CINQUIÈME PARTIE

Plusieurs points doivent être précisés concernant la thérapeutique.

Le traitement mercuriel. — Dans les cas d'hydrocéphalie acquise, de pseudo-tumeur à évolution lente, il faut penser à la syphilis en s’aidant pour le diagnostic de tous les arguments qui peuvent indiquer une atteinte spécifique des centres nerveux. La . guérison complète peut parfois être obtenue comme dans notre cas XXX VI par les piqûres de sels solubles. Rappelons cependant que le traitement spécifique peut avoir de très bons résultats dans des cas qui ne relèvent pas de la syphilis (Quincke, Concetti, Nonne).

La ponction lombaire. — Quincke laisse s’écouler le liquide à raison de 1 à 2 centimètres cubes par minute,et quand la pression est élevée au début, ilne la laisse pas tomber au-dessous de 300 millimètres. ;

Oppenheim considère la ponction lombaire comme pouvant avoir une influence considérable, capable de provoquer l’amélioration et même la guérison. Il cite à l'appui de cette manière de voir de nombreux auteurs (Ziemssen, Quincke, Bænninghaus, Riebold, Gross, Bokay, Seifler). Brasch est aussi de cet avis en ce qui concerne les cas de méningites séreuses et d'hydrocéphalie acquise de l'adulte.

Pilez se montre plus réservé en ce qui concerne ce mode dé traitement. à

La ponction lombaire ne permet pas toujours d'obtenir une diminution de la pression intracränienne,et quand les ventricules sont isolés des plexus sous-arachnoïdiens, à la suite de processus

mm

oblitérants, l'évacuation du liquide spinal peut au contraire exagérer la pression intra-ventriculaire, l'équilibre n'étant plus maintenu. Il est donc nécessaire de faire des réserves et des distinctions suivant les cas. Lorsqu'une première ponction lombaire exagère la céphalée et ne provoque pas la sédation des symptômes, il nous semble prudent de ne pas la répéter.

Les trépanations décompressives. — L'évacuation du liquide ventriculaire par ponction. — Les interventions chirurgicales de cet ordre combattant directement l'hypertension intracrànienne, cause des accidents, sont appelées, croyons-nous, à réndre des services beaucoup plus réels.

La décompression seule peut enrayer l’évolution de la maladie et changer du tout au tout le pronostic. Sans parler de la terminaison fatale qu'il faut craindre quand l'hypertension atteint un trop haut degré et dure depuis trop longtemps, il est un danger toujours imminent qu’on peut conjurer de cette façon : la cécité par atrophie optique, suite de la stase papillaire (ef. cas XXXV). Quand la trépanation est pratiquée à temps, la décompression permet d'attendre sans crainte. Un grand nombre de ces affections évoluent en effet naturellement vers la guérison et le malade devra à l'intervention de ne pas rester définitivement aveugle.

La trépanation comprise de cette façon doit être faite autant que possible au niveau des zones indifférentes. On doit éviter la zone rolandique. La région des lobes occipitaux offre l'avantage de donner un accès facile quand on veut faire suivre l'intervention d’une ponction ventriculaire. Ce procédé peut donner de l’hémiopie. La trépanation haute au niveau du lobe frontal, en avant du bregma (Viannay, pour le malade de Choupin), permet aussi d'aborder le ventricule sans danger. L'intervention de choix paraît être cependant de pratiquer un volet sous-temporal d’après la mé thode de Cushing. L’orifice pratiqué est refermé par le muscle temporal et la hernie cérébrale toujours limitée. On peut pratiquer une seconde opération identique de l'autre côté si la décompression un est pas suffisante. Cette opération, telle que nous l'avons vu pratiquer par notre ami le D' de Martel à la Salpétrière,

avec une Instrumentation mécanique très perfectionnée peut être

conduite extrèmement rapidement, elle conserve l'intégrité de la

dure-mère et fait ainsi courir le moins de risques possible.

La ponction ventriculaire à été pratiquée par plusieurs chirurgiens, et la guérison à pu être ainsi assurée. Par exemple dans le cas de Lecène et Bourgeois, où l’hydrocéphalie acquise succédait à une olite et s ‘accompagnait de convulsions. Gross, chez un enfant de 10 mois, a pu obtenir la guérison en ponctionnant le ventricule deux fois de suite et en retirant chaque fois 40 centimètres cubes. [1 s'agissait d’hydrocéphalie acquise, inflammatoire avec fièvre et convulsions. Un cas analogue est fourni par Axhausen. Beck a vu la ponction ventriculaire faire cesser le

. coma et la respiration de Cheynes-Stokes. Bernhardt de Beck,

chez un enfant de 14 ans, atteint d'hydrocéphalie à la suite d’otite, obtint la guérison après trois ponctions successives qui donnèrent 26, 40 et 40 centimètres cubes de liquide.

Chez l'enfant dont les fontanelles ne sont pas soudées, la ponction ventriculaire peut être effectuée sans trépanation, en évitant les sinus crâniens. Chez l'adulte, il est nécessaire de la faire précéder d'une trépanation. Pratiquée dans des conditions rigoureuses d'asepsie et en évitant de trop brusques décompressions, cette intervention paraît pouvoir rendre de grands services.

Quant aux drainages ventriculaires à l’aide de canules métalliques ou de vaisseaux transplantés mettant les ventricules en communication avec les espaces sous-arachnoïdiens ou les sinus crâniens, ils ne sont naturellement pas indiqués dans les cas où l’'hydrocéphalie relève de processus inflammatoires ventriculaires en activité.

Injections ventriculaires médicamenteuses. — Dans un cas d'hydrocéphalie consécutive à la méningite cérébro-spinale chez un enfant de 6 mois, Cushing et Sladen constatent que le liquide rachidien obtenu par ponction lombaire est stérile. Par contre, le liquide ventriculaire contient du méningocoque, bien que la guérison de la méningite date de # mois. L'injection intra-ventri-

culaire de sérum de Flexner fait diminuer rapidement le nombre

des méningocoques et assure la guérison.

186 TRAITEMENT | D UN EE 1e VOOR SRE Dans un cas de tétanos grave, Choupin, après trépanation à large ouverture, à gauche de la ligne médiane, à deux centimètres en avant du bregma, après incision de la dure-mère, retire 25 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien et injecte 20 centimètres cubes de sérum anti-tétanique tiède. L'amélioration se produit dès le lendémain et le malade guérit. L'auteur rappelle que Piekerell avait pratiqué une intervention analogue en 1906.

Les injections intra-ventriculaires permettent d’attemdre l'agent infectieux cantonné dans les ventricules. Lorsqu'il s'agit d'un microbe tel que le méningocoque, contre lequel on dispose d’un sérum efficace, sérum qui doit, pour agir, être porté directement dans les régions infectées, l'intervention, telle que l'ont pratiquée Cushing et Sladen, est parfaitement justifiée, et ce mode de traitement trouvera vraisemblablement des indications relativement fréquentes.

