CHAPITRE PREMIER

t<> Anatomie pathologique

L'histoire des lésions de restomac dans la fièvrç typhoïde a passé par plusieurs phases successives, — Jusqu'au commencement de ce siècle, on ne trouve que peu ou point de documents sérieux et incontestables; les caractères de spécificité anatouiique de la maladie étaient encore inconnus, et Jes genres innombrables de fièvres, que les auteurs décrivaient avec tant de complaisance, n'avaient pour fondement que Tétude des symptômes et non deâ lésions.

Avec les travaux de Prost, de Petit et Serres, de Bretonneau, commence une nouvelle période; on apprend à reconnaître sûrement les altérations propres de la dothiénentérie, à en faire le diagnostic à l'amphithéâtre, aussi bien qu'au lit du malade. C'est alors que Louis, dans sa magnifique monographie, qu'Ândral, Cruveilhier, Chomel et tant d'autres, recueillent ces observations si précises, si minutieuses, où toutesles lésions sont enregistrées, comparées et classées. L'histoire anatomique de la fièvre continue est dès lors presque complète, telle du moins qu'on pouvait la faire sur la table d'autopsie, et les lésions de l'estomac sont décrites avec le même soin, la même conscience, que celles des autres organes.

Mais bientôt on s'aperçut qu'on avait négligé une cause d erreur bien importante : on vit, qu'après la mort, le suc gastrique attaquait par son action chimique les parois stomacales, pouvait en faire une véritable digestion et donner lieu ainsi à toute une série d'altérations cadavériques, essentiellement artiRcielies et trompeuses. Ce fut là le résultat des Ion* gués recherches cadavériques de Rokitansky, de Cruveilhier, de Louis, de Carswell, etc. Dès lors, les lésions de Testomac tombèrent dans un véritable discrédit, furent négligées, ou citées avec une déBance profonde; à peine les trouvet-on signalées dans la plupart des observations récentes.

On peut, cependant, et l'on doit les étudier, non plus seulement d'après les apparences macroscopiques, mais surtout par une analyse histologique méthodique. Bien souvent nous le verrons, là où l'examen à l'œil nu reste muet, le microscope donne des résultats positifs et incontestables, à condition toutefois qu'on puisse obtenir les tuniques de l'estomac dans un état de conservation suHisante. La chose est aujourd'hui possible, grâce au procédé ingénieux de M. Damascbino (1). Nous y avons eu recours toutes les fois que les circonstances l'ont permis, et nous avons pratiqué, dans le plus bref délai après la mort, des injections intra-stomacales, soit d'alcool à Sô"", soit plutôt de bichromate d'ammoniaque à 2 pour 100; nous avons obtenu ainsi des pièces en état de conservation parfaite, où la muqueuse était fixée dans toute son intégrité, parfois même avec son épithélium de revêtement.

Mais, avant d'en arriver à cette partie de notre étude, voyons d'abord rapidement quelles sont les lésions que Texa-

(1) Gazette de Paris, 1880, n^ 3 et 8.

men à Tœil nu permet de constater. ; nous m ferons guère du reste que les signaler, elles sont décrites partout, et, sauf exception, médiocrement instructives.

La muqueuse de Testomac peut ètreépaissie, mamelonnée, surtout dans sa région pylorique. Sur sa coloration normale d'un gris rosé se détachent vivement des plaques congestives, formées par la confluence d'une multitude de petite points d'un rouge vif. Tantôt ce pointillé d'hyperhémie capillaire est partout semé et difiTus, tantôt il forme des îlots arrondis, de la largeur d'une pièce de 1 à 2 francs environ, ou des traînées allongées, irrégulières, anastomosées entre elles, et situées dans les intervalles des plis saillants de la muqueuse. On trouve parfois de larges taches d'un rouge foncé, de véritables ecchymoses, dues à de petites hémorrhagies interstitielles, nouvelle preuve de la vérité de cette proposition de Cruveilhier (1) : « L'hémorraghie capillaire et l'inflammation proprement dite se tiennent par une foule de points, se combinent souvent , mais ne se confondent jamais complètement, o

Ainsi épaississement, augmentation de la friabilité normale, aspect mamelonné, hyperhémie généralisée ou partielle et plus ou moins intense, telles sont les lésions les plus fré* quentes de la muqueuse.

