PRONOSTIC

Le cas que uous venons de citer d'une femme, portant une tumeur îibreuse assez volumineuse pour que la rumeur

(1) Meyor, mPuchelt, loc. cit., p. 213.Sadler, in Méd. Times and Gaz., 1864, août. Raynaud, in Guéniot, Bull, de Thérap , 186G, vol. 71, p 3o8. Birnbaum in Bvil. Med. J., 1864, vol. 2, p. 496. Voir Charcot, /IrcA. ^/e méd.^ I8y3, t. P^ p. 33o.

(2) WoUf. Klinische Wochenschrift, Iî567.

■'>j Monîgomery. Sifjns and syinploms of preguuncy. Londoi. 18oG. 2* cdit.

publique l'ait obligée à se justifier, et qui, devenue enceinte, arriva à terme pour mourir des suites de couches, renferme tous les éléments du pronostic. Grossesse en somme à peu près normale, dans l'immense majorité des cas, mais au delà, prévision impossible : accidents souvent très-graves, naissants à l'improviste, immédiats ou tardifs ; en somme, pronostic du cours de la grossesse peu différent de celui d'une grossesse simple, pronostic de Taccouchement meilleur qu'on n'aurait pu le présumer, des suites de couches trèsréservé.

Pour le cours de la grossesse, les tumeurs périutérines, appartenant à l'excavation, qu'elles soient permanentes ou accidentelles, ont le plus d'influence sur la marche, les premières, depuis le début jusqu'à 4 mois au plus, les dernières, depuis 3 mois jusqu'à 6 et au-delà. Les autres tumeurs sont à peu près inactives, à moins d'un volume excessif qui pourrait amener pendant le développement du fœtus des compressions sur des viscères éloignés : il faut faire une réserve pour les tumeurs intrautérines et surtout pour celles qui sont interstitielles qui paraissent exposer à l'avortement; toutes les autres tumeurs sont inactives sous ce rapport, à moins qu'elles ne soient le siège d'une hypertrophie rapide qui gênerait le développement de l'œuf, ou qu'elles subissent des dégénérescences aiguës profondes.

L'existence d'une tumeur volumineuse a une tendance bien constatée à produire les fausses positions du fœtus ; cela paraît plus fréquent pour les tumeurs qui sont situées audesous de lui ou latéralement : les accouchements par l'extrémité pelvienne me paraissent être dans la proportion d'un iers, et la présentation des pieds un peu plus fréq uente que celle du siège.

Les tumeurs n'ont aucune influence connue sur le terme

de la grossesse; on peut calculer sa durée probable comme dans une gestation normale.

Le pronostic de l'accouchement dépend du siège des tumeurs ; toutes celles qui sont situées au-dessous du fœtus peuvent être une cause grave de dystocie, mais les plus graves de toutes sont les tumeurs intrautérines sessiles de la paroi postérieure, parce qu'elles peuvent le moins se déplacer : le pronostic varie avec la consistance de la tumeur qui très-fréquemment s'assouplit avant le moment du travail. Les tumeurs périutérines sessiles ou peu pédiculées, même les plus volumineuses, du segment inférieur de l'utérus, donnent un pronostic bien meilleur qu'une tumeur de moyen volume interne, sessile ou interstitielle du même segment. Les tumeurs pédiculées intrautérines qui se placent au-dessous de l'œuf sont très-dangereuses lorsqu'elles ne peuvent pas arriver jusqu'au dehors, mais ce pronostic est affaibU par la possibilité de les extirper : les tumeurs pédiculées périutérines dans les mêmes conditions sont les plus graves de toutes au point de vue de l'accouchement, parce que souvent la chirurgie ne peut pas intervenir ; le pronostic de ces mêmes tumeurs perd toute gravité si on parvient à les reporter au delà du détroit supérieur.