Quand il s’agit, d'autre part, de faire agir rapidement sur les centres nerveux un agent thérapeutique tel que le sérum antitétanique, la voie ventriculaire présente l'avantage de favoriser la diffusion de la substance qui peut imprégner la masse encéphalique plus facilement et arriver promptement en des régions telles que le plancher du quatrième ventricule qu'il n’est guère facile d'aborder par un autre moyen. « Les cellules des centres de la mastication et de la déglutition, écrit Choupin, semblent douées d'une affinité spéciale pour la toxine, c’est pour cela qu’il ne de porter le plus tôt possible l’antitoxine au niveau-du bulbe. »

Ces ee thérapeutiques doivent être rapprochées des données qui nous sont fournies par l'étude des cas anatomocliniques et par l'expérimentation. Le système des cavités épendymaires est le siège fréquent de processus infectieux, il joue un rôle important dans la dissémination des germes et des toxines. Les tentatives thérapeutiques paraissent pouvoir logiquement s'inspirer de cette notion et chercher à utiliser cette voie naturelle capable d'apporter le remède par le chemin même qui servait à la propagation des agents morbides,

Cas I. — Æpendymite cérébrale aiguë chez l'enfant (1).

L..., àgé de quatre mois, est amené à l'hôpital par ses parents, malade depuis un mois et demi.

Les antécédents héréditaires et personnels ne présentent rien de spécial à noter. Ii augmentait de poids régulièrement, nourri au biberon, et ne présentait aucun symptôme de maladie jusque vers le milieu d'avril 1909. A cette époque apparaissent des vomissements qui deviennent de plus en plus fréquents ; il maigrit et sa famille remarque que sa tête augmente de volume, la fontanelle antérieure se tend de plus en plus. Pas de convulsions, pas de diarrhée. |

Cependant un peu avant de l'amener à l’hôpital,sa mère a remarqué quelques mouvemente convulsifs des globes oculaires et une légère raideur de la nuque.

Examen le 25 mai. — Le petit malade est très amaigri, ses téguments ont une teinte cireuse. Le volume exagéré de la tête frappe au premier abord. Le crâne est élargi transversalement, le front est élevé. La fontanelle antérieure fait une saillie appréciable à la vue : à la palpation on se rend compte de son extréme tension. La peau esi mince, les veines sous-cutanées nombreuses et saillantes. ;

Les membres supérieurs sont raides, en adduction ; le bras collé au thorax, l'avant-bras en extension sur le bras, les poignets fléchis et les poings fermés. La contracture oppose une résistance considérable quand on essaye de la vaincre. Cette raideur existe aux membres inférieurs, mais beaucoup moins accentuée.

Il existe aussi un' léger degré de raideur de la nuque, mais pas de Kernig. Par la percussion des tendons on n'obtient pas de réponse musculaire nette.

Le ventre est rétracté.

Du côté des yeux on note un léger strabisme convergent, les pupilles sont rétrécies et immobiles.

(1) Nous devons remercier tout particulièrement M. le D' RIGHARDIÈRE qui nous a permis d'étudier ce cas dans son service et à bien voulu nous en abandonner les pièces.

om

On ne note pas de phénomènes vaso moteurs. a

Le petit malade a vomi plusieurs fois dans la journée précédente et n’a pas eu de selles. LE ;

La température-est à 37°7, le pouls est petit, irrégulier, inégal et rapide (100). }

Pas d'autres symptômes, la respiration n'est pas troublée et l'auscultation des poumons ne révèlé rien d'anormal.

Une ponction lombaire est faite le jour même, on retire 10 centimètres cubes d’un liquide légèrement opalescent qui s'écoule goutte à goutte. ;

26 mai. — L'état général s'est aggravé. L'enfant présente des signes d'agitation, mais pas de convulsions. On note quelques mouvements de succion. La raideur de la nuque est manifeste et le signe de Kernig apparaît. Il existe même un état de raideur généralisé qui permet de soulever d'une seule pièce le petit malade en passant la main derrière la nuque.

Les yeux sont en strabisme convergent prononcé. La tension des fontanelles est extrême : elles sont animées de battements perceptibles à la palpation. On constate des troubles respiratoires ; la respiration est irrégulière, après 7 ou 8 inspirations pressées, superficielles, une pause intervient, de durée variable, en général peu considérable. Il y a environ une trentaine d'inspirations par minute.

La température n'est pas montée au-dessus de 36° 8. Le pouls, très irrégulier, bat à 120. Il y a eu une selle pendant la nuit ; pas de vomissernents.

On pratique une nouvelle ponction lombaire qui permet de retirer 10 centimètres cubes de liquide identique au précédent. On injecte 10 centimètres cubes de sérum anti-méningococcique de Wassermann.

27 mai. — L'état est sensiblement le même. Les raideurs et contractures de la nuque et des membres sont aussi prononcées. Des mouvements de bâillement, de succion, des contractures brusques des petits muscles de la face, lèvres, ailes du nez sont fréquents. L'enfant s’alimente cependant et boit bien ses biberons.

La dyspnée est plus intense que la veille,les inspiralions sont plus superficielles, les pauses plus longues.

La température est à 37°4, le pouls petit, presque incomptable à 160.

Troisième ponction lombaire, 7 à 8 centimètres cubes de liquide qui est mélangé de sang. :

28 mai. — L'état général s'est considérablement aggravé. Le petit malade est dans le coma. Les phénomènes de contracture se sont encore exagérés. La jambe est fléchie sur la cuisse. La cuisse fléchie sur le bassin des deux côtés. Les extrémités sont cynosées, un ædème dur remonte presque sur la face interne des cuisses. Le malade a eu deux vomissements.

La respiration est très irrégulière, le pouls est irrégulier à 140. Le malade a eu deux selles plutôt diarrhéiques,

PIÈCES JUSTIFICATIVES 189 nie à nor

La température est à 37° 9. Une-quatrième ponction lombaire retire 5 centimètres cubes de liquide à teinte légèrement hématique,

Le petit malade meurt dans le coma le 29 mai vers # heures du matin.

Examen des ponctions lombaires et bactériologie. — Ponction lombaire du 25 mai : montre une polynucléose pure très abondante avec diplocoques intra-cellulaires gardant le Gram,

Les cultures sur gélose et sérum restent négatives.

Ponction du 27 mai : polynucléose abondante. Il existe aussi quelques cellules mononueléées à gros noyaux,à protoplasma légèrement granuleux.

Diplocoque intracellulaire gardant le Gram.

Cultures sur gélose-ascite : donnent le surlendemain 10 à 12 petites colonies grisâtres régulièrement circulaires, de 3 à 4 millimètres de diamètre. Sur lame, il s’agit de diplocoque gardant le gram.

