CHAPITRE III
Accouchement dans les grossesses compliquées.
MYOMES DU CORPS
L'accomplissement du travail exige deux conditions essentielles : l'intégrité des forces expulsives et Tabsence de tout obstacle sérieux dans les voies traversées par le fœtus. Voyons d'abord comment s'effectue la contraction utérine : il est démontré aujourd'hui, depuis les travaux de Hélie (de Nantes), que les fibres du fond, les fibres arciformes et transversales ont la plus large part dans l'acte physiologique qu'accomplit l'utérus gravide, en supprimant la résistance qu'offre le col à la sortie du fœtus, et qu'elles sont surtout actives pour son expulsion. Une tumeur étant donnée, y a-t-il une modification dans cette action des forces expulsives, et cette modification est-elle possible? Non, car cette tumeur, tout en faisant corps avec l'utérus, est indépendante de lui , parce qu'elle ne modifie pas la structure des fibres utérines, et que sa présence ne peut produire autre chose qu'une action mécanique : voilà ce que donne le raisonnement, et les faits qui ont été avancés comme contraires ne souffrent pas l'interprétation qu'on en a faite. Une opinion très-accréditée veut que l'utérus atteint
de tumeur soit plus ou moins frcippé d'inertie. Examinons tour à tour les différentes conditions qui se sont rencontrées et étudions ce qui s'est passé dans ces différents cas. Le cas.le plus extrême est celui d'Osiander :
Obs. XXXIII (1). — Ce cas de grossesse compliquée de tumeurs multiples diffère de tous ceux encore connus par leur influence sur le travail. Ni l'action mécanique de ces tumeurs, ni le rétrécissement de la cavité pelvienne n'ont pu retarder le travail. La présence de ces tumeurs a paralysé l'utérus, en empêchant la contraction de ses fibres. La difficulté du travail a été non moins grande que si le bassin eût été rétréci, car Faccouchement a dù être terminé par l'embryotomie. 45 ans. Traces de scrofule dans le jeune âge; apparence malsaine. Deux avorteraents antérieurs. En travail depuis vingt-quatre heures , très-affaiblie , inquiète : téte du fœtus élevée, membranes entières, col dilaté. Au bout de quatre heures, voyant les contractions utérines puissantes, Osiander rompit la poche des eaux, la téle étant un peu descendue. Elle restait néanmoins au-dessus du détroit er- 0. L D. P. Forceps tenté inutilement; version rendue impossible par une contraction qui paraissait occuper la paroi tout entière, de sorte qu'on n'a pu, en aucune manière, passer au delà. Tentatives dans des positions variées de la femme; forceps de nouveau sans réussite. Cràniotomie : extraction difficile. Placenta retenu par une contraction irrégulière. Hémorrhagie peu considérable ; mais l'utérus non contracté était volumineux. Epuisement progressif. Vomissements. iNtort le 3' jour.
Autopsie. Pas de péritonite; utérus énorme : parois de 3 pouces d'épaisseur, parsemées de tumeurs dures, semblables à des œufs, contenant une matière caséiforme, jaune, de la nature du pus privé de liquide; elles étaient au nombre de neuf à dixavec enveloppe fibreuse, située à la face péritonéale; plusieurs
(Ij Osiander, inBrit. and For. Med. Review, octobre 1841.
autres interstitielles, à fibres concentriques, comme de vraies tumeurs charnues de l'utérus : elles avaient le volume d'une cerise.
L'auteur, on le voit^ attribue à la paralysie de l'utérus le ,défaut d'expulsion du fœtus. En Ijsant son pbsjervatipn , qiï est frappé d'y rencontrer tout le contraire de ce qu'on doit désigner par le terme paralysie, pt on ne peut comprendre l'interprétation d'un auteur aussi éminer^jt, qu'en concevant le terme usité dans un sens abstrait, — organe doué d'une fonction qu'il n^a pu accomplir, — car, bien loin d'avoir été paralysé, nous voyons que ses contractions étaient puissantes et le col bien dilaté, tandis qu'une contraction circulaire inyincible a produit l'immobilisation du lœtus : cette contraction spasniodique , partielle, irrégu- •lière, est une des causes les mieux conues d,e l'inefficacité du travail : bien loin de la traiter de paralysie, nous essayons de la vaincre par les hj^DOSthénisams les plus puissants et à haute dose : peut-être de nos jours aurions-nous pu rectifier complètement la mauvaise marche du travail au moyen du chloroforme. Le placenta a été retenu dans une arrière-cavité ; donc, point d'atonie dans ce fait, et, quant an volume de l'utérus, qiie l'auteur dit non cout tracté, il faut concevoir la difficulté de l'apprécier au milieu de ces grappes de tumeurs qui l'environnent. Dans l'observation tout entière je vois du ténesme utérin plutôt que de kl paralysie, et il s'ensuit que nos données théoriques ne se trouvent pas en contradiction avec le fait pratique.
Je suis encore moins disposé à admettre l'inertie utérine comme phénomèn,e commun dans la symptomatologie de ces grossesses compliquées^ puisque l'utérus est hypertrophié par leur présence môme ; la grossesse, qui vienf, surprer^dre
un utérus dans cet état anormal, ne peut pas atrophier ce qui était déjà hypertrophié. Je crois, au contraire, bien mieux m'accorder avec les faits en admettant que l'irrégularité de développement rend la paroi sujette à une contractiiité irrégulière et que l'inefficacité des contractions est due au spasme bien plutôt qu'à la paralysie.
11 est un autre genre de contractions irrégulières signalées par Quelques observateurs, cas rares que je ne discute pas ; elles pourraient tenir ou à des adhérences morbides de la tumeur ou à ce que celle-ci prendrait sur un point de sa circonférence un appui qui ne lui permettrait pas de suivre le mouvement communiqué à toute la masse, ou enfin à une contraction irrégulière partielle : je crois les deux premières interprétations suffisantes.
Bien entendu, j'adniets l'inertie totale produite ici, comme dans les cas normaux, par le travail improductif, c'est-à-dirp, dans le cas actuel, l'épuisement de l'utérus qui a lutté en vain contre l'immobilité du contenu due à la présence d'une tumeur au devant de la partie fœtale engagée. En somme, l'étude des faits me rend incrédule au point de vue de l'influence paralysante de la tumeur sur la contractilité utérine : ehe produit, au contraire, parfois le spasme, condition non moins fâcheuse et qui, dans les cas extrêmes comme l'observation XXXlll, arrête la marche du travail ; mais je pense qu'il faut réserver pour la troisième période la considération de l'inertie comme complication de l'accouchement.
Si la contractilité est intacte, quoique moins effective; si, en un mot, la force est efficace, son application souffre-t-elle de quelque manière dans l'accouchement dont nous nous occupons? On pourrait le croire à voir des tumeurs volumineuses occuper la paroi et faire saillie dans la cavité ; corn-
ment, en effet, la paroi s'appliquerait-elle au fœtus dans ces conditions? Prenons le cas le plus simple, celui d'une tumeur interstitielle volumineuse du fond, cas dans lequel la forme de l'utérus est conservée, mais où une tumeur s'interpose entre le fœtus et la force agissante : Ingieby et autres ont exprimé un certain étonnemcnc de voir s'accomplir le travail régulièrement en pareil cas, mais d'abord ils ne se rendaient pas compte de l'expansion du segment iriérieur et disaient, selon ce qui leur apparaissait, que la cavité de réception du fœtus se formait aux dépens du col, erreur dont les travaux de M. Stoltz ont fait justice, mais erreur qui faussait leurs déductions. Aujourd'hui, nous nous rendons parfaitement compte de cet amincisbement extrême de la paroi utérine sans amoindrissement de la puissance rétentive de l'organe : tel est le cas d'ingieby (Obs. XII). Du reste, ce que nous savons de la disposition anatomique des fibres contractiles ne permet pas d'admettre qu'elles doivent agir moins favorablement pai l'intermédiaire de la tumeur sur la résistance qu'offre le col. Dans les cas oii la tumeur volumineuse est latérale, il est difficile d'apprécier l'action que nous étudions, car la tumeur met souvent obstacle au progrès du fœtus, parce qu'elle plonge dans l'excavation, tel est le cas de Ilecker (Obs. XXXVI), oîi l'utérus formait un petit appendice d'un fibrome volumineux. Lorsque les tumeurs sont multiples, il semble vraiment que la déformation de la paroi ne pourrait pas lui permettre de s'appliquer étroitement au fœtus; mais, sur la grande masse de celui-ci, compressible et inégale elle-même, cette cause d'inefficacité disparaît en partie, et se trouve absolument hors de cause dans les cas qui sont les plus fréquents, les tumeurs interstitielles à l'état normal, par le fait du ramollissement physiologique qui permet leur changement de forme, leur
étalement, en vertu des pressions qui s'exercent en sens contraire et des tiraillements en tous sens de leur capsule d'enkystement. Cette question nous a suffisamment occupé.
iNous croyons donc pouvoir écarter de la considération des obstacles à l'accouchement la déformation de la paroi en tant qu'elle intéresse l'application de la force contractile.
