FORME RÉGULIÈRE

L’affection, même dans ses formes les plus franches, ne se manifeste d’abord que par des symptômes vagues et obscurs. Des troubles digestifs, des irradiations douloureuses, un affaiblissement progressif et sans cause apparente, tels sont souvent pendant des mois les seuls désordres que provoque dans l’organisme la dégénérescence cancéreuse. Aussi le diagnostic ne se fait-il généralement que plus tard, c’est-à-dire à l’époque où le médecin constate, en même temps qu’un état de cachexie manifeste. Une tumeur abdominale, des douleurs lombaires et des hématuries.

La tumeur formée par le rein cancéreux peut être facilement méconnue tant que ses dimensions restent peu considérables. En effet, les reins sont d’abord entourés d’une atmosphère celiulo-adipeuse abondante ; de plus, ils sont recouverts en avant par tout le paquet intestinal et, dans leur région postéro-latérale, par une couche musculeuse extrêmement épaisse. Il en résulte que leur siège, leur forme et leurs dimensions précises ne peuvent être déterminés par l’exploration directe qu’avec les peines les plus grandes.

Peu à peu le néoplasme se développe ; il peut atteindre

un poids énorme. Trois et quatre kilogrammes sont des

chiffres ordinaires. Dans un cas rapporté par Roberts (1), la tumeur était de vingt-cinq livres. La déformation du

(1) Roberts, Urinary and rénal diseases, London, 1865, p. 441.

Palino Lunn. « . * , , 2

ventre, qu’il n’est pas rare d’observer, n’a donc rien qui doive surprendre. Raye** dit même que la tumeur peut présenter des mamelons appréciables au toucher. Mais, s’il est difficile de reconnaître la tumeur au début, à cause de l’exiguité de son volume, par contre, quand elle a pris des proportions telles qu’elle envahit toute une partie de

l’abdomen, il devient souvent très embarrassant de dire

aux dépens de quel organe elle a pris naissance. - ^ '

La tumeur, gênée par le diaphragme, le foie ou la rate, se développe en général de préférence aux dépens des régions inférieures, s’accroît en dedans et en bas et se place au-devant de la colonne lombaire.

’ Quand, par extraordinaire, le cancer se limite à la partie supérieure du viscère, la tumeur, si elle siège à gauche,; refoule en haut la rate et le diaphragmé, tandis que du: côté droit elle déplace le foie et le fait basculer en avant.. Dans une observation relatée par Dôderlein {!), le foie avait été repoussé à gauche et comprimé de telle sorte que toute la face convexe était venue se mettre en rapport immédiat avec la paroi de l’abdomen. Roberts, Neumann,: Ebstein (2), Lecorché, Abeille et la plupart des auteurs qui ont écrit dans ces dernières années sur le cancer du rein, insistent d’une façon toute particulière sur les rapports de la tumeur avec les anses intestinales. Quand la néoplasie se trouve à droite, l’intestin grêle et le cæcum sont portés en dehors, tandis que le côlon ascendant est dirigé obliquement de bas en haut et de droite à gauche en recouvrant la tumëur. " Celle-ci siège-t-elle à gauche, le côlon descendant est presque toujours situé au-devant d’elle et souvent même y est fixé par de solides adhérences. ■*

(1) Dôderlein, Inaugural Abhandlung, Erlangen, 1860, p. 7.

(2) Ebstein, Krankheiten des Hannapparats (Ziemssen’s Handbucb), Bd. IX, Zweite Haelfte, 1875.

Roberts, le premier, a montré l’importance clinique de ces dispositions spéciales. Pour lui, la présence du côlon devant la tumeur est un signe capable d’assurer le diagnostic quand il s’agit de distinguer le rein des viscères qui l’environnent. La matité sera donc absolue, uniforme, dans les tumeurs hépatiques ou spléniques, puisque cellesci se mettent en rapport direct avec la paroi antérieure du ventre. Au contraire, dans les néoplasies rénales, il y a succession de zones mates et sonores suivant que l’observateur percute le rein ou l’intestin.

Toutefois, d’après Neumann, quand le cancer comprime fortement le côlon et rapproche ses parois jusqu'au point de contact, la sonorité peut faire complètement défaut ; mais « en déprimant tout doucement la paroi de l’abdomen, il sera facile de sentir entre celle-ci et la tumeur une masse cylindrique, mobile, qui n’est autre -que l’intestin » (1).

Un fait important à connaître, c’est que la tumeur rénale est toujours fixe et ne suit aucunement les mouvements du diaphragme. Elle est parfois très molle et donne presque une sensation de flot, mais dans la majorité des cas on la trouve dure et ferme.

La perception d’un bruit de souffle au niveau de la tumeur a été signalée à plusieurs reprises. Langstoff, cité par M. Lecorché, aurait constaté des pulsations artérielles appréciables à la main. Si l’on s’en rapporte aux

auteurs les plus récents, Bristow aurait observé le même phénomène il y a trente ans, et aurait mentionné le fait dans le Med ; Times and Gaz. (1854, II 395) ; malheureusement, il nous a été impossible de trouver le renseignement

à la source indiquée. Ce souffle est intéressant à connaître,

(1) Neumann, th. Paris, 1873, p. 45.

parce que, mal interprété, il peut faire croire à l’existence de lésions vasculaires. Dans le cas de Ballard(l) le souffle était tellement manifeste que Bright, après avoir examiné le malade, diagnostiqua un anévrysme de l’artère rénale. Nous croyons devoir reproduire cette observation curieuse qui, du moins, à notre connaissance, n’a jamais été traduite en français jusqu’à ce jour.

Observation f.

Gnncer encêphaloïde du rein. (Ballard, Trans. of path. sc., 4859.)

Celte pièce provient d’une dame, âgée de 70 ans, qui a longtemps habité l’Inde.

Elle a eu de nombreux enfants. Parmi ceux-ci, deux sont morts d’affections dé mauvaise nature ; une tille âgée de 40 ans a été enlevée par un cancer de la langue ; un fils, ayant à peu près le même âge, a succombé après avoir supporté l’amputation de la .jambe, affectée de tumeur maligne.

Pendant les deux premières années, la malade a souffert d’attaques fréquentes d’hématurie. L’urine a toujours été pâle, de densité faible, avec peu d'albumine, ordinairement transparente ; mais on y a trouvé quelquefois une abondante quantité de matière ressemblant au contenu d’un abcès scrofuleux et n’offrant point les caractères du cancer, ainsi qu’il résulte de l’examen histologique pratiqué par le Dr Kundfield Jones.

Un an avant la mort de la malade, on découvrit une tumeur de la région lombaire gauche. Celle-ci s’accrut progressivement. On y perçut par T auscultation un murmure artériel si net que le D r Bright conclut à la possibilité d'un anévrysme de Tarière renale.

Dernièrement, l’hématurie cessa complètement. Les autres symptômes consistèrent en une douleur pénible au niveau de là tumeur, des mictions fréquentes avec sensation de brûlure au niveau de l’urèthre.

(1) Ballard, Trans. of path. sc., 1859.

Les forces de la malade diminuèrent graduellement et elle suc-

comba à la suite d’un abondant épanchement pleural.

Autopsie. — La cavité du péritoine contenait une petite quantité de liquide.

A gauche, la surface de la séreuse était garnie de masses de cancer encéphaloïde et le méso-côlon descendant infiltré de matière cancéreuse.

On pouvait rapporter à cet organe la sensation de tumeur perçue pendant la vie.

Le côlon descendant était de cette façon fixée au rein gauche devenu aussi gros qu’une noix de coco.

L’intérieur du rein était occupé par une masse de matière cérébriforme à l’exception d’une étroite bande de la substance corti cale.

La capsule pouvait être facilement séparée, et au-dessous d’elle la matière cancéreuse se montrait sous divers aspects : blanche et ferme, douce et pultacée, avec quelques portions fortement vascularisées, ressemblant à un fongus hématode.

La muqueuse delà vessie était congestionnée et de couleur pourprée. '

L’utérus, dans sa partie postérieure, contenait une tumeur fibreuse de la grosseur d’une muscade, qu’on énucléa facilement.

Le foie était sain.