AuToPsiE. — À l’ouverture du rachis, les plexus apparaissent congestionnés. En aucun point il n'existe de pus concrété, ni même de sérosité louche. On note une légère adhérence de la dure-mère au niveau de la moelle loinbaire. Les méninges molles sont légèrement æœdémateuses.

L'ouverture du crâne fait constater la minceur des os pariélaux, frontal ; -l'occipital est membraneux. La dure-mère est adhérente au uiveau de la fontanelle antérieure. D'une façon générale, elle n'est pas épaissie.

Les circonvolutions cérébrales sont aplaties, déformées, les sillons sont effacés. La substance cérébrale est pâle, anémiée. La pie-mère n'est pas altérée. -

En aucun point de la convexilé, ni de la base, n'exislent ni épaississement, ni pus, ni sécrélion.

Le cerveau, mou, s'étale sur la table. A ce moment s'échappe des cavités ventriculaires une quantité considérable de pie nine ambré, légèrement louche. :

A l'ouverture des ventricules, on les trouve extrémement dilatés. Ils contiennent une grande quantité de liquide louche, analogue à celui qui jaillit spontanément au moment de l'extraction du cerveau.

Dans les recessus des cavités, dans les cornes occipitales, on trouve, mélangés au liquide des flocons de pus verdâtre, plus ou moins volumineux certains sont considérables, gros comme une noisette ou une olive.

Le 3° ventricule, le 4° sont également très dilatés ; ils renferment le même liquide et les mêmes flocons fibrino-purulents en suspension, cohérents, se. dissociant difficilement.

Les parois ‘ventriculaires sont sillonnées de vaisseaux assez volumineux.

On constate qu’elles sont très épaissies, tuméfiées, æœdémateuses, la surface présente un aspect velouté très particulier, très différent de l'apparence lisse et polie d’un ventricule normal. Cette membrane œædémateuse, de consistance gélatineuse, est parsemée de petites granulations blanchâtres opalescentes superficielles ou un peu enfoncées dans l'épaisseur de la cou-

VAE ARR RENE CUP EP ER ne

che de revétement. Des fissures apparaissent en plusieurs points jusqu'à la substance cérébrale sous-jacente, La surface épendymaire ainsi altérée atendance à se détacher, à s'enlever par lambeaux.

L'examen des viscères ne donne aucun renseignement important. Ils sont pour la plupart congestionnés : rein, foie, rate qui est volnmineuse et ferme. |

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Méninges cérébrales. Corticalité. — En aucun point de la corticalité, convexité ou base, il n'existe de lésions des méninges. En certains points seulement, entre deux circonvolutions voisines, on note un léger épaississement conjonctif, sans infiltration cellulaire notable, sans lésions vasculaires ou périvasculaires.

La substance grise corticale est creusée de nombreuses vacuoles, centrées généralement par un noyau névroglique indiquant un état œdémateux. Les cellules pyramidales, sauf quelques-unes rétractées, ne sont pas notablement altérées.

On rencontre fréquemment de petites zones de nécrose où les éléments cellulaires ne se colorent plus. En aucun point des coupes examinées, les vaisseaux de la substance grise ou blanche sous-jacente ne sont altérés et ne sont entourés de manchons leucocytaires.

Méninge bulbaire et protubérantielle. — Elle est épaissie, constituée par du tissu conjonctif avec cellules à noyaux allongés. Pour ainsi dire, pas de leucocytes entre les mailles et autour des vaisseaux. Pas d’artérite. Il s’agit d’un état inflammatoire ancien, guéri depuis déjà longtemps vraisemblablement.

Méninges médullaires. — Pour la plupart des segments, l'aspect est le même que pour la méninge bulbaire (des faisceaux conjonctifs prennent fortement les colorants tels que le Van Gieson).

En certaines régions cependant (moelle cervicale, moelle lombaire), il y a de l’infiliration cellulaire assez marquée, particulièrement à l'entrée des racines postérieures ; les cellules sont surtout mononucléaires et conjonctives, altérées. Il n'existe, pour ainsi dire, pas de polynucléaires, pas d’hématies. Là encore, la notion d'un processus inflammatoire atténué, dont la phase aiguë est passée. L'état des vaisseaux permet d’éloigner complètement l'hypothèse de syphilis.

Le canal épendymaire n'est pas dilaté. Il existe des Vésattione épithéliales qui s’enfoncent dans la substance médullaire.

Ventricules cérébraux. — Flocons fibrino-purulents recueillis dans l'exsudat. — Ils ont pu être fixés, inclus et coupés par les méthodes ordinaires.

Ils sont constitués par des amas de leucocytes parfois nécrosés. Il s'agit, en grande majorité, de polynucléaires neutrophiles, les uns bien conservés, les autres en voie de dégénérescence pycnotique. Il existe aussi un très grand nombre de mononucléaires macrophages, de dimension considérable, leur protoplasma est granuleux,creusé de nombreuses vacuoles où sont inclus des

corpuscules indéterminés et souvent plusieurs polynucléaires (trois, quatre ou.cinq) désintégrés, mais fréquemment en bon état de conservation, Des inclusions contiennent aussi quelques hématies et de petits mononucléaires. Le noyau de ces énormes cellules est en général volumineux, peu riche en chromatine, parfois, il est double ou bilobé ; dans certaines, il a disparu ou il est à peine visible au sein du protoplasma granuleux. On observe encore un certain nombre d'autres cellules mononucléaires à noyau riche en chromaine et à protoplasma fortement coloré par l'éosine. Ces éléments cellulaires sont libres ou agglutinés entre eux par des filaments fibrineux qui cloisonnent la masse d'une sorte de réseau.

Les microbes y sont très rares.

Plexus choroïdes. — Ils sont complètement englobés par une coque de tissu conjonctif fibreux. Cette paroi est constituée par des faisceaux de collagène épais et serrés, parsemés de fibroblastes et infiltrés de cellules lymphocytiques et mononucléaires assez nombreuses. A la périphérie, au niveau de la surface, baignant dans le ventricule se rencontrent quelques polynucléaires. Les éléments épithéliaux se trouvent ainsi complètement isolés de la cavité ventriculaire. Ils sont séparés également les uns des autres par du tissu conjonctif fibreux, ici sans infiltration Iymphocytique, sans altérations vasculaires. Le processus inflammatoire s’est arrêté à la barrière constituée par la coque fibreuse périchoroïdienne et n'a pas laissé de trace dans l’épaisseur des plexus eux-mêmes. .

Ependyme ventriculaire. — C’est sur les parois ventriculaires que nous trouvons les lésions caractéristiques qui montrent l'infection cantonnée dans les cavités intracérébrales cause de tous les troubles constatés pendant la vie. Les lésions sont généralisées à toute la surface ventriculaire, cependant elles prédominent dans les culs-de-sac, dans les parties déclives pendant le décubitus : particulièrement däns les cornes occipitales.

