SYMPTOMES

On peut distinguer dans les érythèmes pernio des formes vulgaires et des formes anormales. Les premières sont les engelures proprement dites, les deuxièmes comprennent les cas décrits par Dubreuilh et Sabrazès, de Bordeaux, et ceux que Hutchinson a signalés sous le nom d’éruptions parentes des eng'elures (éruptions allied to chilblaires).

Les engelures vulgaires elles-mêmes comprennent plusieurs degrés ; J. Agrant en admet trois : dans le premier le gonflement et les démangeaisons sont très modérées ; dans le deuxième ils sont plus intenses, la tuméfaction est considérable, la rougeur très foncée va souvent jusqu’à la teinte violacée, les douleurs sont cuisantes ; dans le troisième il y a apparition de phlyctènes qui se rompent et laissent après elles des

érgne surfaces excoriées qui se transforment en ulcérations: rebelles.

La classification admise par la plupart des auteurs est moins complexe : les engelures sont simples ou ulcérées; l'ulcération qui caractérise le deuxième degré fait entièrement défaut dans le premier.

Lorsqu'une partie du corps est sur le point de devenir le siège d'une engelure, à l'engourdissement et à la pâleur produits par le froid succèdent, au moment de la réaction, un sentiment de chaleur et de tension plutôt génante que douloureuse au début; en même temps que les parties augmentent de volume et prennent une coloration rouge vif ou parfois un peu. violacée; ces parties tuméfiées restent franchement mobiles sur les parties profondes, la tuméfaction est parfois molle (Hardy), plus souvent elle est ferme ; elle ne ressemble ni à l’œdème inflammatoire ni à celui qui résulte d'une stase sanguine par obstacle à la circulation. Elle se laisse un peu déprimer sous une pression soutenue, mais elle reprend bientôt son volume.

La température, abaissée d'abord, s'élève au moment de la réaction, elle dépasse même généralement le degré normal, ce qui achève de donner à la partie malade un aspect qui ne diffère du premier degré de la brülure que par sa coloration bleuâtre, livide ou marbrée. Cette coloration existe non seulement dans la région tuméfiée, mais encore à son pourtour sur une assez grande étendue. En même temps les mains deviennent chaudeset parfois brûlantes.

Pendant que les parties atteintes d'engelures sont à

une basse température elles ne sont que peu ou pas.

douloureuses ; mais quand elles s’échauffent soit par le séjour au lit, soit par le voisinage d'un foyer de chaleur, elles deviennent le siège de recrudescence de la tension et de douleurs parfois assez vives. C'est alors surtout qu'on observe des démangeaisons, des picotements insupportables et, dans les cas intenses, des douleurs brülantes et des pulsatives capables de troubler le sommeil. Le froid, l'immersion dans l'eau froide surtout, apportent quelque soulagement à ces douleurs ; mais la réaction consécutive à l'emploi de cs moyens, peut les rendre atroces ou du moins les raviver considérablement.

Chez les individus peu prédisposés, ou chez ceux qui, dès les premiers symptômes, se Soustraient aux causes productrices des engelures, les phénomènes peuvent ne pas dépasser l'état auquel Grant a donné le nom de premier degré; tous les signes sont très modérés. Alors, au bout de trois à cinq jours, le gonflement diminue, la peau prend un aspect parcheminé en même temps que l'érythème pâlit; puis l’épiderme se détache formant des squames d’étendue variable,

Plus fréquemment rougeur et tuméfaction persistent pendant une quinzaine de jours ; puis on peut voir l’épiderme se détacher en fines furfures sèches ou en larges squames humides. Ce fait avait déjà été observé par Ottensée : « Quand les engelures ont « duré longtemps, il se manifeste au printemps, « quand la chaleur commence à se faire sentir, des

Le 1e Fa

re « rides et des fissures oblongues HS qu'on en « observe dans les dartres. »

Enfin chez les individus doués d'une moïindré résistance, surtout si leurs occupations les exposent à des alternatives réitérées de chaud et de froid (blanchisseuses, ramasseurs de neige, écolier, etc.), les engelures peuvent persister dans l'état que nous avons décrit, sans aucune amélioration, jusqu'au retour de la belle saison.

C’est aussi chez ces mêmes individus, sous l'influence de ces mêmes causes, et surtout d’un froid plus vif ou d’autres intempéries, qu'on voit les engelures s’ulcérer. L'épiderme se soulève, il se forme une véritable vésication. Il en résulte des bulles, des phlyctènes contenant une sérosité jaunâtre ou roussâtre et sanguinolente.

D'autres fois, la peau se gerce sur la partie culminante de la tuméfaction ; il se forme des fissures, des crevasses qui semblent se produire sous l'influence de l’excessive distension de la peau. Les phlyctènes sont le plus souvent situées à la face palmaire de la dernière phalange des doigts ou à la face dorsale des premières, à la face plantaire des orteils ou à la partie postérieure des talons. La peau qui les entoure est livide ou rouge bleuâtre.

A la destruction de l’épiderme succède des excoriations ou des ulcérations à bords déchiquetés, à fond sanieux, fongueux, sécrétant une sérosité puriforme. Elles sont atoniques, torpides, ont un aspect blafard ; elles semblent constituées par des chairs comme lavées

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et macérées. Bazin compare leur aspect à celui des ulcères lépreux, dont elles diftèrent par les vives douleurs qu’elles occasionnent. Elles se recouvrent fréquemment de croûtes épaisses et noirâtres. Ces ulcérations peuvent, mais cela est rare, avoir une marche envahissante et creuser assez profondément les tissus jusqu'aux tendons et jusqu'aux os. En général, leur tendance destructive est peu marquée. |

Chez certains individus, ces ulcérations une fois formées peuvent être très rebelles aux traitements ordinaires. Des pansements variés ou des applications locales énergiques ne font que diminuer la lenteur de la réparation. Ces formes d’engelures constituent une véritable infirmité par les souffrances qu'elles causent, par l'obstacle qu'elles apportent aux mouvements. Pourtant, même dans ces formes ulcérées, la guérison se fait sans qu'il persiste plus tard aucune trace cicatricielle (Hardy). Mais chez certains malades, surtout chez des scrofuleux, on peut voir persister longtemps un engorgement chronique qui ne disparaît qu'avec une lenteur extrême.