La seconde condition de l'aclievèment du travail est l'absence de tout obstacle sérieux dans les voies traversées par le fœtus. Nous avons dit comment les forces contractiles s'épuisaient par le travail improductif: sous ce rapport, il est des obstacles absolument infranchissables et d'autres qui cèdent a^sez pour permettre à la partie fœtale un progrès quelconque.
Au point de vue de notre étude, l'amoindrissement de la partie contenante surpasse en importance celui de l'amoindrissement de la partie contenue. Celui-ci s'effectue par les moyens ordinaires; celui-là mérite par son importance une étude attentive qui en fasse connaître toutes les particularités, car il importe de mettre en relief cet aspect spécial de l'accouchement dans la grossesse compHquée toutes les fois que la tumeur se trouve au-devant de la partie fœtale. La tumeur, en effet, se trouve nécessairement située entre la partie fœtale et une paroi presque incompressible, le bassin : est-elle au dedans du canal utérovaginal et en même temps pédiculée, le pédicule peut être assez long pour laisser arriver la tumeur au dehors de la vulve, ou assez faible pour en permettre la déchirure ; dans les deux cas la difficulté est vaincue, ce sont des cas rares dontnous citerons des exemples; sauf ces exceptions, l'obstacle est en raison du volume de la tumeur ; si, au contraire, la tumeur pédiculée se trouve dans le cul-de-sac postérieur, plus le pédicule sera long, plus elle s'abaissera, repous-
sant au-devant, d'elle la paroi vaginale et créant un obstacle toujours croissant au progrès du fœtus. Que la tumeur soit au contraire sessile ou faiblement pédiculée, qu'elle se trouve au dedans ou au dehors du canal, elle est soumise à l'influence contractile de l'utériis dans une mesuré qui touche à l'invraisemblable ; qu'une tumeur qui siège à la paroi antérieure puisse effectuer un mouvement de glissement qui la porte au-dessus du détroit supérieur, rien de bien étonnant ; mais qu'une tumeur qui déprime le cul-desac recto-vaginal puisse remonter le long de la paroi pelvienne postérieure et se placer au-dessus du môme détroit, c'est-à-dire au-dessus de la partie fœtale, un semblable résultat paraît tenir du miracle, et aucun de ceux qui l'ont observé n'ont fait mystère de leur surprise ; l'expérience clinique ne change pas cette impression, car l'observateur de 1868 l'a subie aussi bien que celui de 1840. Tous deux ont donné la même explication qui est la vraie ; il importe d'insister sur ce phénomène et d'étudier de près son mécanisme, qui n'a pas été exposé avec toute la précision nécessaire. Comment, dans l'état normal, l'utérus parvient-il à expulser son contenu ? Nous venons de le dire, en diminuant sa cavité ; ses fibres se ramassent de plus en plus et suivent la masse fœtale qui parcourt le chemin de moindre résistance ; quand il y a de la résistance à la sortie du fœtus, la paroi utérine amoindrissant par la compression la partie engagée, fait effort pour la conduire à travers la filière ; diminution progressive de la cavité contenante, amoindrissement progressif de la partie contenue, voilà les deux modes d'action mécanique qui assurent l'expulsion du fœtus dans les cas normaux. Nous sommes actuellement en présence d'une situation oii ni l'un ni l'autre de ces procédés ne peuvent servir à un résultat pratique, la naissance d'un enfant
vivant; <ft*ns è'è^tf e fc'eiM^ré ifïcôm^réséîble, sup^yosoriè iiiêmè qtie l'on puisse produire l'étalement de toute ceite masse de manière à la coiivortir en un cylindre concentrique au bassin, les difficultés du travail seraient peu dirainuéès ; maiâj supposons que l'on puisse l'élever au-dessus de l'excavatioè'; il n'y aura plus de résistariCe, et l'accouchement pourra ^ terminer par la méthode naturelle. Ce déplaôèment en haut s'opère dans tous les cas où la tumeur périiitérifiè sè'ssile Ou faiblement pédiculée à son point d'insertion su^ le segment inférieur de l'utérus, et voici comment cettè' action se produit : ne pouvant déprimer son fond, l'utérus relève auto^ur de la partie fœtale, sur l'extrémité la plus élevée de laquelle il prend point d'appui, toute la paroi qui rentoui*é'y ét efface sa cavité de bas en haut ; la pfiroi utérine, prenant pour ceiitre fixe le milieu du fond appuyé sur la partie fœtale, agît comme le diaphragme qui relève autour de son centre toute sa partie périphérique ; dé cette façon, toute la masse de l'utérus a une tendance à se rapprocher du centre et bientôt la partie engagée est libre et l'expulsion se fait par les forces ordinaires. On a beaucoup parlé de l'action du coin produite par le fœtus, cette action favorise l'effet produit, en sollicitant l'action réflexe (^ui soMient la contraction des fibres qui dilatent le col, mais elle n'est pour rien dans le ffiécàiii-me qtre nous décrivons, et à moins de faire éclater la' cèiïitnre osseuse, le coin ne peut rien; l'immobilité du fœfùs éstj stù contraire la condition essentielle dé la production de ce phénomène de mécanique et on doit admettre qu'il reste virtuellement immobile tant qiie l'effet voulu n'est pas pro'duit.
0.1 peut nous reprocbèr d'avoir fait jouer au col un rôle absolument passif dans l'acte qui conduit au déplacéraéht de ces tumeurs, mais nous sommes convaincu que sa dila-
tation ne saurait produire l'effet voulu, limitée comme l'est cette dilatation par les parois incompressibles du bassin ; nous voyons dans cinq sur sept des observations consignées. (Obs. XCIV, XCV, XCVI, XCYII, CI), que le col était dilaté, notablement dilaté, complètement dilaté, à un moment où l'accouchement était encore impossible; à ce moment il faut une force élévatrice, et pour cela il suffit que la direction de la force agissante change, jusque-là elle n'avait fait qu'éloigner l'obstacle dans le pian horizontal, à présent elle l'éloigné dans le plan vertical. Nous avons dit comment nous comprenions l'application de cette force et l'effet produit ; le redressement et l'élévation de ces tumeurs au-dessus du détroit supérieur dépend entièrement de la puissance contractile de l'utérus ; quand par une raison quelconque la force reste impuissante, nous la remplaçons par une force artificielle.
Il faut mentionner pour mémoire la possibiUté pour quelques-unes de ces tumeurs de s'effacer plus ou moins en déprimant l'une des parties les moins résistantes de la paroi nelvienne, comme au niveau des échancrures.
Enfin, pour toutes les tumeurs qui mettent obstacle au progrès du fœtus, il faut faire entrer en Ugne de compte le fait du ramollissement qui permet à la partie fœtale de diminuer la résistance et d'arriver au dehors par l'application des forces naturelles.
il est des tumeurs qui se présentent dans des conditions oîi ces forces sont insuffisantes et où l'intervention de l'art est nécessaire au salut de la mère et de l'enfant. Les tumeurs intrautérines situées au-dessous de la partie fœtale engagée, quand elles n'ont pas un pédicule qui leur permet d'arriver au dehors, les tumeurs de l'excavation compliquées d'adhérence qui les rendent immobiles, les tumeurs pédiculées
profondément engagées dans le cul -de-sac utéro-rectal , enfînles tumeurs de faible volume situées dans le segment inférieur et non sujettes au ramollissement, toutes ces tumeurs, d'un volume assez considérable pour ne pas permettre qu'il s'effectue entre la partie contenante et la partie contenue un amoindrissement suffisant, donnent lieu à l'intervention chirurgicale dont il nous restera à po&er les indications.
Nous avons rencontré deux observations qui paraissaient mériter l'attention et nous terminons ce qui se rapporte à l'accouchement par les remarques qu'elles nous ont suggérées. ( les faits ne sont pas moins curieux par l'identité de la cause de la mort : tétanos utérin.
