CHAPITRE IL

Formes frustes.

Les douleurs, qui restent souvent très légères, peuvent faire absolument défaut pendant toute la durée du cancer rénal. Le fait est de constatation fréquente. Depuis l’observation si souvent citée de Nowlan(Gaz. hosp. Dubl., 1851), les auteurs ont publié nombre de cas dans lesquels le malade n’avait jamais accusé la plus légère souffrance. Telles sont, par exemple, les observations du professeur Robin (1), du professeur Peter (2), de MM. Coyne et Troisier (3), Colleville (4), Butte (5), Hartmann (6) et Kuhn (7). Le malade dont nous avons suivi l’affection à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. le professeur Laboulbène, n’éprouva jamais de douleur, ni spontanément, ni même à la palpation ou à la pression.

11 ne faut donc pas que l’indolence du mal fasse conclure à la non-çxistence du cancer; ajoutons que l’absence de toute manifestation douloureuse n’est nullement en

(1) Robin, Mém. sur l’épi th . du rein, Paris, 1855.

(2) Peter.

(3) Coyne et Troisier, Bull. soc. anat., 1871, p. 239.

(4) Colleville, Soc. anat., 1883.

(5) Butte, Soc. anat., 1883.

(6) Hartmann, V. S. p.

(7) Kuhn, Das primar Microncarcinom in Kindesalter. Dautscb. Archiv. Klin. Med., vol. XVI, p. 306, 1875. In Revue des sciences médicales, t. I, p. 222, 1876.

rapport avec un faible développement de la néoplasie. Ainsi, dans l’observation de M. Peter, la tumeur avait acquis des dimensions énormes et s’étendait de la fosse iliaque gauche aux fausses côtes du même côté; dans le fait de Kuhn, elle pesait près de 6 kilogrammes

Si la douleur lombaire est quelquefois le seul élément qui fasse défaut dans le tableau symptomatique, plus fréquente peut-être est la variété caractérisée par l’absence des douleurs et par celle des hématuries.

Le cancer du rein ne se traduit plus alors que par une tumeur plus ou moins volumineuse et par un état cachectique.

Observation VIII (résumée).

Ch. Robin, Mém. sur Tépithélioma du rein, Paris, 1855.

Le malade qui fait le sujet de l’observation suivante était un homme de peine âgé de 51 ans, et nommé Frédéric B..., entré à l’hôpital Saint-Louis dans un état assez avancé de cachexie, qu’il attribue à des privations; l’attention fut bientôt fixée par une tumeur que porte le malade à la partie inférieure de l’abdomen sur la ligne médiane, vers les dernières vertèbres lombaires.

Cette tumeur offre le volume d’une tête de fœtus ; elle est dure, résistante, mobile, mais dans une petite étendue, de façon à laisser croire qu’elle est adhérente en arrière vers la colonne vertébrale complètement indolente.

La percussion rénale n’est pas pratiquée.

Interrogé sur la nature de ses urines, le malade répond n’avoir jamais uriné de sang, ni de pus. Les urines, dit-il, ont toujours été claires.

Pour la tumeur, rï la porte depuis une dizaine d’années, et comme elle ne lui a jamais causé de douleurs, il ne s’en est pas occupé; il ne l’a jamais soumise à l’examen d’un médecin.

Mort clans un élat de cachexie très avancé un mois après son entrée à l’hôpital.

Autopsie. — Résumé. — Rein gauche hypertrophié en totalité, situation normale.

Rein droit complètement déformé. La tumeur qui le remplace est irrégulièrement quadrilatère avec deux saillies latérales; elle présente environ 14 centimètres pour le diamètre vertical, 12 à 13 pour le diamètre transverse, 7 à 8 pour le diamètre antéro-postérieur. Les deux saillies latérales sont du volume d’un moyen citron. Inférieurement, la consistance de la tumeur est mollasse. Supérieurement, dureté normale du tissu rénal.