Quant aux ulcérations typhiques de Pestomac, elles sont mentionnées partout sur la foi de quelques rares observations, mais elles doivent rester, comme nous allons le voir, au rang de lésions très exceptionnelles.

(1) Atlas (Tanat pathol.y ZS"^ livraison, p. 4.

C'est qu'en effet, dans bien des cas, ce n'est pas des ulcérations que Ton a décrites, mais bien cette lésion beaucoup plus fréquente et plus banale, Térosion stomacale, telle qu'elle est décrite par Gruyeilhier(i), et, plus récemment par Balzer (2). Ainsi dans les observations partout citées de Louis, de Jenner, de Rilliet et Barthez, on trouve signalées de petites ulcérations superficielles, multiples, presque toujours punctiformes ou linéaires, ayant souvent « la forme d'une incision faite avec une lancette, et. dont les bords seraient maintenus un peu écartés «> (Liouis). Rien dans tout cela, on le voit, qui mérite vraiment le nom d'ulcération typhique de l'estomac. Ce sont là des lésions assez banales, accidentelles, et telles qu'on en rencontre dans bien des autopsies de tout genre.

On ne peut accoi'der plus de valeur aux faits rapportés par Hamernjk (3), dans son travail sur les typhus anormaux. Cet auteur déclare bien avoir vu dans plusieurs cas des exsudations fibrineuses à la surface de la muqueuse stomacale, parfois même des ulcérations superficielles dans la région pylorique et le duodénum, mais ses observations sont si vagues, ou même si peu convaincantes, qu'on n'en peut vraiment rien conclure. Quant aux cas cités par Dittrich (/i), nous n'avons pu les contrôler par nous-mêmes.

(1) Atlas d*anat. pathoL, SO"' livraison, p. 4.

(2) Re^ue mensuelle, 1877, p. 5i4.

(3) Path. anat. Darstellung des Tuphusprocesses. Erlangen, 1851.

(4) Prag. Vierteljahrsch , 1846, X, p. 15 et 17.

En éliminant ainsi d'une part les faits douteux, d'autre part ceux oxi la perte de substance est trop peu étendue pour mériter le nom d'ulcération, on voit se restreindre beaucoup le nombre des cas authentiques et probants. . Ils existent cependant, et nous devons en tenir compte; nous-môme, du reste, avons pu en recueillir trois exemples. Voyons donc comment les choses se présentent en pareil cas.

Dans le fait rapporté par M. Millard (i), on trouve, sur la muqueuse de la paroi antérieure de l'estomac, à 4 ou 5 cen-^ timètres du pylore, à 4 centimètre au-dessous de la petite courbure, une ulcération allongée transversalement, haute de 1 centimètre 1/2, tandis que son grand axe parallèle à la petite courbure mesure 4 centimètres. Les bords formant bourrelet sont irréguliers, taillés à pic, comme à l'emportepièce. Cette perte de substance est très profonde et intéresse toutes les tuniques de l'organe sauf la séreuse, qui, tout à fait transparente en certains points, est ailleurs tapissée d'un détritus gris rougeâtre. Sur la face postérieure, existent deux autres ulcérations lenticulaires et peu profondes.

Dans l'observation de M. Josias(2), la muqueuse stomacale était .très amincie, et présentait sur un grand nombre de points des ulcérations inégales, irrégulières, d'un gris noirâtre, les unes circulaires, les autres ovalaires et plus ou moins étendues. Ces ulcérations siégeaient principalement au niveau de la petite courbure et de la région pylorique :

(1) Société médic. des hôpit, décembre 1876.

(2) Thèse de Paris, 1881, p. 34.

leur fond était tomenteas et déchiqueté. En outre, toute la muqueuse gastrique était très coDgestioDuée et parsemée d'arborisations et de suffusions sanguines.