Dans la plupart des coupes examinées, on constate des altérations de la couche névroglique sous-épithéliale, cdématiée, vacuolisée, raréfiée, parfois complètement désintégrée qui font que l'épithélium accompagné d'une petite couche de névroglie sous-épendymaire, a tendance à se détacher du reste de la substance et à s'arracher par lambeaux. On trouve du reste de ces lambeaux en partie nécrosés sur les coupes. La méthode de Lhermitte pour la névroglie montre les fibriles granuleuses, interrompues ne formant souvent qu'un tissu amorpbe.

Epithélium. — 11 est parfois complètement desquamé, et la paroi ventriculaire est alors formée par du tissu. névroglique, infiltré de cellules que nous décrirons plus loin.

En certains points l'épithélium présente des altérations par prolifération de ses cellules, les points où se rencontrent ces végétations épithéliales, présentent en général moins d'infiltration cellulaire névroglique sous-jacente. Le revêtement est plissé, festonné, avec des agglomérations cellulaires tendant

à s'avancer, à former des saillies vers la cavité et d’autres tendant au contraire à s'enfoncer dans le tissu nerveux sous-jacent.

Si on examine de plus près ces agglomérations cellulaires en saillie, on les voit constituées par un amas compact de cellules épithéliales, bien rangées les unes à côté des autres en formant plusieurs couches, D'autres fois, Les cellules épithéliales s’allongent, s'amincissent, soutenues par une mince trame névroglique, ressemblent à des villosités ; les cellules constitutives présentent un protoplasma mal limité, granuleux, indécis. Les noyaux sont ; fréquemment doubles ou bourgeonnants, témoignant de la multiplication par amitose. Parmi ces cellules modifiées, mais nettement épithéliales épendymaires, on en voit se glisser d’autres manifestement différentes : noyaux plus clairs, s'étirant, s’allongeant parfois d’une façon considérable. Il s’agit de cellules migratrices. Il est très rare de rencontrer un polynucléaire ue les amas épithéliaux.

A la périphérie de ces saillies par végétation épithéliale, les cellules sont assez fréquemment altérées, le noyau est généralement, dans ce cas, vésiculeux, à chromatine raréfiée.

Infiltration cellulaire et inflammation sous-épithéliale. — L’'infiltration cellulaire du tissu névroglique sous-épendymaire existe à l’état diffus, maïs surtout sous forme de manchons périvasculaires et surtout périveineux.

Parmi les cellules infiltrant la région sous-épendymaire, et témoignant d’altérations inflammatoires très marquées,un certain nombre sont manilestement étrangères au tissu primitif.Tels sont les polynucléaires neutrophiles, les mononucléaires macrophages, les cellules migratrices.Les polynucléaires sont peu abondants, disséminés sans ordre, généralement altérés : ils se trouvent de préférence là où le revêtement épithélial est peu épais ou désintégré. Les macrophages à protoplasma abondant, souvent vacuolisé, à petits noyaux excentriques et riches en chromatine ont souvent l'aspect dé corps granuleux (Gitterzelle de Nissl). On rencontre aussi des mononucléaires à noyaux plus volumineux souvent altérés, vésiculeux et en voie de fragmentation. Les cellules migratrices nombreuses se reconnaissent à leurs noyaux allongés, terminés par des extrémités en massues, de formes parfois bizarres, clairs et pauvres en chromatine, mais à contours très nets. +

Lorsque les noyaux s’écartent de ce type et sont arrondis ou seulement bilobés, lègèrement bourgeonnants, il devient malaisé de les distinguer de ceux des grosses cellules névrogliques, qui paraissent réagir elles aussi et présentent des noyaux déformés,bourgeonnants :la chromatine est par grains plus fins et plus serrés. La cellule est entourée d'un petit amas protoplasmique, du reste à contours indécis, elle est le centre d’entrecroisement de fibrilles névrogliques. 11 existe enfin un grand nombre de petites cellules de type embryonnaire.

Amas cellulaires périvasculaires. — Dans presque toute l'étendue de la

surface du ventricule, la zone sous-épendymaire est criblée de ces amas leu-

cocytaires périvasculaires ou péricapillaires.

Ce sont les veines qui sont principalement atteintes. Tantôt le vaisseau est resté perméable, tantôt la lumière a disparu; on ne trouve plus, au centre de l’amas inflammatoire, que les vestiges de la paroi vasculaire sous forme de cellules conjonctives à noyaux clairs, volumineux et altérés,

- Les cellules qui constituent cette infiltration périvasculaire sont des polynucléaires (rares). Des mononueléaires d'aspect variable, des cellules embryonnaires, des cellules de type conjonctif plus ou moins altérées. Beaucoup de cellules présentent, du reste, des altérations souvent profondes des noyaux en état de pycnose et de fragmentation.

Il existe aussi des amas cellulaires de méme nature, très considérables, siégeant sans systémalisation périvasculaire au sein du tissu sous-épendymaire. Les altérations cellulaires y sont très marquées, mais il n’y a pas de nécrose massive au centre de ces formations.

Quatrième ventricule. — L'épendyme du plancher ne les mèmes lésions, moins-accentuées, il n'existe que très peu de polynucléaires: Les cellules nerveuses voisines sont altérées ; protoplasma diffus, indécis, en état de chromatolyse, noyaux généralement vésiculeux, parfois indistincts, au cefñtre du protoplasma,

Cas II.

R..., âgée de 54 ans. Entre à l'infirmerie de la Salpétrière pour crises convulsives très violentes et très fréquentes, le 17 juin 1909. Elle ne peut donner aucun renseignement et ne répond pas aux questions. Les renseignements que nous avons pu recueillir à son sujet manquent de précision. Elle serait malade et alitée depuis le mois de janvier avec des troubles de la marche et de la parole : elle aurait eu déjà quelques convulsions.

La malade est couchée la tête en arrière, elle parait souffrir de la tête et porte fréquemment les mains à son front, absolument indifférente aux questions et à ce qui se passe autour d'elle. Au moment de son entrée, elle vomit à deux ou trois reprises. Ces vomissements se sont répétés deux ou trois fois durant l’évolution de la maladie. Il existe manifestement une hémiplégie droite. L'état de torpeur et de demi-coma ne permet pas un

examen très précis : cependant il y a de l'asymétrie faciale, les membres

reltombent à droite beaucoup plus lourdement qu'à gauche, les réflexes tendineux, rotuliens en particulier, sont plus vifs à droite qu’à gauche. L'excitalion plantaire provoque l'extension de l'orteil à droite, la flexion à gauche. La malade réagit moins aux piqüres du côté droit que du côté gauche.

Bien que la tête soit rejetée en arrière,il n’y a pas de raideur de la nuque et de signe de Kernig. :

* Les pupilles sont dilatées et ne réagissent pas à la lumière. L'é Fe de la

Merle

malade ne permet pas l'examen du fond de l'œil, dans de bonnes conditions. Il ne paraît pas y avoir de stase papillaire très marquée (M.Dupuy-Dutemps).

