mort

Autopsie. — Pas trace de péritonite.

Le foie est volumineux, stéatosé; son lobe gauche occupe toute la région épigastrique.

Au niveau de la valvule de Bauhin et du dernier pied de riléon, quelques plaques de Peyer sont, encore ulcérées, mais en voie de réparation ; plus haut leur cicatrisation est complète.

Pas de lésion apparente de l'estoms^.

Les deux poumons présentent dans leurs lobes supérieurs des restes d*une tuberculose ancienne guérie : rétractions cicatricielles, tractus fibreux interlobulaires, petits foyers pîsîformes, enkystés, caséeux ou crétacés.

Le poumon droit est recouvert d'une mince fausse membrane fibrineuse. Dans son lobe inférieur se trouvent plusieurs infarctus noirs, pyramidaux, à base corticale, et du volume d'une noix environ.

. Dans la plèvre droite, épanchement très abondant, quatre litres environ, d'un liquide séro-sanguinolent sans flocons fibrineux.

Cœur flasque et plein de caillots cruoriques. Rien de particu* lier dans les autres organes.

Aux différentes catégories de faits que nous venons de signaler, il faut encore ajouter les cas où, dans la période d'invasion ou d'état de la dothiéoentériet les vomissements surviennent par le fait d'une complication cérébrale ou méningée. Les exemples en sont assez rares, bien que signalés

par tous les auteurs, et Graves y a spécialement insisté : <x Toutes les fois, dit-il (1), que, dans le cours d'une fièvre, Testomac devient irritable sans cause appréciable, toutes les fois que les vomissements apparaissent sans douleur à Tépigastre, on doit craindre soit la congestion, soit Tinilammation du cerveau ou de ses enveloppes. »

Si maintenant nous écartons les cas où l'intolérance stomacale est due à l'emploi trop prolongé, ou intempestif, ou à trop fortes doses, de certains médicaments, tels que le sulfate de quinine pour n'en citer qu'un des principaux, les cas également où elle est le résultat passager d'un écart de régime accidentel, le terrain se trouvera à peu près déblayé, et il ne nous restera guère à étudier que les cas où le vomissement parait directement imputable à une lésion inflammatoire de l'estomac : comment se présenle-t-il, quelle est sa fréquence, sa gravité, sa nature, dans quelles formes et à quelles périodes de la maladie se montre-l-il? c'est ce qu'il nous faut essayer de déterminer.

On peut ranger sous deux chefs diflFérents, les observations de fièvre typhoïde compliquée de vomissements.

Dansleplus grand nombre des cas, le symptôme vomissement ne se produit que d'une façon presque accidentelle, en passant pour ainsi dire ; le malade, pendant les dix ou quinze premiers jours, présente une anorexie absolue, une soif continuelle, et recherche de préférence les boissons acides ; il éprouve fréquemment des nausées, vomit une fois ou deux une faible quantité d'un liquide muqueux, ou d'une des boissons qu'il vient d'ingérer ; mais, en somme, tout cela est peu de chose, et disparait avec la chute de la fièvre et le

(l)CHn.méd.,x, I, p. 247.

début de la convalescence. Souvent, dans les cas de ce genre la diarrhée est presque nulle, ou même remplacée par de la constipation y ainsi que West (1) Tavait signalé.

Quoi qu'il en soit, rien que de peu caractéristique et de banal dar s ces vomissements rares, peu abondants, presque indifférents; ils ne tirent leur valeur que des phénomènes qui les précèdent ou les accompagnent, tels que la douleur à l'épigastre ou sur le trajet des pneumogastriques, et aussi et surtout de la comparaison avec les cas graves et typiques dont ils ne sont que l'ébauche.

Dans le second groupe de faits, plusieurs fnodalités cliniques peuvent se présenter. L'intolérance gastrique peut Atre élective, limitée à telle ou telle boisson, au bouillon par exemple ; on peut alors facilement y remédier, et en supprimant la cause on fait disparaître l'effet. Mais malheureusement l'intolérance de l'estomac est souvent absolue et générale : rien n'est supporté et l'ingestion de quelques gorgées de liquide suffit à provoquer la révolte de l'organe. Les vomissements se répètent bien des fois pendant la journée, ils sont laborieux, accompagnés de pénibles efforts, toujours peu abondants, à cause de la faible quantité du liquide ingéré. Tantôt Testomac ne rejette ainsi qu'un mucus épais, ou plus ou moins teinté par la bile; tantôt les boissons, les tisanes, les potions, sont rendues telles qu'elles ont été prises, au bout de peu d'instants, et sans avoir eu le temps d'être modifiées par leur séjour dans le ventricule.

