LE O

Kocher a observé un abcès du sinus frontal dans cette région. Mais c’est là certainement une localisation extrêmement rare que nous ne faisons que signaler.

Au lieu d'occuper cette situation déclive au niveau du rebord orbitaire supérieur, l’orifice fistuleux se trouve parfois reporté à une ceftaine hauteur sur l’arcade sourcilière, sur la paroi antérieure du sinus à une distance variable du rebord, mais dépassant rarement 1 centimètre 1/2.

Cette variabilité dans le siège de ces fistules ne doit pas nous étonner, car nous connaissons bien les dimensions souvent considérables des sinus malades.

En résumé le siège des fistules du sinus frontal est essentiellement variable d’un sujet à l’autre et comme nous le verrons au diagnostic, il n’est qu’un élément de présomption sur le point de départ profond.

L’orifice extérieur de la fistule offre des aspects divers. Tantôt c’est une dépression des téguments, en cul de poule, dépression au fond de laquelle il existe un pertuis plus ou moins app-rent; tantôt c'est un orifice arrondi, des dimensions d'un pois, d’une lentille; tantôt enfin c'est une plaie verticale de 1 centimètre de hauteur (obs. VIT). Lorsque orifice cutané siège au niveau du sillon orbito-palpébral on peut observer un véritable plissement de la paupière supérieure, une sorte d’ectropion (obs.I et XIX).

Les téguments qui avoisinent l’orifice sont sains dans certains cas. Dans d’autres, il existe tout autour de véritables granulations. Les produits secrétés peuvent entretenir un degré plus ou moins marqué d'irritation dans la zône périphérique et l’on peur observer soit de la rougeur, du

gonflement, une teinte érysipélateuse, soit des croûtes formées par le pus concrété.

Par l’orifice fistuleux sort un liquide de composition variable. Tantôt il est muqueux, tantôt c'est un liquide purulent de coloration blanc jaunâtre, épais, visqueux, d’autres fois il est séro-purulent.

Cette sécrétion est plus où moins abondante. Ordinairement elle se réduit à quelques gouttes pour toute la journée, et même dans certains cas la fistule ne donne qu’à certains moments. Elle s’oblitère en quelque sorte pendant quelques heures et ce n’est que lorsque le malade a débouché lui-même l’orifice (obs. I et XX VII) que la sécrétion arrêtée d'une facon passagère laisse échapper à nouveau les produits retenus.

La fistule peut laisser couler du pus, quand le malade tousse ou fait effort (obs. XV).

Il est noté dans un certain nombre d'observations (Obs PEINE XVII EX XTIE -XKVIE-et XXX) une fétidité tout à fait spéciale et très prononcée de la sécrétion. Peut-être existe-t-il un rapport entre cette fétidité et la cause pathogénique? Nous ne pouvons donner cette assertion que sous toute réserve.

Un fait particulier sur lequel nous devons insister et que nous retrouvons dans certaines observations est le suivant. L’écoulement de pus peut s'accompagner de battements isochrones à la systole cardiaque (obs. IV) ou bien présenter des pulsations un peu en retard sur le pouls radial (obs. Il et VIT). Ce symptôme peut nous révéler une perforation de la paroi postérieure du sinus, Sa communication avec la cavité crànienne ; toutefois nous ferons

PER) ES en

Le

remarquer que certains auteurs l’attribuent aux pulsations des artères intra-orbitaires.

Un symptôme de grande valeur pour établir l’origine de la fistule dans le sinus frontal c'est l'échappement d'air par la fistule. Cette issue de l'air indique clairement en effet une communication avec les fosses nasales. Pour obtenir ce signe, le chirurgien devra faire faire au patient une forte inspiration et lui ordonner ensuite d’expirer, en ayant soin de maintenir le nez et la bouche fermés. En lui faisant exécuter cette petite expérience, on pourra voir une bulle gazeuse s'échapper par l’orifice fistuleux avec le liquide qui s'en écoule et on pourra même entendre un bruit et un sifflement particulier. Ce signe indiqué par les auteurs classiques, facile à provoquer, est, lorsqu ilexiste, pathognomonique. Il peut se produire encore d’une facon très évidente quand on fait moucher le malade. Malheureusement la perméabilité de l’infundibulum estnécessaire à la production de ce phénomène et il n’est pas rare que l’orifice de communication du sinus avec les fosses nasales soit obstrué par la présence de masses polypeuses, de fongosités, Il suffit aussi que le trajet fistuleux, alors même que la communication avec les fosses nasales serait encore suffisamment perméable, soit étroit, ait un parcours tortueux pour que le signe dont nous parlons vienne à manquer.

