NOTÉE

Nous insisterons particulièrement sur la toilette de cette partie avant l’ablation des lambeaux, car ces surfaces peuvent être plus ou moins propres et contenir des germes de toutes sortes qu’il est important de détruire. Autrement l’asepsie de la plaie ne servirait à rien et c’est peut-être avec les lambeaux que les microbes sont le plus souvent transportés. Il faut laver énergiquement la peau, de préférence avec une brosse, et user de solutions antiseptiques très fortes. Cette friction entraine les impuretés et les premières lamelles épidermiques, qui sont inutiles à la greffe et peuvent contenir des produits septiques, sans donner de résultats fâcheux pour l’adhérence des lambeaux. Ne sait-on pas d’ailleurs que les Indiens fustigeaient l'endroit où ils voulaient prendre la greffe ?

Pour détacher les lanières de peau, on peut se servir d’un rasoir ordinaire, mais la lame mince et large de l’instrument servant aux coupes histologiques semble particulièrement propre à cet usage ; il est l’instrument préféré par MM. Garré, Monod, Eversburg et Heydenreich. Il ne faut pas graisser la lame car cet enduit compromettrait l’adhérence et on doit tenir la lame à plat de façon que le dos touche légèrement. C’est le temps de l’opération qui demande le plus d’habileté et d’habitude. On sectionne par un mouvement de scienon interrompu : chaque arrêt est nuisible à l’uniformité du lambeau dont toutefois les aspérités disparaissent après l’adhérence. Comme on l’emprunte à une surface cylindrique, les bords seront nécessairement plus minces que le reste : on corrige en partie cet inconvénient en faisant tendre la peau dans le sens longitudinal. Cette pratique semble préférable, surtout pour les grands lambeaux, à celle de Plessing qui saisit la peau par la

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demi circonférence postéro-interne de façon à la tendre en

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avant et en dehors, ce qui semble augmenter la forme cylindrique du membre.

Quelle épaisseur doit-on donner aux lambeaux ?

Thiersch dit expressément qu’elle doit contenir le corps papillaire et une partie du derme où les vaisseaux cheminent horizontalement. Les chances de vitalité pour les greffes seraient augmentées parce qu’on rendrait la vascularisation plus facile. En effet, dit-il, comme les anastomoses des vaisseaux papillaires ne se font que dans le derme, il faudrait qu’il se rétablit une circulation pour chacune d’elles. Mais ce raisonnement n’est pas aussi solide qu’il le parait. Car la circulation plasmatique joue un rôle bien plus important dans les premiers moments de l’adhérence que la circulation vasculaire : dès lors plus les lambeaux seront minces, plus les échanges seront faciles et la coaptation parfaite. Les lambeaux de Socin ne renferment que les papilles et les plus minces ne contiennent même que leur sommet ; l’adhérence était cependant parfaite.

M. le professeur Heydenreich prend également les lanières aussi épidermiques que possible, n’entamant que le sommet des papilles ainsi que le prouve le pointillé rouge qui se montre aussitôt la section des lambeaux sur l’endroit qui les a fournis et la réussite est complète.

Pozzi, en taillant des lambeaux assez épais pour pouvoir suturer la plaie produite, s'éloigne complètement de la méthode de Thiersch.

Il vaut donc mieux ne prendre que des lambeaux épidermiques ou du moins aussi épidermiques que possible, car on ne peut régler sa section comme on le voudrait. Cette manière

d'agir a d’ailleurs un autre avantage qui est bien à considé-

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rer, c’est de ne créer qu’une érosion très superficielle qui guérit vite sans laisser dans la suite d'accidents à craindre.

Il faut enfin prendre garde que ces parcelles épidermiques ne contiennent en aucun point du tissu cellulaire sous cutané. C’est une source d’insuccès incontestable et nous avons vu des lambeaux contenant de ce tissu en leur milieu se modifier exactement en cet endroit tandis que les extrémités prenaient des adhérences. Si donc par maladresse on taillait une lamelle défectueuse, il vaudrait mieux l’abandonner ou plutôt en retrancher la partie mauvaise que la laisser se sphaceler sur la plaie.

