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tives ? Les recherches considérables de Kühnt nous autorisent amplement, croyons-nous, à répondre par la négative, car cet auteur n’a jamais trouvé de tubercules dans la cavité du sinus frontal sur 164 autopsies faites consciencieusement.

La sinusite syphilitique semble bien nettement exister; nous n en voulons pour preuve que le fait consigné dans le Traité de pathologie externe de Follin et Duplay. Peut-être cette sinusite a-t-elle été la conséquence d’une ostéite de voisinage ; mais primitive ou secondaire, elle n’en n’a pas moins conservé, comme le prouve l'influence du traitement, son cachet vraiment spécifique.

Pour M. le Professeur Panas (1) « l'infection syphilitique ou tuberculeuse du sinus est rarement cn cause et la sinusite qui en dépend, constitue non le fond de la maladie, mais un épiphénoméne du processus ostéitique voisin. »

Il.— Fistules post-opératoires. — C’est à la suite d’un acte opératoire destiné à évacuer une collection purulente ou séreuse que l’on voit ces fistules s'établir. Le plus souvent le chirurgien ouvre une sinusite suppurée. Exceptionnellement, il s’agit de kystes séreux, de kystes hydatiques, de pneumatocèle. La rareté de ces derniers faits nous à engagé à les grouper tout particulièrement dans le tableau. que nous présentons à la page 42.

(4) Panas. Traité des maladies des yeux, Tome II.

Pathogénie

Deux données anatomiques de la plus haute importance dominent toute la pathogénie des fistules du sinus frontal. C’estun sinus osseux. C est un diverticule en communication par un pertuis étroit avec les fosses nasales.

C’est un sinus osseux, c’est-à-dire une cavité, dont les parois. absolument . rigides, n’ont aucune tendance ni aucune possibilité de se rapprocher. C’est en vain que la muqueuse bourgeonnera, ses surfaces ne pourront Jamais arriver au contact. Il se passe ici quelque chose d’absolument comparable à ce qu’on observe au niveau de la fosse ischiorectale, où les parois, maintenues à distance, sont un obstacle à toute cicatrisation, y entretiennent l’état fistuleux. La rigidité des parois du sinus est donc la grande cause prédisposante de la formation d’une fistule ; c'est à elle que doit (comme nous le verrons,) s'attaquer tout traitement méritant véritablement le nom de curatif.

C’est un diverlicule. — Nous avons vu à l’étiologie le rôle joué par l’infundibulum comme voie de pénétration suivie par les microbes pyogènes. C’est lui encore, mais cette fois oblitéré, ou considérablement rétréci par le gonflement de la muqueuse, qui va devenir une des causes pathogéniques de la persistance d’une fistule purulente. En effet, le pus secrété dans le sinus ne pouvant s'échapper vers les fosses nasales, s’écoulera d’une façon continue par l’orifice anormal, s’opposant ainsi à toute cicatrisation de

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sa part. C’est ce que l’on observe dans tous les points de l'économie ou un canal d’excrétion est oblitéré ou rétréci, (fistules salivaires, lacrymales, urinaires, etc.).

Examinons la part qui revient plus particulièrement à chacun de ces facteurs dans les fistules traumatiques et les fistules inflammatoires.

S'agit-il de fistule traumatique, au moment ou l’agent vulnérant vient surprendre le sinus, l'oritice de communication avec les fosses nasales est libre. L’air pourra à tout moment, soit pendant l'effort, soit pendant l'action de se moucher, etc., passer par l’infindibulum dans la cavité sinusienne et s'échapper par l’orifice créé accidentellement. Il en résultera une gêne pour la cicatrisation, surtout si la plaie a des dimensions assez considérables. De plus, les microbes pyogènes ne tarderont pas à envahir le sinus, à la fois par la plaie extérieure et par le nez, y entretiendront la suppuration et entraveront indéfiniment la guérison.

Il en sera de même pour les cas de corps étrangers ; ici même il y aura un nouvel élément de plus pour s’opposer à la fermeture de la fistule, ce sera le corps étranger lui-même par le fait du travail phlégmoneux qu'il provoque.

S'agit-il de fistule inflammatoire consécutive a l’ouverture d’un abcès du sinus après perforation osseuse pariétale, il faut incriminer avant tout la conformation même de la cavité suppurante, qui est le plus souvent énormément dilatée, d’une capacité dépassant de beaucoup la normale, dont les parois osseuses n’ont aucune tendance à se rapprocher et dont l’infundibulum est pour ainsi dire toujours obstrué par des productions polypeuses ou adénoides. C’est cette obstruction du canal de communication avec les fosses

nasales qui a forcé en quelque sorte le pus à prendre une voie détournée et il la prendra tant que la perméabilité ne sera pas rétablie. Ajoutons à cela que la cavité s’infecte sans cesse du côté de l’extérieur, qu'il est très difficile de la nettoyer, ce sont là autant de conditions favorables à l’entretien de l’état fistuleux.