Nous avons montré que les grossesses compliquées de tumeur intra-utérine ne se prêtaient à aucune étude clinique ; nous avons insisté sur la tolérance du polype, marquée par l'absence d'hémorrhagie pendant tout le cours de la grossesse. L'œuf, en définitive, fait bon marché du corps étranger, qu'il incarcère, mais le voici à son tour corps étranger pour le \iscère qui a se''vi à son développement. A cette heure l'hémorrhagie reparaît-elle et l'accouchement s'assimile-t-ilà un avortement? Nullement. La perte de sang est tout aussi rare que dans l'accouchement normal, et ne se rencontre que dans des conditions particufières ; en effet, admettons que le polype ait repris son autonomie, lliémorrhagie ne pourrrait avoir lieu, car la masse de l'enfant pressée partout par le tissu utérin, forme un tnmpon installé dans les meilleures conditions. On peut m'objecter que, cette condition existant toujours, il ne devrait jamais y avoir rl'f émorrhagie avant l'expulsion du fœtus, et je rép nds seulement que le fait me paraît se passer comme je l'indique et que la compression de la masse fœtale est efficace dans ce cas particulier. Sur no observations de tumeur intra-
utérine jé héf)uié citer t[ùé dèux cas compliques cl'hérriorrliàgie avant la naissance de i'enfaht : l'uri « hériion^hâgié peu abondante dans les derrii^fë^ M semaines, » asèc tûméiir énorme partie du voisinage du col, et dévélop'péé vèvè lé foild, condition fort exceptionnelle ; l'autre, tumeur égaleWèflt très-volumirïeusc èituée au-devant de la tète de Tehfant et privée en plusieurs points de sa capsule, ce qui l endait inévitable rhéitioTrliagic par les Srriùs périphériques ainsi quë par les vaisseaux dè' la sub'étdncë nïême.
Obs XXXIV (1). — Jé'dois alii 3ncteur Merriinan èt Cocke la communication ducassuivant : Lé 18 novenjbre 1833, M. Cocke fut appelé auprès d'une malade âgée de 40 ans, enceinte de son cinquième enfant. L'hémorrhagie était très-considérable ; une masse spongieuse s'insérait au dedans de la paroi postérieure de l'utérus. Il soupçonna une présentation du placenta ; il ne put sentir aucune partie fœtale. Au bout d'un peu de tenaps, voyant augmenter rhémdrrhagieet par contre ne voyant pas descendre l'enfant, malgré l'énergie dès cdriifàctiohs ùté-, rinès, M. Cocke introduisit la main dans l'utérus et troiivant une présentation de l'épaule , il fit la version podalique et accoucha la femme. Il eut beaucoup de peine à faire sortir la téte Le placenta vint bientôt, et l'hémorrhagie fut modérée. Les douleurs persistèrent toute la nuit, et le jour suivant une tumeur de la grosseur d'une tête d'enfant se fit sentir au dedans de l'utérus , attachée à la partie postéro-inférieure.
Le docteur Merriman , Consulté, déclara que les douleurs étaienldues o la préséncede la grosse tumeur intra-utérine. La femme mourut trois jours après l'accouchement, et l'autopSieful faite par M. Cocke La tumeur, attachée à la partie postéro-inférieure du corps de l'utérus, en remplissait toute la cavité. Dans trois points de la superficie existaient des pertes de substance de la capsule, par où la tumeur faisait hernie.
(1) R. Lee, in Med. Cliir. Trdhs... 183.-), vb'F. XIX, p. 121.
Obs. XXXV (I). — JEt. 36. 7" grossesse, normale, il y a 19 mois, précédée par 3 avortements successifs. 8' avorlement.
Actuellement 9' grosSeèêe; HémOnhaijle peu abondante dans l^s dernières six semaines. L'accouciiement se termina rapidement, puis l'utérus couiinença de nouveau à se contracter, on ne put pas retirer le placenta de lu cavité utérine, même en le recherchant avec là main. Celle-ci reconnut nti polype^
Les contractions douloureuses épuisèrent la malade, elle mourut sans avoir eu d'hémorrhagie.
Pour le détail de l'autopsie, voir p. .'il .
Ce chapitre se termine naturellement par la série entière de? observations qui montrent l'accouchement dans toutes les variétés de tumeurs : nous les avons classées par l'ordre de leur siège anatomique, ordre qui nous a guidé dans toute notre étude, et qui donne effectivement un résultat satisfaisant au point de vue clinique, sans quoi nous n'aurions pas manqué de le changer. Nous avons rapproché les cas qui avaient le plus d'analogie par quelque fait capital dont l'intérêt était prédominant, mais nous ne croyons pas avoir jamais sacrifié à cet intérêt la valeur réelle d'une observation, nous avons dû quelquefois nous contenter d'indiquer sa place en y renvoyant le lecteur.
L'analyse de 44 cas de tumeurs intra utérines {"J) (voir aussi ci-dessus au chap. u), me donne 14 interstitielles (obs. XXXVI à xLvn et lxvi-lxxu) et 30 pédiculées ; Y. encore ch. II.
(1) Crisp, in 0\dham, inGuy'sHosp.Rep.\8U.vo\.n, p. 123.
(2) Je n ai pas rapporté deux cas de femmes de 32 ans, mortes aux G" et 8« mois de la grossesse d'hémorrhagies méningée
looO. -il .
Tumeurs interstitielles.
(12 observations.)
Obs. XXXYI. — Becker. Tumeur latérale. Avant l'accouchement, apparence d'un utérus bicorne. Accouchement rapide. Présentation des pieds. On croit à l'existence d'un deuxième enfant. Chloroformisation. Constatation de la tumeur fibreuse. M07H par péritonite légère en 6 jours.
Obs. XXXVII. — Ramsay. Tumeur antérieure^ faisant croire, après l'accouchement, à une grossesse double. Énucléation artificielle ayant duré 13 jours. Giiérisoii.
Obs. XXXVIII. — Magistel. Tumeurs multiples. Accidents de compression de la dernière période de la grossesse. Présentation du trcnc. Version ; forceps sur la tête. Enfant mort. Mo7't de la mère le huitième jour ; métro-péritonite.
Obs. XXXIX. — Treuer. Tumeur latérale. Travail durant 3 jours avec douleurs très-fortes, forceps. Mort.
Obs. XL. — Bœhmer. Tumeur latérale. Travail prolongé : forceps. Mort le neuvième jour.
Obs. XLI. — Barnetsche. Trois tumeurs ignorées pendant la vie. Travail de 6 jours de durée. Mort 48 heures après l'accouchement.
Obs. XLII. — M. Clintock. Tumeur antérieure. Grossesse triple. Mort 50 heures après le commencement du travail par épuisement sans hémorrhagie.
Obs. XLIIT. — Inglehy. Tumeur du fond. A la suiie de l'accouchement, accidents nerveux graves. Mort au bout de 3 semaines.
Obs. XLIV. — Ramsbotham. Tumeur postérieure. Hémor-
rhagift, extraction du placenta : continuation de l'hémorrhagie. Guérison.
Oes. XLV. — Mat. Duncan Tumeur latérale^ reconnue après l'accouchement et déjà à moitié énucléée. Hémorrhagie, énucléiition complétée artiflciellement. Guérison.
Obs. XLVl. — A/bers. Tumeur latérale avec polype du fond. Hémorrhagies répétées mortelles au bout de 10 semaines.
Obs. XL vil — Volter. Tumeur du fond. Accouchements successifs d'enfants qui mouraient aussitôt.
Obs. XXXVI (!)• — Femme de 38 ans. Bonne santé habituelle. Réglée à 16 ans, irrégulièrement. Début de la grossesse vers le commencement de décembre 1863. Entrée le 18 juin
La palpation donne une sensation qui paraît être celle d'un utérus double {utérus bicornis] : la portion droite semble plus petite et placée plus bas que la gauche. Dans toutes les deux, sensation de résistance élastique qu'on rapporte à celle d'un fœtus avec son liquide amniotique. Bruits du coeur s'entendant sur plusieurs points; col entr' ouvert, présentation des pieds. Lediagnosticportéfut : grossesse double. Accouchementrapide : 8 heures 1;2 après le début des contractions, rupture de la poche des eaux et sortie d'une anse du cordon ombilical. Extraction sans difficulté , mort de l'enfant au bout de 30 heures. Après ce premier accouchement, on continue à croire à l'existence d'un 2^ fœtus.
Continuation des contractions : Pertes de sang considérables, 7 heures après l'accouchement, chlorofvirmisation ; la main pénètre, au delà du col de l'utérus, dans une cavité de grandeur moyenne, dont les parois se contractent fortement. L'hémorrhagie s'arrête immédiatement. On en vint à penser que la
(1) G. Hacker, in Monat. f. Geb., 1865, Rd. XXVI, S. 446,
cause de l'erreur était un fibrome interstitiel, mou, recouvert d'une couche assez épaisse de ti.-^su musculaire de l'utorus.
