CHAPITRE III

titode clinique

La fièvre typhoïde est une maladie si variée dans ses allures, dans ses manifestalions symptomatiques, dans ses modes de décharge sur les différents appareils organiques, que toute analyse isolée d'un de ses groupes de symptômes devient forcément un peu schématique. Bien souvent, au lit du malade, tel phénomène que Ton veut étudier fait défaut; il ne se présente d'autres fois que réduit à son minimum d*intensité et de durée, et passerait inaperçu, si, dans les cas les plus favorables, on ne l'avait vu en pleine lumière, et formant un des traits les plus caractéristiques du tableau symptomatique. Si nous voulons apprendre à connaître les déterminations gastriques de la fièvre typhoïde, c'est donc à ces formes franchement typi([ues que nous devrons nous adresser tout d'abord, sans nous dissimuler du reste qu'elles constituent Texception plus que la règle, et que bien plus nombreux sont les cas moins nettement accusés, parfois même frustes, et presque latents.

On sait depuis longtemps par quels signes se manifeste l'inflammation de l'estomac, la gastrite, et rien n'est à la fois plus complet et plus précis en quelques lignes, que cette

cnurte description de BoerhaaTc (i) au siëde dernier : « Ut reliquaB partes, ita quoque stomacas vera inflammatione corripi protest. Cujus signa et effectus bsc fere babentur : dolor ardens, fixus, pungens in ipso stomacbi loco, ejus exacerbatio in ipso puncto, quo aliquid ei ingeritur, vomitus dolentissimus statimab omni ingesto, cum singuitu dolorifico; anxielas summa et perpétua circa praecordia; febris acuta continua. » Eb bien ! tous ces symptômes si frappants peuvent, à des degrés divers, se retrouver dans la fièvre typboîde, et nous devons les étudier tour à tour, puis montrer comment et dans quelles proportions ils s'associent et se combinent.

Voyous d'abord ce qu'il en est de la douleur, car c'est là un signe de premier ordre et qu'on laisse trop souvent passer inaperçu, faute de le rechercher convenablement.

Rien n'est plus variable que l'état de la sensibilité abdominale chez les typhiques, et Ton peut, à cet égard, établir trois groupes de faits : tantôt le ventre reste indolent, soit spontanément, soilà la pression; tantôt, au contraire, il est partout douloureux, mais d'une douleur diffuse, vague, sans localisation précise; tantôt enfin il présente des points maximum, de véritables centres où la pression réveille une vive souffrance. Dans la fosse iliaque droite, par exemple, au niveau du point de jonction de l'iléon et du cdBCum, c'est-à-

(1) Comment in Boerhaave, Aphorismo$. Taurini, 1754, t. lU, p. lU.

aire là où les lésions sont les plus développées ; dans le flanc gauche, au niveau de la rate tuméfiée et débordant les fausses côtes, la pression digitale est souvent douloureuse, et nul ne fait diflSculté de rattacher ce signe aux lésions locales sous-jacentes. Pourquoi ce qui est vrai dans ces deux régions de l'abdomen serait-il faux à Tépigastre, et si là aussi nous constatons les symptômes et la lésion, pourquoi ne pas les rapprocher et les expliquer Tun par l'autre?

En fait, Tépigastralgie de la fièvre typhoïde est signalée depuis longtemps. Louis déclare que dans 22 cas où il a pu la rechercher, 16 fois il en a constaté l'existence : dans 8 cas c'était un des phénomènes initiaux, survenant dès le début de la maladie ; dans les 8 autres cas, la douleur épigaslrique ne s'est montrée que plus tardivement. Louis ne semble pas, du reste, attacher une grande importance à ce symptôme ; il le signale sans le décrire, et déclare « qu'il n'indique pas d'une manière sûre, à beaucoup près, l'existence d'une inflammation de la membrane muqueuse de l'estomac ».

Depuis lors, les différents auteurs n*ont fait que mentionner l'épigastralgie, sans rien ajouter à sa description. Voyons donc quels en sont les caractères et le siège.

