CHAPITRE III

Symptomatologie.

Le début des accidents qui nous occupe est brusque, instantané, comme la migration de l’embolus qui leur donne naissance. Il consiste dans l'apparition, absolument imprévue d'ordinaire, de violentes douleurs dans les membres inférieurs, en même temps qu'ils deviennent le siège d’un engourdissement tel qu’ils ne peuvent plus supporter le poids du corps. Le malade de Forgues (Obs. X VIII) se promenait dans les jardins de l’hôpital, quand tout à coup, il sent ses jambes fléchir et s’affaisse instantanément sur lui-même. Le malade de Le Bret (Obs. V) tombe en descendant son escalier et ne peut plus se relever. La malade de Barié (Obs. XVI) pousse un cri violent, on s'approche d'elle et on constate qu’elle est devenue subitement paraplégique. Donc, douleurs déchirantes dans les membres inférieurs, pouvant revêtir la forme de tiraillements, de picotements, de sensation de brûlure et engourdissement, paralysie plus ou moins complète de ces mêmes

membres, tels sont les deux premiers symptômes qui signalent l’existence de l’embolie.

Si on explore à ce moment le trajet des vaisseaux arlériels au-dessous du point oblitéré, on n'y trouve plus de battements. Les fémorales‘des deux côtés, les poplitées, les tibiales postérieures ne présentent plus de pulsations. Cette disparition des pulsations artérielles survenant brusquement, indique même nettement qu’on a affaire à une embolie et non à une thrombose, car alors l’oblitération du vaisseau se serait complétée graduellement, petit à petit, de nouveaux dépôts de fibrine venant rétrécir peu à peu son calibre, comme cela aurait lieu, par exemple, dans des cas d’artérite puerpérale. Cette absence de battements dans les artères des membres inférieurs peut être complète dès le début, comme dans l’Obs. IX de Hjelt, où l’obstruction était telle que l’incision de la peau ne donnait lieu à aucun écoulement sanguin, Mais elle peut aussi n'être que partielle, les premiers jours, du moins, l’embolus ne faisant pas totalement obstacle au courant sanguin, comme dans l’Obs. II de Bennet. Dans un troisième ordre de cas, enfin, elle peut n’être qu’unilatérale, le caillot à cheval sur la bifurcation des iliaques obstruant l’une d’elles, alors que l’autre reste perméable. Tantôt c’est l’iliaque gauche qui est oblitérée, comme dans les Obs. I, XXIV. Tantôt c’est LAS droite, comme dans l’Obs. XVIII.

Si, au contraire, on explore attentivement le trajet de l’aorte au-dessus du point oblitéré, on peut percevoir dans certains cas, à ce niveau, une augmentation de force des pulsations artérielles. Dans l’Obs. XII de

Chvostek, en particulier, l'aorte battait très fort depuis l'épigastre jusqu’au nombril. Et d'ailleurs, ne pourrait-on pas expliquer par l’exagération de la tension artérielle au-dessus de l'obstacle, les diarrhées incoërcibles, les hématemèses, les hématuries mêmes, relatées dans un certain nombre d'observations.

Une conséquence de l'apport faible ou même nul de sang dans les membres inférieurs est l’abaissement de la température de ces extrémités. Cet abaissement est plus ou moins marqué, suivant le degré de l’oblitération et, suivant ce même degré, il remonte plus ou moins haut. D'autre part, suivant que le caïllot oblitèrera surtout l’iliaque droite ou la gauche, ce sera la jambe droite ou la gauche qui sera la plus froide. C'est ainsi que la température locale des membres inférieurs, prise quelques heures après le début des accidents, a été, dans l’Obs. XVI, de 26° à droite et 22° à gauche, et dans l’Obs. XVII, de 20° à gauche et de 26° à droite.

Des troubles très importants qui surviennent, nous l’avons vu, immédiatement après l'arrêt de l’embolus à la bifurcation des iliaques, sont ceux de la motilité. Ils consistent essentiellement en une paraplégie complète ou incompléte des deux membres inférieurs. Suivant le degré et la nature de l’oblitération, une paralysié affecte plus ou moins l’un ou l’autre des deux membres, se manifestant seulement dans certains cas par de l’engourdissement, de la roideur. Dans certains cas même, comme dans l’Obs. XXV, certains groupes musculaires semblent plus atteints que d’autres, les exlenseurs des pieds sur les jambes, en particulier,

dans cette observation, où le malade tenait ses pieds dans l’adduction et la flexion. Dans les cas de guérison, comme dans l’Obs. VI de Gull, cette paralysie des membres inférieurs disparaît peu à peu, la circulation collatérale suppléant au défaut d'apport sanguin consécutif à l’'embolie. Mais pendant un certain temps la marche reste incertaine, l’usage des jambes provoquant de la faiblesse et de l'engourdissement.