La cavité de la plèvre gauche contenait environ deux pintes (1 litre 14centil.)de sérosité transparente teintée de sang; il y avait quelques points de matière encéphaloïde à la base du poumon gauche ainsi que sur la plèvre pariétale, et une masse d’environ deux pouces (5 centim. 1[2) de diamètre sur la tête des côtes inférieures.

Poumon gauche, fortement revenu sur lui-même.

Poumon droit, sain.

Cœur, remarquablement petit et flasque.

Dans le cas de Holmes, traduit par Abeille (1), le malade présentait tous les signes d’un anévrysme de l’aorte abdo-

(1) Holmes, Pulsating cancer of the kidney, Pathological Society, Lancet, 31 mai 1873

ipinale. La palpation laissait percevoir une l^rge tumeur pulsatile occupant la fosse iliaque et la région lombaire du côté gauche. L’auscultation faisait entendre un bruit de souffle assez doux.

Nous verrons plus loin que la compression des vaisseaux

t / ( f 1 i ■ ' ‘ : i 'ni* ' / * , • '

de l’abdomen par le néoplasme peut amener différents

accidents; mais nous pouvons signaler dès à présent la dilatation souvent considérable du système veineux de la paroi du ventre. Ce phénomène, signalé dans la plupart des observations que nous relatons, était particulièrement

remarquable chez notre malade de la Charité.

Les altérations urinaires peuvent être quantitatives et qualitatives. f > v < :

Dans la plupart des cas, le chiffre des urines émises dansle nycthemère reste à peu près celui de l’état physiôlogique ; en général, le rein malade est suffisamment suppléé

par l’organe resté sain. Si l’on n’a pas observé jusqu’à présent de polyurie, du moins la sychnurie, c’est-à-dire la fréquence des mictions, a été quelquefois signalée, quoiqu’il semble assez difficile d’en déterminer la cause. Gerhardt (1), dans le travail duquel on trouve la première mention de ces besoins fréquents d’uriner chez les malades atteints de cancer rénal, note en même, temps la difficulté d’expulsion des urines, et ajoute q vue dans certains cas la strangurie devient telle qu’elle rend le cathétérisme néces¬

saire.

•fri /

Plus souvent il est possible de constater un abaissement

réel du taux de l’urine émisé. Cette diminution, niée cependant par quelques auteurs, peut même devenir considéra-

ble. Il .n’est pas extraordinaire de la. voir descendre et se

«O i X3 s r; . , zzai-ia. es; , r. tu

maintenir à 500 grammes pour les vingt-quatre heures.

©>. l'-.lniï ' -iÛ , ■■ v . ■ 'i&'THÛ

(1) Cf. Labadie-Lagrave. Loco citato.

On trowrèra^des exemples d'oHgnrie dans les observations V et Vi de la thèse d’Abeille (1). ; l f *-r c.-*

Mi Labadie-Lftgrave (2) signale même « J ‘anurie cbm-;

piété due à l’ObStrUetion de l’urétére ou du col de la vessie par de la fibrine coagulée ou de la matière cancéreuse

Mais cet incident n’est jamais que de courte durée.

L’hématurie^est souvent le premier indice du carcinome

rénal qui peut même quelquefois ne se manifester cliniquemént que par cet unique symptôme. Dans un cas remarquable, présenté en 1871 à la Société anatomique par MM. Coyne et Troisier, la présence de sang dans les urines chez un sujet cachectique fut le seul signe observé depuis le début de l'affection jusqu'à la mort du malade. Les

hématuries peuvent être persistantes comme dans Tobser-

vation du professeur Jaccoud (8). Quelquefois elles se montrent à la période initiale pour disparaître sans retour ; ou bien elles peuvent n’être qu’un^phénomène ultime :

dans le fait de Towsend, le pissement de sang (4) ne survint que trois jours avant la mort. Ordinairement elles sont intermittentes et se montrent pendant toute la période

d’état du mal à intervalles aussi peu réguliers que possiblé. Rappelons ici que l’hémorrhagie rénale, dans le cancer, ne reconnaît pas toujours la même causé. Tantôt elle est le

résultat d’une irritation violente simplement provoquée

par la néoplasie dans les tissus qui l’environnent; tantôt

elle est la conséquence de la dégénérescence cancéreuse des papilles, du bassinet, des calices. Comme Causes occa-?

sionnelles d’hématuries chez un malade prédisposé par le

fait de l’affection rénale, on a cité les chutes, les coups

iati ; • . . J - " -int ctf i.i ' - ~ ■ ■ ,

(1) Abeille, thèse Paris, 1§83. ‘ , . / ’/ ( '

(2) Labadie-Lagrave, art.’ Rein, Dict. Jaccoud, tT XXXI, pi 41 .

(3) Jaccoud, Bull, de l^a, Çoc. anat.^ 185$, p/ 197. 'i;

(4) Towsend, Dublin Quart. Journal, 1863.'

portes sur les lombes (1). L’urine peut être franchement sanglante ou présenter seulement l’aspect de la laviire de chair. Parfois il faut recourir à l’examen microscopique pour affirmer l’hémorrhagie. Quoique le sang soit habituellement liquide, il est possible de ne le trouver que sous formes de caillots, de cylindres moulés sur l’uretère. D’après l’observation du Dr Girard (2) à l’Hôtel-Dieu de Marseille, des cylindres de sang coagulé, du volume d’une plume d’oie, très effilés à leurs extrémités et mesurant environ 25 millimètres, furent trouvés plusieurs fois dans les urines du malade. ,

L’examen micrographique des sédiments urinaires permet souvent d’y reconnaître des cellules épithéliales, parfois même du pus, lorsqu’il y a complication de pyélite. D’après M. Labadie-Lagrave, en certaines circonstances, le microscope aurait fait découvrir, dans le dépôt de l’urine, des détritus de la néoplasie carcinomateuse.

L’analyse chimique ne décèle habituellement la présence d’albumine dans l’urine qu’en cas d’hématurie. Pourtant, comme dans les faits de Roberts, même en l’absence de toute hémorrhagie rénale, il peut y avoir albuminurie réelle « due à l’inflammation parenchymateuse concomitante, soit du rein cancéreux, soit de son congénère » (3).

Les douleurs, quand elles existent, se font sentir le plus souvent dans la région lombaire du côté malade ; mais il n’est pas rare d’entendre le malade se plaindre d’irradiations, soit dans les espaces intercostaux, soit dans les membres inférieurs, soit vers les testicules.

(1) Manzolini, in Schmidts Jarbuch., Bd. LXXXXIV, p. 74. Brinton, British Med. Journal, 1857. Cancer du rein, par Quenu, Bulletins de. la Soc. anat., 4e sér., t. III, v. 8, p. 436, oct. 1878.

(2) Girard, th. Abeille, p. 54.

(3) ttoberts, loc. cit., p. 444, Cancer ot‘ the kidney.

D’après Neumann, les irradiations testiculaires ne s’accompagnent jamais de rétraction de l’organe comme dans la myélite. Les souffrances sont très variables dans leur intensité, et sans aucun rapport avec le volume de la tumeur rénale ; elles peuvent aller d’une simple sensation de pesanteur aux crises les plus violentes. La pression, les mouvements ont été signalés comme causes occasionnelles de ces exacerbations douloureuses.

Les symptômes que nous avons décrits jusqu’ici sont

propres à la néoplasie rénale; mais, tôt ou tard, ils s’accompagnentdes phénomènes communs à toutes les tumeurs malignes. Les fonctions digestives languissent ; cependant l’anorexie n’est pas constante, puisque Roberts a noté quatre fois chez des sujets atteints de cancer du rein un appétit difficile à satisfaire. Il y a souvent alternatives de constipation et de diarrhée, mais, à la période ultime, la diarrhée devient continuelle.

Les malades maigrissent et pâlissent, la peau devient sèche et terreuse ; mais, quoi qu’ait dit Rayer, le teint jaune-paille, si commun dans les affections cancéreuses, paraît faire ici assez souvent défaut ; plusieurs auteurs ont remarqué ce détail, et nous avons pu le constater nousmême.

Le pouls reste normal ou se ralentit. La respiration devient souvent gênée dans la dernière période ; cette dyspnée semble être principalement causée par le développement de la tumeur qui entrave le jeu du diaphragme.

