CHAPITRE TI

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Se trouvant en présence d'une femme atteinte de myomes utérins, le médecin devra toujours la prévenir des dangers auxquels l’exposerait une grossesse. Malgré la grande responsabilité qu'il assumera, il lui conseillera le célibat. Mais bien des corps fibreux restent inapercus et pour la femme et pour l’homme de l’art et souvent ils n’accuseront leur présence que sous l’influence de l’évolution d’une grossesse.

Le diagnostic de fibromes existant sur un utérin gravide, étant posé, que devra-t-on faire ?

Posons immédiatementen principe que les tumeurs fibreuses compliquant la grossesse, n’exigent pas une intervention par le seul fait de leur présence, quel que soit leur siège ou leur volume. Nous voyons dans la littérature, des cas nombreux de grossesses arri-

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vant à terme, sans danger ni pour la mère, ni pour l'enfant pendant tout le temps de la gestation, ladélivrance se faisant normalement ou ‘idée seulement par des manœuvres obstétricales relativement bénignes. Pendant l’:ccouchement, beaucoup de tumeurs sont atirées en haut, et ne gênent pas le travail. Mever (1) dans sa thèse inaugurale, en cite plusieurs cas ; nous en trouvons d’autres chez tous les auteurs qui se sont occupés de la question.

Sur les indications de M. le professeur agrégé Remy, nous avons trouve dans les archives de la Maternité de Nancy, l'observation d’une femme qui portait une tumeur fibreuse volumineuse de la paroi latérale droite de l’utérus. Une première grossesse évolua normalement, mais l'on dut appliquer le forceps pour hâter la délivrance à cause de la lenteur du travail. Redevenue enceinte, deux ans après, cette femme accoucha normalement et rapidement, sans aucune intervention. Un mois après, la tumeur présentait encore un diamètre vertical de 11 centimètres, et un diamètre transversal de 10 centimètres.

Récemment notre ami M. Blaise, interne des hôpitaux, assista à un accouchement chez une femme «de 45 ans dont l’utérus présentait, à sa face antérieure, un fibrome de volume considérable ; l'accouchement ce fit normalement, malgré le volume de la tumeur qui en avait imposé à la sage-femme pour une grossesse gémellaire.

(1) Thèse, Zurich, 1887.

En outre cette infiltration œdémateuse dont parle Doléris (1), cet assouplissement de la tumeur sur lequel insiste Lefour, ne peuvent-ils pas contribuer à l’aplatissement (Pajot) du fibrome pendant la grossesse el laisser libre la filière pelvienne au moment de l'accouchement ?

Il n’y aura indication d'intervenir pendant la gestation que s’il se produit des complications graves dont nous avons parlé dans le chapitre précédent. Il est certain qu’une femme atteinte d’hémorrhagies fréquentes, d'anurie, de constipation opiniâtre, de douleurs intenses ou d’œdème des membres inférieurs, de suffocation, est exposée à une expulsion prématurée du fœtus, ou bien son état général peut s’aggraver et mettre sa vie même en danger. C'est donc autant dans l'intérêt de la vie de la mère que de l’existence de l'enfant qu’une opération deviendra nécessaire.

Pour les douleurs d'intensité moindre, surtout si elles se produisent au début de la grossesse, le médecin devra rechercher si elles ne sont pas dues à la gravidité seule, et dans ce cas une médication bien dirigée pourra en avoir raison. Mais une surveillance de chaque instant est nécessaire et s’il est vrai que plus on attendra pour intervenir chirurgicalement et plus les chances de guérison pour la mère et de vie pour l'enfant seront sauvegardées, il n’en est pas moins vrai que l’opération pourra dans certains

(1) Arch. de Tocologie, 1883.

cas être plus heureuse dès l'apparition des premiers symptômes graves, que si on laisse la femme s’affaiblir, consolée par une médication stérile. Nous en trouvons la preuve dans l’observation de Thornton [2] où la femme, au dire de l’auteur, n’était qu'un squelette au mois de décembre 1878, et l'opération à laquelle succomba la patiente, n'eut lieu que le22 mai 1879. Uneautre observation de Martin [11] nous montre une femme dont la mort fut causée à la suite de l'opération par des troubles rénaux graves.

L'intervention pourra parfois se limiter à quelques pratiques non sanglantes. Les deux tumeurs peuvent être enclavées dans le petit bassin et gêner leur évolution réciproque. Si, par des essais de refculement ou de désenclavement on peut repousser le myome, on permettra ainsi à l’utérus de trouver la place nécessaire à son développement, et l'opération sanglante pourra être retardée ou même devenir inutile; on cherchera ainsi à imiter la nature qui, par ses seules forces, produit parfois l'ascension de la tumeur. Le désenclavement pourra être tenté au moyen de tampons introduits dans le vagin, ou bien par la mam directement appliquée sous la tumeur par la voie vaginale. On à obtenu de bons résultats en faisant garder à la femme pendant plusieurs heures par Jour, la position génu-pectorale.

Mais, si ces moyens restent sans résultats, ou bien si, pour une raison ou pour une autre, ils ne sont pas applicables, l'opérateur pourra choisir suivant les cas, entre divers modes d'intervention.

Il pourra : 1° supprimer la grossesse.

— 2° supprimer la tumeur.

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Il pourra: 3° supprimer à la fois la tumeur et l’utérus gravide.

En d’autres termes, il pourra l° provoquer l’avortement ou l'accouchement prématuré, ou pratiquer l'opération césarienne ; 2° faire la myomotomie; 3° l’hystéro-myomotomie.

L'évolution des tuteurs fibreuses et leur influence sur la grossesse variant leur point d'implantation, il nous semble logique de discuter les différents modes d'intervention suivant le siège du fibroïde.

Dans sa Thèse d’agrégation, Vautrin divise ces tumeurs en myomes à évolution abdominale etmyomes à évolution pelvienne : nous suivrons le même ordre dans notre étude. |