CHAPITRE IV
ÉPENDYMITES CHRONIQUES
$ #4. — Historique.
De nombreux auteurs ont étudié les lésions chroniques qu'on peut rencontrer à la surface de l’épendyme des ventricules cérébraux. Cependant dans la plupart des traités, les descriptions à ce sujet.sont fort brèves. Nous citerons dans cet aperçu historique les principaux travaux seulement qui ont trait à la question :
Brünner (1694) décrit le premier l'épendymite granuleuse etil pense que ces formations pouvaient « sécréter une sérosité assez abondante dans les ventricules ».
Andral (1820), Bayle (1826) ont également reconnu cette lésion et la décrivent chez plusieurs sujets, chez lés paralytiques généraux en particulier, qui en présentent, dit Bayle, d'une façon presque constante.
Rokitanski (1844) décrit cinq types d’épendymite et les interprète en faisant jouer un rôle à l'accroissement du tissu épendymaire et aux exsudats qui peuvent s'y accoler.
Virchow retrouve les types proposés par Rokitansky et fait une description microstopique des épendymites granuleuses.
Joire (1861) fait à l'Académie de médecine une communication sur Pépendymite du quatrième ventricule chez les paralytiques généraux. Cette note qui eut un certain retentissement paraît avoir fixé dans les esprits cette notion fausse que toute épendymite égale granulations, égale lésions deda paralysie générale.
Magnan et Mierzejewski (1873) étudient également avec un certain détail les granulations chez les paralytiques généraux.
Ripping (1880) étudie au niveau de l’épendyme :
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- 1° Le ramollissement gélatineux ; 2° Les ecchymoses ; 3° Les froncements :
4° Les granulations.
La première forme semble relever d’altérations aiguës et rentre dans les catégories que nous avons déjà étudiées.
Il faut citer, parmi les nombreux travaux, ceux de Schnopfhagen (1881), Friedmann (1885).
. Walther (1897) fait un travail d'ensemble sur la question.
Brodmann (1898) consacre une dissertation inaugurale à la. sclérose de l’épendyme ventriculaire. Il en note la fréquence chez les vieillards, étudie les rapports des granulations avec les autres altérations chroniques de l’épendyme. La prolifération névroglique est le fait primitif et fondamental. L'intervention de l'épithélium est aussi envisagée, attestée par l'apparition d’ébau ches glandulaires.
Jeremias (1901) étudie les altérations de l’épendyme au cours de la méningite tuberculeuse, il étudie également les #bromes sous-épendymaires ressemblant aux granulations ordinaires macroscopiquement. À la coupe ils s’en distinguent aisément. Au centre existe un petit vaisseau et les fibres constitutives sont conjonctives, colorées en rouge par le Van Gieson. Il fait une étude assez complète des granulations, décrit les invaginations épithéliales et les formations pseudo-glandulaires.
Saltykow (1906) pense que les granulations résultent de prolifération névroglique autour d'un vaisseau.
On voit donc, dans tous ces travaux, que les granulations ont presque seules attiré l'attention des auteurs.
$S 2. — Ependymites granuleuses (épendymite de Briünner).
L'épendymite granuleuse est loin d'être étiologiquement homogène, et, en réalité, il y a non pas une, mais des épendymites granuleuses.
Nous prendrons comme type de description l'épendymite
76 ÉPENDYMITES CHRONIQUES S banale, de cause inconnue, qui est de beaucoup la plus fré-quente.
Fréquence. — La plus anciennement connue et la plus étudiée des scléroses ventriculaires, l’'épendymite granuleuse banale est, suivant Pérando, une lésion rare qui se rencontre 4 fois sur 140 autopsies, tandis que, pour Virchow et Jeremias, c’est une altération très fréquente chez l'adulte, subconstante chez le vieil lard.
Cette paradoxale discordance sur un point de statistique aussi simple tient sans doute à la diversité de l'âge des sujets examinés et surtout à ce que les anatomopathologistes allemands comptent non seulement les formes généralisées, aisément perceptibles à l'œil nu, mais aussi les formes localisées et discrètes qui, pour être aperçues, réclament une attention minutieuse et même l'examen microscopique.