Enfin les membres inférieurs s’infiltrent, et parfois une hydropisie générale, suite de la cachexie cancéreuse et des

hématuries répétées, se déclare et présage la ,mort.

La perturbation de l’état général peut se faire sentir avant que l’affection du rein se soit manifestée par le

Patino Luna.

moindre symptôme. Quelquefois, au contraire, la cachexie n’apparaît que fort tard.. D’après M. Labadie-Lagrave, chez les enfants et les vieillards, la nutrition serait plus rapidement compromise.

L’observation suivante, que nous devons à l’obligeance de M. Hartmann, est un bel exemple de cancer rénal.

Observation II (inédite:.

Due à M. Hartmann, interne des hôpitaux.

Le nommé D . . charcutier,! âgé de 65 ans, entre le 24 juillet

1883, salle Jarjavay, n° 15.

Il y a trois ans, sans cause connue, ce malade commença à éprouver des troubles du côté des voies urinaires. Il était pris d’envies d’uriner, essayait en vain de le faire à plusieurs reprises, puis tout à coup la miction se faisait. Après expulsion de petits caillots de sang par la verge, l’urine s’écoulait jaune et limpide, avec son aspect normal. Les mêmes phénomènes se reproduisaient tous les jours ou tous les deux jours, mais par moments seulement.

L’influence du repos ou du mouvement sur leur apparition était nulle. Cet état dura cinq ou six mois. Au bout de ce temps, il eut, dit-il, une forte inflammation vésicale ; il souffrait après avoir uriné, sentait comme des lames de couteau dans la verge. La douleur devint continue, très vive, persistait nuit et jour.

Enfin, il fut obligé de garder le lit. Les urines étaient toujours claires, d’apparence normale.

Il y a un an, après des alternatives d’amélioration et de rechute, il se mit au régime lacté et suivit un traitement qu’il ne se rappelle plus ; au bout d’une dizaine de jours, les douleurs disparurent.

Il y a sept ou huit mois, les membres inférieurs enflèrent en deux jours dans leur totalité.

Cette tuméfaction disparut peu à peu, en trois mois, par l'administra lion de diurétiques. Il put reprendre son travail, quoique

sans beaucoup de forces. Depuis cette époque, il est toujours resté dans le même état; affaibli, anéanti, découragé.

Il y a trois mois, il s’est aperçu par hasard que le côté droit du ventre était dur, et il y constata la présence d’une tumeur plus petite que le poing, mais qui depuis, a toujours grossi graduellement. Jamais de douleurs. Quelquefois il lui semble que la tumeur remonte vers l’estomac et que la respiration s’en trouve gênée. L’appétit est perdu depuis trois eu quatre mois; il ne mange presque plus. L’amaigrissement fait des progrès considérables. Déjà, autrefois, au moment des hématuries, il avait paraît-il, maigri, mais depuis, l’embonpoint était revenu en partie.

Le père est mort d’une maladie inconnue, ayant duré deux ans ; la mère, d’une tumeur volumineuse de la cuisse ; une sœur a succombé, vers l’âge de 16 ans, à une fièvre typhoïde; tous les autres frères et sœurs sont actuellement bien portants.

Le malade a eu deux enfants, dont l’un est mort accidentellement à l’âge de 15 jours, l’autre est actuellement vivant et bien portant.

D... n’a jamais eu de maladie grave ni d’affection vénérienne. Il porte deux hernies inguinales.

Celle de gauche existe depuis l’âge de 22 ans, celle du côté droit date d’une dizaine d’années.

Etat actuel. — Ventre asymétrique, développé du côté droit, où la paroi qui ne présente aucune altération, à part une légère dilatation veineuse sous-cutanée, semble soulevée par une tumeur arrondie, qui se voit particulièrement au niveau du flanc droit. Au palper, on constate que la tumeur dure, un peu rénitente par places, particulièrement à la partie antérieure, est de forme générale arrondie, un peu lobulée, complètement indolente spontanément et à la pression, du volume d’une tête de fœtus à terme. Elle occupe la partie droite de la région ombilicale, la totalité du flanc droit, s’avançant jusqu’à la limite des régions épigastrique et iliaque, et paraissant formée d’un gros lobeen avant et de deux autres lobes latéraux.

La tumeur est mobile en totalité : on se la transmet très facilement de la région lombaire à la partie antérieure; elle est aussi mobile latéralement. A la percussion, matité dans toute l’étendue de la tumeur, mais, matité incomplète comme si quelque anse intestinale se trouvait étalée au-devant d’elle. Sur la ligne mamelonnaire* submatité hépatique commençant à 3 centimètres au-, des-

sous du mamelon; matité à 6 centimètres s’étendant sur une longueur de 18 centimètres, un peu interrompue cependant au niveau du rebord costal, où l’on trouve une légère sonorité formant une zone qui sépare la matité de la tumeur de celle du foie. Dans le sens horizontal, submatité immédiatement à droite de l’ombilic; à un travers de doigt en dehors, matité qui s’étend sur toute la tumeur jusque et y compris la partie la plus reculée du flanc droit. En arrière, le flanc gauche est sonore. La tumeur semble présenter approximativement 17 centimètres d’épaisseur et 15 centimètres de haut en bas.

Pas d’ascite appréciable. Pas de varicocèle à gauche. Varicocèle à droite; le malade dit que depuis l’âge de 13 ou 14 ans, le testicule droit était plus gros.

Très léger œdème des pieds. Quelques taches de purpura sénile à la partie antérieure de la poitrine.

.Etat général satisfaisant; mais la température axillaire , prise matin et soir, oscille entre 37° et 37°, 5.

27 juillet. — Même état. L’examen des urines donne les résultats suivants :

Quantités émises dans les vingt-quaire heures : 1,300 gr. ;

Couleur , jaune foncé;

Aspect légèrement trouble;

Densité , 1,015;

Réaction , acide ;

Sucre , néant; <

A lbuminey traces ; * .

Crée , 15 gr. 7 par litre; poids total : 20 gr. 41 ;

>Acide phosphorique, 1 gr. 041 par litre; 1 gr. 350 au total.

Le 29. Examen du malade par MM. Terrier, Berger, Perier et Lucas-Championnière. L’opération de la néphrectomie est décidée. A la suite de la consultation le malade a un accès de fièvre ; soir 38°; lendemain matin 38°, 6 ; puis la température retombe.

Le 31. Néphrectomie.

La tumeur pèse 1,590 grammes, sa forme est arrondie; elle est composée de plusieurs gros lobes offrant une consistance dure» mais rénitente et élastique par places. L’incision laisse exsuder une certaine quantité de suc. Tout le tissu rénal a disparu ; on n’a qu'une tumeur formée d’une masse de consistance charnue, parcourue par des travées fibreuses plus grises, plus résistantes que le

reste du néoplasme. Entre ces tractus la masse générale fait légè. rement saillie. En plusieurs points, dans des espèces de capsules fibreuses, on trouve enchatonnées des masses plus ou moins sphériques de couleur jaunâtre, offrant un aspect caséeux.

Le bassinet et les calices forment une vaste poche dilatée. On trouve dans l’intérieur des câlines une masse cancéreuse du volume du pouce, offrant l’aspect général de la tumeur et s’avançant dans le bassinet qui est obstrué par elle.

Le suc, examiné au microscope, contient de nombreux globules sanguins, des leucocytes d’aspect granuleux et des cellules épithéliales en grand nombre. Ces cellules de formes diverses se colorent bien par le carmin. Elles ont un contenu granuleux, et présentent, pour la plupart, deux noyaux.

Les parties charnues dissociées dans le picro-carminate d’ammoniaque, présententj de grandes cellules à protoplasma jaunâtre, à noyau fortement coloré en rouge; des cellules plus petites, arrondies, granuleuses, et enfin des granulations libres.

(La partie descriptive nous intéressant seule ici, nous ne croyons pas devoir reproduire les notes pourtant si complètes et si instructives deM. Hartmann sur l’opération.)

1er août. Le matin, le malade se trouve bien; il accuse seulement quelques douleurs dans la région lombaire. Il a rendu 1,400 gr. d’urines un peu foncées (ac. phén.). Glace; champagne; eau de Seltz.