Tout récemment» H. Gollingwood (1) a trouYé chez un malade qui pendant la vie avait eu des déterminations gas* triques très prononcées, trois petites ulcérations, situées dans la partie de la grande courbure voisine du cardia, ayant environ des dimensions d'une pièce de 50 centimes, à bords taillés à pic, mais ne présentant pas d'épaisseur notable.

Dans notre premier cas (obs. 1), chez une femme qui succomba en dix jours à une forme ataxo-adynamique des plus graves, nous avons observé, à 1 centimèire environ du pylore, deux ulcérations lenticulaires, très rapprochées Tune de l'autre : leurs bords étaient taillés en biseau ; leur fond, déprimé, rouge vif, se détachait nettement sur la pâleur de la muqueuse avoisinante. Elles ressemblaient assez, quoique notablement plus profondes, aux ulcérations des vésicules solitaires de Therpès génital. N'était-ce pas là une lésion assez analogue à ce que les anciens désignaient sous le nom de ventriculus pustulosus, aux aphthes de Testomac de John Norlh (2)î

Dans un autre cas (obs. II), la muqueuse gastrique était, dans la région pylorique, épaissie, mamelonnée et d'un gris rosé. Au niveau du tiers moyen de la face antérieure, se détachaient quatre petites ulcérations juxtaposées, circulaires, atteignant la dimension d*une lentille environ, à bords taillés en biseau, à fond rosé.

(1) Revue méd. de la Suisse romande, n<^ 6, 1881, p. 366. (^) Cité dans Arch. gén. de méd., 1842, p. 377.

Eq6o, daos noire troisième cas (obs. III), on trouve la muqueuse de la région pylorique semée de bouquets vasculaires d'un rouge vif. Au niveau de la partie moyenne de la face antérieure existaient deux petites ulcérations, grosses comme des grains de chènevis environ, paraissant intéresser toute l'épaisseur de la muqueuse, à bords rouge vif et légèrement surélevés. Au niveau de la grosse tubérosité, occupant la couche profonde de la muqueuse, des plaques hémorrhagiques formaient des taches noires^ entourées d'une zone congestive très prononcée.

Ainsi, des ulcérations profondes et étendues de l'estomac peuvQnt exister dans la fièvre, typhoïde, bien qu'à titre d'exception. Quant à leur signification et à leur cause, nous verrons plus tard ce qu'il faut en penser.

Avant dé terminer ce qui a trait à Tanatomie pathologique macroscopique, nous devons signaler l'état des ganglions lymphatiques de la petite courbure. Dans bien des autopsies, nous les avons trouvés tuméfiés, ayant environ le volume d'une noisette ou d'un gros haricot, ramollis et d'un rouge violacé à la coupe, surtout dans leur substance corticale. Ils rappelaient^ en un mot, tout à fait, mais en petit, l'état des ganglions mésentériques et présentaient tous les caractères d'une inflammation aiguë. Des faits de ce genre ont été observés par Louis, et dans cinq cas où cet auteur a spécialement noté l'état des ganglions lymphatiques de l'estomac, quatre fois il les a trouvés altérés.

C'est là, croyons-nous, un fait d^une grande valeur, une

preuve indirecte de l'altération de la muqueuse gastrique. Ici, comme pour les autres viscères^ nous observons une vé* ritable adénopathie similaire, suivant Texpression de Bf. le professeur Parrot (1)^ et de Tinflammation des ganglions, nous pourrions presque déjà conclure à Tinflammation du réseau lymphatique afférent.

9* Histologie patkotogiqne.

Noas nous trouvons, pour ce chapitre de notre étude» en présence de documents bien peu nombreux. G'est qu'en ' effet les auteurs sont à peu près muets sur la question des lésions histologiques de l'estomac dans la dothiénentérie ; à peine, çà et là, quelques indicatious vagues données en passant, et sans description d'ensemble. Willson Fox (2), par exemple, déclare avoir observé l'inflammation de l'estomac dans le cours de la fièvre typhoïde ; il indique la dégénérescence granulo-graisseuse des épithéliums glandulaires, rinGllratiou embryonnaire des couches profondes de la muqueuse, les ulcérations folliculaires, mais tout cela en quelques mots, sans preuve ni description précise.