Nous assistons peu après son entrée aux crises convulsives. Elles commencent par un eri. Suivent les contractions de la face du côté droit qui persistent jusqu'à la fin de l'accès. Les membres sont ensuite secoués par des contractions toniques, simultanément bras et jambe du côté droit. Les yeux sont tournés vers la droite. La langue est agitée de tremblements. fibrillaires. Le bras et la jambe gauches participent aussi aux convulsions, mais en dernier lieu et beaucoup plus faiblement. A Ja phase clonique qui succède, les mouvements persistent plus longtemps du côté droit que du gauche, DOUPRNAERCEE en ce qui concerne la jambe. La crise dure environ ‘une minute. Il n'y a pas de morsuré de la langue et pas d’écume aux lèvres, mais émission d'urine.

Les crises se renouvellent très fréquemment avec les mêmes caractères. Tous les quarts d'heure, à ee près, pendant la première journée.

En percutant le crâne à droite et à gauche, il semble que l'on perçoit une légère différence de PR le son est plus mat, à gauche, avec une sorle de résonance sourde. La malade réagit et semble souffrir quand on pratique cette percussion à gauche, alors qu’elle reste indifférente quand on le fait du côté droit. R : N

19 juin. — Les crises sont toujours aussi fréquentes : elles n’ont pas cessé pendant la nuit. Depuis le 17 la malade n'a pas été à la selle.

29. — Les crises sont aussi fréquentes : il n’y a généralement plus de cri au début des accès. Le.pouls est à 120.

La prostration est de plus en plus accentuée.

La malade meurt dans la soirée.

L'examen des viscères n'avait rien donné de spécial.

La température ne s'était pas élevée sensiblement.

AurorsiEe. — Le cerveau a présenté une corticalité légèrement congestionnée. Certains vaisseaux sont accompagnés de traînées blanchâtres : ii n’y a de pus en aucun point.Les méninges sont un peu épaissies,à la face inférieure du cervelet notamment. Après séparation des deux hémisphères il s'écoule une grande quantité de liquide à peine louche : on est frappé par la dilalation considérable du ventricule gauche, le droit päraissant peu sensiblement modifié. Pour se rendre compte de la différence entre les deux ventricules, on place les deux hémisphères sur leur face convexe, et on remplit d'eau les cavités cérébrales. Le ventricule droit contient huit centimètres cubes, le gauche vingt-cinq; la capacité est donc plus de trois fois plus considérable à gauche qu'à droite. La surface des ventricules, particulièrement du côté gauche, est ramollie, œdémateuse et s’enlève par lambeaux, présentant cet aspect qu'on rencontre fréquemment, en particulier au cours

de certaines méningites tuberculeuses compliquées d’hydrocéphalie. La substance cérébrale sous-épendymaire est ramollie jusqu'à une certaine profon-

er

deur et infiltrée de liquide, Il n'est pas très facile de se rendre compte de l'état des trous de Monro, en raison de ses altérations : ils semblent, surtout à gauche, obstrués en partie par l'œdème et les lambeaux de substance ramollie et détachée,

Dans le reste de l'encéphale on ne trouve aucun foyer ni dans les hémisphères ni dans la protubérance et le bulbe.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — La corticalité présente un épaississement très marqué de la méninge. Les faisceaux conjontifs sont écartés les uns des autres et les interstices garnis de cellules sur la nature desquelles nous reviendrons. Les vaisseaux sont dilatés et gorgés de sang. Les parois en sont légèrement épaissies. La couche superficielle de névroglie corticale est épaissie et les cellules corticales sont atteintes d’altérations marquées ; disparition des prolongements protoplasmiques et aspect globuleux, chromatolyse, désorientation. Dans la partie profonde de la couche corticale, on trouve de petits vaisseaux néoformés dont plusieurs sont entourés de manchons lymphocytiques. De plus, il existe des adhérences entre la méninge et la substance grise en plusieurs points.

La surface épendymaire du quatrième ventricule montre des granulations avec champignons névrogliques tapissées d’épithélium, de végétations glanduliformes poussant des prolongements en cul-de-sae dans la profondeur. Il existe aussi des plissements de la surface épithéliale sans réaction marquée de la névroglie sous-jacente, avec bourgeonnement et multiplication par endroits de cet épithélium, Ces formations indiquent probablement un processus inflammatoire assez récent, tandis que les granulations constituées se rapporteraient à une iuflammation plus ancienne. Quant à l’épendyme ventriculaire cérébral il est détaché sur la plupart des coupes. Là où il est conservé, il apparaît plutôt aplati, formé par une seule rangée de cellules, peut-être à cause de la distension ventriculaire. La névroglie sous-épithé: liale est raréfiée, dissociée par l’imprégnation séreuse et le revêtement épendymaire est parlout sur le point de se détacher par lambeaux.

L'étude cytologique des méninges corticales montre les éléments surtout constitués par des cellules mononucléées à noyaux petits et riches en chromatine; le protoplasma abondant renferme fréquemment des corpuscules phagocylés. Un certain nombre de ces cellules ont un noyau plus volumineux, bilobé et tendant à se diviser, En dehors de ces macrophages, dérivant probablement des cellules conjonctives, il existe quelques polynucléaires assez rares, quelques globules rouges et par endroits des mononucléaires à protoplasma chargé de grains basophiles. D'assez nombreux lymphocytes et des plasmazellen {ypiques sont encore disséminés dans les mailles conjonctives sans systématisation périvasculaire.

Au niveau de la moelle cervicale, nous avons trouvé une réaction ménin-

gée analogue.

Ces lésions répondent donc à un état inflammatoire subaïgu qui

a été cause des accidents terminaux et dela mort. Il durait vraisemblablement depuis un temps assez long, ce qui explique les altérations de la corticalité, les granulations du quatrième ventricule. Peut-être sur un état Mb ne ancien, une seconde infection est-elle venue s'ajouter. La connaissance imparfaite des antécédents cliniques de notre malade nous oblige à rester dans cette incertitude.

En résumé, cette malade a succombé à une inflammation subaiguë méningo-épendymaire. Il ne s’agit pas là de méningite aiguë;purulente, el il y a plus que méningite séreuse comme dans les cas réunis par Quincke. Tous les intermédiaires peuvent, ii reste, exister entre ces deux termes. e

Le fait intéressant et que nous avons voulu mettre en évidence, est la distension considérable du ventricule gauche en rapport avec les crises convulvises du côté droit.

Cas III. — Méningite aiguë à pneumocoque.

Méningite corticale. — Congestion très marquée. Légère distension ædémateuse des mailles. Infiltration mononucléaire peu abondante : macrophages, peu de poly.