Observation IX.

Epithélioma cylindrique du rein. Tumeur indolente. Absence d’hématurie (Malherbe, Soc. anal., 1872, 2e série, t. XVII, n° 303).

M... F..., âgée de 35 ans, journalière, est entrée à l’hôpital Necker, le 12 avril 1872.

Un an avant son entrée, elle s’est aperçue que son ventre grossissait.

La tumeur a débuté par le côté gauche ; elle augmenta d’abord de volume sans que la malade ressentît aucune douleur; elle n’a commencé à souffrir que trois mois avant son entrée à l’hôpital, c’est-à-dire en janvier 1872. Elle a des douleurs vives dans le basventre et les cuisses. La tumeur elle -même n'est point douloureuse, ni spontanément , ni à la pression.

Depuis un an, elle n’a pas eu ses règles; elles ont reparu le 15 mars dernier, et ne sont pas revenues depuis.

En examinant le ventre, on trouva une tumeur qui paraît légèrement bosselée, qui semble très dure, non fluctuante, et qu’on croit être une tumeur fibreuse de l’utérus. Les douleurs des jambes sont attribuées à la compression.

A son entrée, la malade mange et digère assez bien, mais elle est très constipée.

Pendant la durée de son séjour, aucun nouveau symptôme ne s’est présenté, si ce n’est une paralysie incomplète du mouvement dans les jambes.

La malade souffrant toujours beaucoup, malgré les injections hypodermiques de morphine, s’est amaigrie peu à peu sans présenter le moins du monde la teinte jaune-paille des cancéreux ; elle a eu pendant les deux ou trois derniers jours de la rétention d’urine.

L’urine évacuée au moyen de la sonde était foncée, sans dépôt ni altération évidente au simple examen.

La malade a succombé le 19 juin.

A l’autopsie, on a trouvé une grosse tumeur située sur la ligne médiane et paraissant, au premier abord, dépendre de l’utérus. Mais en soulevant la tumeur, on voyait l’utérus et ses annexes parfaitement sains, mais refoulés dans le bas de l’excavation du petit bassin.

La tumeur était croisée par l’axe du côlon qui y adhérait assez intimement; elle était creusée d’un sillon pour le recevoir. Au premier abord, il était assez difficile de dire de quel organe provenait la tumeur; par exclusion, nous vîmes que c’était le rein. En efiet, tous les autres organes furent retirés et ne présentaient pas d’altération. Déplus, en suivant l’utérus, on le voyait aboutir à la tumeur.

Une fois enlevé, le rein dégénéré présente à peu près la forme naturelle, oh voit qu’il est extrêmement volumineux.

A la coupe, on trouve une bouillie très molle, renfermée dans de grandes travées d’apparence conjonctive. Cette bouillie molle, qui présente toutes sortes de colorations, a la consistance d’un caillot dégénéré et paraît, en effet, principalement constituée par du sang ayant subi la régression granulo-graisseuse. L’uretère est assez volumineux. Les ganglions qui entourent la tumeur sont de volume moyen, et sont presque tous de coloration très foncée.

Il n’y a de tumeur secondaire qu’au niveau de la colonne lombaire, où le corps d’une vertèbre a subi la même dégénération que le rein.

La moelle, au niveau du point malade de la colonne lombaire, ne paraît pas altérée, ses enveloppes sont complètement saines. Il semble qu’il n’y ait eu que de la compression.

L’examen histologique communiqué par M. Ranvier montre que la tumeur est un épithélioma cylindrique développé aux dépens des tubuli du rein, et dont les cellules épithéliales conservent encore les caractères de l’épithélium des tubuli contorti de la substance corticale.

Observation X,

Carcinome du rein droit; Carcinome de l’èncéphale. Hémiplégie. (Par M. Armand Siredey, interne1 des hôpitaux, S'oc. anat., 3 fëv. 1882.)

