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découvrir une nouvelle méthode autoplastique. En 1881, sur 40 cas publiés de greffes cutanées pour réparer des ectropions cicatriciels, on signale 13 bons résultats définitifs et 4 cas dont les résultats immédiats sont bons, mais dont la suite est inconnue. Ainsi la greffe cutanée autoplastique ne donne pas encore de résultats assez satisfaisants pour contrebalancer les autres méthodes : les meilleures statistiques ne signalent pas moins de 40 p. 100 d’insuccès ; ce qui est énorme si on considère la perte de substance créée pour leur formation. Enfin elles sont loin d’être indemnes de la rétraction. Un cas de grefte fait par Zehender donne les résultats suivants: après un an un lambeau de 37 millimètres sur 20 millimètres était réduit à 7%%,6 sur 3"%,5. Les autres observations produites dans la même statistique (Bulletin de la Societé de Chirurgie, tome VII, 1881), ne sont pas plus favorables. Cependant cette méthode n’est pas à dédaigner comme le prouvent les succès signalés encore dernièrement par MM. Brun, Segond, Le Dentu (Sociète de Chirurgie, 11 décembre 1889). Ge procédé trouvera surtout son application lorsqu'on pourra prendre les lambeaux cutanés sans danger, comme M. Segond le fit à la suite d’une opération de phimosis, d'autant plus que le débat n’est pas fermé sur les limites de leur rétraction.

Les mêmes considérations sont applicables aux autres greffes.

Tel est en quelques mots l’état actuel des ressources chirurgicales en face des difformités cicatricielles. Nous ne nous lasserons pas de répéter en signalant les inconvénients de ces méthodes que nous ne prétendons nullement en proscrire l’usage. Mais il n’en est pas moins vrai qu’elles sont impuissantes dans beaucoup de cas et qu’il ya là un vide à combler.

Ce sont ces raisons qui ont engagé M. le professeur Heydenreich à faire une communication à ce sujet, en faveur des greffes épidermiques, dans le dernier congrès de chirurgie. Ne semblent-elles pas tout naturellement désignées pour la thérapeutique des difformités cicatricielles ? Elles donnent en effet une surface qui ressemble presque à la peau normale au point que la greffe, lorsqu'elle est de petite dimension, ne peut être distinguée des autres tissus au bout de quelques mois. Cette nouvelle cicatrice possède en outre une grande force de résistance; elle est évidemment inférieure à la peau normale, mais elle est supérieure de beaucoup au tissu inodulaire des cicatrices ordinaires. Placées sur des ulcères de jambe, on l’a vu résister pendant des années sur ce tissu morbide et beaucoup de récidives sont imputables à la négligence des malades qui se sont livrés à des travaux pénibles sans garantir leur greffe. De plus ce nouveau tissu subit peu de rétraction, elle est insuffisante pour provoquer des troubles. Car il ne faut pas s’en rapporter uniquement aux mensurations pour juger de la gêne fonctionnelle. Qu'il s'agisse, par exemple, d’un membre mis en flexion par une cicatrice, on va créer au moment de l’opération une plaie très rapidement et on place le membre dans une extension extrême. Mais la rétraction qui n’a pas aussi vite atteint son maximum se continue quelques minutes encore après ce redressement, il est facile de s’en assurer en essayant de rapprocher un peu les téguments, on le fera dans une certaine limite sans amener de flexion. On a donc légèrement dépassé le but en créant une plaie un peu large. Aussi la greffe dans sa rétraction consécutive en rapprochant les téguments, qui formentses limites, les uns des autres, ne fera tout d’abord que les ramener aux

limites que nous voulions leur donner et que le retrait leur avait fait franchir. Les mensurations indiquent donc le résultat absolu et non le résultat relatif qui est le seul important. De plus le membre était dans une extension forcée, qui empiète un peu sur le jeu normal de l'articulation, enfin la souplesse des tissus sains corrige le reste: ce qui explique qu’on peut encore obtenir un bon résultat fonctionnel malgré une rétraction d’une intensité moyenne.

Enfin ces greffes sont d’une application facile, à la portée des chirurgiens les moins outillés, elles réussissent aussi bien sur les plaies bourgeonnantes que sur les plaies fraîches, et tout en étant capables de couvrir de vastes pertes de substance elles ont cet avantage de ne créer que des lésions superficielles, négligeables, qui guérissent en quelques jours sans laisser après elles de cicatrice. Elles adhèrent presque toujours et on ne peut dire que le nombre d’échecs qu’elles fournissent soit supérieur à celui des autres méthodes autoplastiques. D'ailleurs cet insuccès n’est presque toujours que partiel et se laisse facilement réparer par une nouvelle intervention: le malade s’y refuse rarement en raison du peu d’inconvénients qu’il en éprouve.

Toutes ces qualités devaient engager les chirurgiens à les mettre à profit et en 1889 M. le professeur Heydenreich publiait une note à ce sujet dans la Semaine médicale du mois de juin. En cherchant dans les communications faites sur la méthode de Thiersch par les cliniciens allemands, nous avons pu trouver également d’autres observations quinous ont prouvé que les résultats satisfaisaient complètement l’attente.

Pour appliquer les greffes à la réparation des cicatrices, on peut se servir de quatre moyens: l’excision, la section, la

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rupture des brides cicatricielles, ou s’en servir comme complément d’une autre méthode autoplastique.