Corticalité : presque normale, pas de gainite.

Méningite rachidienne. — Congestion. Infiltration mononucléaire, quelques poly. Epaississement conjonctif. Altérations des parois vasculaires : épaissies, infiltrées de lymphocytes.

Ependyme : presque oblitéré. Quelques cellules libres à l'intérieur.

Ependyme ventriculaire. — Epithélium : Aplati par endroits, endothéliforme. Végétations épithéliales, villeuses, par prolifération cellulaire, avec altérations des cellules et des noyaux. Végétations s'enfonçant en doigts de gant dans la couche sous-épendymaire. Petites granulations par agglomération de cellules épithéliales plus ou moins altérées. ave: chevelu névroglique entre les cellules. Ces granulations se dissocient quelquefois ; donnant comme un panache cellulo-névroglique.

Névroglie sous-épithéliale. — Amorces de granulations : Eminences par tuméfaction de la névroglie, mailles horizontales et parfois distendues : pas de cellules à l’intérieur.

Réactions cellulaires diffuses : Mononucléaires à gros noyaux. Parfois amas qui paraissent indépendants des vaisseaux.

Gainite extrèmement marquée, presque uniquement à lymphocytes, arri-

vant à oblitérer les petits vaisseaux.

EE

Lésions vasculaires. — Tuméfaction de la paroi conjonctive. Infiltration par des lymphocytes.

Amas cellulaire dans le ventricule. — Accolés aux parois. Débris cellulaires

Macrophages de dimensions considérables. Mononueléaires. Cellules épithéliales desquamées, pas de poly,

RÉSUMÉ. — Ependymite très marquée. Grosse gainite, Végé tations épithéliales. Granulations jeunes.

Cas IV. — Méningile aiguë à pneumocoque. — Abcès pneumococcique dans la corne occipitale (Fig. 2, p. 23).

Méningite corticale. — Très accentuée : infiltration cellulaire avec poly. — Altérations des parois vasculaires.

Corticalité peu atteinte : pas de gainite.

Ependyme ventriculaire. — Corne occipitale droite : On constate la présence d’un amas de pus jaune verdâtre, cratériforme : le diamètre est environ celui d’une pièce de 0 fr. 50. En arrière la corne occipitale est symphysée (symphyse aiguë) et l’accolement de parois s'étend sur trois ou quatre centimètres (Fig. 2).

Cette masse d’aspect purulent est constituée par un amas cellulaire polynucléaires et mononucléaires possédant généralement un gros noyau vésiculeux clair et presque pas de protoplasme. Réseau fibrineux entre les cellules. Pneumocoques en très grand nombre. En examinant vers la profondeur, on constate que la masse fibrino-purulente adhère à la névroglie sous-jacente, l’épithélium a disparu et on n'en trouve plus de trace. Les mailles névrogliques sont infiltrées de cellules, mais pas très profondément : polynucléaires surtout. On rencontre aussi quelques hémorragies.

La symphyse elle-même est aussi constituée par du tisssu névroglique très lâche : il n’y a que très peu de cellules dans les mailles. On rencontre quelques corps amyloïdes.-Il n’y a pour ainsi dire pas d'inflammation autour des vaisseaux, pas de gainite. A quelque distance de la collection purulente dans le tissu constituant la symphyse existent des inclusions épithéliales, de dimensions très variables, Les unes ont une structure glanduliforme, constituée par quelques cellules disposées en cercle autour d'une petite lumière. Les autres sont seulement de petites trainées cellulaires à disposition linéaire ; en un point une cavité tapissée d'épithélium est constituée en plein tissu névroglique : il y a plusieurs rangées de cellules épithéliales : ces cellules sont en activité proliférative, elles présentent fréquemment des noyaux bilobés et bourgeonnants, elles forment de petites saillies dans la lumière, ou s’enfoncent dans le tissu voisin. Autour de cette cavité, il n'existe pas d’afflux leucocytaires, ni de signes d'inflammation,

Autres parties du revélement épendymaire. — Amas cellulaires libres : Ils présentent les mêmes caractères que le dépôt purulent du fond de la corne occipitale.

Epithélium : Souvent desquamé. Les cellules dégénérées sont fréquemment mélangées de polynucléaires. En un point existent des noyaux gigantesques, riches en chromatine (fait également signalé dans certains cas chroniques). Les. plisséments sont fréquents.

Régions sous-épithéliales : Les réactions diffuses sont peu accentuées. Peu de cellules migratrices, peu de multiplication des cellules névrogliques. Parfois état légèrement œdémateux des mailles névrogliques. Parfois quelques polynucléaires disséminés dans les mailles. La gainite est également peu intense. On peut y rencontrer quelques polynuclaires, quelques cellules embryonnaires, de la tuméfaction et de la desquamation des cellules conjonctives.

Résumé. — Ependymite purulente avec sorte d'abcès dans la corne occipitale. Peu de réactions inflammatoires diffuses,très peu de gainite. Ceci résulte probablement de la rapidité du processus inflammatoire.

Cas V. — Méningile aiguë à pneumocoque.

Méningile cérébrale. — Congestion. Distension des mailles. Amas cellulaires : nombreux polynucléaires, macrophages de grandes tailles avec inclusions, mononucléaires divers. Cellules conjonctives desquamées et altérées. Corticalité non enflammée : pas de gainite.

Méningite rachidienne. — Epaississement conjonctif. Pour ainsi dire pas d’infiltrations cellulaires,

Ependyme ventriculaire. — Epithélium : Desquamation. Quelques végétations actives. Parfois cellules épithéliales plus hautes, à noyaux allongés et sombres, séparées les unes des autres par des espaces libres.

Névroglie sous-épithéliale. — Réactions cellulaires diffuses marquées nombreuses cellules mononucléaires par petits groupes, au milieu d’amas -protoplasmiques. Cellules névrogliques proliférées par petites bandes parallèles à la surface. :

Gainite manque presque complètement.

Endophlébite : Endothélium n'existe plus, remplacé par amas de cellules désorientées : Iymphocytes,cellules à noyaux déformés et pycnotiques ; d'autres à noyaux clairs et bourgeonnants (Fig. 5, p. 36).

Résumé. — Ependymite diffuse. Multiplication névroglique sous-épendymaire. Pas de gainite, mais endophlébite des veines sous-épithéliales.

Cas VI. — Méningite aiguë à preumocoque.

Méningite cérébrale. — Suppuration massive. Hémorragies.

Ependyme ventriculaire. — Pus libre accolé aux parois : polynueléaires, hématies, mononucléaires et macrophages.

Epithélium : Desquamation. Altérations en surface peu intenses,

Zone sous-épendymaire : Œdème, distension-des mailles. Peu de réactions cellulaires. Petits amas de polynucléaires et mononucléaires libres au milieu des mailles névrogliques.