Les dimensions des lambeaux peuvent atteindre d'assez grandes limites. Plessing ne dépassait jamais 2 centimètres de large sur 10 centimètres de long ; Eversburg les préfère beaucoup plus petits tandis qu’à Bâle les lambeaux vont jusque 15 et 20 centimètres de long sur 4 à 5 de large sans voir leurs qualités en décroître. Mais il n’y a guère de raisons pour limiter leurs dimensions. Ne savons-nous pas en effet que dans les premiers moments la nutrition emprunte surtout ses matériaux à la circulation plasmatique et que celle-ci se fera aussi facilement dans les grands lambeaux, peut-être même plus facilement, puisque les connexions cellulaires seront conservées snr une plus grande étendue, ce qui facilite les échanges. On a observé l’adhérence de lambeaux «de 30 centimètres et le résultat était si bon qu’un mois après on ne pouvait les distinguer les uns des autres. Il faut savoir aussi que le résultat esthétique diminuera en raison du nombre des Fambeaux. D’un autre côté les grandes lanières épidermiques ne se moulent pas aussi parfaitement sur les plaies que ceux de dimensions moindres et elles sont très difficiles 4 obtenir.

Tailler des lambeaux minces, d’une épaisseur uniforme, en diminuer le nombre autant que possible et les disposer de facon qu’ils se moulent exactement sur la plaie: tel doit être le but de l'opérateur. D’ailleurs pour cette question rien ne peut suppléer à l’habileté qu’on acquerra par l’expérience personnelle et une pratique fréquente.

Grâce à la section par mouvements de scie les greffes se trouvent ramassées en plis serrés sur la lame du rasoir. C’est ainsi qu’on les transporte sur la plaie. Ici les manières d’agir diffèrent. Plessing étale d’abord le lambeau sur la lame, Eversburg le plonge dans une solution d’eau salée, Em-Senger l’étend sur une spatule de verre ; mais le meilleur procédé et le plus simple nous parait être celui que préconise la clinique de Bâle et que nous avons vu employer à Nancy. On transporte sur la plaie la lame qui porte toujours la greffe plissée en travers, on fixe ensuite une de ses extrémités sur la plaie au moyen d’une sonde canelée, puis on retire lentement la lame dans le sens où on veut placer le lambeau et on achève de l’étaler avec un instrument mousse.

La plupart des auteurs recommandent de superposer les lambeaux de façon que Les bords se recouvrent : de cette façon on aurait des cicatrices plus belles et on éviterait entre eux cette ligne rouge granuleuse qui demande le plus de temps pour guérir. Cependant Jaeschké avertit que de cette manière il est difficile d'obtenir un arrangement parfait. En effet l’accolement des lambeaux seul est déjà très difficile et le moindre choc suffit pour troubler tout l’ordre. Nous trouvons donc l’imbrication assez difficile à exécuter pour qu’on puisse la laisser de côté sans trop de scrupules. Nous recommanderons cependant cette superposition pour les bords de la plaie qu’il

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est très important de recouvrir et qui ne sont pas mobiles comme ceux des lambeaux. Le superflu se détache de lui-même et s’élimine dans les pansements suivants. Il est bon que les greffes se touchent aussi exactement que possible, car les interstices ne feront que s’accroître par suite de la rétraction

que les lambeaux continuent à subir sur eux-mêmes pendant les premiers moments.

Pansement

Thiersch toujours guidé par ses préventions contre les antiseptiques a choisi le pansement suivant qu’il renouvelle tous les jours. Il applique sur les greffes des bandes de protective pour les maintenir, puis il recouvre ces dernières de coton humecté par sa solution salée, enfin imperméable et coton sec. Mais les expériences déjà anciennes de Martin sur la vitalité des tissus semblent montrer que l’humidité exagérée est une cause défavorable pour l’adhérence; les cellules imbibées, ramollies, ont une réaction vitale bien moins vive et l’exsudat plastique de la plaie est toujours suffisant pour entretenir la fraîcheur dans les lambeaux greffés. Enfin les changements quotidiens que nécessite cette méthode sont très dangereux pour les greffes surtout les premiers jours où l’adhérence est si faible, si facile à détruire par la moindre violence. Un autre reproche à faire au pansement de Thiersch est de ne pas protéger suffisamment la plaie contre l'infection microbienne.

Toutes ces raisons nous engagent à choisir un pansement sec et rare. Nous conseillerons la méthode suivante que nous avons vu employer dans la clinique de M. le professeur Heydenreich et dont nous avons pu apprécier les avantages. On