Trois jours plus tard, augmentation du volume de la tumeur, vomissements, élévation de la température et accélération du pouls, sans douleur à la palpation, ni météorisme. Mort six jours après k délivrance.
Autopsie. Lésions d'une péritonite peu intense; pas d'adhérences des anses intestinales entre elles : dans la cavité péritonéale , une petite quantité de liquide trouble, rougeâtre ; vaisseaux sous-séreux légèrement injectés.
L'utérus forme un petit appendice d'un fibrome volumineux, fluctuant, mais non ramolli.
Pas de lésions de l'utérus, ni de ses annexes. Le pavillon des deux trompe^, et les ovaires adhèrent aux parties voisines.
Obs. XXXVII(I). — iEt. 27. Primipare, grande, bienfaite,a souffert de fortes douleurs abdominales pendant sa grossesse.
Le 18 avril 1858, elle me fit appeler; elle avait cru être à quipze joyrs de son accouchepient. Le cql était bien dilaté, les membranes faisaient saillie. A:i bout d'une demi-heure, ne voyant pas avancer le travail, je rompis les membranes, et il sortit fort peu de liquide. Le travail n'avançait pas, à 1 0 heures, je fis prendre du seigle ergoté; à 'J 1 heures 45, elle donna naissance à un enfant mâle bien portant. L'utérus resta assez volumineux pour rendre probable l'existence d'une grosseur gémellaire. Je reconnus en avant et un peu plus haut que le col une saillie légèrement fluctuante, un peu plus résistante et moins unie que la surface d'une poche des eaux. En suivant le cordon ombilical, je reconnus le placenta au fond de l'utérus dont !a cavité me paraissait aplatie : je le retirai; je vidai ensuite la vessie; enfin je m'assurai qu'il n'y avait pas de grossesse gémellaire, qu'il n'y avait pas là un utérus bifide, et je diagnostiquai une tumeur ipler^liiielle de la paroi antérieure. La
(1) A. Ramsay, inEdJnburg in Med. J., i859, vol. IV, p. 32.
malacje ne donnait aucun r.eqç,eigften}ent çur J'existence de cette tumeur. Elle se souvient qu'au deuxième mois de sa grossesse la matrice était beaucoup au-dessus du pubis, mais elle trouvait cela tout naturel. Je demandai en consultation le docteur Cock { Dundee], qui confirma le diagnostic, et voulut qu'on fit une ponction exploratrice; mais auparavant nous nous adjoignîmes le docteur Nimmo. 11 appuya notre diagnostic, et fit en notre présence la ponction, mais il ne sortit pas de- liquide. Nous conclûmes que nous avions bien affaire à une tumeur fibreuse.
Du 20-21. — Un peu de fièvre; douleurs utérines; mensuration au-dessus de l'ombilic, 36 pouces.
Le 22. — Le docteur Alex. Wood se trouvant auprès d'une de mes malades, je le priai de voir cette femme. Il trouya le lieu de la ponction élargi, laissant pénétrer l'extrémité de l'index, et proposa de l'énucléer. Il commença l'opération, la malade étant soumise à l'anesthésie. L'ouverture susdite acquit bientôt trois pouces et demi en tous sens, mais une bande de tissu très-résistant s'opposa à nos tentatives, et la faiblesse de la malade nous fit désister. Elle prit des doses répétés de seigle ergoté pendant trois heures et demie, Los douleurs utérines furent très-fortes : l'opium lui donna du repos.
23 avril. — La malade est très-affaiblie; MM. Cock etNimmo^ satisfaits des résultats déjà obtenus, proposèrent de faire la section de la bride résistante ; ce que je fis avec l'hystérotome.
Pu 24 avril au 2 mai. — État général des plus fâcheux ; pronostic grave, fièyre, vomissemenis, diarrhée, écoulement horriblement fétide, ressemblani à de la viande hachée. Circonférence de l'abdomen : 3,0 pouces.
3 mai. — La tumeur est tombée dans le vagin ; je l'extrayai et, en présence d'une hémorihagie peu intense, je tamponnai par précaution, vu l'extrême faiblesse de la malade.
4 mai. —J'enlevai le tampon; l'utérus paraît comme au lendemain d'un accjuchemenl; la fièvre a disparu. Etat général favorable. La femme se rétablit rapidement. La tumeur pèse
deux livres et demie. Elle était entourée de tous côtés par une membrane blanchAtre, très-résistante, sauf dans les points où celle-ci avait été détruite par l'opération • elle avait diminué d'au moins un tiers.
Obs. XXXVIII (I). — Madame B., œt. 43. a eu deux accouchements ant(5rieurs. Elle eut une métrorrhagie il y a moins d'un an, laquelle persista six semaines : sa perte disparut et elle se crut enceinte; vers lu fin de sa grossesse, elle éprouva une sensation dou- Icureuse dans les reins et dans le Las-venlre, et des envies fréquentes d'uriner qui la fatiguaient beaucoup- Son ventre, déjà volumineux depuis le début de la grossesse, devint énorme à la fin : il y avait lieu de croire qu'elle portail deux enfants. Je l'avais accouchée en 1832 et restai sans inquiétude sur les suites de cet accouchement.
Le 7 décembre I83S les douleurs se manifestèrent: le fœtus se présentait par la région lombaire gauche. Chute du cordon nécessitant l'intervention, parce que la mère tenait avant tout à la vie de son enfant. Version. Arrêt de la tête : dégagement; terminaison de l'accouchement avec le forceps. Enfant mort. L'utérus restait volumineux; la main introduite reconnut une tumeur anormale à droite. Métro-péritonite, Mort le 8« jour.
Auto'psie. Sérosité claire dans la cavité péritonéale; pas de fausses membranes. Les parois utérines ont six lignes d'épaisseur et quinze lignes à la partie occupée par une série de tumeurs fibreuses dont une a le volume du poing : toutes sont interstitielles, d'une consistance squirrheuse, lardacée; elles se détachent facilement par énucléation.
Obs. XXXIX (2). — Une femme ayant déjà avorté plusieurs fois, sentit des douleurs qui, malgré trois jours de durée, ne purent suffisamment dilater l'utérus. On appliqua le forceps; l'enfant sortit mort après de grands efforts; l'utérus resta excessivement dilaté. La femme mourut, et à l'autopsie on trouva un stéatome plus grand que la tête d'un enfant nouveauné dans la paroi droite de l'utérus.
(1) Magistel, m Gaz. Médicale de Paris, 1836, n° 30, p. 478.
(2) Treuer, mPuchelt, /. c, p. 68.
Obs. XL(1). — OEt. 35. Multipare, était en travail de son cinquième enfant. On appliqua le forceps, et on fit l'extraction d'un enfant mort. Comme le ventre resta volumineux, B. introduisit la main dans l'utérus et reconnutjun corps étendu le long de la parai droite depuis le fond jusqu'au col. Ce corps charnu, résistant au doigt, était recouvert de la membrane interne de l'utérus. Le femme fut prise de fortes douleurs dans la région de la tumeur avec fièvre et elle mourut le neuvième jour.
Autopsie. — L'utérus, volumineux, paraissait noirâtre, enflammé, et gangrène au niveau de la tumeur, qui était un sarcome dur, fibro-vasculaire, et contenait des vaisseaux artériels et veineux remplis de sang coagulé.
Obs. XLI (2). — X. mourut quarante-huit heures après un accouchement laborieax : en travail pendant six jours.
Autopsie. — Il y avait trois tumeurs interstitielles : l'une d'elles, incisée, donna du pus et une boue sanieuse; elles étaient restées ignorées pendant la vie.
Obs. XLII (3). — Une primipare de 36 ans accoucha à terme d'une enfant du sexe féminin, morte le 12 septembre 1868, On amena la malade d'un village situé à six milles de Dublin, à l'hôpital, 48 heures après le premier accouchement. Cordon pendant.
Il existait nne saillie indolente de la pirtie inférieure de l'abdomen que la femme disait être une tumeur qu'elle portait depuis 2 ans. Un deuxième fœtus présentait le siège; les membranes étaient intactes.
L'auscultation fit connaître un premier maximum des bruits du cœur dans la région inguinale droite, un second au sommet de J'utérus. Les pulsations étaient de nombre différent; ce qui fit diagnostiquer deux fœtus vivants.
Une seconde enfantnaquit vivante, puis survint une hémor-
(1) Boehmer, in ibid., p. 59.
(2J Barnetsche, in 'Formel. Bull, de Thérap., Paris, 1846, vol. XXX, p. 26.