En réalité, nous ne connaissons^ d'examen histologique précis et détaillé, que celui qui aété donfté par M. Gornil (3), à la suite d'uqe observation très intéressante que nous reproduisons dans nos pièces justificatives; là nous trouvons

(1) In thèse de Hemûet. Paris, 1877, .

(2) Dans System ofmedicine^ Londres, 1870, tlU, p. 8i5.

(3) Soc. médic. des hôpii., juin 1880.

nettement indiquées toutes les lésions d'une gastrite superficielle aiguë, caractérisée par une infiltration du tissu conjonctif de la couche glandulaire de restomac, à sa surface et surtout dans sa partie profonde, par de petites cellules lymphatiques, nombreuses surtout autour des vaisseaux, sans qu'il y eût cependant ni ulcération superficielle, ni atrophie des glandes, ni dégénérescence graisseuse de leur épithéhum.

Mais l'étude histologique de M. Cornil ne porte que sur un seul cas, et il y avait lieu de voir si les lésions qu'il avait observées sont fréquentes, si elles se présentent toujours sous le même aspect, si elles peuvent envahir les vaisseaux et les glandes aussi bien que le stroma conjonctif de la muqueuse. C'est Ce que nous avons essayé de déterminer, et, pour cela, nous avons examiné avec soin plus de trente estomacs de typhiques, en variant les méthodes et en multipliant les préparations ; nous croyons être arrivé à des résultats exacts, qu'il nous reste maintenant à faire connaître.

Examinons donc successivement les lésions du stroma conjonctif de la muqueuse stomacale, de la tunique sousmuqueuse, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, enfin de Tappareil glandulaire.

On sait quelle est, à l'état normal, la disposition du tissu conjonctif de la muqueuse gastrique. Les glandes, grêles et allongées, distendues par les cellules volumineuses qu'elles contiennent, sont accolées les unes aux autres, et presque au contact. Â peine, dans l'intervalle de leurs canaux

excréteurs, voit-on quelques rares cellules lymphatiques et de minces Bbrillcs conjonctives.

Dans la profondeur de la muqueuse, au contraire, entre les culs-de-sac glandulaires et la couche musculaire de la muqueuse, on trouve de place en place de petits tlots de cellules embryonnaires, ayant, sur des coupes verticales, l'aspect de triangles curvilignes dont la base serait adossée à la couche des fibres lisses sous-jacentes, dont le sommet s'engagerait comme un coin entre les culs-de-sac des glandes situées immédiatement au-dessus. Pour nous, il n'est pas douteux que ces petits Ilots cellulaires existent constamment, et sur les estomacs les plus sains; chez certains animaux, tels que le cochon, on les voit encore plus nettement que chez l'homme. On leur a donné le nom de follicules clos, de glandes lenticulaires, de points lymphatiques; c'est qu'ils semblent appartenir, en effet, à l'appareil lymphatique de la muqueuse : par le pinceau on chasse leurs éléments cellulaires pour ne conserver que leur stronia réticulé, et souvent on peut observer directement leurs connexions avec les radicules lymphatiques voisines, ou avec des troncs plus volumineux qui perforent la tunique musculeuse dé la muqueuse, pour venir se mettre avec eux en communication intime. Tous les auteurs, cependant, n'admettent pas leur existence ; Klein (1) les nie absolument et Frey les regarde comme exceptionnels. Mais Gruby, Frerichs, Kôlliker, ont observé ces follicules clos; tout récemment M. Cadiat (2), puis M. Garel (3) ont pu en constater la présence dans des esto-

(1) Manual of human and comparative hntology^ edited by Slriker. London, 1870

(2) Traité d anatomie générale, t. II, p. 319.

(3) Thèse de Lyon, 1879, p. 75.

foacs de suppliciés, absolument normaux et recueillis immédiatement après la mort.