La douleur est exactement limitée à un espace triangulaire dont le sommet répond à l'appendice typhoïde, la base aune ligne transversale qui réunirait les extrémités des neuvièmes côtes, les côtés aux rebords chondro-coslaux. Quelquefois la douleur peut être spontanée, accusée par le malade, et provoquée soit par l'ingestion des boissons, soit par les mouvements, et surtout par la flexion du tronc en avant.

Dans la majorité des cas, au contraire, la douleur n'est perçue que si, avec l'extrémité des doigts, on déprime l'épi-

gastre, et elle se montre tantôt légère et très supportable, tantôt assez pénible pour arracher une plainte, une contraction des traits, parfois des mouvements de défense, même chez des malades plongés dans celte torpeur profonde, dans ce demi-coma que Ton observe si fréquemment au cours des fièvres typhoïdes adynamiques.

Mais, quel que soit son degré, la douleur épigastrique conserve les mêmes caractères; toujours elle est profonde, sourde, oppressive, dyspnéique, et parfois presque angoissante ; aussi est-elle, dans les cas bien tranchés, plus pénible, plus difBcile à supporter que la douleur iléo-cœcale.

Dans bien des cas, surtout dans les formes légères de la dotbiénentérie, Tépigastralgie reste isolée, et constitue le seul phénomène douloureux que puisse révéler l'exploration de Tabdomen. D'autres fois, elle s'associe à là douleur de la fosse iliaque droite, ou du flanc gauche, ou des deux simultanément. Enfin, ces trois zones douloureuses semblent pouvoir s'étendre excenlriquement, se rejoindre par leur périphérie, et se cx)nfondre en une sensibilité diffuse partout uniforme, mais toujours plus vive dans ses trois centres d'origine.

Quoi qu'il en soit, la douleur épigastrique est en général un phénomène de début dans la fièvre typhoïde; elle appartient à la première période, à celle que mon excellent maître, M. le professeur Jaccoud, appelle « la période d'infection » . Dans les formes bénignes, qui évoluent régulièrement vers la guérison, elle disparaît dans le cours ou à la fin du deuxième septénaire. Si elle se prolonge pendant la période d'état de la maladie, c'est qu'en général il vient s'y adjoindre d'autres symptômes plus significatifs encore, les nausées et les vomissements, c'est-à-dire tous les signes

d'une dotbiénentérie à déterminations gastriques nettement accusées.

Dans les formes ataxo-adynaniiques, l'épigastralgie peut s'effacer à mesure que l'état général s'aggrave, et cela pour des raisons bien différentes; soit parce que le malade est pris de délire bruyant, continu, qui ne lui permet plus de percevoir ni d'exprimer une souffrance, soit parce qu'il tombe dans cet état de coma vigil où il devient incapable de réagir sous aucune des incitations extérieures.

Si, enfin» il me fallait évaluer numériquement la fréquence de ce symptôme, je dirai que, dans les cas que j'ai observés et où l'on pouvait le rechercher, il m'a paru exister au moins une fois sur deux, à des degrés divers du reste, et parfois pendant un très petit nombre de jours.

Telle est la douleur épigastrique, et si j'ai insisté sur ses caractères et sa fréquence, c'est que, je le répète, il me semble naturel de la rattacher aux lésions de l'estomac, qui, comme nous l'avons vu, sogt loin d'être rares, de môme que l'on rattache la douleur iléo-caBcale aux lésions du cœcum et de la dernière portion de l'intestin grôle. Quant à son point de départ, elle est évidemment causée par une excitation anormale et douloureuse, soit spontanée, soit provoquée, des filets stomacaux des pneumogastriques, qui constituent à la fois les nerfs moteurs et sensitifs de l'estomac.

Un degré de plus dans l'excitation des nerfs vagues, et ils deviendront douloureux dans leur tronc lui-môme tout en-

lier, et notamment dans le point de leur trajet où ils sont accessibles à la pression, c'est-à-dire au cou.