Le soir, même état. Il a eu dans l’après-midi une sensation d'étouffement qui a duré quelques instants, l’a vivement inquiété et a été suivie de quelques nausées. Une piqûre faite avec le quart d’une seringue de morphine l’a immédiatement calmé.

Le 2. La voix est un peu faible. Le malade n’a pas rendu de gaz par l’anus; il se plaint de souffrir un peu du ventre; il a eu quelques aigreurs; cependant il se trouve assez bien. Dans l’aprèsmidi, ayant pris un peu de lait, il a de nouveau une sensation d’étouffement qui ne dure que quelques instants; il se plaint de quelques aigreurs et se sent un peu affaibli. La langue est sèche.

Le 3. La voix est éteinte; le nez, les extrémités sont froids et légèrement violacés. Le faciès est grippé. Un pli fait à là paume de la main reste marqué. Le ventre est un peu ballonné. Rétention d’urine. Cathétérisme. Le pouls est faible. La langue est toujours

sèche ; le malade se plaint d’aigreurs, il a eu pendant la nuit des hoquets à plusieurs reprises.

Le soir, le pouls est très petit, le faciès s’altère de plus en plus. Un lavement administré à midi, n’a produit aucun effet. Le cathétérisme ne donne que quelques gouttes d’urine.

Dans la nuit, le malade est pris de délire, le pouls devient insensible; deux injections d’éther.

Le 4. Cathétérisme à deux heures du matin; urines albumineuses contenant quelques cellules épithéliales, des globules sanguins et un assez grand nombre de leucocytes, à contenu granuleux» depuis hier, il n’y a eu que 60 grammes d’urine émise.

Mort à sept heures du matin.

Autopsie. — La plaie est exactement réunie dans toute son étendue par de la lymphe plastique, facile à déchirer en tirant sur les bords. On trouve un peu de sang à la surface de l’épiploon qui est ramassé au-dessous de la suture en haut et un peu à droite.

Une anse d’intestin grêle adhère au côté droit de la suture. L’intestin est distendu et vascularisé; congestion modérée, plus intense du côté droit que du côté gauche. Pas de fausses membranes. Le bassin contient la valeur d’un verre à liqueur de sérosité sanguinolente.

Le côlon ascendant est très congestionné. Tout l’intestin est distendu par des gaz.

Immédiatement en arrière et au-dessus de l’angle du côlon, est un paquet de fausses membranes. En incisant le carré des lombes, en arrière, on tombe dans le foyer sous-péritonéal, contenant quelques caillots sanguins. Rien dans les ganglions du mésentère, ni dans les ganglions prévertébraux.

Le rein gauche pèse 788 grammes.

La rate, l’estomac sont sains.

Emphysème du bord antérieur et du sommet des poumons. Œdème pulmonaire considérable ; les anses sont congestionnées ; pas de noyaux apoplectiques.

A la surlace des poumons, sous les plèvres, on voit irrégulièrement disséminés en petit nombre des granulations grisâtres, dures, de la grosseur d une tête d’épingle. Pas de granulations dans l’épaisseùr du parenchyme.

Plaques graisseuses d’athérome sur les valvules du cœur.

VotnpHeaiians .

Des complications nombreuses de nature et. de gravité bien diverses peuvent se manifester dans le cours du can cer rénal. Aussi, leurs conséquences cliniques sont-elles capables de masquer ou de défigurer de mille façons son

type ordinaire et classique. Les variétés qui en résultent présentent trop d’intérêt pour que nous n’y insistions pas longuement.

Si l’on réfléchit aux rapports qu’affectent les reins avec les organes contenus dans la cavité de l’abdomen, on peut

aisément concevoir que toute augmentation de volume de l’organe, quelle qu’en soit du reste la cause, provoquera par compression directe ou indirecte toute une série de phénomènes de même ordre, bien que très dissemblables en apparence.

En comprimant un segment de l’intestin, le néoplasme rénal peut donner lieu à une constipation opiniâtre. Lorsque le cancer comprime le duodénum, il se fait consécutivement une dilatation stomacale.

Des vomissements incoercibles auraient été constatés (Labadie-Lagrave, Abeille) ; mais nulle part nous n’avons pu trouver l’exemple d’une occlusion complète. Dans l’observation suivante, que nous tirons du livre de Rayer, pn cancer du rein droit avait perforé la paroi du duodénum.

Observation III.

Cancer du rein droit qui s’est fait jour dans la cavité du duodénum ;

cancer du foie, du poumon, etc. (Observation communiquée par

M. Giraldès.)

Verveine, âgé de 76 ans, entra à l’intirmerie de Bicêtre le 7 août 1831. Depuis deux mois, il vomissait des matières verdâtres, et il avait retardé le plus possible son entrée à l'infirmerie. Les vomissements étaient continuels, il y avait du hoquet; le ventre était ballonné. Les vomissements, très abondants et continuels, fournissaient du liquide verdâtre porracé; le pouls était petit, fréquent; la peau sèche: traits de la face tirés (eau de seltz et deux lavements purgatifs). Le 9, les vomissements sont plus fréquents, le hoquet continuel; les matières vomies sont verdâtres (potion antiémétique de Rivière). Mort le 11 à six heures du matin.

Autopsie du cadavre. — Poitrine. — Les poumons, engoués postérieurement, adhèrent au sommet de la poitrine. Au sommet du poumon gauche, de petites masses de matière encéphaloïde, les unes ramollies, les autres à l’état cru, présentent à la coupe une surface blanche, compacte comme la section d’un navet; à la base du poumon, il existe aussi de semblables noyaux cancéreux; le cœur a un petit volume.

Abdomen. — L’estomac, énormément distendu, occupe tout l’hypochondre gauche et la région ombilicale. Il contenait une grande quantité de liquide verdâtre semblable à celui que le malade avait rendu pendant la vie.

Le foie , peu volumineux, présentait une grande quantité de dépôts de matière encéphaloïde à différents états. A droite de la colonne vertébrale existait une tumeur assez volumineuse, entourée par le côlon transverse, le côlon descendant et le cæcum. Cette tumeur, formée par le rein, s’étendait en bas jusqu’à la symphyse sacro-iliaque, en dedans jusqu’au milieu de la colonne vertébrale, de manière à repousser la portion verticale du duodénum et à rapprocher les parois de cet intestin. Dans l’intérieur du duodénum existait une tumeur, et c’était une portion du rein malade qui avait ulcéré et perforé l’intestin. Dans la portion inférieure du rein complètement désorganisée, la substance corticale avait disparu.

A l’aide de différentes coupes faites dans l’épaisseur de la tumeur, on y distingue de petits épanchements de sang, des caillots dans des débris de la substance corticale, un tissu jaunâtre tout à fait arëolâirë, et dont les cellules étaient remplies des ang. La portion de la tumeur qui proéminait dans la cavité du duodé- , num était jaunâtre et ramollie. L’utérus était sain.

Le rein du côté opposé était un peu gorgé de sang.

Le cancer du rein droit peut, quoique plus rarement que celui du pancréas, déterminer par compression et oblitération plus ou moins complète des voies biliaires un ictère persistant. Cette jaunisse est d’autant plus capable d’égarer le diagnostic qu’elle est plus étrangère au processus de l’affection. Monti a rapporté, il y a quelques années, un beau cas de cancer du rein droit, suivi d’occlusion du canal cholédoque (1), et, consécutivement, d’un ictère chronique.

L’œdème des membres inférieurs, qu’il n’est pas rare d’observer dans le cours du cancer du rein, peut être le résultat de mécanismes bien divers. Souvent il a simplement pour cause la compression des veines par la tumeur. On trouve cet accident signalé à plusieurs reprises dans l’ouvrage de Rayer. Nous donnons ici, comme exemple, la traduction de l’observation publiée par Thorowgood dans le Medic. Times and Gar., 1868.

Observation IV.

Cas de tumeur maligne des reins, par John C. Thorowgood, aide-médecin à l’hôpital Victoria-Park, Med. Times and Gaz., 7 nov. 1868.