(3) M'. Clintock, C;mîcai¥moir.9. Dublin, 1863, p. 116.
rhagie. On pratiqua la rupture des membranes, qui fut suivie de la version. Une troisième enfant vint au monde vivante. L'iiémorrliagie continua; on fit l'extraction des placentas. Point d'hémorrhagie, mais affaiblissement graduel et mort au bout de 3 heures.
A l'autopsie on constata une tumeur fibreuse interstitielle de 7 pouces de long 3t de deux pouces et demi d'épaisseur, dans la paroi antérieure.
Obs. XLIII (1). — M""" P..., bien portante jusqu'alors, sans maladie utérine antérieure, accoucha de son quatrième enfant le 22 novembre 1838.
Pas d'hémorrhagie à la sortie du placenta^ mais grande faiblesse. Du 23 au 24 : Vomissements. — Syncope. — Sensation de corps étranger. — Ténesme. — Sensibilité de la région utérine, tuméfaction générale sans augmentation sensible du volume de l'utérus. Suppression des lochies. — Délire. Mort trois semaines après l'accouchement.
Autopsie. Pas de péritonite, utérus à peine plus volumineux qu'il n'aurait dû être à cette époque; on trouva sa cavité remplie par une tumeur de la grossseur d'une orange, attachée vers le milieu du fond de l'utérus, du côté de sa face postérieure, par une large base, laissant intactes les ouvertures des trompes. La face libre présentait, dans le tiers seulement de son épaisseur, un aspect mou, irrégulier, déchiqueté, semé de caillots sanguins. Le reste de son épaisseur offrait les caractères d'une tumeur fibreuse tendant à se ramollir par l'in^lluence du sang produit par la gestation. Elle était contenue dans un kyste très-distinct. Un grand nombre d'orifices vasculaires béants s'observaient à la surface des parties de la tumeur qui avoisinaient les parois de l'utérus. L'auteur ne doute pas que le placenta n'ait été implanté directement sur la tumeur, témoin l'état déchiqueté et les hémorrhagies interstitielles de la surface libre.
(1) J.-T. Ingleby, m Edinburgh Médical Journ., 1839, p. 75.
Ous. XLIV (l). — Madame A., 1838, 3« grossesse. Hémorragie considérable après l'expulsion du placenta.
ISiO. 4e grossesse; bémorrhagie considérable après l'accouchement. Placenta retenu; la main dans l'utérus reconnaît une grosse tumeur ti.breuse daus la paroi postérieure de l'utérus, faisant saillie dans la cavité, en outre, plusieurs petites tumeurs sous-péritouéales. Inertie utérine. Fortes hémorrhagies. Hétablisseraent,
Obs. XLV (2). — CEt. 32. Primipare; travail long. Au bout de 24 heures, nouvelles douleurs expulsives, puis hémorrhagie. Cette tumeur passa au travers du col utérin et resta embrassée par l'anneau. C'était une tumeur fibreuse en partie énucléée. D... acheva l'extraction ; on sentait les lambeaux utérins de la capsule déchirée. II en détacha encore une plus petite avec la main. La grosse tumeur, globuleuse, aplatie dans le plus petit diamètre, atteignait 4 Ii2 pouces et était tellement friable que son enlèvement tut difficile. Sur une section faite dans le 1[3 inférieur, la partie spontanément énucléée était injectée de sang et présentait une apparence hémaloïde; en effet, cette portion était dansles conditions de la tumeur sanguine fœtale. Voir pour l'examen histologique, p. 34. La femme se rétablit.
Ods. XL VI (3). — Une femme de 30 ans, mère de deux enfants et qui était accouchée sans accidents, vint, six semaines après son 3* accouchement, me trouver pour une douleur persistante. Le col fut trouvé ouvert, et donnait issue à du sang très rouge.
Le traitement ne fut suivi d'aucun succès, et la mort eut lieu quatre semaines après, par épuisement.
Autopsie. Au fond de l'utérus, on trouva un fibrome qui avait le volume d'une grosie pomme et un autre interstitiel, dcmi-saillant dans la cavité.
Obs. XLVIl (4). — Une femme était déjà accouchée sans elfort et sans douleur aucune de plusieurs enfants qui mouraient aussitôt. Après un dernier accouchement aussi malheureux, le D"" Volter introduisit le doigt dans l'utérus, et trouva au fond de cet organe un squirrhe de lalongueuret de la largeur d'un pouce, et qui avait été cause de la mort de tous les enfants.
(I; Ramsbotham, in Med. Times and Go2, -1863, vol. II, p. 245. (2) Mat. Duncan, inEdinb. Med, Journal, 1868, vol. XIII p. 1 131.
(3; Albers, in Deustslie Klinik, 1853, c° IX. (4) Volter, in Puchelt, loc, p. 84.
Polypes.
(18 ùksei-valioiis.)
Oiis. XLVIII. — Depaul. Polype reconnu en faisant l'extraction de caillots intra-utérinp. Aucun accident. Expulsion spontanée le quatrième jour. Giiérison.
Ous. XLIX. — Gardiner. Polype reconnu en faisant l'extraction du placenta. Expulsion huit jours après. Ce polype avait empêché l'application du forceps et on pratiqua la crâniotoraie. Il y avait complication de rétrécissement du détroit inférieur. Guérison.
Obs. L. — Ferguson. Polype au-devant de la tête pris pour la tête de l'enfant et saisi avec le forceps. Mort quarante-huit heures après. Rupture de l'utérus au niveau du pédicule.
Obs. LI. — Priestley. Saillie polyporide sur une tumeur interstitielle latérale. Forceps. Extraction de la tête difficile, des épaules encore plus difficile, enfant mort. Hémorrhagie; expectation ; écraseur le quinzième jour. Hémorrhagie. Tamponnement. Guérison.
Obs. lu. — /. Bell. Polype paraissant être sans pédicule. Hémorrhagie considérable avant l'accouchement. Polype attiré et amené au dehors, cessation de l'hémorrhagie. Perforation du crâne. Aussitôt après l'accouchement, ligature et excision du polj'pe. Guérison.
Obs. LHl. — Gueniot. Polype paraissant être sans pédicule. Perforation du crâne. Céphalotripsie. Mort le cinquième jour d'infection purulente. L'autopsie montra que le polype était pédiculé.
Obs. LIV. — Ferguson. Polype au-devant de la tête. Pas
d'obstacle au travail. Hémorrhagie formidablo après l'expulsion du placenta. Guérison.
Obs. LY. — 3Jontgomerij. Polype reconnu après l'expulsion de l'enfant. Ramollissement rapide de la tumeur, ligature huitième jour. Excision 18^ Guérison.
Ocs. LYI. — Aiken. Polype pris pour un second enfant. Ramollissement spontané, expulsion par désagrégation lente dans l'espace de quinze jours. Guéi-ison.
Obs. LYII. — Hartog. Polype du fond reconnu après l'accouchement chez une femme morte de convulsions.
Obs. LYIIl. — Valerius. Polype lié aussitôt après l'accouchement. Guérison (1).
Obs. LIX. — Holyoake. Polype arraché en employant beaucoup de force aussitôt après l'accouchement. Guérison.
Obs. LX. — Radford. Polype resté dans l'utérus. Douleurs expulsives avec flots de sang. Expulsion spontanée par rupture du pédicule. Guérisoji.
Obs. LXI. — Collyns. Polype moitié dans le vagin, moitié dans l'utérus. Douleurs expulsives. Expulsion spontanée. Guérison.
Obs. LXJI. — Cliurchill. Hémorrhagie avec douleurs expulsives dix jours après l'accouchement. Polype tendant à sortir du col. Réincarcération. Cessation de l'hémorrhasie. Guérison.
Obs. LXIU. — Sachtleben. Deux polypes insérés au fond de l'utérus et sortant de la vulve. Yersion. Réduction des polypes. Guérison.
Obs. LXIY. — Levret. Polype reconnu après l'accoucheraent, pris pour un renversement. Ligature. Guérison.
{\\ Autre cas; Polype lié le lendemain de l'accouchement. Oldham, in Guy's Hosp. Rep. 1844. p. 129.
Obs. LXV. — Levret. Polype pendant entre les cuisses, disparaissant pendant une grossesse pour reparaître après.
Obs. XLVIII (1). En 1868, à la la Société de chirurgie^ M. Depaul, au nom de M. le docteur Falleu, fait la communication suivante :
M. le docteur Falieu fut appelé à donner des soins à une dame, âgée de 30 ans, habitant la rue Saint-Honoré. Cette personne était habituellement bien réglée; quoique un peu lymphatique, elle jouissait d'une assez bonne santé.
