APPLICATIONS

Les greffes ont trouvé en chirurgie une foule d'applications et elles ont rendu des services immenses, surtout dans ces derniers temps. Elles furent appliquées avec succès sur des ulcères variqueux, érésypélateux, furonculeux ; sur des nœvi pigmentaires; après des ablations de tumeurs les plus diverses, lorsqu'elles laissent à leur suiteune plaieassezsuperficielle pour leur servir de base; dans des cas de brûlure dont on connaît la lenteur de guérison et qui grâce aux greffes se cicatrisent si rapidement ; dans des cas de syndactylie qui demandaient aux chirurgiens des efforts d'adresse avec les anciens procédés d’autoplastie. Maintenant ces derniers combinés aux greffes sont d’une application facile et donnent des succès surprenants. Souvent on manquait de tissus pour réparer les pertes de substance, on ne faisait que les déplacer et cela dans la syndactylie comme dans beaucoup d’autres opérations autoplastiques. En dernier lieu 1l se trouvait souvent à la place du lambeau mobilisé une place plus ou moins grande qu’on devait laisser à elle-même et qui ne guérissait que par des cicatrices en surface plus ou moins disgracieuses, plus ou moins gênantes. Les greffes viennent lever la difficulté en couvrant cette plaie opératoire. C'est ainsi qu’en Allemagne on fit une appli-

ide.

cation intéressante de ce moyen dans l’autoplastie des joues lorsque celles-ci étaient absentes dans toute leur épaisseur et laissaient ouverte la cavité buccale, on a comblé cette ouverture par un lambeau pris sur le cou et retourné de façon que l’épiderme fût mis en rapport avec la cavité buccale, tandis qu’on recouvrait de grefles toute la partie externe qui se trouvait avivée : Eversburg, Kraske, Ritschl réussirent par ce procédé à réparer les joues.

Enfin des plaies résultant de gangrène et de nécrose durent leur guérison à des greffes dans bon nombre de cas.

La greffe de Thiersch fut aussi employée contre les lupus et, semble-t-il, avec d'excellents résultats. Elle vient en effet fortifier un des traitements de ces lésions tuberculeuses, le raclage qui donne de bons résultats aussi. On nettoie donc la plaie avec la curette tranchante avant de placer les greffes. Nous avons vu ce moyen mis en usage par M. Vautrin (Nancy) et les résultats immédiats furent excellents. Toutefois nous ne pouvons encore affirmer si la récidive se produira, la date de l’opération étant encore trop récente.

Par leur nature et les résultats qu’elles donnent, les greffes sont destinées à couvrir des plaies larges et à cicatrisation lente. La facilité de leur adhérence et la rapidité si précieuse de leur guérison qui épargne aux malades des suppurations énormes, de longs jours de souffrance et d’affaissement ne sont pas leur seul avantage puisqu'elle remplace par un tissu presque normal un tissu cicatriciel dangereux par ses propriétés et sa résistance si faible. Plaies opératoires, plaies accidentelles simples ou contuses, brûlures, tels sont les champs opératoires les meilleurs et les plus sûrs pour la greffe.

Viennent bien loin derrière les terrains pathologiques

MDP

mais ici la question devient plus complexe et plus délicate. En effet dès qu’il s’agit de tissus pathologiques il faut bien savoir que la greffe est un moyen réparateur et non un moyen curateur. lei il faut donc s’appliquer avant tout à guérir la cause ou à la supprimer, autrement la greffe ne sera qu’un vernis éphémère qui ne tardera pas à disparaitre en laissant le malade dans les mêmes conditions. Ainsi après l’ablation des tumeurs, la greffe agira comme sur une plaie quelconque, que la récidive soit possible ou que la diathèse persiste, te néoplasme renaîtra malgré la greffe. Dans les ulcères furonculeux, érésypélateux ou tuberculeux, il faut détruire l’agent morbide au même titre que dans les tumeurs, autrement 1l usera le tissu transplanté comme il l’a fait pour la peau normale.

Voilà aussi pourquoi les greffes donneront de fréquents mécomptes dans les ulcères variqueux. Dans un temps relativement court, on observe en effet la récidive dans moitié des cas. Aussi le malade devra protéger sa greffe très minutieusement, porter des bas élastiques, éviter les stations debout aussi scrupuleusement qu'avant le traitement. Dans ces cas la greffe ne sera qu'une bonne cicatrice : les rechutes seront peut-être un peu moins à craindre que dans le processus réparateur naturel, mais il sera toujours à craindre. La cause persiste, l’effet ne peut que reparaître.

Aussi ce n’est pas dans ces cas que la greffe fournira ses résultats les plus brillants. Or nous ne savons pourquoi c’est sur ce terrain qu'ont opéré la plupart des chirurgiens, laissant de côté les plaies fraîches opératoires ou accidentelles si favorables cependant à la transplantation. La greffe évidemment n’est pas un moyen de premier ordre, la réunion des tissus et

leur suture sont des méthodes trop simples et trop efficaces pour ne pas les employer quand elles sont possibles, mais à leur défaut pourquoi ne pas greffer ?