C'est en général en pleine période d'état de la maladie, dans le cours du deuxième ou troisième septénaire, que se montrent ces vomissements si tenaces et si persistants; ils

vi) Leçons sur les maladies des enfants. Paris, 1875, p. 919.

deviennent alors une complication des plus sérieuses, et contribuent pour leur part à affaiblir le typhique, à entraver la séparation de ses lésions intestinales et le travail de réparation organique qui lui succède. « Le vomissement qui se prolonge pendant un temps considérable, écrit 6r iesi nger (d ) , constitue l'une des manifestations locales d'un trouble profond de tout l'appareil digestif, trouble qui est lui-même un élément essentiel du marasme de la fièvre typhoïde^ »

Nous donnons^ à la fin de ce travail, plusieurs observations répondant aux différents types que nous venons de décrire.

Dans des cas très exceptionnels, les vomissements peuvent revêtir des caractères différents : Murchison (2) cite un fait où des vomissements fécaloïdes eurent lieu, d'une façon persistante, trente-six heures avant la mort, qui était due à la perforation de Tintestin. Enfin, on peut observer de véritables hématémèses. Chez un malade qui mourut d'une perforation intestinale, Chomel(3)vitse produire un vomissement sanguinolent. Plus récemment, M. Millard (4) a publié une observation bien frappante sur laquelle nous aurons à revenir : chez un jeune homme de quinze ans, au trentième jour d'une fièvre typhoïde compliquée de péritonite subaiguë, il vit survenir une hématémèse des plus abondantes, avec meiaena, et, deux jours après, il put constater, à l'autopsie, Texislence d'ulcérations multiples et profondes de la muqueuse gastrique, ulcérations que la gastrorrhagie observée pendant la vie avait permis de diagnostiquer.

(1) Loc. cit., p. 316.

(2)Loc. a7., p. 126.

(3) Loc, cit, p. 139.

(4) Soc. méd. des hôpitaux, 8 décembre 1876.

. Si rhémorrhagie stomacale est moins soudaine et moins copieuse, ce n'est plus une hématémèse que Ton pourra observer, mais bien des vomissements d'une nature toute spéciale, le liquide évacué sera semé de longues et fines stries brunes, ou de petits grains noirs, rappelant par leur aspect le tabac à priser, ou la suie en poussièra, Ici encore, on pourra remonter du symptôme à la lésion, et supposer que la muqueuse gastrique présente soit des érosions bémorrhagiquesy soit des sufTusions sanguines superficielles et exsudatives.

Mais laissons de côté ces faits qui restent, ea somme, exceptionnels, et reprenons l'étude des vomissements qui, dans le cours même de la dotbiénentérie, semblent relever directement des lésions irritativcs de l'estomac.

Parmi les auteurs qui ont essayé d'en déterminer la fréquence, Louis a pu les observer dans 36 cas sur 408; Mur* cbison arrive à un résultat assez analogue, et déclare : « qu'ils existent dans 36 cas sur 400. Dans 42 sur 63 ils constituaient un des premiers symptômes, dans les autres ils ne se manifestaient qu'après la première semaine. Dans la plupart des cas, les vomissements n'étaient qu'accidentels, mais dans 8 ils étaient prolongés et très pénibles. Us étaient en général accompagnés de quelque douleur et sensibilité à l'épigastre. »

On comprend facilement pourquoi ce symptôme n'est pas encore plus fréquent, et son mécanisme physiologique nous l'explique. Bien différent de la diarrhée, qui est un phénomène presque uniquement passif, le vomissement est actif, et comprend deux stades distincts, ainsi que l'a montré Schiff: dans le stade prémonitoire, les fibres longitudinales de l'œsophage et de l'estomac se contractent et dilatent l'orifice du

— Vf —

<mrdia;daDS le deuxième stade, les muscles abdominaux chassent par une contraction réflexe brusque les matières contenues dans la cavité stomacale. Eh bien ! chacun de ces deux stades peut ici se trouver entravé dans son accomplissement régulier, le premier par la parésie ou le mauvais fonctionnement des tuniques musculaires de Testomac, troubles qu'expliquent les lésions inflammatoires et douloureuses de Torgane, conformément à la loi établie par Stokes. Le deuxième stade a contre lui Taffaiblissement des réflexes que Ton observe fréquemment dans les fièvres typhoïdes graves, à forme dépressive et adynamique par exemple. En pareil cas» les réflexes cutanés, les réflexes tendineux eux-mêmes, ainsi que Ta récemment montré M. Straus (1), sont très affaiblis, ou môme totalement abolis. Pour toutes ces différentes raisons, Testomac reste souvent sans défense, ne réagit pas, et le vomissement n'a pas lieu.