La même pathogénie nous explique la persistance des fistules post-opératoires. ;

Les données que nous venons d'exposer, ont, comme on le comprend aisément, la plus grande importance et ce sont elles qui doivent guider le chirurgien dans le choix d’une intervention pouvant rendre service au malade et le débarrasser d’une infirmité fort gênante. Elles nous conduisent à cette idée que la guérison définitive ne peut être obtenue qu’en réduisant la cavité sinusienne à son minimum, en la supprimant pour ainsi dire et en rétablissant la communication avec les fosses nasales. Nous verrons plus. loin les interventions qui nous permettent d’arriver à ce résultat.

Anatomie pathologique.

Nous n'avons que fort peu de choses à dire de l’anatomie pathologique des fistules du sinus frontal.

A part la notion de siège de l’orifice cutané qui, d’ailleurs, est variable suivant les cas. le trajet fistuleux ne présente rien de particulier, si ce n’est toutefois sa longueur qui peut être assez longue. Quant à l’orifice profond, il correspond à une perte de substance osseuse ; c’est le point même où le traumatisme a créé une brèche ; c’est le point où le pus dans le cas de fistule consécutive à l’'émpyème du sinus a perforé l’os pour se faire jour au dehors, et alors, c’est presque toujours la paroi inférieure ou le rebord orbitaire qui ont cédé, moins souvent la paroi antérieure ; ce qui s'explique facilement par la minceur plus grande de la première et aussi par ce fait qu’elle a une situation plus dé-

clive. La perforalion du rebord orbitaire est généralement

petite : quelquefois cependant elle peut laisser passage à l'index (Sælberg Wells).

Les fistules du sinus frontal, les cas de cause traumatique mis à part, étant toujours symptomatiques d’une lésion préexistante de la cavité sinusienne, on constate que les dimensions de la cavité où aboutit la fistule sont énormes et que l’augmentation porte surtout sur le diamètre transversal. Ceci nous explique la situation plus ou moins éloignée de l’orifice cutante par rapport à la racine du nez. L'augmentation que nous signalons peut exister aussi dans

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le sens vertical ; elle est moins marquée quant à la profondeur.

Nous n’avons pas à étudier les lésions de la muqueuse ou des parois du sinus, variables suivant les cas et avec l'étiologie, ni la nature des productions qui oblitèrent plus ou moins l’infundibulum. Une semblable étude rentre dans l'histoire des sinusites en général, dont nous n’avons en vue qu’une complication. |

Il est un point cependant sur lequel nous devons insister, c’est la forme que présentent les sequestres provenant de la paroi inférieure du sinus. Comme Spencer Watson et le Professeur Panas l’ont bien montré, ces séquestres se présentent «comme de minces lamelles dont une des faces est concave et lisse, celle qui répond à l’orbite, dont l’autre est convexe et criblée d’une foule de petits pertuis qui admettent au plus la pointe d’une épingle, face répondant au sinus ». De pareils séquestres sont absolument pathognomoniques ; ils accusent nettement une origine sinusienne. Leurs dimensions sont variables ; ils mesuraient « deux centimètres » dans le cas de Spencer Watson ; dans le cas du Professeur Panas « dix milimètres de long sur six de large et moins de un millimètre d'épaisseur ».

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Symptômes

Avant d'aborder l'étude des symptômes des fistules du sinus frontal, nous devons signaler un premier point qui est en rapport avec le développement tardif des sinus frontaux. Nous voulons parler de l’âge des sujets porteurs de ces fistules. La cavité sinusienne n’existant pas chez l’enfant, ne commencant à se former qu’à l’époque de la puberté et n’atteignant son complet développement que vers l’äge de 20 ans, fous n observerons ces fistules que chez des adultes. Si nous nous en rapportons aux observations que nous avons recueillies, nous voyons que le maximum de fréquence est de 20 à 50 ans. Nous notons trois cas seulement au-dessous de 2) ans ; deux à 18 et un à 17 ans.

L'influence du sexe se fait sentir d’une facon assez marquée ; sur 90 cas nous trouvons 30 hommes et ?0 femmes.

Pour le côté où siège la fistule nous trouvons une prédominance sensible pour le gauche.

Les fistules du sinus frontal sont rarement multiples, Cependant dans les observations VI, X, XIV, XXX et XXXIV, il est noté deux fistules. Il n'y a d’ailleurs généralement qu’un seul sinus intéressf, et si le sinus du côté opposé se prend, ce qui est rare, ce n’est qu'au bout d'un temps souvent fort long.

Ce sont avant lout des signes physiques que l’on cons-

tate chez les sujets porteurs de ces fistules ; et ces s'gnes