La nommée C. Marcelle, âgée de 59 ans, femme de ménage, entre le 27 juin 1881, service de M. Brouardel, salle Trousseau, n° 41, ?» la Pitié. Elle présente à cette époque une hémiplégie droite, datant de plusieurs mois déjà, et sur laquelle les renseignements font absolument défaut. La malade reste constamment dans un état d’hébétude et ne peut donner aucun détail sur le début et la marche des accidents.

L’hémiplégie porte sur les membres du côté droit: impossibilité absolue des mouvements du bras et de la jambe. Contraction très prononcée du membre supérieur dans fa flexion, type complet, flexion de l’avant-bras sur le bras, de la main sur l’avant-bras et des doigts sur la main. Le membre inférieur ne présente, qu’une légère flexion du genou; roideur de tout le membre sans grande déformation.

La face présente une asymétrie peu accentuée: il y a une. légère déviai ion de la bouche et du nez vers la droite. La tête et les yeux sont déviés vers la gauche. La sensibilité reste intacte. On ne constate aucune ulcération, aucun trouble trophique, bien que la malade soit extrêmement amaigrie et garde le lit depuis longtemps.

Dès cette époque, M. Brouardel et M. Barth, alors interne du service, constatèrent dans le flanc droit l’existence d’une tumeur ayant à peu près le volume du poing. Cette tumeur se sépare nettement du foie et des organes contenus dans le bassin, et la percussion permet de la localiser très nettement dans lè rein droit. Elle présente à la palpation, 3 ou 4 bosselures, régulièrement globuleuses etcontinues. On sent glisser sous la main, en avant d’elle, le côlon ascendant qui est aplati. Cette tumeur est rénitente,sa partie moyenne est même fluctuante. La malade n’accuse aucun trouble particulier en rapport avec cette tumeur. Elle n’a pas de crises douloureuses; les selles sont régulières et normales. On n’obtient d’ailleurs aucun renseignement sur le début dé cette tumeur.

Les urines, sécrétées en quantité normale, ne contiennent ni sucre, ni albumine. Le microscope n’ÿ fait découvrir aucun élé-

i&Bttt mimnî, rai globules sanguins, ni cylindres fibrineux, ni cellules épithéliales. Hexamen chimique et foi s toi o gi q u e a été pl u si eurs fbfè renouvelé par ;M. Barth, avec un soin minutieux, et n'a donné que des résultats négatifs. 1 #

- Jusqu’à -la fin de l'année 1881, il n’est survenu à la malade aucun phénomène important. La tumeur du flanc droit continuait ^ se développer progressivement sans secousses, sans poussées aiguës. A aucune période on n’a observé de coliques’ néphrétiques, dlhématurie, de phénomènes d’obstruction intestinale ou de péritonite.

Janvier 1882. — La malade est dans un état de maigreur extraordinaire, elle est littéralement réduite à l’état de squelette. Il n’existe d’ulcération ou d’œdème sur aucun point. La contracture est restée au même degré qu'à l’époque de l’entrée. La -tumeur lait une saillie considérable sous la peau maigre de l’abdorpen.

Elle s’étend depuis l’hypochondre droit jusqu’au btissin, et dépasse un peu la ligne ombilicale en dedans. Cependant on la sépare encore par la percussion du foie et des organes génitaux. Elle présente plusieurs bosselures régulièrement arrondies, rénitentes;-on Sent une fluctuation nette vers la partie moyenne.

- La tumeur a conservé Ta mobilité, on fait glisser en avant d’elle là peau et les anses intestinales. La pression et la palpation sont douloureuses, et de temps en temps la malade accuse des douleurs spontanées qui paraissent assez vives. Le reste de l’abdomen est souple, dépressible. Selles régulières. Un nouvel examen des urines ne donne encore que des résultats négatifs.