■ErafiT..* mK — / • . .i

Le révérend A. B..., âgé de 45 ans, vint me trouver au printemps de l’année dernière, se plaignant d’une dyspnée tenace; Tapfî'." .* ; - * ,

(1) Monti, Gerhardt’s Handbuch der Kinderkr., Bd. IV, 1878.

Patino Luna. 4

pétit était conservé, mais le malade ressentait une vive douleur accompagnée de ballonnement deux heures après les repas. La nourriture n’était point rejetée. La langue était propre, mais rayée transversalement. Constipation, urine claire. Pouls à 80; sommeil ordinairement calme.

Mis au traitement, le malade s’est trouvé bien du bismuth que lui prescrivit pendant quelque mois le Dr Garr de Blackheath.

Il s’inquiète aujourd’hui de l’amaigrissement persistant qu’il subit, ainsi que d’une pesanteur continuelle qu’il ressent dans la région lombaire, et dont il ne se débarrasse que par une rectitude exagérée du corps.

Sa face est pâle, inquiète, d’aspect cachectique.

J’apprends de lui que sa mère est morte d’un cancer de l’estomac.

Quant au bout de deux ou trois semaines je m’aperçus qu’il n’y avait aucune amélioration persistante, je fus confirmé dans l’idée qu’il devait s’agir là d’une chose beaucoup plus grave qu’une dyspepsie, et j’examinai avec le plus grand soin le thorax et l’abdomen; mais je n’y rencontrai ni sensibilité, ni quoi que ce soit d’analogue à une tumeur.

J’examinai aussi l’urine et la trouvai claire et acide. Le trouble déterminé par l’ébullition disparaissait par l’addition d’acide nitrique.

Au microscope pourtant, je constatai un ou deux corpuscules que je pris pour des globules de sang. L’examen ne décela pas d’oxalate.

La région était le siège d’une douleur très accentuée, comme celle de la colique néphrétique, mais sans rétraction du testicule.

Cette douleur se calmait sous l'influence des opiacés, le patient pouvait alors quitter son lit et marcher.

Le 13 avril, je montrai le malade à sir T. Watson, qui examina avec beaucoup de soin l’abdomen. Il trouva dans le flanc gauche une masse qu’il rapporta à une anse intestinale engouée depuis quelque temps, et qui, d’après lui, devait disparaître après une bonne purgation.

En même temps, nous examinâmes à nouveau l’urine. Densité 1015. Pas d’albumine ni de sédiments.

Prescriptions : acide nitromuriatique avec acide hydrocyanique dilué.

Prise pendant quelque temps, cette médication apporta du soulagement aux symptômes dyspeptiques.

12 mai. Je fus appelé auprès du malade à l’occasion d’une hématurie. L’urine était un peu trouble, contenant de l’albumine, et montrant au microscope de grandes quantités de corpuscules de sang.

Cet accident terminé, le malade s’en alla au bord de la mer où il suivit la nouvelle prescription (digitale et 1er) que lui donna sir T. Watson, consulté à ma demande avant le départ.

Il revint de son séjour à la mer beaucoup plus faible, pouvant à peine se tenir debout et ayant un œdème considérable des jambes,

20 juillet. Urine claire, pas d’albumine. Densité 1014. Deuxjours après, grande douleur et écoulement sanguin.

Vers cette époque, je l’examinai conjointement avec le Dr Collet (de Worthing), et nous constatâmes tous deux dans l’abdomen l’existence d’une masse pesante, semblant provenir de la colonne lombaire, fixe et assez dure; nous observâmes aussi une induration des ganglions inguinaux. Le malade éprouvait une grande difficulté à remuer les jambes , très gonflées et à 'peu près paralysées,

Un même temps, il fut examiné par le Dr Carr. Celui-ci conclut à une maladie de mauvaise nature qu’il avait depuis longtemps soupçonnée.

Le 4 août le malade succomba, et, grâce au zèle et à la discrétion du Dr Carr, nous eûmes l’autorisation d’ouvrir l’abdomen. Ce faisant, le 6 août, nous trouvâmes une masse de cancer encéphaloïde développé sur la colonne lombaire et envahissant les deux reins.

L’un (celui de droite) contenait des kystes pleins de liquide sanguin.

Tous deux étaient très augmentés de volume et présentaient le cancer encéphaloïde à tous ses degrés successifs.

Estomac, foie et intestins sains; le thorax n’a pas été examiné, et nous n’avons pas poussé plus loin la dissection de l’origine de la masse cancéreuse.

Ce cas m’a semblé mériter d’être noté, car il a ressemblé, à un

certain moment, à un cas de mal de Bright, et, parfois, les symptômes ont été ceux d’un calcul rénal. Il est vrai que le rein contenait quelques points pleins de gravier, mais rien de ce qui mérite le nom de calcul. J’avais, dès le début, pressenti une tumeur de mauvaise nature et peu de chances de guérison.

L’ascite est une complication rare, et c’est à peine si les auteurs la mentionnent. Nous n’avons trouvé, comme exemple, que l’observation suivante dont nous sommes redevables à M. Malibran. Dans ce fait curieux, l’épanchement péritonéal était pour ainsi dire le seul symptôme, et le diagnostic du cancer rénal ne fut fait qu’a l’autopsie.

Observation V (inédite).

Ascite. Etat cachectique. Cancer du rein gauche. (Obs. résumée de M. Malibran, interne des hôpitaux).'

J..., entre au mois de septembre 1883, salle Saint-Jérôme, n° 29, service de M. Jaccoud, suppléé par M. Danlos.

Le malade, maigre, jaunâtre, se présente avec l’aspect le plus cachectique. La peau est ridée, les deux membres inférieurs sont enflés et l’oedème s’étend jusqu’aux parois du ventre. On constate l’existence d’une ascite assez considérable pour rendre impossible l’exploration des viscères abdominaux.

Le malade dit que depuis plusieurs mois il a perdu tout appétit, mais il ne se rappelle pas avoir eu de vomissements. Il n’accüse de douleurs en aucun point du corps et n’a jamais souffert. L’auscultation, la percussion ne révèlent quoi que ce soit d’insolite au cœur ni dans les poumons. Les selles ont toujours été régulières et normales ; il n’y a jamais eu de désordres urinaires.

Les progrès de l’épanchement péritonéal nécessitent une ponction, qui donne issue à 6 ou 8 litres d’un liquide clair, jaunâtre, assez transparent. La palpation du ventre, faite aussitôt après l’opération, ne donne aucun résultat.

Les dimensions du foie semblent plutôt au-dessous de la moyenne; la rate paraît avoir gardé sa forme et ses dimensions

ordinaires. Ainsi l’on se trouve en face d’un état cachectique manifeste sans aucune localisation morbide. Le diagnostic de cancer s’impose, mais le siège ne peut en être précisé; on soupçonne un cancer de l’estomac ou de l’intestin.

En quelques jours, l’ascite se reproduit et reprend rapidement les proportions qu’elle présentait avant la ponction. Le malade s’affaiblit de plus en plus et meurt le 27 septembre.

Autopsie. — Le coeur et les poumons sont absolument sains. L’ouverture de l’abdomen permet de constater les traces d’une péritonite subaiguô très étendue, surtout du côté gauche. Pas de noyaux cancéreux; pas d’épanchement hémorrhagique.

L’estomac est parfaitement intact; sa muqueuse est indemne et ne présente ni tumeur, ni ulcération ; il en est de même du tube intestinal sur toute son étendue. Le foie est exempt de toute altération ; la rate a gardé son aspect ordinaire. Le rein droit n’offre aucune lésion.

A la place du rein gauche est une tumeur d’un volume relativement considérable, mesurant plus de 20 centimètres de diamètre ; sa surface est bosselée en plusieurs points. L’examen histologique ne laisse aucun doute sur la nature encéphaloïde des lésions.

Les irradiations douloureuses, qu’il n’est pas rare d’observer le long des nerfs intercostaux, lombaires, cruraux et sciatiques, sont dues le plus souvent à la compression directe ou indirecte des troncs nerveux par la tumeur rénale.

Quelquefois, le néoplasme applique l’une sur l’autre les deux parois de l’urétère. La douleur qui résulte de cette compression du canal peut simuler d’une façon complète un accès de colique néphrétique. La confusion est d’autant plus facile que le cancer du rein et la lithiase coexistent assez souvent.