Le symptôme que nous venons d'étudier peut se montrer dans les différentes formes de la dothiénentérie, aussi bien dans les graves que dans les légères. Peut-ôtre cependant nous semble-t-il plus fréquent dans, ces formes de moyenne intensité, où les différents appareils organiques paraissent pris au môme degré et que l'on désigne quelquefois sous le nom impropre de formes muqueuses ; nous avons déjà signalé la coïncidence fréquente avec la constipation, ou avec une diarrhée très modérée. Mais tout cela n'a rien d'absolu, et

(1) In Petitclerc, Des réflexes tendineux. Thèse de Paris, 1880.

des formes ataxo-adynamiques graves peuvent se compliquer de vomissements répétés et presque incoercibles ; nous en citons plusieurs exemples.

Dans les cas où une rechute se produit au début de la convalescence, les vomissements en sont un des premiers signes, et ce fait a été signalé dans bien des observations (1).

Ce qui est peut-être plus important à considérer au point de vue étioiogique, c'est, d'une part ^ les conditions personnelles du sujet, d'autre part, le génie épidémique de la maladie et la constitution médicale régnante.

Chez les enfants, par exemple, «les vomissements existent chez iâ moitié des malades environ, d'après Rilliet et Barthez (2) . Ils se montrent en général du premier au huitième jour, mais d'ordinaire les premier, deuxième et troisième; en général ils sont peu nombreux. Nous les avons cependant vu se répéter avec une grande fréquence et avec la spontanéité des vomissements de la méningite, chez un garçon de quatre ans et demi qui succomba le neuvième jour..... C'est d'ordinaire dans les cas graves qu'on les observe. » Dans un cas cité par les mêmes auteurs, chez un garçon de neuf ans atteint d'une Gèvre ataxo-adynamique des plus graves, les vomissements furent très fréquents pendant près de dix-huit jours; ils se reproduisaient avec la plus grande facilité, et firent craindre de ne pouvoir alimentera temps le jeune malade.

De même, il semble que, chez les alcooliques, l'estomac, déjà fatigué par la mauvaise hygiène qu'il supporte, soit plus

(1) Guyard, Étude sur la fièvre typhoïde à rechute. Thèse de Paris, 1876, p. 57.

(2) Traité des maladies des enfants, t. II, p. 675.

susceptible de révolte, plus intolérant, pendant la période d'infection de la dothiénentérie.

Mais, auHlessus de ces conditions individuelles, s'élève la question de la constitution médicale régnante. Il n'est pas douteux qu'à une même époque, non seulement une affection donnée, comme la fièvre typhoïde, mais les principales maladies générales, ne tendent à revêtir une physionomie spéciale et caractéristique. Chaque époque médicale a pour ainsi dire sa note dominante, et il suffit d'ouvrir les ouvrages des grands médecins du siècle dernier, de tous ceux qui ont fait de la pyrélologie une étude approfondie, tels que Sydenham, Baglivi, Huxham, de Haën, Rœderer et Wagler, Cullen,Stoll,etc., pour voir quelle fréquence ils attribuaient aux fièvres gastriques, ou gastrico-bilieuses, ou muqueuses. Toutes leurs descriptions, à la fois si vivantes et si minutieuses, présentent le même tableau symptomatique, et montrent combien, de leur temps, étaient fréquentes et accentuées les déterminations gastriques de la fièvre continue. Celles-ci tiennent aujourd'hui une place plus secondaire, tandis que les formes ataxo-adynamiques et thoraciques semblent avoir augmenté en nombre et en intensité.

Tels sont les principaux phénomènes que Ton peut, dans le cours même de la dothiénentérie, rattacher aux lésions de l'estomac : douleur épigastrique, douleur sur le tronc des pneumogastriques cervicaux et vomissements. Il est d'autres symptômes constants dans le cours de la maladie, tels que

r inappétence absolue, la soif toujours très vive, le goût et le besoin des boissons acidulées, que nous ne pouvons actuel* lement que signaler ; nous avons essayé déjà de montrer que leur cause doit être cherchée beaucoup moins dans les lésions anatomiques que dans les modifications que subit le suc gastrique par le faitd'une fièvre intense et prolongée.

Mais, une fois l'évolution naturelle et cyclique de la dothiéuentérie terminée en tant que maladie infectieuse, l'estomac peut encore, pendant le cours d'une convalescence souvent bien fragile, présenter des troubles fonctionnels variés.