C'est en effet ce qui arrive, et, bien des fois, nous avons pu constater nettement l'existence de ce nouveau symptôme, qui, jusqu'à présent, n'avait pas été signalé dans le cours de la dothiénentérie.

Le lieu d'élection, pour la recherche de cette douleur des pneumogastriques, se trouve à la partie antéro-inférieure du cou, derrière le faisceau d'insertion sternale du sternocléido-mastoïdien. En ce point, une pression localisée, dirigée d'avant en arrière et un peu de dedans en dehors, peut suffire, même quand elle est modérée, à provoquer chez les typhiques une souffrance des plus manifestes. Tantôt la douleur est sourde, profonde, mal définie par le malade ; tantôt elle est intense, assez superficielle pour être réveillée par une pression très limitée, comme celle du bout d'un crayon, par exemple, et assez aiguë pour déterminer immédiatement une plainte, un gémissement, un mouvement de retrait et de défense.

En tout cas, cette douleur n'est jamais spontanée, et la pression seule en révèle l'existence ; il faut la chercher pour la trouver. Elle peut du reste occuper avec la même intensité les deux pneumogastriques, ou se montrer plus prononcée d'un côté que delautre, ou même rester franchement unilatérale.

On pourrait supposer, pour expliquer ces différentes variétés, que le côté où siège la douleur cervicale correspond au maximum des lésions stomacales dans la sphère de distribution de l'un ou l'autre des nerfs vagues : le pneumogastrique gauche serait douloureux, par exemple, quand la , face antérieure de l'estomac est atteinte, le pneumogas-

trique droit quand il s'agit de la face postérieure, tous deux euGn quand la lésion gastrique est diffuse et partout uniforme; mais nous devons ajouter que r/est là une pure hypothèse qu'aucun fait clinique nettement probant ne nous permet jusqu'à présent de démontrer.

D'après ce que nous venons de dire, la douleur des pneumogastriques cervicaux ne constitue guère qu'une conséquence, une extension presque de la douleur épigastrique. Elle est subordonnée à celle-ci, ne l'accompagne pas toujours, mais ne se montre jamais sans elle, et subit les mêmes alternatives d'apparition, d'intensité et de durée. Elle s'éteint en général avant Tépigastralgie, au début de la convalescence, mais peut dans les formes gastriques graves persister jusqu'à la mort.

L'existence de ces points douloureux sur le tronc cervical des nerfs vagues n'arien, du reste, qui doive nous étonner. On connaît les trois départements innervés par la dixième paire, on sait que dès que l'un de ces trois groupes de filets terminaux subit une irritation suffisante, pour le cœur et les poumons notamment, comme l'ont montré les belles recherches de notre maître, M. le professeur Peter (1), le tronc des pneumogastriques devient douloureux à la pression. Les lésions inflammatoires de l'estomac semblent dans le cas présent avoir la même action à distance, fait qui concorde avec tout ce que nous connaissons des habitudes pathologiques des nerfs vagues.

(1) Clinique médic, t. 1 el 11, pouim.

Il résulte de tout ce qui précède, que, fréquemment, au cours de la fièvre typhoïde, Testomac peut être, dans les rameaux qu'il reçoit des pneumogastriques, le siège de manifestations douloureuses variées. Suivant Tintensité de celles-ci, suivant surtout le mode réactionnel du sujet, un nouveau phénomène peut se montrer, et attester à la fois l'incitation et la révolte du ventricule : j ai nommé le vomssèment.

Mais ce serait une grande erreur d'attribuer ici partout et toujours le vomissement à une lésion matérielle de i'esto^ mac, et rien ne serait plus contraire aux enseignements de l'observation clinique, de la physiologie et de Tanatomie pathologiques. Examinons donc les faits, et voyons quelle valeur, suivant les cas, on peut attribuer à ce nouveau symptôme.

Nous ne ferons d'abord que rappeler une cause bien con* nue de vomissements dans la fièvre typhoïde, la péritonite, par perforation, ou, plus rarement, par propagation. On sait combien le début et la marche de ces accidents est en général caractéristique, combien leur évolution est rapide, et presque toujours fatale. Il est évident que l'estomac n'est ici nullement en cause, et qu'il s'agit simplement d'un acte réflexe ayant pour point de départ l'inflammation aiguë de la séreuse péritouéale.