Cette dame a déjà eu trois grossesses et est accouchée à terme. Les grossesses ont été pénibles; il existait, pendant leur durée, des varices très-dévelcppées.
Les dernières règles sont venues du 10 au 1o juillet 18C7. Trois mois avant ce quatrième accouchement, on a observé de l'anasarque et del'ascite, lesquels ont disparu, un mois avant l'accouchement, à la suite d'évacuations d'urine extraordinairement abondantes.
Le 1 5 avril 1 867, cette dame fui prise de quelques douleurs et perdit des glaires.
Le 16, à onze heures du soir, le véritable travail commença ; les membranes étaient intactes, elles furent rompues. Quelques instants après, cette dame accoucha spontanément d'une fille peu volumineuse, mais bien portante.
La délivrance fut facile, et lorsqu'elle fut terminée, M. Falieu introduisit la main dans l'utérus pour extraire des caillots ; il trouva alors un corps dur, lisse, glissant, qu'il ne put saisir.
L'absence de tout accident engagea à temporiser.
Les jours suivants, la malade éprouva quelques malaises et expulsa quelques petits caillots. Le toucher fut pratiqué tous les jours, et on constata que le col reprenait sa forme habituelle.
(1) Gazette des Hôpitaux, 1868, n° 69.
Les lochies étaient fétides; ii existait un peu de douleur dans la fosse iliaque droite. Pouls à 80.
Le 20 avril, quatre jours après l'accouchement, sans qu'il y eût eu de douleur vive ni d'hémorrhagie, une tumeur volumineuse fut expulsée.
Voir, pour la suite de cette observation, page 3S.
Obs. XLIX (I). — E. F..., âgée de 30 ans, femme de soldat, en travail de son premier enfant le 26 septembre 1860. Présentation de la tête.
Le 28 au soir, trouvant la tète très-fortement enclavée, j'essayagi le forceps, et ne réussissant pas, je mandai le docteur Popham qui ne réussit pas davantage : la branche droite passa facilement, mais la gauche ne put être adaptée. Nous fûmes obligés de vider la téte, et nous eûmes encore beaucoup de peine à l'amener ainsi que le corps; il y avait contraction de Tare du pubis et rapprochement des tubérositées de l'ischion. De plus, un polype du volume d'une grosse poire aplatie était venu se placer dans le vagin. Je le reconnus en allant chercher le placenta attaché au fond, et retenu par une contraction en sablir.r.
30 septembre. Sphacèle des parties superScielles.
I®"" octobre. Il existe toujours du sphacèle : douleur.
Rétention d'urine qui céda subitement le 4, au moment où une masse d'une substance molle fut expulsée. Le polype n'existait plus; la suérison fut complète.
L'auteur attribue l'impossibilité d'appliquer le forceps à la présence du polype.
Obs. L (2j. — c Le docteur Ferguson rapporte le cas suivant :
Une sage-femme voyant que le travail n'avançait pas, fit
(I) W. S. Gardiner, in Dub. Quart. Med. Journ., \8Q'2, vol. 33, p. 476.
(2j R, Lee, in Med. chir. Trans , 1835, p. 132.
venir un médecin qui crut reconnaître la tête de l'enfant enclavée à tel point dans le bassin qu'il trouva urgent d'appliquer le forceps, mais ne parvint pas à amener la tète; se persuadant qu'il avait réussi à faire descendre un peu la téle et que les contractions utérines feraient le reste, il quitta la malade. En effet, au bout de quelques heures, la voûte crânienne céda, la cervelle s'écoula, et un enfant à terme, ramolli, fut extrait par la sage-femme. Deux jours après, on me pria de voir cette femme qui se mourait de péritonite. Elle venait d'expulser un polype de la grosseur des deux poings, et elle mourut au bout de peu d'heures.
A l'autopsie nous reconnûmes le point d'insertion du polype au-dessus du col utérin, et à ce niveau, une ouverture qui pénétrait dans la cavité abdominale. La péritonite avait dû résulter des lésions produites pendant l'accouchement et du passage des liquides dans la cavité par l'ouverture.
Il était évident que le forceps avait été appliqué au polype et non à la tête de l'enfant, et que la traction avait déchiré la racine du pédicule au niveau de la rupture. »
Obs. LI (1 ) . — Pendant l'été de 1858, un confrère me pria de voir sa femme qui souffrait depuis longtemps ae ménorrhagie et qui s'affaiblissait en conséquence. JEt. 37, très-nerveuse, hystérique, mère de deux enfants. Un avortement depuis son dernier accouchement accompagné d'hémorraghie considérable. — Col induré, gros, un peu ouvert.
Un peu plus tard, je découvris un petit polype vésiculeux dans la cavité du col, et, introduisant une éponge préparée, je détruisis un foyer de petits polypes au moyen d'une curette. Il existait une légère saillie bosselée à la partie postérieure de l'extrémité supérieure de la cavité du col. La malade devint enceinte presque aussitôt. — La période de grossesse fut trèspénible. Douleurs et gêne dans la m.arche; leucorrhée abondante. Mouvements fœtaux d'une fréquence et vivacité telles
(l)'W.O. Priestley, m Obstétrical Tram., London, 1860, vol. ï.
que la femme s'attendait à quelque chose d'étrange lors de l'accouchement. De faussesdouleurs précédèrent de quelques jours la délivrance.
Le 2 avril 1 859, à 9 heures l /2 du soir, on me manda : les douleurs é'.aient très-fortes; les eaux écoulées. Le mari m'annonça qu'une masse anormale occupait la paroi postérieure de l'utérus. Je trouvai le col très-dilatable, en forme de fissure transversale; lèvres épaisses, tête O.I. G. A. Aun pouce en dedans du col se trouvait une masse aplatie, partout adhérente, plus dure que le placenta, et qui aurait pu en être une portion indurée et dégénérée. Pas d'hémorrhagie. Je revis la femme à 9 heures du matin, le 3 avril. Les douleurs, fortes pendant la nuit, étaientdevenuesplusfaibles, etpendanttrente-sixheuresellesne survinrent qu'à des époques éloignées. Pas de changement dans l'état des parties. — Le 4, les mouvements fœtaux furent trèsfaibles. La mère craignit pour la vie de l'enfant. Les douleurs revinrent le soir, et furent très-soutenues pendant la nuit. — Le o, le col n'avait subi aucun changement. Il était évident que le travail n'avançait pas. Les os du crâne s'entrecroisaient pendant chaque douleur, mais l'utérus descendait en totalité. A la prière de la malade, j'administrai du chloroforme et pus faire un examen suffisant. Je reconnus que la masse n'était pas un placenta, mais la partie inférieure d'une tumeur fibreuse qui mettait obstacle au passage de la tête. La malade était trèsépuisée, et je dus songer aux moyens de terminer le travail artificiellement. La version aurait été dangereuse, et il aurait fallu employer beaucoup de force pour passer la main. Je ne doutais pas de pouvoir appliquer le forceps, mais il aurait fallu l'appliquer dans la cavité utérine. Sur le désir de mon confrère, M.Murphy se joignit à moi ; il approuva l'application du forceps, mais voulut qu'on attendit trois à quatre heures. — Le travail n'avança pas au bout de ce temps, et j'appliquai le forceps; l'introduction a été très-facile, ainsi que l'articulation. 11 ne fut pas de rnéme de l'extraction ; malgré l'emploi d'une force considérable , je n'arrivai pas à faire descendre la tête. Cependant voyant que l'utérus ne descendait pas pendant les tractions, je
persévérai et enfin la tête commença à se mobiliser, et je pus l'extraire. L'enfant vivait, mais une nouvelle difficulté se présenta : les épaules furent emprisonnées tout comme la tète, et seulement au bout d'un temps considérable je parvins à term.iner l'accouchement. L'enfant asphixié fut rappelé à la vie, mais il fut trouvé mort le lendemain matin dans le lit de sa nourrice. Le placenta sortit sans retard. Je l'examinai, et je pus m'assurer qu'il n'y avait aucune lésion produite pendant l'accouchement. Une masse charnue de plus de deux pouces de longueur en forme de languette pendait hors du col. Le toucher me permit de constater qu'elle formait un appendice d'une tumeur fibreuse aplatie, adhérent par une large surface à la paroi postérieure de la cavité utérine. Je résolus de n'y pas toucher et de prendre conseil sur la marche de l'affection. 11 y eut une hémorrhagie très -abondante, mais la femme alla très-bien pendant huit jours. Puis survint de la dysurie accompagnée de tiraillements très-douloureux.