La malade s’affaiblit de plus en plus, et, bien qu’elle ait absolument perdu l’appétit depuis les dernières semaines de 1881, elle se soutient avec des bouillons et du lait. Elle succombe à l’épuisement le 27 janvier 1882. . . . .

Autôpsie. Le 28 janvier. Thorax. Le cœur est petit, mou, rempli de caillots ; pas de lésions valvulaires. V aorte présente quelques plaques blanchâtres, mais on ne trouve pas d’athérome véritable. Pas de lésions des poumons.

\ Abdomen. — Pas de liquide, ni de fausses membranes dans le péritoine^ ; . , ,. r;

Les anses intestinales ne sont nullement adhérentes. Onne trouve sur leurs tuniques et sur les différents points de la séreuse péritonéale aucune tumeur, aucun noyau d’induration. Les organes génitaux sont atrophiés, mais sains. Des coupes nombreuses et rap-

prochées n’y font découvrir aucun néoplasme. U estomac^ le pan * créas , la rate ne présentent aucune lésion notable.

Le rem gauche est de volume normal : on n’y distingue aucune altération appréciable. Le rein droit est en totalité envahi par le néoplasme; il s’étend depuis l’hypochoiidre jusqu’au détroit supérieur du bassin. En haut, il adhère à la face. inférieure du foie par une bandelette fibreuse assez résistante. Cependant, le foie ne présente aucune lésion appréciable. Il a conservé son volume, sa forme, et des sections pratiquées en divers sens n’y font pas découvrir le moindre foyer néoplasique. • ,L\ -

La tumeur rénale présente deux sallies à sa partie inférieure, qui sont manifestement fluctuantes, et qui, à la coupe, laissent échapper un liquide clair semblable à de l’urine normale. Le reste a de la tumeur est constitué par une masse molle, blanchâtre, caséeuse, d’où la pression fait sortir un liquide laiteux. Cette masse est enveloppée par une couche fibreuse assez dense; sur aucun point, on ne trouve le tissu normal du rein. La lésion se prolonge sur le bassinet et l’uretère, qu’elle envahit sur une étendue de 2 à 3 centimètres. Le bassinet et la partie supérieure de l’uretère sont complètement remplis et oblitérés par la masse encéphaloïde. La partie inférieure de V uretère est réduite à un cordon fibreux. La vessie est saine, ses parois ne présentent aucun foyer néoplasique.

Encéphale . — Les méninges ne paraissent pas altérées. Avant d’inciser le cerveau, on constate très nettement une saillie notable à la surface de l’hémisphère gauche, à la partie supérieure et postérieure du lobe frontal. A la coupe, on découvre, immédiatement au-dessous de l’écorce grise, deux tu meurs grosses comme des muscades. Ces deux tumeurs assez régulièrement sphériques sont contiguës ; elles sont situées, l’une au-dessous de la partie postérieure de la deuxième circonvolution frontale, à son union avec la frontale ascendante; l’autre est située un peu en haut et en arrière de la précédente, sous la circonvolution frontale ascendante, vers son tiers moyen environ, mais elle ne se prolonge pas jusqu’à la partie supérieure de cette circonvolution. Ces tumeurs sont enveloppées superficiellement par une très faible couche de substance ocreuse, ramollie, vestige d’un petit foyer hémorrhagique, mais toute leur masse centrale est dure, résistante, et présente de nombreux tractus rougeâtres formés par des vaisseaux.

IL n’existe aucune Lésion des ventricules ni des corps opto-striés. Les pédonculescérébraux, la protubérance, le bulbe, le cervelet, ne sont le siège d’aucune altération appréciable. Les pédoncules et les faisceaux blancs de la moelle ne présentaient aucune trace d’atrophie: ils ont été réservés pour l'examen histologique .

