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vements à un degrésuffisant pourrendre difficile les fonctions: délicates de la main. Lorsqu'il y a des ulcérations ces troubles deviennent plus intenses encore et, ajoutés aux douleurs signalées plus haut, peuvent être une cause de véritable impotence fonctionnelle. |

A la main, les engelures siègent presque exclusivement sur la face dorsale, vers le bord cubital et la partie inférieure du métacarpe principalement.

C'est en ces points que les ulcérations siègent lorsqu'elles se développent, il est plus rare de les voir en d’autres endroits. Le gonflement qui accompagne ces engelures peut être très modéré; mais dans certains cas, le tissu cellulaire lâche de la région s’engorge à tel point, que l'épaisseur normale de la main est doublée, etalorsla face dorsale forme une saillie régulièrement convexe dont les limites sont à peu près celles de la région. À un moindre degré, il donne seulement à la main un aspect potelé.

Aux avant-bras et aux coudes les engelures sont rares et affectent seulement la forme de plaques violacées, légèrement saillantes.

Presque aussi fréquente que celle des mains, plus fréquente même pour quelques auteurs (Després) les engelures des pieds ont deux sièges de prédilection : les orteils et letalon. Aux orteils, les déformations sont les mêmes qu'aux doigts, le premier et le dernier orteil : sont plus fréquemment atteints que les autres. Sur la face dorsale des pieds, le gonflement peut également être considérable. Aux talons, où on leur donne vulgairement le nom de #ules, elles sont très gênantes.

He Les troubles fonctionnels consistent en une difficulté plus ou moins marquée de la marche qui peut devenir impossible. :

Legouest a vu en Crimée les bulles des engelures soulevées par du sang pur offrir une teinte d'un noir foncé. Ces bulles occupaient surtout la face inférieure du pied et des orteils ou le talon. À la chute de l’épiderme, qui se faisäit attendre longtemps, on trouvait tantôt la couche épidermique régénérée, tantôt le derme mis à nu et ulcéré. Nous avons dit que Legouest avait observé la chute des ongles. Ces lésions ne se voient guère que dans les régions où l'hiver est très rigoureux, chez les armées en campagne.

C'est surtout aux pieds qu'on observe cet état

décrit par Legouest sous le nom d'engelures chro- niques et quiest une forme du premier degré de l'érythème pernio. Le derme est alors comme le tissu cellulaire sous-cutané, épaissi, coloré en rouge brun et privé de sensibilité. Le malade marche sans ressentir l'impression du sol et quelquefois l'insensibilité persiste pendant cinq à six mois. C’est l'influence prolongée du froid humide qui est la cause habituelle de ces accidents.

Aux genoux, les engelures sont aussi rares qu'aux coudes. Nous signalerons seulement pour mémoire un cas, rapporté par Briende, où elles siégeaient aux fesses.

Sans être rares, les engelures à la face, sont beaucoup moins fréquentes qu'aux extrémités des membres. D'après Aymes, lorsqu'elles attaquent le nez, elles y

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laissent souvent une impression qui change, pour toujours, la physionomie de l'individu. Certains auteurs ont également signalé une coloration bleuâtre, persistante de cet organe, même pendant la saison chaude ; tel est le cas d’un malade de Hutchinson qui, après avoir eu au nez des engelures ulcéreuses, conserva une coloration livide autour de Ia cicatrice.

D'après Taenzer les engelurès des lèvres paraissent présenter les caractères suivants : desquamation épidermique qui détermine une dénudation du derme accompagnée de sensations de brûlures, fourmillements, prurit; gonflement avec un peu d’ectropion, ce gonflement est mou; mais avec des points plus durs. Il se forme en même temps des fissures profondes et douloureuses. Pas de Suppuration ni d'ulcérations proprement dites. Le seul agent thérapeutique efficace est le retour de la saison chaude.

Sur les joues, ou elles sont rares, les engelures ne se montrent guère qu'aux pommettes sous forme de plaques violacées, saillantes, du diamètre de l'ongle à celui d'une pièce de cinq francs. Elles sont ordinairement passagères et ne laissent pas de cicatrices.

Les oreilles sont souvent le siège d’érythème pernio, ce qu’explique leur faible épaisseur et par suite la facité avec laquelle elles subissent l'influence des variations thermiques. C'est surtout à la périphérie du pavillon et sur le lobule qu'on les observe. Sur l’hélix un peu de gonflement, une coloration violacce et, lorsque l'affection sé prolonge, un peu de desquamation sont les seules modifications. Au lobule le

gonflement peut être plus considérable et on sent souvent, dans l'épaisseur du tissu cellulaire, un ou plusieurs noyaux indurés. En ces différents points des ulcérations peuvent se former laissant après elles une coloration violacée qui ne disparaît és avec une extrême lenteur.