Dans les cas les plus simples, l'organe reste simplement inerte, indifférent, paresseux à reprendre son travail accoutumé. Le malade, bien qu'en pleine convalescence, bien qu'il n'ait plus ni fièvre, ni bronchite, ni insomnie, ni diarrhée, ne retrouve pas l'appétit; au lieu de réclamer avec l'énergie d'une faim chaque jour croissante, les aliments qu'on lui mesure, le typhique conserve iine véritable anorexie, quelquefois même du dégoût pour les aliments, le tout pouvant s'accompagner d'un phénomène nouveau, dont nous n'avons pas encore parlé, l'élévation locale de la température épigastrique. Nous en avons recueilli un cas bien net dans l'observation X, intéressante du reste à plus d'un titre. La jeune fille qui en fait l'objet présenta à plusieurs reprises, au début de sa * maladie, des vomissements abondants et tenaces; puis, une fois la dothiénentérie déclarée, au douzième jour, les vomissements reparaissent, s'accompagnent de douleurs à l'épigastre, et durent pendant deux jours, pour ne céder qu'après l'apparition de plusieurs hémorrhagies intestinales, copieuses, et répétées coup sur coup. Dès lors, après cette sorte de crise qui semblait l'aboutissant d'un

mouvement fluxionnaire de tout le tube digestif, la fièvre typhoïde suit une marche lente, mais régulièrement décroissante ; au trentième jour, la malade est convalescente ; aucune des déterminations locales ne reste appréciable, mais Tappétit ne revient pas, et les aliments inspirent plutôt du dégoût. A peine un peu de bouillon est-ii pris dans les vingtquatre heures. En même temps, notre excellent maître, M. le professeur Peter, nous faisait constater uu phénomène bien curieux : bien que Tépigastre ne fût le siège d'aucune douleur, spontanée ou provoquée, il restait là un véritable foyer d'élévation locale de la température. Alors que le thermomètre, placé dans Taisselle, donnait 37%3, 37%6, 37%4, il marquait au creux épigastrique 38%3, 38%6, S8%5, chiffres dont on appréciera bien l'élévation si Ton se rappelle que la température locale de Tépigastre est normalement de 35%5 environ. Or, les belles recherches de M. Peter sur les températures locales normales et pathologiques ne nous donnentelles pas le droit de supposer que cette hyperthermie épigastrique était eu rapport avec la persistance d'un certain degré de phlogose, ou tout au moins d^une forte congestion de là muqueuse stomacale? La chose paraît d'autant plus vraisem^ blable, que simultanément, chez notre malade, nous avons vu l'appétit revenir avec sou intensité habituelle, et la tem-^ pérature épigastrique s'abaisser.

Nous n'avons pu recueillir d'autres faits du même genf e^ mais celui-là nous a paru intéressant et d'autant plus pro* bant, que chez d'autres typhiques, soumis en même temple à notre observation, rien de pareil n'existait.

Dans des cas beaucoup plus graves, on voit, au moment de la convalescence, les vomissements se montrer tout à coup, devenir de plus en plus fréquents, et amener une

véritable et dangereuse intolérance gastrique. Trousseau (1), le premier, a décrit cette grave complication et en a indiqué la pathogénie et le traitement: « Ces vomissements, dit-it^ se manifestent surtout chez les individus exténués parVabstinence à laquelle ils ont été condamnés. Il semble que Testomac et les intestins, ayant perdu l'habitude des fonctions qui leur sont départies, ne puissent plus rien digérer. » Sans vouloir insister davantage sur ces accidents gastriques bien connus, il nous seml)le qu'on pourrait peut-être les rapprocher de ces lésions stomacales observées chez les sujets affaiblis par une longtie inanition, telles, par exemple, les gastropathies que M. le professeur Parrot (2) a décrites dans le cours de i'athrepsie, telles encore ces petites ulcérations de la muqueuse stomacale que notre cher maître, M. Landouzy, a constatées chez de jeunes chiens qui avaient succombé par le fait d'une alimentation insuffisante (Société anatomique, 4873).

En Allemagne, Griesinger (3), Hoffmann (4), ont observé des faits analogues, ont vu, à la suite de fièvres typhoïdes graves, l'estomac perdre presque complètement son pouvoir digestif, une véritable apepsie se produire, et la mort survenir dans le marasme à la suite de vomissements presque incoercibles. Tuckwell (5) cite un fait de même ordre, et, malgré l'absence de tout examen histologique dans ces différents cas, il est difficile de ne pas penser, en les lisant, à ces

(1) Clin, mèd,, t. i, p. 264.