Dans un autre groupe de faits, plus rares, et moins faciles à expliquer, l'apparition de vomissements répétés coïncide avec le début d'une complication phlegmasique de l'appareil

- un —

respiratoire, pneumonie ou pleurésie par exemple. Tuckwell (1) a noté des faits de ce genre, et nous-mème avons pu en observer un exemple bien frappant, et bien propre à dérouter le diagnostic, tant rapparilion soudaine de vomissements bilieux, avec douleur sus-ombilicale, algidité et collapsus, simulait l'appareil symptomatique d'une perforation intestinale. Il s'agissait en réalité d'infarctus pulmonaires avec pleurésie séro-sanguinolente considérable; le tout avait passé inaperçu, à cause de Timmobilisation complète à laquelle on avait soumis la malade, et qui avait empêché de percuter et d'ausculter la poitrine. Bien que cette observation ne rentre pas de tout point dans l'ordre des faits que nous voulons étudier, nous demandons cependant la permission d'en présenter le résumé :

Fièvre typhoïde à forme lente. — Pendant la convalescence : infarctus pulmonaire^ pleurésie droite^ symptômes simulant une péritonite par perforation. — Mort.

Véronique H... , ftgée de vingt-sept ans, entrée le 4 mai 1881 dans le service de M. le professeur Jaccoud.

Cette femme était nourrice depuis un an, quand elle est tombée malade, il y a vingt-cinq jours environ. Peu de renseignements, du reste, sur le début et la marche de son affection ; nous apprenons seulement qu'elle a eu plusieurs épistaxis, des vomissements répétés, de la diarrhée.

Actuellement, état adynamique, avec faiblesse extrême, pftleur de la face, demi-délire nocturne.

Éruption de taches rosées assez nombreuses; à la pression,

(1) Lancet, 1878, t. II, p. 286.

douleur dans les régions iléo>cœcaIe et épigastrique; pas de diarrhée, plutôt de la constipation ; pas de vomissements.

Forte congestion pulmonaire ; urines troubles, légèrement albumineuses.

Traitement. — Quatre lotions vinaigrées par jour ; potion cordiale avec extrait de quinquina, lait et limonade vineuse. \ Marche lente mais régulière de la maladie et, le 19 mai, disparition de la fièvre.

35 mai : la malade entre en convalescence, commence à manger lin peu et à se lever, mais elle reste encore p&le et très affaiblie.

Le 8 juin, au cinquante-neuvième jour depuis le début, accidents soudains et intenses. Douleur très vive, spontanée et provoquée, occupant Tépigastre et l'hypochondre droit; nausées continuelles, vomissements bilieux porracés, ou provoqués par ringe^tion des liquides ; pas de météorisme abdominal ; algidité, collapsus, température périphérique oscillant entre 36 et 37 degrés ; pouls filiforme, p&leur livide de la face, cyanose des lèvres.

Traitement. — Injection de morphine, glace intus et extra, potion alcoolique et stimulante, immobilité absolue.

9, 10 : même état aussi grave, même algidité ; persistance de riniolérance gastrique et des vomissements bilieux.

11 : large ecchymose sus-ombilicale ; suppression des applications externes de glace sur l'abdomen. Constipation ; lavement quotidien.

i% 13: un peu d'amélioration; quelques boissons ont pu ôtre tolérées, les vomissements bilieux sont moins fréquents. Toute la région épigastrique est occupée par une masse dure et douloureuse qui parait ôtre le lobe gauche du foie.

16 : température toujours hypothermique et ne dépassant pas 37'',2. Âdynamie absolue, état demi-comateux, sueurs froides profuses. Cataplasmes chauds et laudanisés sur la partie

sus-ombilicale du ventre, stimulants; immobilité autant que possible. .#

17 : pas de vomissements, mais coUapsus absolu, coma entre* coupé de plaintes inarticulées.