CHAPITRE PREMIER

Rapports des Fibromes avec la Grossesse

À. — Des fibromes comme cause de stérilité.

Nous lisons dans le Dictionnaire des sciences médicales (1): « Pour que la grossesse se produise, il faut que l’ovule et le spermatozoïde se rencontrent dans des conditions déterminées, tous deux ayant conservé leur activité propre, et que l'œuf fécondé trouve un terrain favorable à sa nutrition et à son développement. »

II faut donc que les deux éléments ajent et conservent leur vitalité dans leur progression à travers les

(1) Dict. des sciences méd. — Art. Siérililé.

no

organes de la génération. Quand leur fusion s’est produite, ils doivent s'implanter sur une portion de la muqueuse utérine et c'est de l’état de cette muqueuse que dépendra leur évolution ultérieure.

Dans l’organe génital de la femme, dont l'utérus est atteint de myomes, nous ne trouvons pas toujours toutes les conditions indispensables à la marche du spermatozoïide, à l’éclosion de l'œuf, à la rencontre de ces deux éléments et à leur implantation sur l'utérus.

Suivons d’abord l'élément mâle: projeté contre le col, il pourra rencontrer des obstacles sérieux à ce niveau ; sa pénétration dans la cavité utérine pourra être empêchée par les déviations de l'organe que produisent fréquemment les fibromes : l’orifice du col peut être modifié dans sa forme ou obltéré entièrement par la présence des néoplasmes. S'il arrive à pénétrer dans la matrice, 1l se trouvera fréquemment dans un organe dont la muqueuse est altérée, et dont les sécrétions compromettront sa vitalité ; la route qu'il doit suivre est rendue difficile par la présence de tumeurs fibreuses qui peuvent même remplir toute la cavité. Le fibrome peut siéger au niveau de l’abouchement de la trompe, en oblitérer l’orifice, ou bien encore la pression exercée par une tumeur à évolution abdominale peut, en adossant complétement les parois du canal tubaire, rendre impossible la progression du spermatozoïde.

Les inflammations péri-utérines produisent parfois des adhérences qui peuvent amener des inflexions augulaires de la trompe avec hydro-salpingite qui créeront un nouvel obstacle.

Quant à l’ovule, des poussées de péritonite localisée

amenant une altération dans la structure de la glande ovarique, avec dégénérescence kystique des follicules de De Graefe peuvent l’empêcher de naître ou modifier sa vitalité.

Pestalozza cite une observation de Cuzzi où l’on fit l'examen au microscope des ovaires enlevés à une femme atteinte de fibromes. Il fut impossible de trouver la moindre trace d’ovules ou de follicules : dans plusieurs observations rapportées par le mêmeauteur, on constata une ovarite chronique avec dégénérescence kystique des follicules.

Hofmeier (1) à constaté que les ovaires enlevés par castration pour corps fibreux étaient ratatinés ; dans quelques cas, le nombre des follicules était considé:rablement diminué, dans d’autres il n’y avait plus trace d'ovulation.

Bulius (2), après avoir examiné 50 ovaires, arrive aux conclusions suivantes :

1° Les ovaires sont altérés dans le cas de fibromes.

2° Le stroma est épaissi.

3° Les vaisseaux sont altérés.

k Les follicules présentent une dégénérescence kystique.

5° Les follicules primordiaux disparaissent.

Ces inflammations peuvent, en laissant à leur suite des adhérences, altérer les rapports du pavillon de

(1) Archiv. für Gynaek., 1891, # B., 2 H,., p. 338. (2) Ibidem, p. 339.

la trompe et de l'ovaire et gèner la progression normale de l’ovule.

L’ascite, complication si fréquente des fibromes, peut également faire suivre à l'ovule un chemin anormal. La muqueuse tubaire s’altère, et si l’ovule parvient jusqu’à elle, la destruction des ciis vibratils lui enlèvera ses moyens de locomotion.