(2) Vathrepsie, p. 247.

(3) Loc. cit.

(4) Unters ueber die path. anat. Verànderungen der Organe beim Abd Typh. Leipsick, 4869.

(5) Loc. cit

dégénérescences granulo-graisseuses des épithéliums glandulaires, dont nous avons signalé la fréquence. On comprend que Télémenl sécréteur des glandes stomacales perde ses aptitudes fonctionnelles, en même temps qu'il perd sa structure normale, et qu'il reste inerte et incapable de tout travail digestif utile, si, pendant la convalescence, il ne peut se rajeunir et retrouver sa vitalité primitive. Ce n'est point là, du reste, une simple vue de l'esprit, car, dans un cas de mort par vomissements incoercibles survenus pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, notre mattre, M. Hanot (1), a constaté que les glandes de la muqueuse stomacale étaient atrophiées, réduites à un tiers environ de leur hauteur normale, et que leur épithélium était entièrement dégénéré et graisseux.

Ces faits de perversion fonctionnelle d'un organe, persistant même après le décours de la dothiénentérie, ne peuventils se comparer à peu près à ces troubles cérébraux, à ces manies post-typhoïdes de la convalescence (2)? Dans les deux cas, et sans vouloir forcer les analogies, n'y a-t-il pas à la fois altération de structure et de fonctionnement, et défaut ou insuffisance du travail de restauration cellulaire? Il nous semble que ce sont là, sur des théâtres organiques différents, des faits de nième ordre, et qu'il n'est pas sans intérêt de rapprocher.

Dans tout ce qui précède, nous n'avons envisagé que les

(1) Gommanication orale.

Bucquoy et Hanot, Arch. gén. de tnéd,, jiiUlet 1881.

troubles divers qui paraissent relever de lésions inflammatoires de là muqueuse gastrique. Nous rappellerons, sans y insister davantage, que^diains le cours de la dothiénentérie, la tunique musculaire de Testomac peut se paralyser plus ou moins complètement^ suivant la loi établie par Stokes. Ainsi s'expli({uele tympanisme stomacal dont la percussion permet de constater souvent l'existence et le degré. Parfois même, comme dans un casque nous avons observé, le ballonnement de l'estomac est assez notable pour produire un relief sensible à la vue, et dessiner sous la paroi l'organe distendu par le gaz, et cela pendant toute la période d'activité de la maladie. C'est là un détail qui, si peu important qu'il paraisse, ne doit pas être négligé ; il indique la participation de Testomac au travail inflammatoire, et commande par conséquent la plus grande prudence pour la reprise de Talimentation.

Si cette paralysie des couches musculaires de l'estomac persiste, même une fois la fièvre typhoïde terminée, la dilatation de l'organe peut en résulter d'une façon permanente, et entraîner à sa suite une série de troubles dyspeptiques. Des faits de ce genre ont été observés (1). Nous ne pouvons que les signaler*

Avant de terminer cette étude, nous devons nous demander quel rang il convient d'assigner aux déterminations gastriques, dans la hiérarchie des symptômes morbides si variés de la dotbiénentérie. Ëxiste-t-il une forme gastrique

(1) LepoU, Thète de Paris, 1878.

de la fièvre typhoïde, telle que reoteodaieut les auteurs de la fin du siècle dernier, et suffit-il que les phénomènes locaux, relevant des lésions propres de restomac, puissent se montrer prononcés et persistants, pour justifier une telle dénomination? Nous ne le pensons pas, et ne pouvons faire mieux que de nous ranger à l'opinion exprimée par notre maître éminent, H. le professeur Jaccoud (1) : « Une prédominance symptomatique peut bien faire une variété clinique, mais elle ne suffit pas pour constituer une forme morbide. Où serait la limite d'une semblable division, fondée uniquement sur l'intensité de certains symptômes ou de certaines déterminations faisant partie intégrante de la maladie? »

Rien n'est plus juste que cette remarque, et nous croyons que depuis les cas les plus légers jusqu'aux cas les plus intenses, les phénomènes gastriques constituent non une forme spéciale, mais une détermination plus ou moins sérieuse de la dothiénentérie, un syndrome qui souvent peut manquer, qui souvent aussi peut acquérir une réelle importance, soit par ses conséquences immédiates et actuelles, soit par les difficultés qui en résultent pour la reprise de l'alimentation, au moment où le typhique devient apyrétique et convalescent.

(i)Loc.cit., t. II, p. 822.