Ces points lymphatiques de la muqueuse stomacale représentent en petit, au .point de vue morphologique et fonctionnel, l'analogue des follicules clos et des plaques de Peyer de la muqueuse de l'intestin grêle. Il était dès lors intéressant de chercher s'ils présentent les mêmes afflnités pathologiques, de voir si eux aussi sont altérés dans la dothiénentérie.

C'est ce que l'on constate très nettement dans bon nombre de cas.

Quand les lésions inflammatoires de l'estomac sont encore au début et réduites à leur minimum, on constate que les points lymphatiques de la muqueuse, tout en conservant leur forme et leurs rapports normaux, sont plus que doublés de volume. Les cellules rondes qui les constituent se sont multipliées, soit par prolifération, soit plutôt par diapédèse; elles forment, par leur réunion, des nodules que le picrocarniin colore en rouge vif et où les cellules, serrées les unes contre les autres, ne paraissent séparées par aucun réticulum lymphatique ; tout au plus quelques fibres conjonctives forment-elles à la périphérie un réseau incomplet et peu serré. Les vaisseaux sanguins, qui se ramifient tout autour du follicule, sont gorgés de sang et pénètrent quelquefois, jusque dans ses couches les plus centrales. En somme, dans ce premier degré de la lésion, le follicule clos conserve sa forme, sa structure, la netteté de ses contours; seule, son augmentation considérable de volume montre qu'il est enflammé, ou tout au moins le siège d'une forte congestion.

liais bientôt, pour peu que la lésion devienne plus intense,

elle cesse de rester cantoonée dans les limites du follicule clos, et s'étend soit eu hauteur, soit en largeur, d'où deux dispositions très différentes.

Dans le premier cas on voit s'élever, des limites supérieures du follicule, des travées embryonnaires qui montent verticalement entre les conduits glandulaires, les séparent et tranchent par leur coloration rouge vif avec la teinte jaune et l'aspect granuleux des cellules à pepsine. Ces travées inflammatoires vont en général en s'effllant, assez larges à leur base, et d'autant plus minces qu'on se rapproche de la surface de la muqueuse.

Mais il n'en est pas toujours ainsi : il semble quelquefois que l'inGltration de cellules rondes se produise avec une égale inteasité dans les couches les plus superficielles; elle sépare les orifices glandulaires, forme entre eux des sortes de papilles, de renflements en massue, parfois même de petits abcès miliaires, régulièrement sphériques, et qui viennent s'ouvrir dans la cavité stomacale. Nous reproduisons un fait de ce genre dans une de nos figures.

Dans ce cas, nous avons pu voir, sur une série de coupes successives, l'abcès se former d'abord dans la couche profonde de la muqueuse, puis se diriger obliquement vers la surface pour s'y ouvrir par un orifice de petite dimension.

Si la prolifération cellulaire, au lieu de se développer en hauteur, tend à s'étendre en largeur et dans le sens transversal^ on voit dans les couches profondes de la muqueuse une infiltration plus ou moins diffuse de cellules rondes, qui refoulent et séparent les culs-de-sac glandulaires, s'étendent entre eux et la couche musculeuse sous-jacente, dont parfois même elles pénètrent et dissocient les fibres. Il se pro-

duit ainsi une véritable nappe inflammatoire qui augmente d'autant l'épaisseur de la muqueuse.

On peut dire, du reste, d'une façon générale que la couche profonde de la membrane interne de l'estomac est la partie la plus impressionnable de l'organe, la plus prompte à réagir ■ sous l'action des irritations causées, soit par le contact direct des matières ingérées, soit par une adultération du liquide sanguin. Qu'on examine un estomac atteint de gastrite alcoolique, qu'on fasse des coupes sur les bords d'un ulcère simple, c'est toujours à ce même niveau, entre la couche des flbres lisses de la muqueuse et les culs-de-sac glandulaires, que Ton trouvera le maximum des lésions inflammatoires; ce qui se comprend aisément, puisque là aussi sont situés les troncs lymphatiques et sanguins qui assurent la nutrition de la muqueuse stomacale.