Nos recherches qui ont porté sur une centaine de cerveaux de vieillards indiquent une fréquence bien supérieure à celle que donne Perando, et un peu inférieure à celle qu’indique Jeremias. Elles nous portent à penser que si, chez le vieillard,les « variétés histologiques » sont plus habituelles que les« variétés macroscopiques »,leur fréquence n’est cependant pas telle qu'on les puisse, sans réserves, ranger parmi les attributs constants de la sénescence cérébrale, physiologique.
Caractères macroscopiques. — Lorsqu'elles sont récentes et nombreuses, les granulations de l'épendyme constituent de petites saillies tantôt acuminées comme des pointes d'aiguille, tantôt arrondies et mamelonnées comme des têtes d’épingle.
Pas plus grosses que des grains de sable très fins, souvent inégales, elles sont transparentes et cristalliniennes comme des gouttes de rosée ou troubles et opalescentes comme des perles, mais toujours, molles humides, gélatineuses, imperceptibles ou douces au toucher.
Pour les bien voir, il faut les regarder avec un éclairage convenable, à jour frisant, ou mieux en prenant la peine d'enduire la surface ventriculaire d'un liquide coloré et non diffusible qui, s'accumulant dans les intervalles creux, laisse émerger la tête
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blanchâtre des fins nodules. Indiqué par Virchow, ce procédé
. permet de reconnaître que les granulations, loin d'être toujours isolées et indépendantes, sont fréquemment reliées par de minuscules travées intermédiaires qui représentent le premier stade de l'état réticulé sur lequel nous reviendrons plus tard.
Fic, 11. — Ependymile granuleuse, généralisée du ventricule latéral,
D'inégale grandeur, les granulations (C et C’) coïncident avec un ilot d'épendymite aréolaire (A) et une plaque de pachyépendymite (A) voisine du plexus choroïde. :
Cette éruption, qui répond à la première variété de Rokitansky s'accompagne souvent de congestion, rarement d’hémorragies punctiformes, et parfois d’exsudation, donne à la paroi normalement blanche et lisse des ventricules, une teinte rougeûtre, un
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oo
aspect chagriné qu'il est plus classique querigoureusement exact de comparer aux saillies de la chair de poule ou du trachome. En vieillissant, les granulations durcissent et laissent aux doigts l'impression d’inégale rudesse des aspérités râpeuses de la langue de chat. e :
Anciennes, elles se voient et se sentent mieux parce que plus grosses, plus brillantes, plus blanchâtres, plus fermes. Moins nombreux et plus volumineux, les nodules ressemblent quelque peu à des grains de semoule ou de sagou cuit. C'est le type 2 de Rokitanski qui, souvent d'ailleurs; coïncide avec précédent.
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Fc. 12, — Ependymile granuleuse, à forme tumorale, localysée à la partie inférieure des bords du plancher du 4° ventricule (A), près de l'insertion du plexus choroïde (B).
Généralisées les granulations prédominent sur les parties antérieures et moyennes des ventricules latéraux, près du trou de Monro, sur les planchers de la fosse rhomboïdale, mais elles se peuvent rencontrer aussi sur la voûte des deux premiers ventrieules, sur le septum lucidum et même dans l'aqueduc de Sylvius.
Localisées, elles siègent de préférence sur les corps striés,dans la corne antérieure ou postérieure de l'un des ventricules latéraux ou sur les bords du plancher du quatrième ventricule.
S'il existe incontestablement des épendymites localisées, à très fines granulations, il s’agit souvent en pareil cas de nodules durs, verruqueux qui peuvent atteindre les dimensions d'un grain de chenevis, d’un pois et même d'une lentille (fig. 12).