Enfin les résultats surprenants que fournit la méthode de Thiersch semblent l'indiquer pour le traitement de lésions fort rebelles en elles-mêmes, nous voulons parler des cicatrices difformes. Cette rétraction si tenace du tissu inodulaire fait journellement le désespoir des chirurgiens par ses récidives et le désespoir du malade par les infirmités si pénibles et si disgracieuses qu’elle crée. Les brûlures surtout ont sous ce rapport des conséquences particulièrement dangereuses et mettent en danger des fonctions importantes : à la face nous voyons se produire le renversement des paupières, des lèvres, des sténoses de la bouche, au cou des torticolis pénibles, sur les membres des flexions forcées, des atrophies considérables par constriction des vaisseaux, etc. En présence de ces difformités quel parti prendre? Si la cicatrice est petite, au milieu d’un tissu souple, on peut par l’excision, des incisions diverses, le rapprochement des tissus et leur suture, obtenir de bons résultats; mais dès que la surface cicatricielle est un peu plus large, le traitement se complique et la récidive ne manque pas de se faire en très peu de temps. Les incisions en V, en lignes brisées, sont alors inefficaces. Le D'Jules Guérin libérait complètement le tissu inodulaire sous forme d’un lambeau qu’il détachait avec le couteau des téguments sous-jacents, le laissait se rétracter et tâchait de suturer les téguments voisins. Cette méthode ne faisait souvent que créer un cercle vicieux, exposait à de graves lésions les organes situés sous la cicatrice, voyait le lambeau formé d’un tissu peu vasculaire se gangre-

Le UIMAON Le

ner très souvent et les tissus ne pas se laisser affronter : le sort du malade ne faisait souvent qu’empirer.

Toutes les méthodes par glissement ou déplacement sont des méthodes excellentes à condition qu’elles puissent être appliquées facilement. Ce n’est pas toujours le cas, aussi Jobert de Lambolle disait de la méthode française, qu’elle laissait toujours après elle des déformations plus ou moins considérables du nez, des joues, des parties environnantes, des rides, des cicatrices plus ou moins épaisses. Il est très difficile après l’excision de la cicatrice de trouver suffisamment de tissu dans les environs pour combler la perte de substance. C’est en vain qu’on multiplie les incisions libératrices de la façon la plus ingénieuse, on n’arrive souvent à la suture qu’au prix de tiraillements si considérables que dans la suite le peu de rétraction surajoutée réformera l’infirmité primitive. Heureux encore si les rétractions immédiates des sutures ne gangrènent pas une partie des tissus et n’aggravent la situation. Aussi cette méthode qui semble tant promettre par l’élégance de ses résultats ne donne en dernier lieu que des insuccès dans beaucoup de cas, laisse des accidents se reproduire ou dans certaines cicatrices reste complètement impraticable.

Les chirurgiens devant ces échecs désastreux, se trouvant en présence d’une plaie qu’il fallait à tout prix combler, ont nécessairement eu l’idée d'emprunter les téguments nécessaires à des parties du corps plus ou moins éloignées lorsque les tissus voisins faisaient défaut.

La méthode italienne, surtout sous la forme de greffe cutanée par approche, a donné de beaux succès de nos jours où MM. Berger, puis Maas de Fribourg, Monod, Poncet l’employèrent et en firent l’objet de communications très intéres-

Aou

santes. L’adhérence se fait assez souvent pour qu’elle trouve des indications dans nombre de cas et il faut lui rendre cette justice qu’elle donne toujours de bons résultats esthétiques et fonctionnels surtout lorsqu'elle est employée sur des plaies fraîches. Mais à côté de ces avantages incontestables, que d’inconvénients ! Le premier qu’il convient de signaler est la vaste plaie créée pour la formation du lambeau. Quel que soit l’endroit où on l’ait pris, elle n’en donne pas moins une cicatrice désagréable et pleine de menaces pour l’avenir. Des opérateurs se sont même trouvés dans des embarras plus grands en face de cette ulcération qui ne voulait pas guérir et qu’ils ont dû couvrir de grefles épidermiques (Berger, Bull. Société de Chirurgie, 22 fév. 1882). Et cela sans que l’on soit sûr du succès, car cette opération peut échouer à la moindre imprudence des malades ; il suffit pour arracher le lambeau d’un mouvement involontaire qui est d'autant plus facile que le patient est soumis à un véritable supplice par cette immobilisation dans une attitude anormale, gênante, vraiment, bizarre dans certains cas, pendant 10 à 20 jours au moins, situation quine permet souvent aucun repos, ni sommeil. Rien que le manuel opératoire suffit pour que cette méthode ne soit pas applicable aux jeunes enfants dont l’indocilité ne se courbera jamais aux exigences d’une pareille opération : grave défaut, car ce sont surtout les enfants qui sont le plus sujets aux difformités cicatricielles par suite des brûlures qu’ils se font si souvent. Un reproche non moins grave aux greffes par approche vient de la difficulté du pansement ; dans ces positions compliquées qu’on impose aux malades, une antisepsie rigoureuse est très difficile. On a vu s’y développer maint érésypèle. Citons cependant une statistique où sur 25 cas publiés dans la science on