Le refoulement de bas en haut du diaphragme retentira naturellement sur les organes intrathoraciques.

La plupart des phénomènes cliniques, que nous venons de mentionner en les rapportant à la compression des organes, peuvent reconnaître une pathogénie bien différente. En effet, le cancer en se développant ne se contente pas d’agir mécaniquement sur les tissus qui l’environnent : peu à peu il les envahit, les englobe, s’en empare, et détermine ainsi par propagation toute une série d’altérations secondaires pouvant troubler plus ou moins profondément la marche ‘des événements.

Réservant la question des dégénérescences dues à l’infection générale, nous bornons notre étude aux lésions de contiguïté et aux complications qu’elles amènent.

Les veines émulgentes sont particulièrement atteintes ; du reste, l’extension peut se faire jusqu’aux veines cave, iliaques, azygos et crurales. Tout d’abord, les parois de la veine augmentent d’épaisseur; puis le cancer se développe dans les tuniques externe et moyenne, et finalement pénètre dans la cavité des vaisseaux. 11 en résulte des thromboses plus ou moins étendues, parfois des embolies. Gin— trac (1), Lebert (2), Rayer ont rapporté des cas d’obstruction veineuse par propagation du cancer. L’observation suivante, présentée par M. Laboulbène à la Société de biologie, est un des plus beaux exemples de cancer rénal avec caillot encéphaloïde de la veine rénale et de la veine cave inférieure.

(1) Gintrac, Mém. et obs, de méd. clin, et d’anat. pat., Bordeaux, 1830, p 109.

(2) Lebert, Traité d’anat. pathol., Paris, 1855, t. II, Traité pratique des maladies cancéreuses, 1851.

" ‘ ' Observation VI.

. * I il 1 * î

Cancer du rein gauche : tumeur rénale ; hématurie habituelle ; caillot

encéphaloïde dans la veine cave et la veine rénale gauche. (Laboul- . bène, Mém. de la Soc. de biologie, 1855, 2e série, t. II, p. 51).

Il s’agit d’une femme de 62 ans, qui a succombé dans le service de M. Rayer, salle Saint-Basile, n° 21.

A l’époque où elle est entrée à l’hôpital, le 18 lévrier 1855, elle souffrait depuis plusieurs mois, dans le côté gauche du ventre ; elle avait une teinte jaunâtre, cachectique, une anasarque et une ascite très prononcées.

On sentait dans le côté gauche de l’abdomen une tumeur un peu mobile, légèrement douloureuse à la pression. L’urine était trouble, sanguinolente; l’appétit encore bien conservé. Peu de douleurs rénales spontanées. L’emhonpoint avait été autrefois très considérable chez cette malade et avait diminué chez elle au moment où l’anasarque était survenue.

Depuis son entrée, on a souvent reconnu l’augmentation lente mais évidente de la tumeur. L’urine s’est montrée parfois bourbeuse, parfois semblable à de la lavure de chair, suivant qu’on avait sous les yeux l’urine de différentes émissions. On y a constaté, à diverses reprises, avec le microscope, des globules sanguins et des dépôts fibrineux.

L’anasarque s’est accrue, l’enflure a envahi les parties supérieures du tronc, les jambes et surtout le membre pelvien gauche étaient énormément distendus. Peu de fièvre jusqu’au dernier moment.

Sur les instances delà malade, on a pratiqué tous les deux jours 6 piqûres avec une aiguille ordinaire et il s’est écoulé alors une quantité de sérosité suffisante pour amener du soulagement. La mort est arrivée le 29 mars, à six heures du matin, après une longue agonie.

A l'autopsie, pratiquée vingt-huit heures après la mort, il s’écoule une grande quantité de sérosité abdominale.

Les intestins sont brunâtres et revêtus d’une mince couche pseudo-membraneuse ardoisée..

La tumeur gauche rénale est enveloppée de ganglions cancéreux,

surtout à sa partie interne; elle est bosselée, mais conserve encore l’apparence d'un rein énorme.

Débarrassée de la gangue oîi elle était plongée, on trouve que la membrane extérieure propre est très épaisse et on a beaucoup de peine à la décortiquer. Après l’enlèvement de cette membrane, la substance rénale se montre parsemée de mamelons de diverses couleurs, blanchâtres, rosés, violacés, se déchirant avec facilité et adhérant à la membrane extérieure. Après la déchirure, ils fournissent une sorte de bouillie qui s’écoule semblable à du vermillon ou à de la lie de vin épaissie. Le réseau vasculaire extérieur est très développé, surtout autour de ces mamelons. Les ganglions extérieurs sont aussi très vascularisés. La plupart sont bosselés et remplis de matière encéphaloïde.

A la coupe, on trouve tout le tissu du rein transformé en une substance encéphaloïde, ressemblant à une éponge criblée de trous et de cavernes. Celles-ci sont remplies d’une pulpe rosée, rougeâtre et lie de vin. On remarque, en divers endroits, des caillots fibrineux à divers degrés de décoloration ; il en existe de récents et de violacés.

En quelques points seulement on aperçoit la substance propre du rein encore reconnaissable, mais très injectée au voisinage des excavations, anémiée, pâlie dans les endroits où elle est isolée.

On remarque enfin, autour de plusieurs des vacuoles ou des trous signalés plus haut, une matière jaunâtre qui n’était autre que l’en* céphaloïde à l’état de crudité.

Les recherches faites pour reconnaître s’il existait des perforations vasculaires veineuses pour la matière encéphaloïde ne nous ont pas donné de résultats certains. Il est néanmoins probable que cette disposition existait, dans l’intérieur du rein pour les radicules de la veine rénale elle-même entourée de quelques ganglions cancéreux, mais nous n’avons pas vu le fait assez nettement pour l’affirmer, quoique, nous le répétons, la disposition des parties nous l’ait lait juger très probable en plusieurs endroits.

Le bassinet et les calices sont très épaissis, blanchâtres, pleins de détritus, lie de vin, bourbeux. 11 existe un caillot fibrineux très considérable à bipartie inférieure du bassinet, il adhère fortement en haut et en arrière dans un calice.

Sur le bassinet hypertrophié, on trouve encore à la partie inférieure l’aspect du cancer vésical; il existe, en cet endroit, de très

petites élévations peu saillantes, irrégulières, une sorte de grain noir, gris, blanc et rougeâtre. On voit enfin, encore un peu de substance tubuleuse et quelques mamelons, mais ils sont généralement peu visibles.

La veine rénale renferme dans toute son étendue un caillot mou, putrilagineux, violacé ou brunâtre ; les parois ne paraissent pas saines, elles sont irrégulièrement lacérées en quelques endroits, la veine cave elle-même, dans une partie limitée à la hauteur de la veine porte, renferme un caillot pareil, mais il devient en cet endroit ferme et obturant. En bas, la veine cave est oblitérée, ainsi que la vefne iliaque gauche et la crurale gauche, par un caillot résistant, adhérant aux parois veineuses.

La longueur de ce rein gauche, était de 22 centimètres, la largeur de 9 centim. 1/2, l’épaisseur d’environ 7 centimètres.

La substance renfermée dans les vacuoles, examinée au microscope par M. Davaine et par moi-même, est composée de noyaux cancéreux, gros, ovoïdes, rétractant fortement. la lumière, à un ou deux nucléoles d’aspect graisseux. On a trouvé quelques rares cellules en certains points.

Le caillot de la veine rénale renfermait les éléments de la fibrine et des globules sanguins altérés.

Les caillots fermes et adhérents des autres veines étaient fîbri-

neux sans matière cancéreuse.

Rein droit. — Le rein droit est gros, pâle, anémié. La tunique est épaissie et s’enlève avec un peu de difficulté. Il présente une substance corticale d’aspeGt ordinaire, mais plus pâle, sans étoiles veineuses. A la coupe, la substance tubuleuse est plus rouge que de coutume. Il existe un petit point blanc, opaque, semblable à un grain de semoule. Je l’ai examiné au microscope ; il était entièrement composé de granulations variables pour la grosseur, ayant entièrement l’aspect graisseux.

