans l'angle supérieur et externe de la synoviale, on charge l’un des internes de l’y maintenir pendant que l’on endort la malade, puis M. Bœckel fait une incision de 3 centimètres directement sur le corps à extraire en kobservant minutieusement les préceptes de Lister. La capsule roule à plusieurs reprises sous, le tranchant de l’instrument, et il faut la saisir avec une pince à griffes pour arriver à l’inciser nettement.

Le corps se présente alors à l’orifice et est enlevé avec une curette. Il a 13 millimètres de long sur 9 de large et 6 d’épaisseur. Sa forme représente assez bien celle d’une dent incisive dont !a racine serait émoussée ; sa face profonde est lisse, couverte de cartilage, le reste est ossifié.

On va ensuite à la recherche du second corps mobile dont a parlé la malade ; M. Bœckel passe avec l’index sous la rotule, et explore tous les recoins accessibles de la capsule, mais sans rien découvrir. Il se décide donc à fermer la plaie avec quatre sutures entortillées, applique le pansement antiseptique et dépose le membre dans la goût-

tière plâtrée. Une vessie de glace recouvre le g’enou.Temp. du soir, 38°.

5 décembre. Temp. mat., 38°; soir, 38°2.

6 décembre. On retire les épingles ; la réunion est à peu près complète, léger suintement séreux sur un point. Un peu de liquide dans le genou.

Temp. mat., 37°, 4; soir 37°, 3.

A partir de ce moment, la température du soir n’atteint qu’une seule fois 38°, tous les autres jours, elle reste au-dessous de ce chiffre.

9 décembre. Aucun accident, pas de douleur. L’épanchement dans le genou n’a pas tout à fait disparu. La gaze phéniquée irritant la peau, on l’a remplacée par de la ouate salicylée (1).

12 Déc. L’incision est tout à fait cicatrisée ; par précaution on laisse encore la jambe dans là gouttière plâtrée. L’épanchement a diminué.

16 Déc. On permet, pour la première fois, à la malade de se lever.

18 Déc. Elle rentre chez elle, marchant facilement et sans douleur, avec des mouvements du genou presque aussi étendus que du côté sain, et se promettant de revenir si le second corps mobile venait à la gêner.

Deuxième opération. Le 30 mai 1877, la malade se fait réadmettre au service. Sa santé générale est excellente, mais elle se plaint beaucoup de son autre corps mobile qui s’est logé, dit-elle, presque à la place de l’ancien et qui lui

(1) M. Thiersch, de Leipsik, a surtout préconisé l'emploi de l’acide salicylique dans la méthode antiseptique. Il se sert d’une solution au 300e pour les lavages et pulvérisations, mais emploie, surtout la ouate salicylique, et le salicylic jute. Pour la préparation de cette substance, on dissout de l’acide salicylique dans l’alcool, puis dans l’eau. Dans cette solution on place des couches de ouate dégraissée ; on les y met sous pression et on les laisse séjourner plusieurs heures. Ensuite on les retire pour les faire sécher, et on enferme en ballots dans du papier. Chirurgie antiseptique, pag, 150. J. Lucas Championnière.

cause de violentes douleurs, surtout quand elle monte des escaliers.

Effectivement, quand on palpe le genou, on trouve au bord supérieur et externe de la rotule, un peu en arrière de l’ancienne cicatrice, une saillie allongée qui glisse sous les doigts avec un soubresaut, mais sans qu’on puisse la déplacer latéralement de plus de 2 centimètres. Elle paraît avoir la forme d’une petite amande aplatie et n’offre à la vue qu’un très-léger relief sous les téguments. Les deux g-enoux ont la même circonférence de 35 centimètres.

Comme la malade avait déjà parlé antérieurement d’un second corps mobile, on suppose que c’est lui qui a pris une place apparente, tout en s’étonnant qu’avec ce volume il ait pu rester latent. En raison du bon succès de la première opération, on se décide à en entreprendre une seconde, en observant strictement les mêmes précautions antiseptiques : lavages de la peau de la rég-ion et des mains des aides, immersion des instruments, brouillard phéniqué, etc.

Elle est pratiquée le lei juin 1877, l’incision est placée à 1 centimètre et demi en arrière de la précédente sur le trajet même de la saillie. Il faut traverser des tissus épais et deux artères articulaires coupées en travers, exigent l’application de quatre pinces hémostatiques.

