AAA CES

banales. D'ailleurs, comme le dit Potain dans ses Cliniques, du 4 avril 1879 et du 30 novembre 1883, le bruit de souffle peut manquer au-cœur, les battements peuvent paraître réguliers, sans qu’on soit en droit de rejeter la formation d’un caillot ou de végétations dans le cœur. Les affections organiques du cœur sans bruit anormal sont même celles qui donnent le plus souvent lieu à des coagulations dans l'intérieur des cavités cardiaques. Donc, d’habitude :1l ne faut pas espérer diagnostiquer par des signes stéthoscopiques, la présence du caillot dans le cœur.

Une fois ce caillot arrêté à la bifurcation de l'aorte abdominale, la paralysie brusque du mouvement et de la sensibilité dans les membres inférieurs, les douleurs violentes qui surviendrontdans ces mêmes extrétés, le refroidissement des jambes, etenfin l'exploration des artères efférentes de l'aorte mettront surla voie du diagnostic.

La paraplégie, en particulier, ne sera pas confondue avec une paralysie cérébrale ou nerveuse. Dans la paralysie artérielle, celle qui nous occupe en ce moment, le pouls disparait dans l’artère oblitérée. Il n’éprouve aucune modification spéciale dans la paralysie cérébrale ou nerveuse. La température des membres inférieurs baisse habituellement dans la paralysie artérielle, elle reste normale dans la paralysie nerveuse ou cérébrale. La paralysie artérielle est souvent suivie de gangrène. Cet accident n’est point la conséquence ordinaire des autres variétés de paralysies.

On ne confondra pas non plus les phénomènes gan-. gréneux observés du côté des membres inférieurs avec

— Ai —

une gangrène diabétique ou athéromateuse. L'examen des urines fournira un renseignement de premier ordre à cet égard. La gangrène diabétique d’ailleurs présente des caractères cliniques tels, qu’ils permettent presque d’en affirmer la nature avant de connaïtre la composition de l'urine. Elle est souvent précédée d’un traumatisme plus ou moins grave. De plus, elle appartient à la variété des gangrènes dites humides, c’est-à-dire que les parties sont tuméfiées, gorgées de liquide. Autre caractère : 5

La gangrène diabétique n’est pas délimitée par une ligne séparant nettement la partie mortifiée de la partie vivante. Les gangrènes emboliques ou athéromateuses sont au contraire des gangrènes sèches, c’està-dire que les parties atteintes ont diminué de volume sont ratatinées, ne fournissent pas de liquide et sont nettement circonscrites. On distinguera une gangrène embolique d’une gangrène athéromateuse ordinaire par les caractères suivants: La gangrène athéromateuse est spéciale à la vieillesse. Elle se limite presque toujours aux orteils et ne gagne pas le pied. De plus, elle n’est pas précédée comme la gangrène embolique d'accidents aigus du côté de la motilité et de la sen. sibilité. Elle peut s'accompagner toutefois de vives douleurs, et c’est encore là un caractère différentiel avec la gangrène diabétique qui est beaucoup moins douloureuse, mais ces douleurs ne surviennent pas d’une manière brusque, instantanée, comme dans les cas d’oblitération artérielle par embolie.

Un diagnostic plus difficile, au moins pendant la vie, es! celui de l’embolie et de la thrombose de l’aorte

abdominale. Dans les cas types, le début des accidents est bien différent dans ces deux affections. Dans l’embolie, il est brusque, inopiné, les douleurs, la paralysie du mouvement et de la sensibilité surviennent absolument à l'improviste, les battements artériels disparaissent tout à coup dans les membres inférieurs, qui se refroidissent et deviennent bientôt le siège d’une gangrène plus ou moins étendue. Dans la thrombose, le malade se plaint d’abord de douleurs au niveau du bas ventre, puis de faiblesse dans les membres inférieurs. Si ceux-ci se refroidissent, si leurs artères deviennent imperceptibles, ce n’est que progressivement que peu à peu, l’oblitération de l'artère ne se faisant pas d’un seul coup comme dans l’embolie, Les douleurs sont ordinairement -moins violentes dans la thrombose que dans l’embolie, où, nous l'avons vu, elles sont terribles dès le début. Cependant dans bien des cas, la distinction n’est pas aussi nette et il est souvent bien difficile de dire si le caiïllot s’est formé sur place ou s’il n'y est venu que secondairement entraîné parle courantsanguin. Comme le faitremarquerSelter, dans l’embolie de l’aorte, le début peut être plus lent que nous ne l’avons indiqué plus haut. Ni Bennet, ni Hulke, par exemple, ne citent dans leurs observations les symptômes violents, survenant lout à coup, dont nous avons parié. Et en effet bien souvent le caillot n'est pas assez volumineux pour oblitérer complètement l’aorte dès le début. Il permet encore l’arrivée d’une certaine quantité de sang dans les membres inférieurs, ou du moins, s’inclinant plus vers l’une des iliaques que vers l’autre, dans lun de ces membres.

Et ce n’est que plus tard, que ce caillot vient se grossir par addition de nouveaux dépôts de fibrine, de manière à fermer tout accès à la circulation. Dans ces conditions, les battements artériels peuvent donc persister un certain temps et ne disparaître que progressivement comme dans la thrombose. Le diagnostic ne pourra être fait avec certitude qu’à l’autopsie. Dans les cas d’embolie, on ne trouvera pas d’altération de l& tunique interne du vaisseau contigu au caillot. Celui-ci ne sera pas adhérent à la paroi vasculaire, au début du moins. Et de plus on trouvera souvent dans les cavités gauches du cœur d’autres coagulations ayant absolument même aspect et même constitution que le caillot migrateur.,Aucontraire,dans la thrombose, on trouvera des signes certainsd’aortite ; lecaillot sera intimement soudé à la paroi vasculaire et dans le cœur rien ne pourra expliquer la formation du coagulum.

pp ne