Gainite modérée : souvent polynucléaires dans la gaine tendant à diffuser

dans le tissu voisin.

Quatrième ventricule. — Plus atteint que l’épendyme ventriculaire, Trainées de leucocytes accolés à la paroi, fbrine. Epithélium desquamé : Cellules épithéliales mélangées aux leucocytes. OEdème de la névroglie sous-jacente. Réactions cellulaires peu marquées. Gainite très modérée. Tuméfaction trouble des parois des petits vaisseaux. Cellules nerveuses voisines très altérées : amas granuleux, informes, sans noyaux visibles : chromatolyse. Dilatation des espaces d'Obersteiner.

Plexus choroïdes. — Pus entre les végétalions papillaires et altérations des cellules épithéliales en contact. Pas d'inflammation marquée de la trame conjonctivo-vasculaire.

Résumé. — Ependymite sans réactions cellulaires diffuses marquées. (Edème névroglique, présence de polynucléaires. Processus aigu. (rainite à polynucléaires.

Cas VII. — Méningite aiguë à méningocoque.

Méningite cérébrale. — Congestion. Distension des mailles conjonctives. Peu d'infiltration cellulaire : mononucléaires, Ependyme ventriculaire. — Epithélium : Altérations en surface : souvent

type de cellules hautes, en palissade, à noyaux allongés et sombres. Parfois cellules aplaties, endothéliformes, Desquamation.

Zone sous-épendymaire. — Réactions diffuses : Nombreuses cellules surtout migratrices et parfois même aspect de cellules conjonctives, allongées.

Néocapillaires.

Gainile assez marquée, à cellules mononucléaires mélangées de fibres de collagène, colorées par le Van Gieson.

Le méningocoque est présent au niveau de l'épithélium et dans la zone sous-épendymaire.

Abcès à l'insertion du plexus choroïdé avec nécrose des cellules qui le constituent, à côté d’un vaisseau thrombosé, Get abcès amorce une sorte de

fente qui se continue dans la zone sous-épendymaire.Il y a des polynucléaires en ce point des coupes.

Pleæus choroïdes. — Dans‘la lrame conjonctivo-vasculaire : Congestion . Altérations des parois vasculaires infiltrées de cellules. Infiltration cellulaire ditfuse dans les mailles : lymphocytes, mononucléaires et quelques polynucléaires. Périphérie épithéliale : Cellules libres et fibrine accolées sux végétations papillaires. Epithélium ‘souvent desquamé : la cellule épithéliale disparait par altérations du protoplasma, flou, granuleux, du noyau tantôt pyenotique (rare), tantôt tuméfié, vésiculeux, éclaté.

Résumé. — Ependymite marquée, de même choroïdite. Abcès à l'insertion du plexus choroïde.

Cas VIII. — Méningile aiguë à méningocoque.

Méningite rachidienne. — Epaississement conjonctif et infiltration cellulaire considérable : polynucléaires, mononueléaires.

Ependyme : Peu altéré, quelques cellules et exsudat albumineux dans la lumière.

Ependyme ventriculaire. — Epithélium fréquemment en palissades : cellules hautes, noyaux allongés et pycnotiques, espacés les uns des autres et séparés par des espaces libres.

Vébétations et villosités qui s’effilochent, Cellules épithéliales mélangées de polynucléaires.

Zone sous-épendymaire : Réactions cellulaires diffuses : cellules migratrices, multiplication de cellules névrogliques.

Gainile peu intense : allérations des parois vasculaires : quelques cellules sont en karyokinèse ; présence de collagène dans les amas périvasculaires.

Néccapillaires : À paroi incomplète, constituée par du protoplasma indifférencié et quelques noyaux clairs. La paroi s'unit par des anastomoses avec le tissu ambiant et les cellules migratrices voisines.

Altérations marquées de cellules nerveuses voisines : protoplasma vague

et déformé, souvent sombre et homogène ; noyaux pycnotiques, anguleux, vésiculeux. |

Résumé. — Ependymite diffuse avec gainite modérée en voie d'organisation conjonctive. Formation de néo-vaisseaux dans la zone sous-épendymaire.

Cas IX. — Méningile aiguë à méningocoque.

Méningite corticale, — Léger ædème des mailles. Infiltration cellulaire

PIÈCES JUSTIFICATIVES 201 ee nu

peu considérable : mononueléaires, macrophages, quelques polynucléaires.

Réactions conjonctives.

Corticalité : Congestion et hémorragies en pleine substance grise, en plusieurs points. Pas de gainite périvasculaire.

Ependyme ventriculaire. — Macroscopiquement ramolli, ædémateux,

Epithélium souvent desquamé. Ailleurs plissé. Par endroits, petites élevures de cellules épithéliales proliférées : quelques polynucléaires RÉIsnÉS aux cellules épithéliales. ;

Névroglie sous-épendymaire : OEdémateuse, désintégrée par places. Réactions cellulaires peu intenses : surtout cellules à gros noyaux clairs et à protoplasma visible. Pas de gainite marquée. — ARaptus hémorragiques dans les mailles névrogliques : sang par masses assez considérables.

Résumé. — Peu d'épendymite, hémorragies sous-épendymaires.

Cas X. — Méningite aiguë à méningocoque.

Méningite corticale. — Suppurée. Enorme infiltration leucocytaire ; polynucléaires, congestion intense. Pas d'inflammation dans la corticalité.

Quatrième ventricule, — Peu d'inflammation et peu d'infiltration cellulaire. Plissements (peut-être anciens). Pas d'infiltration cellulaire diffuse. Pas de gainite. L'épithélium est souvent desquamé, la névroglie sous-jacente œdémateuse, On trouve des méningocoques dans les mailles.

Résumé. — Peu d’épendymite. (Edème des mailles névrogliques avec présence de méninyocoque.

CAE Méningite aiguë (microbe indéterminé).

Méningite corticale.— Suppurée : énormes amas cellulaires ; polynucléaires, mononucléaires.

Corticalité peu alteinte, pas de gainite.

Ependyme ventriculaire. — Amas de cellules libres : Dépôt très abondant

- surtout à la surface : polynucléaires et mononucléaires souvent mélangés

aux cellules épithéliales.

Epithélium : Lesquamé. Aplati. Multiplication cellulaire formant des couches à plusieurs assises de cellules et parfois quelques végétations villeuses.

Névroglie sous-épendymaire : Désintégration de la névroglie, surtout quand l'épithélium est détaché : souvent réduite à un amas amorphe et granuleux.

Infiltration cellulaive diffuse : Polynucléaires, macrophages avec parfois des inclusions, lymphocytes, peu de cellules à type migrateur.

Infiltration nodulaire : Sorte d’abcès sous-épendymaire : amas de polynucléaires collectés dans les mailles névrogliques avec aussi macrophages et mononueléaires à grands noyaux. Ces amas sont très nettement indépendants. Au pourtour la névroglie est plutôt raréfiée.