La longueur de ce rein était de 14 centimètres ; la largeur, de 7 centim. ; son épaisseur, de 4 centim. 1/2. •

Le bassinet de ce rein droit était opaque, épaissi, arborisé.

Les urétères étaient sains des deux côtés ; celui du côté gauche n’offrait qu’à sa naissance, près du bassinet, l’aspect de cancer vésical déjà signalé. - /

La vessie était saine.

Le foie, très développé, était cirrhosé, et on trouvait, en quel- Patino Luna. 5

ques endroits, des mamelons cancéreux, encéphaloïdes, reconnaissables à l’œil nu et vérifiés par l'examen microscopique. Les veines porte et sus-hépatiques étaient saines.

Les autres organes abdominaux et thoraciques ne m’ont rien offert digne d’être signalé.

Une paraplégie complète, survenant dans le cours d’un

cancer rénal, est assurément un phénomène extraordinaire. Cependant la pathogénie de l’accident est facile à comprendre, si l’on pense à l’envahissement possible des vertèbres et à la compression consécutive de la moelle. Les douleurs que nous avons signalées comme conséquences de compressions nerveuses peuvent être également le résultat de l’envahissement des troncs nerveux par la dégénérescence cancéreuse.

Observation VII.

Présentée par M Gornil.

(Mémoires de l’Acad. de méd. 1865-1866.)

Hématuries et signes d’un cancer du rein. — Cachexie. — Paralysie avec abolition des mouvements réflexes. — Autopsie : carcinome telangiectode du rein gauche, des ganglions lymphatiques du mésentère et de ta région sus-claviculaire gauche, des vaisseaux lymphatiques au poumon gauche, du corps des dernières vertèbres lombaires et de la dure-mère. Compression des nerfs de la queue de cheval. — Atrophie des nerfs sciatiques. — Dégénérescence granulograisseuse des muscles des extrémités inférieures.

Crochet (Joséphine), âgée de 33 ans, est couchée au n° 27 de la salle Sain te- Mathilde, hôpital Lariboisière, service de M. Hérard.

Née de parents actuellement vivants et bien portants, cette femme a eu deux enfants, dont l’un est mort à quatre ans d’une angine, et dont l’autre jouit d’une bonne santé. Jusqu’à sa dernière couche, qui eut lieu en 1852, elle n’a jamais été malade : neuf mois après cette couche, elle eut dans le ventre des douleurs qui durèrent environ un mois, puis disparurent. Il lui survint, il y a envi-

ron onze ans, des hémorrhoïdes qui se sont supprimées spontanément il y a deux ans. C’est au mois de juin 1863 que la malade fait remonter sa maladie actuelle.

Elle éprouva à ce moment un si grand affaiblissement qu’elle le rapporta d’abord à la fatigue que lui causait son travail, et quitta Paris au mois de juillet pour aller dans son pays, où elle resta jusqu’en octobre 1863. Pendant tout ce temps, elle fut tourmentée par une douleur siégeant dans la région lombaire gauche, avec sensation de tiraiilement et irradiation vers la cuisse et le genou du même côté.

Au mois d’octobre 1863, la malade revint de son pays plus faible qu’elle n’était à son départ. Quarante-cinq jours après son retour, elle éprouvait des difficultés à uriner, et, en regardant ses urines, elle y vit quelques caillots sanguins. Ces accidents se reproduisirent les jours suivants, accompagnant les douleurs lombaires indiquées plus haut et qui persistaient.

Le 8 novembre. Il y eut une rétention d’urine complète, et l’on dut pratiquer deux fois le cathétérisme. Outre les caillots qu’elles contenaient fréquemment, les urines présentaient toujours une coloration rouge. Quoique la malade garde constamment le lit, l’appétit est assez bien conservé; les digestions sont faciles habituellement ; quelquefois seulement, la malade se plaint de coliques et de constipation. Les douleurs indiquées plus haut continuent à tourmenter la malade. Elles ont conservé pour siège principal le flanc et l’hypochondre gauches, en s’irradiant dans le membre intérieur du même côté. Elles sont continuelles.

A la palpation de l’abdomen, on sent le bord du rein gauche qui est le siège de la douleur; cette douleur se prolonge vers le basventre en suivant le trajet de l’uretère.

La malade dit éprouver aux points correspondants de la partie postérieure du tronc une douleur semblable. Habituellement sourde et obtuse, cette douleur devient parfois fulgurante, surtout au moment delà miction. Les jambes n’ont jamais été enflées. La respiration est par moments un peu gênée.

La malade porte depuis deux ans, dans l’une des régions susclaviculaires, une tumeur de la grosseur du poing, dure, élastique, tin peu mamelonnée, indolente, et sur laquelle la peau se déplace aisément.

Les urines sont troubles, fortement coagulées par l’acide nitrique

et la chaleur. Lorsqu’on les laisse reposer, le tiers inférieur est rempli par un liquide opaque, muco-purulent, contenant des globules de pus, des corpuscules muqueux, des cellules épithéliales pavimenteuses et quelques corpuscules sanguins. A la surface de ce dépôt, c’est-à-dire à l’union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la hauteur du liquide, se trouve une mince couche de sang. L’examen des urines a été plusieurs fois répété sans qu’on y ait jamais trouvé de tubes ou de cylindres hyalins.

La malade sort pour quelque temps de l’hôpital.

Pendant le temps qu’elle passa chez elle, elle s’amaigrit et s’affaiblit rapidement.

Elle éprouva dans les genoux des douleurs, pour lesquelles on appliqua des vésicatoires sur les genoux mêmes. Elle eut, vers le 6 mars, ses règles qui durèrent environ quatre jours et furent suivies de fourmillements et de douleurs vives et profondes dans les jambes.

Rentrée dans la salle Sainte-Mathilde, le 25 mars 1864.

La malade présente une maigreur plus considérable qu’à l’époque de son précédent séjour. Cette maigreur, et probablement aussi l’extension qu'a prise la tumeur, permettent de sentir celle-ci énorme, lobulée, arrivant jusqu’à l’ombilic et remplissant toute la partie gauche de l’abdomen.

Les jambes sont paralysées complètement du mouvement ; la malade sent à peine un fort pincement. L'état des urines est le même que celui indiqué précédemment.

1er avril. La sensibilité de la jambe gauche est complètement abolie. Celle du membre inférieur droit l’est presque complètement aussi. De ce côté pourtant, la malade sent encore quand on la pince fortement, mais cette sensation n’est perçue que tardivement.

Le 4. En explorant par l’électricité, à l’aide de l'appareil à induction, les muscles des membres inférieurs, on peut obtenir des contractions assez fortes (quoique moins qu’à l’état normal) de$ muscles du côté droit. A gauche, quoique l’électrisation produise quelque douleur, on ne peut obtenir aucun mouvement.

On ne provoque aux deux extrémités inférieures de mouvements réflexes, ni par le pincement, ni par le chatouillement, ni par la pression.

Mort le 8 avril 1864,

Autopsie faite le 10 avril. — Le crâne et le cerveau ne présentent rien de particulier.

La moelle est de consistance normale dans toute son étendue, au moins à l'œil nu. Immédiatement au-dessous de son extrémité in- N térieure, les nerfs de la queue de cheval sont comprimés par une . tumeur vasculaire et riche en suc laiteux, de la grosseur d’une noix, qui soulève la dure-mère et qui est attenante d’une part à la face externe de la dure-mère, et d’autre part au périoste du corps des vertèbres.

Les nerfs de la queue de cheval à ce niveau ont leur apparence normale.

Le nerf sciatique du côté gauche, enlevé, est visiblement plus petit et plus mou qu’un nerf sciatique normal. Examiné au microscope, il présente des tubes larges tout à fait normaux et des tubes minces en grand nombre. Ceux-ci sont parfois renflés de distance en distance comme les fibres du cerveau. Ils ont partout un double contour ; quelques granulations graisseuses se rencontrent çà et là, mais elles sont fort rares. Il n’y a pas de congestion. Les muscles de la jambe gauche présentent une coloration rougeâtre tirant sur la teinte feuille morte; ils sont mous. Ils sont étudiés comparativement avec ceux de l’avant-bras du même côté : tandis que ces derniers montrent une structure bien normale et seulement des granulations extrêmement fines, ‘transparentes et incolores, les muscles de la jambe présentent des granulations graisseuses en grand nombre, jaunes, réfringentes, et dissoutes par l’éther.