Réflexions. — Le microscope m’a démontré l’identité absolue de la tumeur rénale et des deux petites tumeurs constatées dans le cerveau, il s’agit d’un néoplasme constitué par de nombreuses travées alvéolaires, dont les mailles sont remplies de cellules épithélioïdes de formes et de dimension très variées. La tumeur cérébrale se distingue parla richesse en vaisseaux du stroma. Les tumeurs se rattachent manifestement au genre carcinome.

Observation XI.

Présentée par M. A. Pignot, interne des hôpitaux, à fia Société anatomique, 1883.

Théodore B..., tailleur, âgé de 53 ans, entre le 24 septembre 1883, à la Charité, salle Saint-Michel, n° 21, dans le service de M. Laboulbène, remplacé par M. Merklen.

Cet homme n’a jamais eu de maladie grave et nie toute habitude alcoolique. Il appartient à une famille robuste ; sa mère vit encore, son père est mort d’apoplexie cérébrale ; il ne sait à quelle maladie ont succombé ses grands parents.

Il y a déjà quelques mois que B... sent ses forces décliner; mais depuis le commencement de septembre (trois semaines environ avant son entrée à l’hôpital) , l'affaiblissement a fait des progrès considérables. La marche est devenue chancelante, le malade ne se tient même sur ses pieds qu’avec peine. Ses membres sont émaciés ; sa face est pâle mais n’offre aucunement la teinte jaune paille des cancéreux. Il a souvent des éblouissements, des vertiges. Depuis un mois l’appétit a disparu.

Etat actuel. — L’abdomen est volumineux. Sur la paroi antérieure du ventre se dessine un riche réseau de veines dans lesquelles ■ la circulation se fait de bas en haut. Cette dilatation vasculaire n’existerait, d’après le malade, que depuis un mois au plus.

Il n’y a pas d’épanchement péritonéal appréciable; mais l’exploration du ventre par la percussion et la palpation, fait découvrir Patino Luna. 1

une masse très volumineuse occupât! t tout le flanc gauche et dont il est difficile de préciser les limites. La tumeur est à peu près, immobile et ne suit pas les excursions du diaphragme; elle est absolument indolente ; du reste jamais le malade n’a éprouvé la moindre souffrance de ce côté.

Le foie ne dépasse pas ses dimensions ordinaires; son bord antérieur est lisse, mince, sans bosselure. Pas d’ictère.

Les fonctions digestives s’accomplissent à peu près régulièrement sans vomissements, sans constipation ni diarrhée ; mais l’anorexie est complète.

Aucun trouble de la miction. Les urines omises dans les vingtquatre heures restent à peu près au chiffre normal, leur aspect est limpide; les réactifs n’y décèlent ni sucre, ni albumine, ni pus, ni pigment biliaire.

Le malade n’a jamais eu d’hématurie.

p Le sang examiné au microscope par M. Merklen, est très pauvre en hématies, mais les globules blancs n’y sont pas en excès.

L’examen du cœur ne fait percevoir aucun souffle. Les bruits normaux sont affaiblis. Quelques râles de bronchite dans les deux poumons.

L’intelligence est intacte. Pas de fièvre.

Pendant quelque temps la situation du malade reste à peu près la même. Vers le commencement de novembre, l’état général s’aggrave ; bientôt le malade n’a plus la force de se soulever seul dans son lit. Il succombe dans les premiers jours de décembre sans phénomènes urémiques, sans aucun nouveau sympfôme.

Autopsie . — A l’ouverture de l’abdomen, on ne trouve ni ascite, ni trace de péritonite.

La rate est absolument saine; sa consistance, ses dimensions, sa situation sont normales ; elle pèse 210 grammes.

Le rein droit semble légèrement hypertrophié (poids, 200 gr.).

La tumeur constatée pendant la vie est formée tout entière aux dépens du rein gauche.

Au devant d’elle, se trouvent l’estomac, le duodénum et le gros intestin; elle mesure 24 centimètres de diamètre vertical sur une largeur de 15 centimètres. Son poids est de 1300 gr.