Ces différents ordres de vaisseaux, pour en revenir à notre sujet, se montrent souvent altérés. Les radicules lymphatiques sous-glandulaires sont dilatées, forment de larges fentes à contours irrégulièrement étoiles, et leur cavité renferme une grande quantité de leucocytes, semblables de tous points aux cellules rondes qui infiltrent les tissus voisins. Les veines sont turgescentes, gorgées de globules sanguins; elles montent verticalement jusqu'aux couches les plus superficielles et s'y terminent sur les coupes par de gros renflements ou par un réseau anastomotique à larges mailles. La stase sanguine va parfois jusqu'à produire des ruptures . vasculaires, de petites hémorrhagies interstitielles et punctiformes. L'ensemble de ces lésions correspond à ces plaques piquetées dont la coloration varie du rouge vif au rouge noir, et que nous avons rencontrées dan& un grand nombre d'autopsies.

Quant aux artères, elles sont peu nombreuses dans la tunique muqueuse, puisque c'est surtout dans la couche sous-jacente qu'on les rencontre. Elles sont toujours de petit calibre* leur lumière est quelquefois presque obturée par les cellules endothéliales volumineuses qui se sont détachées de la paroi, et leur tunique adventice est in6ltrée de cellules rondes qui forment comme uue couronne autour du vaisseau.

Telles sont les lésions interstitielles et vasculaires que peut présenter la muqueuse stomacale, à des degrés très variables d'intensité. Mais en tout cas ces lésions nous paraissent avoir deux caractères principaux : elles ne sont pas diffuses et généralisées, mais se développent au contraire par Ilots séparés; si bien que, sur le même estomac, telle coupe paraîtra à peu près normale, tandis qu'une autre, prise en un autre point, montrera des altérations profondes. En second lieu, la répartition, la marche du processus inflammatoire semblent subordonnées à la distribution anatomique des vaisseaux, et particulièrement des lymphatiques. On sait, depuis le beau travail de Loven (1), que la muqueuse de l'estomac est très riche en vaisseaux absorbants ; du réseau sous-épithélial descendent des canaux verticaux, ou sinus interglandulaires, qui se jettent dans un réseau profond encore plus développé et situé au-dessous et autour des extrémités inférieures des glandes. Enfin, tout cet appareil lymphatique est en continuité avec un riche système de cavités ou espaces lymphatiques disséminés dans toute l'épaisseur du tissu glandulaire. — Eh bien! la distribution des lésions inflammatoires semble calquée sur le même plan, et porte,

(1) Nord medicin Arkiv, t. V, n» 26, 1873.

nous Tavons vu, tantôt sur le réseau profond, tantôt sur le réseau superficiel ou sur les sinus verticaux d'anastomose, tantôt enfin sur ces différentes parties à la fois.

Cette affinité pour le tissu lymphatique n'est-elle pas, du reste, une des caractéristiques anatomiques de la fièvre typhoïde, dans l'intestin grêle comme dans le larynx, la rate, etc.

La tunique sous-muqueuse peut, dans les cas peu prononcés, ne subir aucune altération ; mais souvent il en va tout autrement. Les fibres conjonctives sont semées d'une quantité de cellules arrondies, beaucoup plus volumineuses que les cellules embiyonnaires proprement dites, pourvues d'un noyau très visible, et prenant par l'action du picrocarmin une teinte rouge brun. Ces éléments sont surtout abondants autour des vaisseaux artériels et veineux; ils semblent en provenir par diapédèse, puis s'élèvent, par leurs mouvements amyboïdes, jusque dans l'épaisseur de la muqueuse; ils contribuent, par leur segmentation, à produire les petites cellules rondes que nous avons décrites.