Au delà de l'accouchement, la gravité de la complication s'annonce véritablement, et sous ce rapport, le siège paraît avoir une influence notable sur la forme des accidents consécutifs, ainsi l'hémorrhagie immédiate;, formidable, appartient aux tumeurs interstitielles qui produisent la rétention du placenta et qui, après son expulsion, ne permettent pas à l'utérus de se rétracter régulièrement; l'hémorrhagie après l'expulsion du placenta appartient aux tumeurs pédiculées, le.-;quelles donnent lieu à des accidents tardifs aussi bien qu'immédiats. Les accidents nerveux graves appartiennent

surtout aux tumeurs pédiculées et aux interstitielles saillantes dans la cavité; ce sont le ténesmo utérin excessif suivi de mort par épuisement nerveux.

La multiplicité des tumeurs ajoute une gravité extrême au pronostic. (Voir p. 221.) Le collapsus complet, rapide, appartient à tous les accouchements laborieux au même titre. Enfin les tumeurs périutérines abdominales sont sujettes à des dégénérescences rapides après l'accouchement, ou bien elles peuvent être le point de départ d'une péritonite.

La durée des suites de couches dépend de la nature des accidents éprouvés : si ceux-ci ont été nuls, elles peuvent ne rien offrir d'anormal. Parfois la santé reste ce qu'elle était sous tous les points de Vue, rarement elle s'améliore, à moins bien entendu, que l'accouchement n'ait été une cause de suppression de la tumeur, ce qui peut arriver par une séparation au point d'insertion, accidentelle ou artificielle, pour les tumeurs pédiculées ; par énucléation spontanée ou artificielle, pour celles qui sont interstitielles ; par dégénérescence rapide ou lente et expulsion progressive, par résorption totale (faits de Cazeaux (1), Scanzoni) ou par immobilisation, dégénérescence atrophiante. Dans quelques cas l'état de la femme reste très-grave, soit que la tumeur ne cesse de donner Ueu à des hémorrhagies, soit que la dégénération d'une tumeur interstitielle se poursuive pendant un temps très-long. Dans d'autres circonstances la tumeur, qui avait été inactive jusqu'au début de la grossesse, prend une marche franchement pathologique qui arrête la grossesse pendant son cours, ou bien ne se développe en toute apparence qu'au moment de l'accouchement ou à peu de temps delà et se termine fatalement. Ailleurs la tumeur reste plus

(I) Soc. de chir., 1837, 9 septembre.

volumineuse, plus susceptible à toutes les causes d'excitation, et la \ie de la femme commence à. être traversée par les accidents propres h la marche progressive de ces tumeurs.

La rupture de l'uiérus n'a lieu que dans les conditions iiabiluelles de présentations vicieuses, versions difficiles, accouchements laborieux et impraticables.

Nos observations montreront que le traitement a une certaine influence sur le pronostic de l'accouchement.

J'ai rapporté un cas de rupture par impé.ritie de l'accoucheur (obs. XLIX); j'indiquerai ici un ca3 d'une âittrô nature devenu mortel par la même cause.

Le docteur Barnes montra à la société obstétricale de Londres, en juillet 1863 (1), l'utérus d'une femme qui mourut peu après son accouchement des suites d'une rupture de la vessie i travnil retardé, rétention d'urine prolongée; la cause en était une tumeur fibreuse de la paroi antérieure de l'utérus près du col, refoulée contre la symphyse pubienne par la tête de l'énfânt.

L'inversion s'observe rarement.

Le pronostic pour l'enfant sera toujours réservé si le siège de la tumeur et son volume doivent nécessairement produire un degré de dystocie plus ou moins important.

Je devais réserver une place pour le fait exceptionnel relaté par Aldis (2).

Une femme de 26 ans, accouchée eix mois auparavant, n'avais éprouvé aucun dérangement de sa santé jusqu'à trois jours avant sa mort, quand elle fut prise d'une péritonite avec vomissement slercoraux ; à l'autopsie, on trouva qu'une tumeur fibreuse du fond de l'utérus, adhérent à une portion de l'intestin grêle, avait mis oljstacle au cours des matières fécales.

( I ; R. Bernes, in Med. Times and Gazette, 1 863, v. 2, p. 288. (2) Aldis, m Lancet, ISoo, vol. 2, p. o24.