L’organe est désorganisé dans toute son épaisseur, la substance corticale et la substance médullaire ont absolument disparu.

A la coupe les tissus se présentent sous l’aspect d’une masse jaunâtre, assez consistante, comparable à du mastic. Cette matière, ramollie en certains points, est irrégulièrement cloisonnée par des travées fibreuses très résistantes.

Pas de cavités kystiques, ni d’extravasation sanguine; du reste aucune trace de vaisseaux .

Les deux capsules surrénales sont envahies par la dégénérescence cancéreuse ainsi que les ganglions lombaires.

Le bassinet et l’uretère sont restés perméables.

La vessie, les testicules, les vertèbres, la veine cave intérieure et la veine sus- hépatique ne présentent rien à noter.

Le foie pèse 1700 grammes ; on trouve à sa partie postérieure quelques petits noyaux cancéreux.

Les centres nerveux et les organes contenus dans la cavité thoracique sont parfaitement intacts.

Quelquefois, c’est l’hématurie seule qui manque. Dans l’observation suivante présentée par Renauldin à l’Académie royale de médecine en 1833, la malade n’urina jamais de sang, mais elle portait dans le flanc gauche une tumeur volumineuse, et les douleurs étaient assez vives pour nécessiter l’emploi des opiacés.

Observation XII.

Communiquée à l’Académie royale de médecine, Renauldin. Arch. gén.

de méd., 2® sér., t. Il, p. 588, 1833.

Une blanchisseuse, âgée de 65 ans, malade depuis deux ans, entra à l’hôpital Beaujon le 16 mars. Elle est dans un état d’émaciation et de faiblesse, ale teint jaune, un peu de diarrhée, manque d’appétit et de sommeil, et porte au côté gauche de l’abdomen une tumeur dure, angulaire, douloureuse au toucher, que, d’après son siège, on attribue à un engorgement de la rate.

Nulle altération dans la circulation et la sécrétion urinaire. Des applications de sangsues sur la tumeur, des boissons mucilagineu-

ses, un régime sévère, procurent un soulagement notable pendant

trois semaines. Cependant la tumeur augmente, et la douleur dont elle est le siège est si vive qu’il faut recourir aux opiacés à l’intérieur et à l’extérieur; la diarrhée persiste et la malade succombe épuisée le 30 juillet.

Nècropsie. — Dans le ventricule gauche du cœur, tumeur carcinomateuse du volume d’une noix, surmontée à son sommet par plusieurs végétations verruqueuses analogues à celles qui sont le produit de la syphilis.

La tumeur du ventre siégeait non dans la rate, mais dans le rein gauche, qui a acquis le volume de deux poings et qui présente la dégénération cancéreuse dans toute son épaisseur. La rate comprimée par ce rein est réduite au volume d’une petite noix. Il existe deux petites tumeurs carcinomateuses au rein droit et h l’utérus. Ce fait est curieux en ce que la circulation et la sécrétion urinaire n ont pas été troublées pendant la vie , malgré V existence de cancers dans le cœur et les reins.

L’absence d’hématurie n’est donc pas un fait rare. Sur 49 observations de cancer rénal recueillies par Roberts, ce symptôme manquait 25 fois, c’est-à-dire dans plus de la moitié des cas. Les relevés d’Ebstein la mentionnent 24 fois sur 50 et ceux de Monti 3 fois sur 8 cas. Ce phénomène négatif s’explique facilement dans un certain nombre de cas par la compression ou l’obstruction de l’uretère correspondant; mais il est démontré que le pissement de sang peut faire totalement défaut depuis le début de l’affection jusqu’à la mort, sans que les uretères aient subi la plus légère atteinte organique ou mécanique. Pour expliquer cette anomalie, les auteurs invoquent soit la consistance, la structure du néoplasme, soit son extension à la totalité de la glande et l’anurie partielle qui en est la conséquence.