Les gros troncs vasculairés, si nombreux dans la tunique sous-muqueuse, montrent souvent des lésions analogues à celles que nous avons signalées dans les vaisseaux de la membrane interne de l'estomac, mais elles sont ici plus prononcées. Pour les veines, infiltration leucocytique dans toute l'épaisseur des parois, et stase sanguine pouvant aller jusqu'à la thrombose. Pour les artères, prolifération et desquamation des cellules endothéliales de la tunique interne :

ces cellules se voient en grand nombre sur une coupe perpendiculaire à l'axe du vaisseau ; elles sont allongées, presque fusiformes de profil, ovalaires quand on les voit de face, assez nombreuses parfois pour presque obstruer la cavité vasculairOi surtout sur les petites artères. Rarement cette endartérile aiguë va au delà; dans un cas cependant, nous avons vu, en dedans de la lame élastique interne, Tendartère proliférer, et donner naissance à des bourgeons saillants et irréguliers, formés par des lits superposés de cellules en fuseau emboîtées les unes dans les autres.

Cette endartéri te aiguë n*est pas un fait exceptionnel dans Thistoire anatomique de la fièvre continue. M. le professeur Hayem(l), plus récemment M. H. Martin (2), en avaient déjà signalé la fréquence dans les artères cardiaques, et l'on sait quelle tendance ont les maladies infectieuses, telles que la diphthérie, la tuberculose, etc., à provoquer l'inflammation proliférante de Tendartère.

Les glandes de la muqueuse gastrique doivent maintenant nous occuper. A priori, on peut prévoir qu'elles doivent présenter des lésions multiples, car peu d'organes glandulaires de Téconomie échappent à l'action nocive de la dothiénentérie : le foie, les reins, les glandes salivaires, subissent des dégénérescences variées ou de véritables lésions

(1) Leçons cliniques sur les manifestations cardiaqi^s de la fièvre typhfMe, 1875, p. 18.

(2) ^evue de médecine, 1881, n» 5, p. 8.

inflammatoires. Il en est de même pour les glandes de Testomàc.

llne portion de ces glandes, cependant, nous a toujours paru rester indemne et exempte de toute altération : c'est la partie excrétoire, celle qui correspond au tiers supérieur de la glande environ. L'épithélium qui la tapisse est un épitbélium indifférent, caliciforme comme celui qui recouvre la muqueuse, et aussi peu impressionnable au point de vue pathologique que peu différencié au point de vue morphologique et fonctionnel. Dans la profondeur de la glande, au contraire, dans sa partie active et sécrétante, l'épithélium subit d'importantes modifications : au lieu de trouver de grosses cellules pepsinifères, troubles, granuleuses, colorées en jaune par le picrocarmin, à noyaux volumineux et à contours polyédriques par pression réciproque, on voit, suivant les cas, soit un revêtement de petites cellules cubiques, beaucoup plus claires et moins granuleuses, colorées en rouge vif par le carmin, soit, au contraire, des éléments irréguliers, à limites indécises, et dont le protoplasma paraît, par l'action de l'acide osmique, chargé de granulations graisseuses. Dans le premier cas on a surtout affaire à une lésion inflammatoire, à un retour à l'état embryonnaire ; dans le second, à un processus de dégénérescence granulograisseuse. Maison comprend, en tout cas, que des glandes ainsi altérées soient devenues impropres à remplir leurs fonctions physiologiques et à sécréter un suc gastrique actif et efficace.

Ainsi, l'estomac peut être atteint non seulement dans son réticulum conjonctif et ses vaisseaux lymphatiques ou sanguins, mais encore dans sa partie sécrétante, et Ton comprend quels troubles de pareilles lésions doivent apporter

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dans son fonctionnement. Nous verrons bientôt ce qu*il en est au point de vue chimique.

Il nous resterait à décrire le mode de production des ulcérations typhiques de Testomac; mais ici, malheureusement, nous n'avons trouvé dans les auteurs aucune donnée histologique précise, et nous ne pouvons nous appuyer que sur l'examen des trois cas qui se sont présentés à notre observation.

Dans le premier cas (obs. 1, pK I), au niveau de l'ulcération, après durcissement par l'alcool absolu, il existait des lésions profondes de la tunique sous-muqueuse, des vaisseaux, et surtout des glandes.