Je reconnus que l'utérus était en train de se débarasser delà tumeur encore adhérente par une large base. Il n'y avait pas d'odeur fétide. Je me contentai de faire plusieurs injections d'eau. Enfin la tumeur apparut à la vulve, et comme le ténesme était excessif, je passai la chaîne de l'écraseur, quinze jours après l'accouchement, autour d'une portion rétrécie qui paraissait marquer la limite entre la tumeur et le tissu utérin. L'hémorrhagie fut très-forte, et la syncope fort grave. Je tamponnai. Le lendemain tout allabien.On dut passer le cathéter peudantplusieurs jours; à maintes reprises l'état général avec la fièvre donna de grandes inquiétudes ; cependant la malade se rétablit parfaitement dans la quinzaine su! séante. La tumeur aplatie ressemblait à un petit placenta. Elle avait quatre pouces de large, et un d'épaisseur au centre. Près du centre se voyait une saillie qui était constituée par une portion de tissu du col. (Voir pour la suite, page 33.
Remarques. — La tumeur a dû être interposée d'abord entre le promoDtoire ftt la tête, qu'elle n'a pas empêché de pénétrer
ans la cavité du petit bassin; cependant elle a mis obstacle à la dilatation du segment inférieur de l'utérus.
Obs. L1I(I). — Madame B..., 32 ans, primipare, d'une bonne santé antérieure, éprouva des douleurs d'enfantement le 23 juillet 1819.
Le 28 on m'appela. — Col dilaté, membranes rompues depuis longtemps. Tète au détroit supérieur. Une tumeur charnue de la paroi postérieure de l'utérus, dure, incompressible, comprimait le rectum et empêchait la tête d'avancer. Douleurs faibles. Etat général bon. Je patientai.
Le 29 j'essayai de mobiliser la tumeur, de la comprimer afin de laisser passer la tète, mais je ne pus réussir. Je n'osai pas en réséquer une partie crainte d'hémorrhagie. La version était impossible, car le doigt ne pouvait passer entre la tête et la tumeur. Ni le forceps, ni le levier n'étaient applicables. L'embryotomie me paraissait trop dangereusë. Etat de la malade très-bon. Le même jour, les douleurs reparurent vers le soir et firent avancer un peu la tête. Pour la ]iremière fois, il y eut une hémorrhagie considérable , les douleurs cessèrent. J'attirai à moi la tumeur, et réussis peu à peu à l'amener au dehors. L'hémorrhagie cessa, mais la tumeur s'insérait par un large pédicule que je n'osai couper. La femme commençait à souffrir : je perforai la tête et fis l'extraction de toute la voûte, mais je ne pus faire sortir la tête.
Le 30 je pus terminer l'accouchement et retirer le délivre : l'hémorrhagie cessa. Je plaçai deux ligatures sur le col de la tumeur et fis l'excision de la masse. La femme se rétablit parfaitement.
Obs. lui (2). — A. P..., ^Et. 43. Réglée à 13 ans. Six grossesses antérieures normales. En travail depuis dix-sept heures lorsqu'elle entra à la Clinique, 15 novembre 1863. Dernières règles, o février. Etat actuel : Utérus volumineux; tète du fœtus formant un relief au-dessus du pubis et à droite! Douleur
(1) J. Bell, in Edinh. Med. Journal, 1820, p. 365 '2; Guéniot, 7tt Gaz. des IIôp. '186i, p. 197.
utérine vive , permanente au fond de l'utérus, contractions fortes et soutenues. Col utérin dilaté en avant et à droite ; tumeur considérable dans la paroi utérine postérieure à gauche, semblant se continuer avec le reste du corps œdématié. Cette tumeur s'apprécie parfaitement par le cul-de-sac vaginal, ses limites supérieurs sont hors de portée, mais elle obstrue les deux tiers gauches postérieurs du détroit supérieur. La téte fœtale se reconnaît dans l'espace libre du tiers antérieur droit. Douleur persistante du fond. Cœur fœtal affaibli. Perforation du crâne, céphalotripsie; terminaison de l'accouchement 22 heures après le début du travail. ,
Le lendemain, frissons, fièvre. — Le deuxième jour, gonflement douloureux de l'épaule gauche. — Au troisième jour, diarrhée, météorisme. — Quatrième jour, teinte subictérique, vomissements bilieux. — Mort le cinquième jour.
Autopsie refusée. — La matrice extraite ne présente rien à noter, si ce n'est une tumeur pédiculée globuleuse, d'une largeur de 8 cent., circonférence, 26 cent. ; pédicule long de 3 cent, large de 7 cent., aplati , inséré à la partie inférieure du corps de l'utérus, sur la face interne de la paroi postéro-laiérale gauche : elle est formée par un noyau dur avec une capsule de de tissu utérin.
L'auteur fait suivre cette observation de réflexions trèsétendues, dans lesquelles il indique le côté intéressant de ce fait, qui consiste dans l'impossibilité de diagnostiquer l'état pédiculé du polype à cause de son enchàtonnement complet dans le tissu œdematié du col, ce qui l'a fait prendre pour une tumeur sessile : il montre la nécessité de faire des explorations très-attentives et de ne pas se priver de l'aide du choroforme, afin d'asseoir sûrement le diagnostic.
Obs. LIV (1). — Une sage-femme me fit venir pour reconnaître la présentation chez une multipare. Je trouvai une tumeur qui me parut être le scrotum , mais un examen attentif
(1) Ferguson, R. Lee, in Med. Chir. Transact. 1835, vol. XIX. p. 133.
me démontra que la téte se présentait, bien qu'elle fût encore élevée. Je suivis la tumeur à l'intérieur du col, au voisinage duquel elle était attachée par un pédicule très-mince. Elle était molle et compressible, du volume d'un œuf de poule. La tète, en descendant, comprima la tumeur contre les parois du bassin et passa sans difficulté. L'enfant était vivant, et le placenta suivit tout seul au bout d'un temps considérable. Après son expu'sion, je fus témoin de l'hémorrhagie la plus formidable que j'aie jamais vue. La femme fut sauvée à grand' peine. Je la revis un an plus tard. La tumeur était comme auparavant, de même forme et de môme consistance. — La femme ne voulut pas se laisser opérer.
Obs. LV (I). —24- février 1843. Accouchement régulier à terme.Aussitôt après on sentit une tumeur grosse comme une léte de fœtus à terme au-dedans du col. — Après une demiheure d'attente, le placenta fut expulsé sans hémorrhagie. — Le pédicule de la tumeur était à la face postérieure de l'utérus au-dessus du col. On ne sentait pas de partie rétrécie formant pédicule.
Dans les huit jours suivant, la tumeur devint molie, diminua de volume, puis se ramollit par place , au point de permettre d'y enfoncer le doigt. L'écoulement devint fétide. La masse remplissait le vagin; l'application d'une ligature fut difficile; mais, à cause de l'état général, il devint urgent de se débarrasser de la tumeur. Dix jours après la ligature, on excisa tout ce qui était au-dessous, et huit jours plus tard, on arracha tout ce qui en restait. — La femme guérit.
Obs. LYI (2). — M""" P..., mère de plusieurs enfants, accoucha, le 23 octobre d'un fœtus peu développé, mort avant l'accouchement.
La sage-femme, voyant le ventre encore très-distendu, soup-
(1) W. F. Montgomery, in Duhl. Quart. Med. Journ. 1846. Vol. Il, p. 65, case xix.
(2; J. Aikin, Med. and Philosoph. Comment. Edinburgh, 1774, vol. II, I" partie.
çonoa une grossesse gémellaire et me fit venir. Je trouvai le placenta clans le vagin et je l'extrayai. Je ne sentis par le toucher vaginal aucune présentation. En palpant l'i\bdomen, je reconnus, à travers les téguments amiLcis, une masse solide, volumineuse, de forme irrégulière et s'étendant jusqu'à l'ombilic. Je ne doutai pas que ce ne fût un second enfant et je crus même recormuître, dans les inégalités de la surface, ses membres et son corps.
Gomme la malade était affaiblie, qu'il n'y avait ni hémorrhagie ni douleur, je crus devoir patienter et je la quittai.
Le lendemain, la tumeur était un peu moins volumineuse : les lochies, d'abord normales, devinrent copieuses, puis épaisses et de mauvais aspect.
La tumeur diminua, se ramollit et, au bout de quinze jours, elle n'existait plus. La malade se rétablit.
Son ventre avait atteint un volume considérable pendant cette grossesse; elle avait eu des douleurs fixes dans le point qu'occupait la tumeur et avait éprouvé de la perte d'appétit, de la soif et des accès fébriles.
Six semaines après son accouchement, sa santé devint meilleure qu'elle n'avait jamais été depuis bien des années.