Tels sont les principaux symptômes qu'on observe dans les formes vulgaires des engelures ; mais à côté d'elles il y en a d’autres qui en diffèrent plus ou moins tout en conservant certains caractères qui permettent de les rattacher à la famille des érythèmes pernio.

FORMES ANORMALES DES ÉRYTHÈMES PERNIO

Elles ne sont pas fréquentes : MM. Dubreuilh et Sabrazès (de Bordeaux), en ont décrit quelquesunes.

Dans certains cas, les placards d’érythème peuvent devenir plus petits, l'induration sous-jacente plus superficielle qu'ils ne le sont dans les engelures ordinaires ; nous avons alors l'engelure papuleuse ; dans d’autres le soulèvement épidermique, qu'il n’est pas rare de constater dans les engelures vulgaires, prend une importance prédominante; c'est la forme bulleuse des engelures. ns

Bazin avait observé des cas de ce genre, mais il se refusa'à les rattacher aux engelures : « L’engelure « se complique assez fréquemment, dit-il, d'hydroa ou

« d'érythème papulo-tuberculeux. Nous en distin-

« guerons soigneusement ces deux dernières affections

« qui relèvent d’une cause bien différente. L’arthritis

« et la scrofule ne s’excluent en aucune façon ; vous

« les verrez souvent marcher côte à côte et se refléter

« ensemble à la peau, chacune par des manifestations

« qui lui sont propres. » Dubreuilh et Sabrazès, après

Hutchinson, pensent au contraire qu'on peut observer : des formes papuleuses et bulleuses d’érythème pernio; d’après le dernier de ces auteurs elles peuvent simuler

… l'érythème polymorphe, bien qu'elles n'aient de

commun avec lui que l'aspect objectif.

Les différences qui séparent les engelures ordinaires des engelures papuleuses ne sont pas très profondes ; car on y trouve tous les caractères habituels ; mais en. petit : la couleur est la même, l'infiltration existe; mais est moins profonde, en rapport avec l'étendue de Ia lésion. La papule peut avoir une surface unie et lisse ou être surmontée d’une vésicule affaissée identique, aux dimensions près, à la phlyctène de l'engelure habituelle. La vésicule peut enfin être remplacée par une sorte de tache blanche qui simule une vésicule; c'est une pseudo-vésicule. Ees dimensions de ces papulo-vésicules sont variables ; les unes sont petites, milaires (Dubreuilh et Sabrazès); d'autres ont le volume d'une lentille ; en quelques points, surtout dans les espaces interdigitaux, les lésions peuvent prendre un aspect eczémateux. C’est à cette forme papuleuse des engelures qu'il faut très probablement rattacher le cas publié par John Cavafy (Brit. Journ. of

mére Dermat. 1891), sous le nom d’érythème induré des mains chez une jeune fille : les mains étaient froides au toucher, l’éruption consistait en papules ou nodules, surmontés de vésicules, avec çà et là une pustule. Ces lésions s'étaient développées et se répétaient sous l'influence du froid et guérissaient sans laisser de cicatrices.

Nous retrouvons à peu près les mêmes caractères dans les observations que Hutchinson a publiées sous le nom « d’éruptions parentes des engelures ». L'auteur anglais fait remarquer que, dans la forme bulleuse certains éléments éruptifs peuvent, à première vue, ne présenter aucune analogie avec les engelures ; elles peuvent simuler des bulles de pemphygus ou des‘brûlures au second degré; mais à côté de ces éléments purement bulleux on en trouve d’autres qui reposent sur une base violacée et même des lésions d'engelures typiques. La gradation qui existe entre ces éléments divers chez le même individu, leur apparition simultanée sous l'influence du froid, permettent à cet auteur d'affirmer qu'il s'est agi d'engelures bulleuses. Il fait remarquer, lui aussi, qu'il n’y a là, d’ailleurs, qu'une exagération d'un fait habituel, puisque les engelures sont très souvent surmontées, même à leur début, d’un soulèvement épidermique flasque et irrégulier.

Dans les cas observés par Dubreuilh et Sabrazès les lésions n'ont eu qu'une gravité minime; elles se sont montrées presque indolentes, ont guéri d'habitude facilement et ne se sont ulcérées que d'une manière excep-