C.— Complications

Nous ne reviendrons pas sur les hémorrhagies cau-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1868. 2) Archives de Tocologie, 1883, février, p. 75.

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sant l'avortement ou l’accouchement prématuré. Si nous voulons étudier les complications survenant pendant la grossesse, il suflit de tenir compte des organes contenus dans le bassin et des effets Inécaniques dus à la compression de ces organes par le double fait du produit pathologique et de l'utérus gravide.

Les accidents les plus fréquents sont dus à la compression des organes urinaires et du rectum : suivant que cette compression s'exercera sur l’urèthre, la vessie, les uretères, nous verrons se produire la rétention d'urine, les envies fréquentes d’uriner, la dilatation des uretères avec hydronéphrose, ou même des accidents urémiques. On a noté également l’albuminurie mécanique (Chiara) (1). L’œdème des membres inférieurs peut se compliquer d'éclampsie au moment de l'accouchement; la pyélite et les abcès des reins ont été observés (Hall Davis) (2).

Le siège de la tumeur aura une influence manifeste sur la production des complications. Il est aisé de comprendre qu’un fibrome siégeant sur les parties latérales de l'utérus, pourra se loger plus facilement dans le bassin :1l n’en sera plus de même, si la tumeur est implantée sur la paroi postérieure où les parties dures du squelette mettront obstacle à son développement : la contractilité de l’utérus pourra étre mise en jeu par le fait de la compression, et parfois, l'ex-

(1) Gaz. del Clin., Milan, 1869, cité par Lefour, p. 201. (2) Obst. Transacl., London, 1867.

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pulsion prématurée du fœtusen sera la conséquence. À la partie antérieure, si la tumeur siège sur le segment inférieur, son développement sera limité par le pubis et il en résultera ces accidents de compression de l’urèthre et de la vessie sur lesquels nous avons insisté.

La compression du rectum est produite par les tumeurs enclavées dans le petit bassin ou maintenues par des adhérences : elle provoque une gêne considérable dans le cours des matières fécales : Nélaton (1) cite un cas où le rectum était tellement aplati que l'introduction d’une sonde était impossible : on comprendra facilement l'influence de cette complication sur l’état général de la malade. Depaul, cité par Lefour, parvint à guérir, en provoquant l’avortement, une femme atteinte de dysurie à la suite de là présence d'une tumeur de lagrosseur d’une mandarine.

Dans le petit bissin, nous trouvons les nerfs se rendant aux membres inférieurs, leur compression provoque des douleurs parfois intolérables pouvant compromettre la saaté et la vie des malades.

Le professeur Tarnier (2) cite an cas où d’horribles douleurs étaient compliquées d’envies d’uriner incessantes : la provocation artificielle de l’accouchement en vint à bout.

Les veines peuvent être comprimées et produire des varices et de l’ædème des membres inférieurs, des hémorrhoïdes, des ruptures vasculaires au niveau

(1) Lefour, loc. cit., p. 202.

(2) Tarnier, Bulletin de la Société de chirurgie, 1869, p. 60.

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du col, des varices au niveau des parties génitales externes; la phlébite a été observée plus rarement.

La tumeur elle-même peut se modifier : Cappie (cité par Vautrin), rapporte un cas «le torsion du pédicule de la tumeur après un avortement ; la femme succomba à une péritonite. Cette torsion peut porter sur l’utérus luimême et gêner son évolution ultérieure.

La rétroversion a été signalée par divers auteurs (Simpson, Lorimer, Depaul, etc.). Pestalozza (1) en rapporte 13 cas. Le mécanisme de la rétroversion est variable ; elle peut être produite par le poids même du fibrome siégeant à la paroi postérieure et faisant basculer lPutérus, ou bien par la pression exercée par une tumeur de la paroi antérieure qui, en se développant, refoule en arrière le corps de l'organe.

Pestalozza cite un cas très intéressant d’une tumeur fibreuse du fond de l’utérus ayant fait basculer la matrice pour venir se loger dans le cul-de-sac de Douglas : la tumeur se réduisit spontanément au neuvième mois de la grossesse.

Durrhsen (2) rapporte une observation de rétroversion parüelle ou plutôt de dilatation sacciforme de la paroi postérieure de l’utérus.

Dans l'observation de Vautrin que nous citons plus loin, la rétroversion était due à la pression de la tumeur siégeant à la paroi antérieure. L’antéversion n'a été citée que rarement (Chiara).

1) Thèse, Pavie, 1890.

2) Centr. für Gyn., 1889, n° 51, p. 881.

La latéroversion est observée rarement, surtout à la fin de la grossesse ; l’utérus et le fibrome peuvent plus facilement se développer dans la fosse iliaque : nous en trouvons un exemple dans une communication qu'a bien voulu nous faire M. le professeur agrégé Remy et qui se rapporte à une femme qui accoucha à la Maternité de Nancy.

