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re tionnelle. « Ce sont, ont-ils dit, des engelures très « superficielles ou l'exsudation s'est faite dans l'épi- « derme au lieu de se faire dans le derme. »

Aussi n'est-ce pas sans raison qu'ils les séparent des formes décrites par Rayer, qui constituent un degréplus grave de la maladie : « Les bulles situées le plus « souvent à la face palmaire des dernières phalanges « des doigts, à la face plantaire des orteils ou « à la partie postérieure du talon sont aplaties « et remplies d'une Ssérosité roussâtre, sanguino- « lente. La peau sur laquelle elles se sont dévelop- « pées offre une teinte livide ou d'un rouge bleuâtre. « Si la maladie est abandonnée à elle-même, l'épiderme « se détache, laisse à nu des excoriations grisâtres, « blafardes, sanguinolentes, irrégulières, très doulou- « reuses, d'une étendue et d’une profondeur parfois « considérables. » Ces engelures bulleuses et ulcéreuses, graves, ont de grandes ressemblances avec celles que Heurtaux a observées et dont nous avons parlé plus haut à propos des engelures ordinaires, ce qui démontre une fois de plus qu'entre les types les plus distincts il existe une foule d'intermédiaires.

Ce n'est pas seulement aux mains et aux pieds qu'on peut observer ces formes anormales d'engelures. Hutchinson a constaté la formation de bulles et de phlyctènes sur le visage aussi bien que sur les mains de personnes à circulation lente. Dans un de ces cas l’auteur hésita entre le diagnostic d'érythème pernio et celui d’érythème polymorphe. L'éruption avait des allures chroniques ; mais il pense que si en cela elle

difiérait de l’érythème polymorphe à évolution rapide, il faut pourtant se demander si l'érythème polymorphe ne peut pas tendre à présenter cette particularité quand il se montre chez des individus dont les tissus sont prédisposés aux engelures. Il semble à Hutchinson, qu'en clinique, les limites entre l’érythème pernio et l'érythème multiforme ne sont pas aussi tranchées qu'on pourrait le croire; puisque certains cas se rapprochent à la fois de l’un et de l'autre. Ces mêmes cas de transition se retrouvent entre les engelures et d’autres maladie, cutanées, Hutchinson a observé un placard érythémateux craquelé, eczématiforme coïncidant avec des engelures, apparu en même temps qu'elles et qui disparut également avec elles. Donc entre la dermatite à frigore qui est l’'érythème pernioet la dermatite eczématiforme de cause externe, affections absolument différentes, dans les cas typiques nous trouvons encore des intermédiaires participant à la fois de l’une et de l’autre au point de vue de leurs caractères objectifs.

Ce même auteur a encore signalé un autre aspect tout particulier des engelures différant considérablement du type commun de cette affection et qui rappelle un peu la tuberculose cutanée. Dans trois cas bien nets qu'il a observés (et il pense que d’autres formes de degré moindre ne sont pas rares) sur les mains et la face inférieure des avant-bras il se développa une éruption pustuleuse, de couleur foncée, extrêmement lente dans son évolution, presque permanente et suivie de cicatrices. On aurait pu les prendre

de hé, Yen ES

pour une variété acnéiforme du lupus; mais leur localisation principale aux mains, leur apparition sous l'influence d'un abaissement considérable de la température, montrent suffisamment qu'on doit les rattacher au groupe des érypthèmes pernio.

D'après M. Besnier, certains lupus érythémateux méritent le nom de lupus pernio ou asphyxique parce qu’ils ont de grandes ressemblances avec l’engelure permanente. La surface des parties atteintes est livide, couleur lie de vin, des varicosités se développent et il peut même se former des érosions nécrobiotiques qui ne sont pas sans analogie avec celles des engelures ulcérées ; mais l'absence d'’algidité, la permanence de ces lésions, leur marche lentement progressive et indépendante des saisons, une certaine consistance de la masse avec mollesse de la couche la plus superficielle, etc., permettent de les séparer du groupe pernio avec lesquelles elles n’ont que quelques ressemblances objectives. |

L'opinion de Hutchinson est plus avancée, il va même jusqu'à dire qu'il est difficile de fixer, pour le lupus érythémateux et pour l’engelure, où l'une commence et où l’autre finit; pour quelques-unes de ces formes hybrides il propose le nom de lupus engelure (lupus chilblains.)

I] a, d'autre part, signalé des cas encore plus complexes qui prêtaient à hésitation entre le lupus, le psoriasis et l’érythème pernio; mais sur ces faits d’une excessive rareté nous n'insistons pas plus que sur ceux où l’érythème pernio a pu simuler une menace

re de gangrène sénile ou ceux dans lesquels il paraît avoir pour cause prédisposante le scorbut.

Nous croyons donc pouvoir dire, résumant les opinions exposées plus haut, qu'il y a à côté de la forme ordinaire des engelures extrêmement fréquente, des. formes anormales qui en diffèrent : les unes par la petitesse et la superficialité des lésions ; elles méritent le nom de formes papuleuses. Quand, sur ces papules, se développent des vésicules l’engelure est papulovésiculeuse. À côté des types d'engelures typiques on peut voir des bulles (forme bulleuse); des pustules (forme pustuleuse) qui peuvent laisser des cicatrices. Souvent ces types sont associés les uns aux autres; l'érythème pernio est aiors polymorphe dans son aspect. Enfin 1! existe des lésions qu'on doit rattacher au groupe des érythèmes pernio et qui ont une ressemblance plus où moins grande avec l'eczéma, le lupus érythémateux, l'érythème polymorphe, etc. Le rôle étiologique du froid, leur évolution lente, leur disparition au retour du printemps sont de précieux éléments pour le diagnostic.