Le spermatozoïde, grâce à ses mouvements propres, peut arriver à contourner parfois les obstacles rencontrés sur sa route, et la fusion des deux éléments se produit. Mais l’ovule fécondé pourra être retenu dans la trompe ou tomber dans la cavité péritonéale, et 1l se produira une grossesse extra-utérine.

Lefour (1), qui donne à l’appui de ses assertions des statistiques nombreuses, n’en fournit pas au sujet des grossesses extra-utérines. Il cite des cas concluants dans lesquels le fibrome était la cause incontestable de la grossesse anormale. Le cas de Stoltz (2) est des plus instructifs : la grossesse tubaire trouve une explication facile dans la présence d’un fibrome sous-muqueux effacant la cavité utérine entière et oblitérant l’orifice inter:e des trompes. Dans le cas de Harley (3), l'utérus contient plusieurs fibromes, dont l’un, volumineux, était appliqué contre l’orifice de la trompe gauche, dans laquelle l’œuf se développa. Doléris (4) pratiqua, le 9 mai 1890, l’hystérectomie

(1) Thèse agrégation, Paris, 1880.

(2) Thèse de Roth, Strasbourg, 1844, p. 4.

(3) The Lancel, 1815, p. 430.

(4) Nouv. Arch. d’obstét., %5 juin 1891, p. 328.

Ent

chez une femme atteinte d’un mydme du volume de deux poings compliqué de grossesse tubaire.

D'autres cas non moins concluants sont cités dans la science : ce sont ceux d’Allport, de Conradi, de Breslau, de Léopold (in Lefour, loc. cit). Il peut se faire que l'œuf fécondé arrive dans l’utérus : la muqueuse peut être altérée profondément dans sa structure par la présence des mydmes, et l'œuf ne trouvera pas les éléments de nutrition nécessaires à son évolution. Si l'ovule se greffe sur la muqueuse, il n’est pas indifférent de savoir où se fera son implantation. On sait que, normalement, il s'applique dans: le food de l'utérus : c’est là que se développe le placenta ; l'insertion vicieuse du placenta, par les accidents redoutables qu’elle occasionne pendant la grossesse ou pendant l'accouchement, constitue un danger continuel pour la vie de l’enfant et de la mère. Cette implantation vicieuse est causée fréquemment, comme la statistiquele démontre, par la présence des fibromes. Nauss (1) réunit 241 cas de grossesse compliquée de fibromes, parmi lesquels il à noté 5 fois l'insertion vicieuse du placenta, c’est-à-dire Lefour (2) trouve 15 fois cette anomalie sur 307 cas, c’est-à-dire

La proportion de ;’insertion vicieuse du placenta dans les accouchements non compliqués de fibromes varie, suivant les auteurs, de = (Schwartz) à > (Cl1nique d’accouchements de Paris) et (Maternité de

) Inaug. diss., Halle, 1872.

@}Bocrcit:

Nancy) (Remy, cours d'accouchement professé à la Faculté de Nancy). Ces chiffres indiquent nettement l'influence du fibrome sur l'insertion vicieuse. L’explication de ce fait a été fournie par Wyder (1) Les tumeurs fibreuses amènent dans l'utérus des modifications plus ou moins accusées : ses parois s’hypertrophient, la muqueuse s’épaissit, les sécrétions deviennent plus abondantes, les vaisseaux dilatés et ramollis se rompent plus facilement et sont la source d'hémorrhagies fréquentes : l'œuf, arrivé dans la cavité utérine,lorsque ses villosités choriales cherchent à prendre racine, est entrainé par ces liquides et s’implante sur la partie inférieure de l'utérus.

Quel que soit le point d'insertion de l’œuf, lorsque la tumeur est sous-muqueuse, le placenta, en se développant, peut s'implanter en partie sur du tissu utérin sain, en partie sur la muqneuse recouvrant le fibrome, car, dans certains cas, l'existence du néoplasme ne modifie pas la muqueuse d’une facon assez intense pour empêcher l’œuf de contracter des rapports avec elle. Lefour se demande même si, parfois, la congestion dont la muqueuse est le siège au niveau de la tumeur, ne pourrait pas expliquer la localisation de l’ovule en ce point. On a noté, en effet, des Insertions complètes du placenta sur les fibromes.