Ces faits sont à rapprocher des cas de claudication intermittente si bien décrits chez le cheval par Goubaux, en 1846, et consécutifs d’une thrombose de l'aorte abdominale. Dans ces conditions, l’animal qui présente toutes les apparences de la meilleure santé, est pris tout à coup, pendant le travail ou la course, de boiterie dans les deux membres postérieurs à la fois. Si on lui accorde quelques heures de repos, tous les accidents disparaissent et on peut le remettre au trot. Au bout d’un temps variable, la boiterie se reproduit. Si on oblige l’animal à accélérer son allure, à bout de force, il se laisse bientôt tomber sur le sol en manifestant de violentes douleurs dans les membres inférieurs. Ceuxci, d’ailleurs, ne présentent pas de battements artériels. La température y est manifestement abaissée, la sensibilité y est considérablement diminuée ou même tout à fait éteinte. Si on accorde à l’animal un repas suffisamment long, tous ces symptômes disparaissent et il reprend toutes les apparences de la santé. Charcot a observé des phénomènes analogues de claudication intermittente, chez l'homme, dans un membre inférieur droit, à la suite d’oblitération incomplète de l'artère iiaque primitive droite, et, pour lui, tous les accidents

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seraient dus à l’anémie locale ou, pour mieux dire, à l’ischémie, à laquelle se trouvant soumis les divers tissus et en particulier les muscles des membres affectés, par suite de linterruption du courant sanguin dans les troncs artériels principaux. Les phénomènes de la nutrition des parties vasculaires, des muscles, par exemple, se résolvent en définitive en des actes chimiques, à l’accomplissement desquels la présence d’une certaine quantité de sang chargé d'oxygène est tout à fait nécessaire. Lorsque les muscles fonctionnent pendant la marche ou la course, ces actes chimiques s’exécutent avec bien plus d'énergie que cela n’a lieu pendant le repos et exigent, par conséquent, l’afflux d’une quantité de sang artériel plus considérable dans un temps donné. Or, dans les cas précédents, la quantité de sang qui parvenait aux muscles, suffisante tout au plus pour y entretenir la vie lorsqu'ils étaient au repos ou qu’ils fonctionnaient peu énergiquement, ne suffisait plus lorsqu'il s'agissait de contractions énergiques et prolongées, comme le sont celles que nécessite la marche ou la course. L’ébauche de claudication intermittente que présenta le malade de Gull peut donc s'expliquer de même par l’imperfection de la circulation collatérale à ce moment.

Quoi qu’il en soit, les troubles moteurs consécutifs à l’embolie de l’aorte abdominale peuvent être attribués, comme l’a pensé Charcot, à l’ischémie des membres inférieurs. D'ailleurs Tréviranus et Muller n’expliquent pas autrement les paralysies du mouvement, consécutives aux embolies en général, quand ils disent que les fibres musculaires sont privées de l'excitation néces-

saire et continue que leur communique l’affilux du sang artériel.

On peut rapprocher de ces troubles moteurs ceux qui furent observés chez des animaux après l’occlusion de l'aorte abdominale par une ligature ou quelque autre procédé.Stenon,chez les poissons; Swammerdam, chez les mammifères, signalèrent dans ces conditions une paralysie complète de l'arrière train. Albrecht von Haller reprit ces expériences sur des chats et reconnut que dans certains cas cette paralysie était précédée d’un stade d’excitation motrice peu intense se traduisant par quelques convulsions passagères. Ségalas d'Etchepa, opérantsur des chiens, nota un phénomène important au point de vue de la pathogénie de ces accidents et bien en rapport avec l'idée que s’en faisait Charcot, c’est que la ligature simultanée de l’aorte abdominale et de la veine cave retarde notablement l’apparition de ja paralysie. Stannius, du Bois-Reymond, Luchsinger, Sigmund, Mayer, Sprouck reprirent plus tard ces expériences. Enfin, plus récemment, Léon Frédéricq, produisant l’occlusion de l’aorte sur de grands chiens au moyen d’une sonde coiffée à l’une de ses extrémités d’un petit doigt de gants entensible, glissant cette extrémité à travers la carotide primitive jusque dans l’aorte et dilatant le doigt de gant en injectant de l’eau par l’autre extrémité, constata que cette occlusion de l’aorte était suivie : 1° d’excitation motrice ; 2° de paralysie. Cette excitation motrice n’est relatée dans aucune des observations que nous avons rassemblées ; mais dans les cas de Frédéricq, l'aorte n'était pas oblitérée immédiatement au-dessus de sa