Le gonflement peut même, dans certains cas, persister d’une manière indéfinie et, par sa permanence en toute saison, donner lieu à une véritable difformité. Hardy admettait que chez les personnes éminemment scrofuleuses la maladie constitutionnelle, trouvant en quelque sorte dans l'engelure une manifestation toute préparée, s'en emparait et la continuait en l'absence de la cause.

D'après Bégin, l'ulcération repose parfois sur une

hdiy

PRES ES base hémorrhagique. D'autres fois, on voit se former, soit au voisinage de cette ulcération, soit en un point quelconque de la partie tuméfiée, des ecchymoses, véritables hémorrhagies sous-épidermiques. Valette, qui les signale, les attribue plutôt à une influence scorbutique qu'à l'action du froid. Le froid seul peut pourtant les produire, d’après certains auteurs, surtout chez les -individus débilités. Després, et après lui Tédenat, pensent qu'elles ne sont pas le résultat d'une

gangrène interstitielle; mais qu'elles peuvent être

produites par tous les moyens qui exagèrent la réaction; elles s'observeraient en particulier chez les individus qui, pour se réchauffer, battent les mains contre leurs flancs ou les pieds contre le sol. Dans ces cas, elles sont vraisemblablément d'origine traumamatique.

Quant à la gangrène proprement dite, toujours peu étendue, qu'on peut voir survenir, elle attaque de préférence les individus débilités, ceux que les anciens appelaient cacochymes (Tissot). D'après Bell, les scrofulèux surtout y sont prédisposés. Les froids très rigoureux ont évidemment une influence considérable dans le développement de cette gangrène. Pourtant Grant a observé rarement cette complication, malgré le froid climat de la valléé d'Otawa, aussi bien dans les hôpitaux que dans la.pratique particulière. Les cas analogues à ceux de Bégin, dans lesquels il se produisit des dénudations étendues, sont donc de véritables exceptions.

-C'est surtout dans les engelures ulcérées que les

LES symptômes fonctionnels : prurit, chaleur, douleurs cuisantes, atteignent leur maximum d'intensité. Ils entretiennent chez les sujets de l'agitation, de l'insomnie et même de la fièvre ou d'autres symptômes sympathiques également graves. Kaposi a vu de certains cas de pernio ulcérant résulter de la phlébite et de l'adénite avec symptômes fébriles intenses.

Wilson (diseases of the skin) déclare que dans les engelures avec gangrène, on peut observer des congestions viscérales, surtout du poumon et des troubles généraux susceptibles de produire la mort.

Rinouapoli a observé un cas d’hémoglobinurie chez

un enfant de sept ans. La seule cause à invoquer dans ce cas, l'enfant n'ayant eu antérieurement aucune maladie générale, était la suppuration d'engelures des pieds. Un traitement antiseptique guérit rapidement les plaies, et avec elles l'hémoglobinurie paroxystique. Ce résultat confirme l'auteur dans l'opinion, que celle-ci était sous la dépendance de celle-là. |

Quel que soit le siège qu'occupe l'érythème pernio, il présente toujours les mêmes caractères essentiels. Nous croyons pourtant utile de résumer brièvement les modifications qu'il apporte dans les différentes régions où il se développe.

C'est aux doigts, aux orteils, aux oreilles qu'il se localise de préférence, on peut même dire presque toujours. Aux doigts, sous l'influence de cette aflection,

la partie moyenne de chaque phalange, et bientôt les:

régions qui correspondent aux articulations, augmentent de volume. Il en résulte une déformation en

rare

boudin, au niveau de laquelle la peau est tendue, lisse et brillante; les plis normaux des téguments sont effacés, on voit seulement quelques sillons transversaux. L'annulaire et l'index sont les plus souvent affectés; mais pour peu que l'affection soit un peu intense, les autres doigts sont atteints à un degré presque égal.

Les excoriations les phylctènes, les ulcérations, lorsqu'elles se forment siègent presque toujours sur la face dorsale de la première et parfois de la deuxième phalange; elles sont également assez fréquentes au voisinage des articulations métacarpo-phalangiennes, elles peuvent également gagner la face interne du petit doigt et l'externe de l'index. Les faces latérales des doigts qui se protègent réciproquement ne sont presque jamais le siège d'ulcérations, de même la face palmaire des deux premières phalanges. Celle de la dernière phalange des doigts d’après Heurtaux, peut présenter ces bulles ou ces phlyctènes qu'on voit se produire partois dans les formes sévères d'engelures. D'après ce même auteur il peut arriver que les ongles, soulevés comme l'épiderme par un épanchement séreux, se détachent entièrement et tombent. Il a vu un malade qui, à plusieurs reprises, perdit les ongles de la plupart des doigts et des orteils ; ils repoussent mais en conservant une forme défectueuse.

Les troubles fonctionnels que les engelures, même d'une intensité modérée, produisent aux mains sont: très désagréables, car la sensibilité peut être émoussée, la tension et le gonflement des doigts gênent les mou-