Gainite à polynucléaires.

Quatrième ventricule. —,Flissements et altérations de l'épithélium. Cellules libres et fibrine accolées aux parois. Gainite périvasculaire à mononucléaires et polynucléaires. Formation de néovaisseaux.

Plexæus choroïdes. — Pus à la périphérie, entre les végétations papillaires ; trame conjonctivo-vasceulaire un peu congestionnée : pas d'infiltration cellulaire marquée.

Résumé. — Ependymite aiguë. Infiliration de polynucléaires. Gainite à polynucléaires. Petits abcès sous-épendymaires.

Cas XII. — Méningite aiguë (Microbe indélerminé).

Méningite cérébrale. — Infiltration cellulaire massive. Peu de polynucléaires. Pas d’altération de la corticalité.

Méningite rachidienne. — Infiltration cellulaire et épaississement conjouctif.

Ependyme : Elargissement de la cavité, bourgeonnements épithéliaux .

Ependyme ventriculaire. — Epithélium : Multiplication des cellules qui for-

ment plusieurs couches, sur une large étendue ou des amas confus : noyaux sont éclatés et déformés. Hématies, macrophages, cellules migratrices sont mélangées avec les cellules épithéliales.

Névroglie sous-épendymaire. — Hémorragies en nappe autour des vaisseaux ou au milieu du tissu névroglique. Souvent gainite hémorragique.

Réactions cellulaires diffuses : très marquées, nombreuses cellules mononucléaires ; nombreuses cellules à type de cellules migatrices. (Certaines à corps protoplasmique net et à petit noyau foncé, excentrique.

Gainite assez peu marquée.

Quatrième ventricule. — Epithélium desquamé. Amas de cellules polymorphes à la surface. Infiltration cellulaire névroglique considérable par des cellules à type migrateur. Gainite très modérée. Quelques hémorragies dans les gaines.

Plexus choroïdes. — Inflammation marquée : Congestion. Hémorragie dans la trame conjonctive. Infiltration par des cellules mononucléaires et même polynucléaires, Tuméfaction des cellules conjonctives.

Epithélium très altéré : cellules désorientées, proliférées, protoplasma fréquemment clair et mal limité. Noyaux vésiculeux ou pycnotiques. La structure normale du bourgeon est méconnaissable à cause de l'infiltration cellulaire sous-épithéliale très marquée et des altérations de l'épithélium,

Résumé. — Choroïdite très mar quée. — Prolifération épithé-

liale en surface. Hémorragies. Réactions cellulaires diffuses sousépithéliales très accentuées.

Cas XIII — Méningite aiguë (microbe indéterminé).

Méningite cérébrale. — Congestion. Distension œdémateuse. Infiltration cellulaire très modérée (mononucléaires, macrophages, polynucléaires très Yares). Cellules conjonctives tuméfiées et altérées. <

Méningite rachidienne. -- Epaississement conjonctif. Infiltration cellulaire assez intense. Ependyme bourré de cellules mononucléaires.

Ependyme ventriculaire. — Epithélium : Altérations superficielles: Parfois sang à la surface. Amas cellulaires ‘libres : polynucléaires, macrophages, fibrine.

Ulcérations hémorragiques : épithélium arraché. Dans les anfractuosités : sang, fibrine, quelques polynucléaires, cellules mononucléaires, névroglie désintégrée, débris cellulaires. :

Zone sous-épendymaire : Hémorragies dans des fissures du tissu. Réactions cellulaires peu accentuées. Gainite très modérée. Endophlébite des vaisseaux plus volumineux.

Plexus choroïdes. — Pus entre les végétations papillaires. Altérations de l'épithélium. Légère congestion dans la trame. u

Résumé. — Ependymite hémorragique. Gainite très modérée. Endophlébite, Pas de choroïdite marquée.

Cas XIV. — Méningite aiguë (microbe indéterminé). Méningite cérébrale. — Surtout œædème et congestion. Infiltration cellulaire modérée. Pas de polynucléaires. Pas d’altérations de la corticalité. Méningite rachidienne. — Infiltration très marquée. Collections de pus

intra et extra-durales.

Ependyme : Inelusions épithéliales autour de la lumière. Cellules libres dans la cavité.

Ependyme ventriculaire. — Epithélium : Altérations superficielles : pas de végélations,

Névroglie sous-épendymaire, peu de réactions diffuses. Pas de gainite. Parfois un peu de fibrine dans la gaine. |

Plezus choroides. — Légère congestion. Pas d’inflammation marquée.

Résumé. —Ependyme à peine altéré.

Cas XV. — Méningite aiguë (Microbe indélerminé).

Méningite corticale. — Congestion. Distension des mailles conjonctives, Hémorragies, Infiltration discrète à mononucléaires. Pas d'altérations marquées de la corticalité, ; k

Ependyme ventriculaire. — Peu altéré. Gainite très légère. On ne trouve guère que des végétations épithéliales actives, acuminées, en face du plexus choroïde enflammé. | E

Piexus choroïdes. — Trame conjonctivo-vasculaire : Congestion. Distension des mailles. Hémorragies. Infiltration cellulaire assez marquée : mononucléaires, cellules conjonctives desquamées et altérées, macrophages.

Epithélium : Proliféré en certains points. Parfois il parait plutôt aplati.

Il existe un foyer de broncho-pneumonie.

Résumé. — Peu d'épendymite. Choroïdite prédominante. Végétations actives de l’épithélium épendymaire, en face du plexus choroïde.

Cas XVI. — Méningite aiguë.

Méningite cérébrale. — Peu accentuée. Distension œdémateuse des mailles Réactions cellulaires peu intenses : quelques mononucléaires, macrophages.

Ependyme ventriculaire. — Peu d'inflammation. Quelques hémorragies de sang laqué. Dans les mailles névrogliques légèrement distendues, formant de petites cavités arrondies, on trouve des plaquettes amorphes de coloration plus jaunâtre que les hématies normales,

Résumé. — Peu d'épendymite, il n’y a guère que des hémorrages.

Cas XVII. — ARuplure intraventriculaire d'un abcès du lobe frontal, à streptocoque.

Macroscopiquement., L'abcès frontal est du volume d'une noix environ. IL s'ouvre par une sorte d'estuaire assez large dans la corne frontale. En arrière il existe une symphyse ventriculaire sur une étendue de plusieurs centimètres qui sépare la région frontale de la région occipitale des cavités cérébrales. La paroi de l’abcès est tomenteuse, avec de nombreux reliefs et des dépressions.

Au niveau du troisième ventricule il existe un dépôt inflammatoire sur les parois, en relief, dont les contours sont en carte de géographie. Ce même aspect se retrouve sur le plancher du quatrième ventricule.

En face de l’abcès, les méninges corticales sont considérablement épaissies, adhérentes, Il existe en ce point une sorte de dépression de la méninge