bifurcation et les convulsions passagères au début pourraient être expliquées par l’anémie qui surviendrait alors dans les derniéres portions de la moelle.

D’autres troubles qui dominent aussi la symptomatologie des embolies de l’aorte abdominale sont les troubles de sensibilité. Ils consistent en une paralysie plus ou moins complète de la sensibilité dans les membres inférieurs, paralysie qui peut être localisée seulement à un seul membre, ou aux extrémités seulement des deux membres inférieurs, suivant le mode d’oblitération de l'artère. Dans certains cas, les divers modes de sensibilité ont disparu tous ; dans d’autres, au contraire, comme dans l’observation XXV, où les sensations du froid et du chaud étaient conservées, alors que l’anesthésie cutanée était complète, au niveau de la jambe gauche du moins.

D'autre part il exisle communément de la sensibilité à la pression au niveau du point oblitéré, mais il est rare que la douleurse renferme dans ces limites comme siège et comme intensité. D’une part elle peut s'étendre au loin sur le trajet des artères efférentes. D'autre part elle peut acquérir une acuité excessive, s'élever à la hauteur d’une névralgie et revêtir alors le type continu ou intermittent. Dans presque toutes les observations que nous avons rassemblées, nous trouvons signalées ces douleurs intolérables dans les membres inférieurs, . douleurs qui arrachent des cris aux malades, qui leur enlèvent tout repos, qui revêtent la forme de crampe, de fourmillements, d’élancements insupportables. A quoi sont dues ces douleurs ? Simpson qui a essayé de les expliquer, rejette l'hypothèse de névrite, parce que

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chez une de ses malades, malgré l'intensité des douleurs observées pendant la vie, il a trouvé les nerfs sains après la mort. D'ailleurs les douleurs apparaissent immédiatement après l'arrêt de l'embolus , alors qu’une névrite n’a pas eu le temps de se développer. Simpson, pour la même raison, ne croit pas davantage à l'influence pathogénique d’une artérite. II admettrait plus volontiers, dans certains cas, la possibilité d’un effet de compression, dans d’autres une distension exagérée du vaisseau par le tampon oblitérateur, ou bien enfin une contraction spasmodique des parois vasculaires. A toutes ces causes, on pourrait en joindre une dernière, le trouble de nutrition des extrémités nerveuses consécutif à l’arrêt de la circulation occasionné par l’embolus.

Peu de temps après le début des accidents, apparaissent d'ordinaire du côté des membres inférieurs, des phénomènes gangréneux, qui, comme nous l'avons : vu à propos de l’anatomie pathologique, sont plus ou moins étendus, plus ou moins accentués, suivant le degré de l’oblitération, et qui, revêtant d'habitude là forme de gangrêne sèche, peuvent aboutir à une véritable momification de ses extrémités. Ces phénomènes s’aggravent de jour en jour, à moins que la circulation collatérale ne vienne rendre la vie aux tissus en voie de sphacèle.

Quantaux autres symptômes intéressant les diverses fonctions vitales, ils ont naturellement varié avec les maladies dans le cours desquelles s’est produite l’embolie de l'aorte abdominale. Cependant il enest un certain nombre qu’on trouve relatées dans la plupart des ob-

servations, et qui, comme tels, méritent une mention spéciale. Ce sont, par exemple, de violents battements de cœur, de la dyspnée non explicable par les. lésions pulmonaires. — Du côté du tube digestif, des vomissements, soit alimentaires, soit sanguinolents, quelquefois même de véritables gastrorrhagies ; de la diarrhée simple ou dysentériforme, ou sanglante. Du côté des organes urinaires, on a noté des hématuries, de la rétention d'urine ou au contraire de l’incontinence. Enfin, d’une manière générale, la mort est arrivée au milieu de symptômes typhoïdes, tels qu’on en observe dans les maladies infectieuses.