Il existe bien un autre moyen de contrôle, c’est celui qui est souvent employé pour le diagnostic des fistules, où qu'on les observe, nous voulons parler de l’injection de liquide coloré ou de lait par la fistule. Si le liquide injecté par l’orifice fistuleux ressort par les narines, par la narine

aie

correspondante à la lésion c’est un indice que la fistule conduit dans le sinus frontal.

Dans certains cas le liquide injecté par la fistule peut ressortir par la bouche (Obs. XIV).

Vient-on à explorer la fistule avec le stylet, on a quelquefois de la peine à franchir la brèche osseuse ; l’instrument est arrêté et ce n’est qu'après des tätonnements qu'il pénètre profondément. Cela s'explique par les sinuosités que le trajet présente et par la situation de l’orifice osseux par rapport à ce dernier. Quoiqu'il en soit, l'ouverture osseuse une fois franchie, le stylet pénètre à une certaine profondeur vers la cavité cranienne. Il n’est pas rare de le voir s’enfoncer à 2 ou 3 centimètres ; il peut entrer jusqu’à 5 centimètres. On constate alors, fait important, que l'instrument explorateur est libre ; il se meut dans une cavité à parois résistantes, cest la cavité même du sinus. La direction que prend le stylet dépend de la disposition de l'orifice osseux, le plus souvent il se porte en arrière et en haut.

Dans certains cas ilest possible d'apprécier par une palpation faite avec douceur et soigneusement la perte de substance qui correspond au point osseux fistuleux.

Tel est l'ensemble des symptômes fournis par lexamen physique d’une fistule du sinus frontal.

Joignez à cela l'examen des parties avoisinantes. Dans certaines observations on trouve notés, une tumélaction du côté du front correspondant à la fistule (Obs. V, VIT, XI, XIII, XXI), des douleurs à la pression de la racine du nez et de la bosse frontale, signes qui sont en faveur d’une lésion du sinus (Obs. H, V, VII, XH).

On constate quelquefois des douleurs assez fortes au niveau du nerf sus-orbitaire (Obs. I, IT). Dans quelques cas (Obs. VI, IX, XXIN, XX, XXII, XXXIV) on. a observé de l’exorbitisme et un déplacement de l’œilen bas et en dehors ; on signale aussi la diplopie (Obs. VI). Chez d’autres malades il existe un écoulement purulent ou mucopurulent plus ou moins abondant par les fosses nasales (Obs. XI) qui arrête l'attention sur le sinus. Il est enfin des sujets chez lesquels il n'existe pas de symptômes concomitants et où l'examen local seul peut renseigner.

Les symptômes généraux n'existent pas. Les malades n’ont pas de fièvre, à moins qu'il ne se fasse de la rétention et alors on voit surtout éclater des crises de douleurs souvent intolérables. Les différentes fonctions s’exécutent chez eux normalement.

Nous ne saurions terminer ce tableau symptomatique sans signaler dès à présent l'importance des commémora- . tifs sur lesquels nous insisterons plus spécialement à propos du diagnostic. C’est ainsi que dans notre observation, en face d’une fistule sans déformation, sans passage de l'air, impossible à injecter, les commémoratifs s'élèvent à la hauteur d’un symptôme. On ne devra donc jamais négliger dans les cas douteux de questionner avec soin le malade sur un tramatisme ancién possible, ou sur une affection antérieure de l’appareil olfactif.

CR