Cès granulations sont un peu pâlies par la soude, mais non par 1 l’acide acétique. Les noyaux sont plus gros et plus nombreux que dans les muscles de l’avant-bras. Les stries transversales, dans les muscles delà jambe, ont presque partout disparu, tandis que les S stries longitudinales sont conservées.

Au sacrum existe une eschare très étendue.

La tumeur de la région sus-claviculaire présente la même forme eta même structure à la coupe que les tumeurs formées par les ganglions mésentériques (voir ci-dessous). Elle est bosselée à sa surface, et partout isolable des tissus voisins.

Le péricarde est sain.

Le cœur est petit, d’ailleurs sans lésion.

Les plèvres ne contiennent pas de liquide et ne présentent pas

d’adhérences. La droite est saine, ainsi que le poumon du même côté.

La plèvre gauche présente à sa surface des figures polygonales dessinant les lobules second tires. Ces lignes sont saillantes, dures, noueuses et renflées de distance en distance ; ce sont des vaisseaux lymphatiques remplis de tissu nouveau. Leur coloration est grisâtre, rosée ou jaunâtre. Par une section faite au niveau de l’une de Cfjs lignes, on fait sortir d’une cavité vasculaire un contenu solide, riche en suc laiteux, et qui, examiné au microscope, se montre formé par des vaisseaux en très grand nombre, ramifiés en forme de bouquet, dilatés par places, surtout aux anses terminales, et gorgés de sang. Les vaisseaux sont entourés à leur périphérie par deux ou trois couches de cellules granuleuses très grosses (corpuscules de Gluge) contenant des granulations graisseuses. Les cellules qui composent le liquide laiteux sont des cellules épithéliales grosses, souvent vésiculeuses et contenant alors un ou plusieurs noyaux libres très volumineux. Outre cette lésion de ses vaisseaux lymphatiques, la plèvre présente des granulations cancéreuses, roses, grises ou jaunâtres. Les vaisseaux sanguins, artériels et veineux de cette membrane sont congestionnés, mais sa surface ne présente pas d’exsudation fibrineuse.

Le foie et l’intestin sont normaux; la rate est grosse et sans altération. L’utérus est gros et congestionné.

Après avoir enlevé ces viscères, on voit une tumeur bosselée énorme, sous-périlonéale, qui siège à gauche, dans les régions lombaire et hypochondriaque, et qui s’avance jusqu’à la ligne médiane.

Cette tumeur est formée par le rein gauche et par des ganglions lymphatiques qui ont le volume du poing. Ces ganglions ont une surface bosselée ; sur leur surface dn section on voit une partie centrale de coloration jaunâtre qui présente de petites cavités ou de petits kystes limités par du tissu fibreux et remplis par un liquide visqueux, filant, muqueux et incolore. Leur partie périphérique est de coloration rosée ou rouge, formée par des îlots ayant un demi-centimètre à un centimètre et demi de diamètre, arrondis et circonscrits par des fibres entrecroisées. L’intérieur de ces îlots est formé par un tissu riche en suc laiteux et par des vaisseaux gorgés de sang. Ces vaisseaux paraissent à l’œil nu sous forme de lignes et de points. En les examinant au microscope avec un faible grossis-

sement, on voit des capillaires et de petits vaisseaux avec des dilatations anévrysmales formées sur leur trajet.

Ges dilatations, dont les plus grosses ont de un cinquième à un demi-millimètre, sont généralement sphériques, directement continues avec les vaisseaux, ou bien en chapelet.

Les vaisseaux sont de gros capillaires à une seule tum'aue. Telle est la structure des plus petites de ces tumeurs, de celles dont le peu d’ancienneté est attesté par leur petitesse et par leur développement sur la surface où elles proéminent comme des granulations. On ne retrouve pas la capsule surrénale : il paraît probable qu’elle s’est transformée et concourt à former la grosse tumeur dont le rein gauche constitue la partie principale.

*Le pancréas est dur.

Le rein droit est normal quant au volume.

La substance corticale en est pâle.

Le rein gauche forme une tumeur énorme, jaunâtre, d’environ 20 centimètres de longueur sur 12 de largeur, de forme aplatie. Après l’avoir isolé par la dissection du tissu cellulo-graisseux qui l’entoure, on met à nu sa surface qui est bosselée, mamelonnée. Sa partie inférieure est à peu près normale, tandis que la supérieure est transformée complètement.

Fendue dans toute sa hauteur, la tumeur présente inférieurement, dans une longueur d’environ 8 centimètres, l’aspect du rein.

La substance corticale y est d’un gris jaunâtre.

Les pyramides sont un peu rosées. Les calices dans cette partie contiennent un petit calcul brunâtre. Cette partie inférieure du rein, qui a conservé l’aspect normal de la glande, se continue directement avec la portion supérieure et dégénérée de l’organe. Le bassinet se trouve au niveau de cette dernière portion; il contient deux calculs du volume d’un petit pois, brunâtres, lisses à la surface, sans caractères microscopiques, formés par l’urate de soude. (Analyse de M. G-. Bergeron.)

La coupe de la production nouvelle du rein offre le même aspect que celles des ganglions dégénérés. C’est un tissu à stroma fibreux,' présentant dans l’écartement des fibres des portions sphériques de un demi-millimètre de diamètre, de coloration grisâtre, de consistance mollasse, très riches en vaisseaux et en dilatations et anévrysmes capillaires. Si l’on presse sur ces parties, ou qu’on les

enlève avec le scalpel, on obtient une substance molle, riche en suc miscible à l’eau, de couleur laiteuse, -et, quand on veut séparer de ce liquide les vaisseaux qui y sont contenus, on le peut aisément avec le pinceau seul. Ces vaisseaux ne paraissent donc pas assujettis par du tissu conjonctif.

Le bassinet est congestionné.

L’uretère est gros, sa muqueuse est épaissie.

' La muqueuse vésicale est congestionnée.

Dans l’intérieur de la vessie, à la surface de la muqueuse, mais libres à cette surface, se trouvent des linéaments rougeâtres, qui sont des vaisseaux sanguins.

Un fait important à signaler c’est l’absence complète, en certains points, de toute trame du tissu conjonctif.

Cf I * • • ' "

La compression et l’envahissement ne sont pas les seuls modes d’action du cancer rénal sur les tissus qui l’environnent. Les lésions fondamentales provoquent toujours autour d’elles un retentissement inflammatoire qui peut ne former qu’une zone étroite à la périphérie du foyer cancéreux, ou bien s’étendre au loin et déterminer les complications les plus graves.

La dégénérescence cancéreuse provoque presque toujours une inflammation des calices, du bassinet, de l’uretère, et c’est à cette cause qu’il faut attribuer l’aspect trouble et purulent que présentent parfois les urines.

Quant à l’albumine qu’il est possible d’observer seule, sans hématurie, elle peut être rapportée à une affection parenchymateuse concomitante, soit du rein dégénéré, soit même de son congénère (Roberts). L’inflammation du rein non cancéreux s’explique aisément par le surcroît d’activité fonctionnelle que lui impose l’organe atteint. On trouvera

dans l’obsefrvation X de Rayer un bel exemple de cancer du rein droit, accompagné d’une double néphrite chronique (1).

D’autre part, le néoplasme en se développant contracte assez facilement des adhérences avec les organes du voisinage. Tous les auteurs parlent de l’observation fameuse d’Abele (2), dans laquelle le cancer, après avoir contracté des adhérences avec la paroi de l’abdomen, l’avait perforé de telle sorte qu’une anse intestinale faisait hernie à travers l’orifice ulcéré et fut même frappé de gangrène.

Enfin, le cancer du rein a pu être, dans un certain nombre de cas, le point de départ de péritonites suraiguës. (Rayer, Monti, Coyne et Troisier, etc.)

(1) Rayer, loc. cit., p. 706, t. III.

(2) Abele, in Schmidt’s Jahrb., t, V, p. 379. Extr. de Neumann, Handb. der Med. Klin., t. VIII, p. 72, in-8, Berlin, 1836.

Patino Luna.