« Au quatrième mois de la deuxième grossesse, » Cette femme se présenta à la consultation de la » Maternité. Je constate que la tumeur fibreuse est » volumineuse et qu’elle couvre le détroit supérieur ; » le col est reporté contre l’os iliaque droit. La tumeur » étant à ce moment plus considérable que l’utérus » gravide avait pris sa place sur le détroit supérieur. » Quand cette femme revint à terme pour accoucher, » la tumeur s'était reportée vers la fosse iliaque g ne » et l’utérus gravide avait repris ses droits, c’est-à- » dire avait repris sa place au détroit supérieur, qui » restait ainsi parfaitement libre pour livrer passage » au produit de la conception. »

Il est certain qu’à la suite de la compression exercée par le fibrome, il peut se produire des troubles de circulation du côté du péritoine avec ascite, comme on l’a observé fréquemment (Cataliotti [54], Langenbuch [8], Terrier [22], etc.).

La péritonite est une complication qui peut survenir rapidement ou par poussées successives.

Worship (1) en cite un cas où le fœtus n'avait pas

(1) Obst. Transact., 1873, cité par Meyer, Thèse, Zurich, 1887, p. 43.

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été expulsé : la mort survint au sixième mois de la grossesse. Varnier (*) rapporte une observation de développement rapide d’une tumeur qui, ignorée avant la grossesse, atteignit, dans les premiers mois de la ge:tation, un poids de 3,720 grammes el amena la mort à la suite de deux poussées successives de péritonite.

D'après Mangiagalli et Lée(2), la présence de fibromes peut être la cause de l’hydramnios. Il peut se produire des troubles respiratoires, de la dyspnée quand la tumeur atteint un volume considérable.

Dans certains cas, on a noté de la céphalalgie, des vertiges, des palpitations et une teinte d'une pâleur spéciale se rapprochant du facies chloro-anémique.

Pendant l'accouchement, nous pouvons considérer l'influence des fibromes utérins sur là présentation, sur les contractions utérines et sur la filière pelvienne.

Et tout d'abord cette influence sera variable avec le siège de la tumeur : celles qui sont implantées sur le fond de la matrice n’exerceront pas une influenc: directe sur l'expulsion du produit de la conception : elles pourront modifier les contractions utérines et l'involution de Ja matrice, mais n'empêcheront pas la délivrance ; il n’en sera pas de même des tumeurs siégeant sur le segment inférieur ou le col. Celles-ci, en effet, peuvent par leur volume obstruer complètement la filière pelvienne et si, dans certains cas, l’as-

(1) Annales de Gynéc., juillet 1886, p. 19.

(2) In Lefour, for. cit.

souplissement de la tumeur permet l'extraction de l'enfant par la version ou le forceps, il en est d’autres où, Comme nous le verrons plus loin, une opération sanglante deviendra indispensable.

La présence du fibrome a une influence notable sur [a présentation de l'enfant.

Si nous considérons les statistiques des présentations dans les accouchements normaux, nous trouverons environ :

95 0/0 présentations du sommet.

4 0/0 — du siège.

1 O/0 — du tronc.

Dans les grossesses compliquées de fibromes, les statistiques varient entre :

90 et 58 0/0 présentations du sommet.

23 et 32 0/0 — du siège.

16 et 20 0/0 —— du tronc.

Il est facile de voir, d’après ces chiffres, quelle est la fréquence des positions anormales.

Les contractions de l’utérus seront modifiées par la présence des myûômes, surtout s'ils siègent dans l'épaisseur des parois : leur volume, leur nombre modifiera les forces d'expulsion. On à remarqué que les contractions seront aussi puissantes que dans les accouchements normaux, mais leur régularité, nécessaire à la marche de l'expulsion, pourra faire défaut.

On à noté également, dans certains cas, des modifications pendant la période de dilatation ; celle-ci

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était rendue complètement impossible dans le cas de Parish (77), par l'existence de 3 fibromes siégeant au niveau de l'orifice interne, et l'opération césarienne dut être pratiquée.

Nous mentionnerons parmi les complications dues aux fibroïdes la rupture prématurée des membranes et la procidence du cordon, qui peuvent avoir les plus graves conséquences sur la vie de l'enfant.

Dans certains cas même, l'utérus se contractant énergiquement contre un obstacle invincible, on a vu se produire la rupture de l'organe. :

L'accouchement pourra être facilité par l'ascension de la tumeur sous l'influence de ladilatation de l’orifice interne ou de l'effacement du col : dans certains cas, l'écoulement du liquide amniotique entraîne le raccourcissement de la matrice : mais souvent aussi l'intervention directe de l’accoucheur est nécessaire, et l'extraction de l'enfant ne pourra être obtenue que par des manœuvres obstétricales ou une opération sanglante.

Après l'accouchement, divers accidents peuvent se produire ; nous ne ferons que citer la rétention du placenta avec danger de septicémie, les hémorrhagies parfois foudroyantes dues à la rétraction insuffisante de l'utérus, surtout dans le cas de tumeurs nombreuses ou interstitielles. C'est la crainte d’une hémorrhagie par inertie qui poussa, dans le cas que nous citons plus loin, M. le Professeur Herrgott à suturer l'utérus à la paroi abdominale, en laissant le placenta adhérent dans la matrice; il put, grâce à une antisepsie rigoureuse, éviter la septicémie et retirer le placenta par fragments.

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Nous n'insisterons pas davantage sur cette rapide énumération de complications possibles, cesaccidents produits par la présence des fibromes ayant déjà été l’objet d’études très complètes dans les diverses monographies dont il a été fait mention.