L’avortement s1 fréquent dans la grossesse compliquée de tumeurs fibreuses, est surtout attribué à l’'hémorrhagie, aux contractions utérines prématurées

(À) Arch. für Gynaek., 1887, XXIX, -H:\.,-p. 1.

de

et au défaut d’extensibilité des parois de la matrice. Le volume du myome qui dans certains cas empêche le développement de l'utérus peut ne pas interrompre la grossesse ; Lefour cite quelques exemples très nets de tumeurs volumineuses avec lesquels la grossesse arriva à terme ; mais il n’en est pas toujours ainsi et nous trouvons parmi les causes de l’avortement à répétition citées par M. le D' Schuhl (1), les tumeurs fibreuses.

L'hémorrhagie est une des causes les plus fréquentes de la fausse couche ; elle décolle leplacenta, tue le fœtus en lui enlevant ses movens de nutrition et le sang extravasé provoque par son irritation sur la face interne de l'utérus des contractions prématurées. Lefour à relevé 31 cas d’hémorrhagies sur les 227 cas qui servent de base à sa statistique et 16 fois la grossesse se termina par avortementou par accouchement prématuré. Ordinairement c'est aux époques correspondant à l'écoulement menstruel que se produisent les hémorrhagies ; dans lagrossesse normale au moment de lamenstruation ilexiste une congestion plus intense de la muqueuse utérine ; cet apport sanguin se produit d’une facon beaucoup plus appréciable à cause de l’irritation due au fibrome. Le faitest démontré par des observations. Le D' Larcher (2) en cite un cas dans lequel un polype fibreux faisait son apparition tous les mois au niveau du col au moment de

(1) Schubhl, De l'avortement à répétition, Ann. de Gyn., 1891. (2) Communication à la Société de médecine, 13 nov. 1875.

= A ee

l'époque menstruelle : 1l put extirper la tumeur et atteindre le terme normal de la grossesse. Pour expliquer encore le mécanisme des ruptures vasculaires, il faut songer aux contractions qui se produisent dans l'utérus pendant la gestation. Existe-t-il un fibrome et le placenta est-il inséré en partie sur latumeur et en partie sur la muqueuse utérine, l'équilibre de ces contractions sera rompu, des tiraillements se produiront ; le décollement placentaire en sera la conséquence, entraînant l’hémorrhagie et l'avortement. L'avortement, d’après certains auteurs, peut être causé par un défaut d’extensibilité du tissu utérin dans le cas du fibroïdes. Lefour cependant combat cette assertion en cilant l'exemple de grossesses gémellaires compliquées defibromes et évoluant normalement. Cette cause, dit-il, pourraitêtre invoquée seule: ment dans le cas où les fibromes ont leur siège dans l'épaisseur des parois utérinesetcependant ilcite le cas deMangiagalli(1) où une grossesse gémellaireétait arrtvée à terme malgré un petit fibrome sous-muqueux, ne dépassant pas, 1l est vrai, la grosseur d'une noix. Un fait plus consluant est celui de Chowne (2). La tumeur était développée dans la paroi postérieure de l'utérus : elle s'était calcifiée et la grossesse gémellaire, malgré le peu d’'extensibilité à laquelle devait se prêter cette humeur calcifiée, avait eu une évolution normale. Delore (3) et Bar (4) nous donnent deux autres exemples de grossesse gémellaire. Le fibrome

(1, 2, 8, 4) Lefour, loc. cit., p. 116.