On peut employer l’excision lorsqu'on se trouve en face de tissu cicatriciel d’étendue moyenne. Ce mode de traitement consiste à enlever tout le tissu inodulaire comme on le ferait pour une tumeur et à libérer ainsi les organes qui soufiraient de sa présence, en leur faisant reprendre, grâce à l’enlèvement de l’obstacle, leurs fonctions cet leur situation normale. C’est évidemment le meilleur moyen d'arriver à un bon résultat, puisqu'on enlève ainsi tout le tissu nuisible; mais il n’est pas toujours applicable. On recouvre ensuite la surface sanglante ainsi créée avec les greffes.

Lorsqu'on se trouve en présence d’une bride cicatricielle, affectant la forme de bande, on peut simplement avoir recours à la section dans le sens transversal et tirer ensuite sur les tissus jusqu’à ce qu’on épuise la résistance modulaire et qu’on ait ramené l'organe à son endroit normal. Il en résulte une plaie beaucoup plus large que l’incision primitive ; elle sert de base à la greffe. Si on veut obtenir un bon résultat, il faut prendre soin que le tissu cicatriciel atteigne son maximum de rétraction. On usera surtout de la section lorsque la cicatrice sera très résistante, quand elle se trouvera aux environs des orifices naturels, lèvres, paupières, quand on craindra des lésions trop considérables, soit par l’excision, soit par la rupture des brides rétractiles. On ne peut tracer de règles pour la ligne d’incision, elle variera avec les régions et les difformités, et on pourra se guider sur les principaux procédés d’incisions autoplastiques.

Il est un moyen plus brutal, c’est la rupture. Elle ne pourra évidemment être employée qu’au voisinage des articulations,

que dans les cas où la cicatrice n’aura pas d’adhérences avec les organes qu’il est important de ne pas rompre et sera assez récente pour ne pas avoir acquis une solidité trop grande. Quand une bride cicatricielle limite les monvements d’une articulation, on peut se servir de l’organe immobilisé comme d’un levier pour briser ce tissu nouveau. Qu'il s'agisse par exemple d’une flexion du coude à angle droit par un tissu cicatriciel occupant l’une des faces de l’articulation : immobilisant le bras, on pratique sous le chloroforme l’extension forcée de l’avant-bras ; les téguments se rompent pour permettre ce mouvement et comme c’est surtout la cicatrice qui offre l’obstacle et le moins de résistance, c’est sur elle que se fera la rupture. Ce procédé offre l’avantage de ne donner que juste autant de lésion qu’il en faut pour le redressement. Il est souvent bien difficile au bistouri de délimiter les régions à sectionner pour peu que la cicatrice gagne un peu vers la profondeur.

Enfin, les greffes n’éliminent pas les autres méthodes. Ainsi on peut, surtout après l’excision ou l’incision, mettre des points de suture et rapprocher les tissus, mais alors en restant dans de bonnes limites, c’est-à-dire en ne produisant jamais de tiraillements capables de compromettre le succès de l’opération. Il suffira dans ces cas de se conformer aux règles ordinaires de la méthode par glissement pour combiner les incisions en vue de favoriser le rapprochement des tissus. Comme une réserve sur laquelle le chirurgien peut compter, les greffes dermo-épidermiques seront toujours là pour compléter les autoplasties et couvrir les plaies qui ne peuvent être comblées, chaque fois que l’opérateur, en présence d'indications spéciales, se servira d’une méthode différente. Nous ne craindrons pas

d'ajouter que c’est surtout à cette combinaison des greiïes avec | 7

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les autres méthodes que nous donnerons notre approbation puisque les avantages de tous les systèmes seront condensés.

Ajoutons encore que la greffe ne sera nullement applicable dans des cas où il y aura une perte de substance profonde à combler. Elles peuvent recouvrir, rétablir la continuité entre deux lignes tégumentaires éloignées l’une de l’autre, mais elles ne peuvent servir à boucher une cavité. Dans ce dernier cas, il faut emprunter des lambeaux plus épais aux autres méthodes autoplastiques. Cest ainsi qu'il faut comprendre cette phrase de Socin, quand il dit que dans le cas de perte de substance profonde où la greffe ne doit pas recouvrir, mais aussi soutenir, écarter, étendre des tissus rétractés déjà auparavant, la greffe de Thiersch sera insuffisante. (Archives d’ophtalmologie, sept.-oct. 1889.) Ceci fut dit surtout à propos des ectropions cicatriciels et de la blépharoplastie : dans cette région des paupières, en effet, il faut bien s’attendre à voir les greffes donner de moins bons résultats qu’au niveau des articulations. Car, pour peu qu’il se produise de rétraction, elle manifestera ses effets par des troubles sérieux en raison du peu de résistance que peut lui offrir la faiblesse des muscles dans cette région si mobile. Au contraire, près des articulations, le système osseux forme des leviers d’une puissance capable de lutter contre la gêne, pourvu qu’elle n’atteigne pas de trop grandes limites, comme ce sera toujours le cas pour les greffes. Eversburg et Hunec ont appliqué les greffes à la blépharoplastie, avec succès, mais il ne s’agissait pas, nous devons le dire, d’ectropions cicatriciels, mais de plaies à la suite d’ablation de tumeurs, et d’un ectropion causé par un lupus.

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Nous citons à la suite de ce chapitre quelques observations intéressantes de greffes appliquées à la guérison des difformités cicatricielles.