Dans la tunique sous-muqueuse, et dans la partie profonde de la muqueuse, infiltration abondante de cellules rondes, surtout autour des vaisseaux, et lésions aiguës des artères et des veines, telles que nous les avons décrites plus haut.

Les glandes correspondant à la partie ulcérée sont diminuées de hauteur, comme abrasées; séparées au niveau de leur extrémité profonde, par d'innombrables éléments embryonnaires, elles présentent dans leurs deux tiers superficiels une lésion bien remarquable : elles sont comme frappées de nécrobiose, ont perdu toute apparence de structure cellulaire, et ne forment plus qu'une série de villosités homogènes, d'aspect jaune vitreux, réfringentes et altérées. Pour expliquer cette modification curieuse, nous n'avons trouvé qu'un caillot fibriueux, qui, sur une de nos coupes, oblitérait complètement un gros tronc veineux de la tunique sous-muqueuse.

Ainsi, dans ce cas, l'ulcération a été surprise en pleine voie de production; ces glandes frappées de mort allaient se

désagréger, disparaître, et laisser, à la place qu'elles occupaient, une perte de substance profonde, à parois embryonnaires, à marche peut-être envahissante et destructive. Nous n'oserions affirmer qu'il en soit ainsi dans tous les cas, mais il nous paraît probable que les lésions vasculaires doivent toujours jouer un rôle pathogénique prépondérant, soit par thrombose veineuse, comme dans le fait que nous venons de rapporter, soit par endartérite oblitérante.

Dans les deux autres cas que nous avons pu examiner, les lésions de la muqueuse étaient très analogues : au niveau de r ulcération, perte plus ou moins profonde de substance, pouvant détruire sur le point intéressé presque toute la hauteur des glandes gastriques (pi. II, fig. 4). Au-dessous et dans les interstices des culs-de-sac glandulaires, infiltration abondante de cellules rondes, occupant le fond et les bords de l'ulcération, et pouvant pénétrer en profondeur jusque dans là tunique sous-muqueuse, surtout autour des vaisseaux. Ceux-ci ont paru, dans ces deux cas, perméables, et atteints seulement de lésions superficielles.

En somme, si d'après trois faits seulement, on pouvait tirer une conclusion, nous dirions que ces ulcérations gastriques nous ont paru relever d'une suractivité partielle et localisée du travail inflammatoire, suffisante pour déterminer eu un point et par un mécanisme difficile à expliquer, la nécrobiose et la destruction moléculaire des glandes stomacales. Mais rien de tout cela n'est comparable, même de loin, au processus profondément destructif qui, daus la fièvre typhoïde, envahit les plaques de Peyer ou les follicules isolés de l'intestin grêle.

Avant de terminer ce chapitre d*anatomie pathologique, nous devons déclarer que les altérations que nous venons de décrire ne sont nullement constantes. Il ne s'agit point ici d'une des lésions fondamentales, caractéristiques, de la dothiénentérie, mais bien d'une complication fréquente, plus ou moins prononcée, mais qui peut manquer, de même que les déterminations rénales ou laryngées par exemple.

Nous devons ajouter que, si ces lésions ne font presque jamais défaut dans les cas où, pendant la vie, s'étaient montrés des phénomènes gastriques, tels que douleur à l'épigastre et sur le trajet des nerfs vagues, nausées, vomissements, etc., elles peuvent exister également chez des sujets où aucun symptôme n'avait permis de les diagnostiquer. Mais cette contradiction apparente n'a rien qui doive surprendre, puisqu'on l'observe fréquemment dans la dothiéuenthérie pour les phénomènes intestinaux eux-mêmes. Des formes latentes, ambulatoires, peuvent, dans les cas inopinément mortels, présenter des ulcérations étendues des plaques de Peyer, et Trousseau (1) a depuis longtemps signalé ce désaccord fréquent entre la profondeur des lésions intestinales, et la gravité des phénomènes généraux et locaux. C'est là affaire de réaction organique, de susceptibilité individuelle, éminemment variables suivant les cas.

(1) Clinique méd., t. 1, p. 212.