Tantôt groupées en amas arrondis, les granulations isolées se
ÉPENDYMITES GRANULEUSES à 19 TL RP M 0e Per TR SIN ON disposent parfois en séries linéaires et parallèles et dessinent une sorte de quinconce. Souvent sessiles les grains solidaires peuvent se pédiculiser et offrir une grossière ressemblance avec les corpuscules de Pachioni. Leur calcification est très rare, leur chute dans la cavité ventriculaire après rupture pédiculaire est absolu-
. ment exceptionnelle,
Caractères histologiques. — Au microscope, les granulations sont essentiellement constituées par des fibres névrogliques plus épaisses, plus larges, plus tassées que celles de la névroglie d’alentour qui, souvent, se montrent à tous égards normales.
Il faut remarquer que si le tissu granuleux tranche, en général, très nettement sur le tissu sain contigu, il n'en est jamais séparé par la moindre capsule.
Horizontales et parallèles dans les petites néoformations, les fibres s’entrecroisent sous des incidences variées, tourbillonnent ou se disposent concentriquement au centre des nodules plus volumineux, comme on peut le vérifier d’une façon plus précise, avec la méthode de Lhermitte par exemple.
Identique à lui-même dans toute l'étendue des fines saillies, l’élément fibrillaire des grosses nodosités présente, au centre et à la périphérie, un aspect différent et, d’ailleurs, variable ; tandis que Magnan et Mierzejewski insistent sur l’extrème condensation de la couche d’'enveloppe sous-épithéliale, il nous est, au contraire, arrivé de trouver une écorce réticulée à larges mailles.
Ces fibres névrogliques semblent faire suite aux prolongements protoplasmiques des cellules de Deiters qui, généralement, plutôt rares, deviennent parfois assez et même très nombreuses (types pauei et multicellulaires individualisés par Jeremias).
Régulièrement ou irrégulièrement réparties, les cellules névrogliques prédominent quelquefois à la base, plus souvent au centre des granulations où elles se disposent en un ou plusieurs amas.
Leurs noyaux sont ovoïdes ou allongés dans le sens des fibres ; rarement, ils bourgeonnent, présentent des incisures ou des signes de pycnose. Dépourvus de plasmosomes (nucléoles acidophiles}, ils contiennent une importante quantité de chromatine
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dont les grains inégaux et ronds siègent sur les points nodaux d’un fin réticulum et surla bordure marginale.
Il est très rare d'observer des divisions cellulaires ; ce sont toujours des amitoses, jamais des caryokinèses. On en doit inférer que l'hypertrophie gliale se complique d’une légère e hyperplasie.
Une seule fois il nous a été donné de rencontrer les « cellules, séantes de corps étrangers » dont parlent Schnophagen et Jeremias ; nous n'avons vu ni les zones nécrotiques de Friedmann, ni la dégénérescence hyaline de Saltykow.
Certaines granulations peuvent renfermer quelques libres myélinisées, tortueuses, colorées par le Pal et le Weigert.
En règle générale, les granulations sont peu ou pas vascularisées et lorsque, par hasard, elles renferment un ou deux capillaires, il peut très bien arriver que ceux-ci soient normaux.
L'étude systématique des vaisseaux du voisinage montre d'ailleurs que la dégénérescence hyaline et l'artériosclérose ne sont pas absolument constantes. On ne saurait, sans une certaine exagération, prétendre que, toujours, l'épendymite granuleuse JR autour d’un vaisseau etse montre étroitement liée à l’inflammation artérielle.
Les granulations proéminent toujours plus ou moins vers la
la cavité ventriculaire,, soit sous forme d’élevures pointues ou hémisphériques, soit sous forme de nodosités ovales, polypoides
ou analogues à des champignons. Dans ce mouvement ascension-"
nel, elles refoulent l’épithélium épendymaire qui s’étire, s’endothélialise et, souvent, finit par se rompre, à moins qu'il ne se défende, se répare et prolifère.
Etat de l’épithélium. — L'existence, maintes fois constatée, de granulations pourvues d'un revêtement épithélial intact prouve de la façon la plus éclatante que, dans l’épendymite qui nous occupe, la lésion primitive et principale est, incontestablement, la prolifération névroglique.
Les lésions dégénératives se réduisent à la destruction des cellules cylindriques qui revêtent le sommet des granulations. Cette destruction est assez tardive et se fait vite ; elle semble résulter d'un processus surtout mécanique, car les éléments qui