Mais à l’ouverture de la synoviale on ne trouve pas de corps cartilagineux, malgré l’exploration attentive de l’article avec le doigt ; on s’aperçoit seulement que la partie de la capsule située en arrière de l’incision est fortement épaissie, et forme un bourrelet graisseux, qui donne exactement les mêmes soubresauts que l’on produisait avant l’opération. Un instant on songea à extirper cette partie indurée; mais la crainte de provoquer une hémorrhagie dans l’article, et de compliquer l’état de la malade arrête l’opérateur, on enlève donc les pinces hémostatiques;

mais l’un des vaisseaux saisis donne encore du sang- et exige une ligature au catgut. Puis après avoir seringué la plaie avec de l’eau phéniquée,on la ferme avec quatre sutures métalliques et deux épingles ; on la couvre de silk, de plusieurs couches de gaze antiseptique et d’un imperméable, maintenus par une bande de mousseline. Le membre est alors déposé dans la gouttière plâtrée, préparée d’avance, et la malade installée dans son lit. Le soir, la malade se plaint de douleurs et accuse le pansement d’être trop serré, temp. 38°1. Injection sous-cutanée de morphine.

2 juin. Le pansement d’hier est assez fortement imbibé de liquide ; le genou est un peu empâté, douloureux et fluctuant. On enlève les deux épingles et l’on écarte sur un point les lèvres de la plaie pour y placer un bout de tube en caoutchouc. Il s’en échappe quelques cuillerées do liquide séro-sanguinolent.

Temp. matin, 37°07 ; soir, 38°03.

3 juin. Temp. matin, 37°07 ; soir, 38°01.

4 juin. Temp. matin, 37°05; soir, 38°02.

3 juin. Temp. matin, 37°06; soir, 39.

6 juin. Temp. matin, 38°05; soir, 38°06.

7 juin. Temp. matin, 38°05; soir, 39°02.

Pendant tous ces jours l’écoulement par le tube est allé en augmentant, c’était, au début, de la synovie claire qui s’est chargée de flocons d’abord fibrineux, puis purulents. La malade est agitée, inquiète et souffre toujoure plus ou moins du genou. Oelui-ci est assez gonflé, fluctuant; les téguments sont rosés, un peu empâtés. Toutes les sutures ont été enlevées et le calibre du tube à drainage a été augmenté.

9 juin. Temp. matin, 38°02 ; soir, 39°08.

10 juin. Temp. matin, 38°05; soir, 38°09.

H mm Tprnp. matin.. 38°07; soir, 40°05.

12 juin. Temp. matin, 39° 2; soir, 40° 9.

En présence de cette élévation considérable de la température, M. Bœckel déchire la plaie avec le doigt, pénètre dans la capsule articulaire, dont il s’écoule une grande quantité de pus ; puis il pratique au côté interne et inférieur de la rotule une contre-ouverture et passe un drain à travers la jointure. Injections phéniquées abondantes.

13 juin. Temp. matin, 40° 2; soir, 41° 2.

14 juin. Temp. matin, 40° 1 ; soir, 41°.

15 juin. Temp. matin, 40° ; soir, 41° 2.

16 juin. Temp. matin, 41° 5; soir, 40° 5.

Hier, • dans la soirée, la malade a eu un frisson assez prolongé, suivi d’une transpiration profuse, ayant l’odeur spéciale des blessés atteints de pyohémie. Malgré le drainage du genou et les incisions assez larges qui existent, le gonflement de fla synoviale bouche en partie les ouver" tures et gêne l’écoulement des liquides. Il faut exercer des pressions sur la rotule, pour vider l’articulation. La cuisse est infiltrée. On se décide donc à anesthésier la malade et à faire de chaque côté de la rotule une longue incision ouvrant la synoviale dans toute sa longueur. Il faut lier trois branches artérielles, puis on passe deux forts tubes à drainage à travers la jointure.

17 juin. Temp. matin, 40°04; soir, 40u02.

18 juin. Temp. matin, 39°07; soir, 41°02.

19 juin. Malgré ce large débridement la fièvre n’a diminué que passagèrement ; la malade n’a pas eu de frisson, mais elle tombe dans un état typhoïde. Sa mère l’emmène dans cet état à la maison où nous apprenons qu’elle a succombé quelques jours plus tard.

Ce que nous avons dit précédemment nous dispense de juger la conduite de M. Bœckel dans cette circonstance où une erreur de diagnostic

difficile à éviter, et l'omission de précautions indispensables ont été les causes probables de la mort de la malade, cet auteur lui-même avoue qu’il aurait dû s’attendre, après une opération laborieuse, à une sécrétion plus abondante de 18 synoviale, et insérer immédiatement un tube à drainage dans la ligne de réunion, ou peut-être s’abstenir entièrement de. sutures.

Lorsque la suppuration articulaire fut établie, les incisions et le large débridement auraient dû être pratiquées quelques jours plus tôt et l’on aurait sans doute prévenu les accidents redoutables qui se sont produits.