Bb le

cité par Delore n'avait, il est vrai, que le volume d’une cerise et s'insérait sur la paroi antérieure de l'utérus. L'accouchement dans le cas de Bar fut difficile, mais la grossesse avait évolué normalement et la femme ayant succombé par septicémie, l’autopsie montra l'existence d’une tumeur fibreuse sous-péritonéale du volume d'une grosse noix. Clara Russ (1)cite un cas où un fibrome voluminenx du col n'interrompit pas une grossesse double. Caneva (2) vit une grossesse gémellaire arriver à terme chez une femme dont l'utérus présentait8 fibromes plus ou moins volumineux disséminés dans l'épaisseur de ses parois.

Mérédith [39°] rapporte une observation de grossesse gémellaire où 1l fut obligé de faire la myomotomie.

M. Clintock (3) raconte même l’histoire d'une grossesse trigémellaire qui ne fut ras interrompue par un filbrome interstitiel de 7 pouces de long et de 2 pouces et demi d'épaisseur : ce fait démontre le peu de cas que l’on doit faire del’inextensibilhité utérine.D autres observations dans lesquelles l’hydramnios complique la grossesse en même temps que le fibrome, conduisent aux mêmes résultats : un cas rapporté par Mangiagalli (4), un autre de Lee (5) en sont la preuve.

Ne devons-nous pas admettre plutôt que, grâce à l’action de la grossesse sur la tumeur, celle-ci s'as-

(1) Arch. fur Gynack, XXXV, p. 455.

(2) Thèse, Pestalozza.

(3) M. Clintock : Clinical memoirs. Dublin, 1863, p. 116. * (4et 5) Lefour, p. 110.

(*) Les numéros placés entre crochets répondent à ceux des tableaux d'observations.

oo

souplit, s'aplatit même d’après le professeur Depaul et suit la distension de l'utérus tout entier ?

Dans certains cas, la grossesse peut être interrompue à une éjoque où le fœtus est viable et il se produit un accouchement prématuré qui présente moins de dangers pour la mère, mais l'existence de l’enfant est toujours aléatoire. Les statistiques montrent qu'il est moins fréquent que l'avortement. Lefour note d'accouchements prématurés. Sur les 23 cas qu'il rapporte, Seuréntlieudu/au-5mois ei des 9° mois : dans les 5 autres cas, l’époque de l'expulsion n’est pas indiquée.

B. — Influence de la grossesse sur les fibromes.

Après la fécondation, il se produit dans l'utérus des modifications importantes parmi lesquelles il faut citer la vascularisation intense, l'hyperplasie et l’hypertrophie des fibres musculaires.

La tumeur fibreuse, anatomiquement, est constituée de fibres musculaires analogues à celle de l’utérus et de tissu fibreux : on les à divisées en plusieurs catégories, suivant que le tissu musculaire y existe en moindre quantité, en quantité égale ou en quantité supérieure que le tissu fibreux. Le fibrome lui-même a des connexions intimes avec la matrice, et il est naturel, dans ces conditions, qu'au moment de la grossesse la tumeur subisse les mêmes modifications que l'utérus lui-même, c’est-à-dire dilatation vascu-

ie —

laire et hypertrophie. Les auteurs ne sont pas d’accord au sujet de cette augmentation de volume, quelquesuns la nient même complètement.

Cette divergence d'opinions est facile à saisir si nous nous reportons à ce qui vient d’être dit; le tissu musculaire s'hyperplasie d’une façon notable : si donc le fibrome contient du tissu fibreux en quantité supérieure au tissu musculaire, il nesubira pas de modification notable, mais il pourra augmenter de volume et parfois très rapidement quand le tissu musculaire existera en grande quantité.

Le signe clinique de cette modification sera l’augmentation de volume et l’assouplissement de la tumeur.

Depaul (1) a démontre que l’hypertrophie et l’assouplissement qui se produisent dans les tumeurs fibreuses pendant la gestation sont purement physiologiques etsous la dépendance intime de la grossesse, contrairement à l'opinion d'autres auteurs qui, avec Ashwell, considéraient ces phénomènes comme de nature pathologique.

Doléris (2) a cité une transformation colloïde ou myxomateuse de la tumeur pendant la grossesse.