Obs. LVII (1). — Ml. 33. — Après six accouchements difficiles, la femme mourut de convulsions à son septiè chement. L'enfant mourut aussi. On trouva un polype ayant la forme d'une poire, adhérant au fond de l'utérus. Il avait douze doigts de longueur, cinq de diamètre, poids : sept livres; à l'extérieur, on trouvait une substance blanche et résistante, et à V intérieur, une matière hépatique, anorganique et épaisse; une cavité, remplie de matières muqueuses et de sang coagulé, avait 3 pouces sur 2.
Obs. LVIII (2). — 32 ans, 2" accouchement à terme.
Polype descendu dans le vagin pendant le travail, de la grosseur
(1) Hartog, m Puchelt comm. de tmn,, p. 117
(2) Valerius, Gazette médicale de Paris, 1862, octobre.
d'une lête de fœtus ù terme. Insertion i l'intérieur de l'utérus par un pi^dicule très-t^pais. Ligature. Pas d'accidents. Cliule du polype dans l'espace de lîi jours.
Obs. LIX (1). — Placenta expulsii naturellement. Utérus resté volumineux. H. introduisit la main dans l'utérus et trouva une grosse masse charnue à gauche du fond; elle offrait à sa surface des saillies en forme de pis de vache. Il sépara cette masse de l'utérus en employant beaucoup de force; elle pesait prés de deux livres et avait la structure d'un polype (17o0).
Ob<. LX (2). — Accouchement naturel : puis hémorrhagie continue, et douleurs expulsives accompagnées de ûots de sang. J'introduisis la main dans le vagin et je sentis dans l'ut irus un corps dur, mobile, que je reconnus pour être un polype. Je comptais en faire la ligature, quand je serais parvenu à diminuer l'iiémorrhagie. Une contraction trés-forte me donna l'idée d'examiner de nouveau. Je trouvai le polype du volume d'une orange à l'entrée du vagin, son pédicule faible s'était rompu. Les douleurs se calmèrent, l'hémorrhagie cessa et la femme se rétablit.
Obs. LXI (3). — Une femme, accouchée le 4 décembre, fut prise le 6 de douleurs ressemblant à celles du travail. L'examinant, G. reconnut une grosse masse, en partie dans le vagin, en partie dans l'utérus. Bientôt les contractions utérines l'expulsèrent. La tumeur était organisée, de forme oblongue, et s'insérait à l'utérus par un pédicule long de deux pouces et gros comme le doigt. Elle était solide et traversée par des artères et par des veines. Longueur, 16 pouces. Circonférence, 11. Poids, 2 livres 1)2. La femme se rétablit.
Obs. LXll (4). — L'hémorrhagie se déclara dix jours après l'accouchement. Les contractions amenèrent le polype jusqu'au col, où on le sentait. L'hémorrhagie s'arrêta. Un peu plus tard, Churchill, se disposait à faire la ligature du polype, mais le doigt ue l'atteignait plus. L'hémorrhagie n'avait plus reparu, et la femme se rétablit.
Obs. LXllI (o). — X..., cet. 3G. Accouchée par la version, avait
(1) Holyoake, m Sraellie, 1778, vol. II.
(2) Radford, Oldham, m Gw/s Hosp. Reports, 1844, v. Il,
(3) Collyns, Brit. et For. Med. Chir. Reiveiv, 1842, v. XIV.
(4) Churchill, D<.9. of women 1864, éd.
(o) Sachtleben, mPuchelt., c, p. 116.
déjà deux polypes au fond de l'ulérus de la grosseur de poires. Trois ans après, lorsque celle femme accoucha, les polypes étaient devenus du volume de la lûte d'un enfant, remplissaient tout le vagin et mûme faisaient saillie hors de la vulve. La version faite, l'enfant sortit vivant, et on réduisit les tumeurs. La mère se rétablit.
Levret (1) rapporte les deux observations suivantes :
Obs. LXIV. (Guiot). — 175'^;. Une femme nouvellement accouchée. Tumeur considérable sortie du vagin , qu'on prit d'abord pour un renversement de l'utérus. Guiot reconnut que « c'étoit une eapùce de polype utérin, dont la racine qui partoil de l'intérieur de la matrice se prolongeoit à travers son orifice au côté droit duquel elle étoit attachée. » Le pédicule isolé et libre dans toute son étendue, aplati et large de deux travers de doigt.
Le corps de la tumeur avait le volume delà tête d'un enfant nouveau-né. Ligature du pédicule, près de l'orifice de la matrice, puis section au-dessous. Guérison.
Obs. LXV. — Une femme ayant eu des pertes de sang depuis plusieurs années, tumeur hémisphérique du volume d'une bille proéminant dans le vagin. La tumeur i est attachée dans la matrice même, en sorte qu'il ne m'a pas été possible jusqu'ici de parvenir au principe de son attache. » La malade, devenue enceinte, accoucha à terme. La tumeur avait disparu durant la grossesse, et après l'accouchement on l'avait retrouvée dans le même état qu'auparavant, sans être sortie de la vulve.
Cas où le placenta était inséré sur la tumeur.
(7 observations.)
Obs. LXVI. — R. Lée. Hémorrhagie très-abondante après l'extraction du placenta. Insertion partielle. Métropéritonite. Mort.
Obs. LXVII. — Boivin et Dugès. Convulsions après l'accoucliement. Durée 24 heures. Mort. Insertion partielle.
(1) Levret. Mém. de VAcad. de chin, 1757, t. III, p. 543. Obs. XV, XVI.
Obs. XXm. — Ashivell. Ilémorrhagie pendant toute la durée de la grossesse. Avortement. Mort 12 heures après l'accouchement. Insertion partielle.
Obs. XXII. — Bramivell. Œufenveloppant de toutes parts un polype. Extraction de l'œuf suivi d'excision du polype le lendemain. Giiénson.
Obs. LXYIU. — Grieve. Hémorrhagie avant l'extraction du placenta qui s'insérait par son centre sur le polype et était devenu libre dans tout son pourtour. Extraction du placenta. Guérison.
Obs. LXIX. — Aubinais. Rétention du placenta qui s'insérait sur le polype par son centre et à l'utérus dans tout son pourtour. Torsion, extraction du polype et du placenta réunis et très-adhérents. Tendance au renversement de l'utérus. Guérison.
Obs. LXX. — Macfarlane. Placenta descendu dans le vagin avec le polype auquel il adhérait : on le prit pour un renversement de l'utérus. Hémorrhagie excessive après l'extraction du placenta. Guérison. ■
Obs. LXVI (1). — Une femme de 42 ans accoucha d'un enfant hydrocéphale par l'embryotomie. Hydramnios évalué à 10 litres. Une hémorrhagie très-abondante suivit l'extraction du placenta. La mort eut lieu trois jours après l'accouchement, par suite d'inflammation des parois musculeuses de l'utérus, avec péritonite.
Autopsie. Une tumeur fibreuse dure, du volume d'un œuf de pigeon, était incorporée à la paroi utérine, au niveau de l'insertion du placenta.
Obs. L.WII (2). B..., 22 ans. Convulsions , 5 heures après un accouchement naturel à terme. Mort dans les 24 heures.
Aul/jpsie. Tumeur rouge-brun, 3 pouces sur 2 li2; pulpeuse, rougeâtre, d'aspect cérébriforme à la coupe, insérée par un pédi-
(1) R. Lee, Med. Chir. Transact., 1835, vol. XIX, p. 112.
(2) Bol vin et Dugès, l. c, p. 381.
culupkl presque aussi large que la tumeur, à la paroi postérieure de luLcrus. Uae portion du placenta avait adliéré à la l.ase de la face unlérieiire du polype. « L'élargissement et l'aplatissement du polype étaient dus à la distension qu'il avait partagé avec la matrice, et l'état de ramollissement à la congestion dont il avait été le siège aussi bien que l'organe. »
Voir I'Obs, XXIII.
S. Cooper (i) mentionne un cas de Bach et remarque que l'insertion du placenta sur le polype suffit pour démontrer la vascularité de ces tumeurs. J'ai en vain cherché l'observation originale.
Vol:- I'Obs. XXII.
Dans son livre, Monigomery (2) dit qu'il possède dans sa collection une pièce où l'on voit un œuf très-jeune inséré sur un polype.
Obs. LXVIII (3). — M""= A..., 30 ans, mère de deux enfants de 5 et 3 ans.
4 avril 1851 . — Alitée. Excellente santé jusqu'à l'apparition, il y a peu de jours, de inétrorrhagie accompagnée de douleurs lombaires sourdes. Elle se croyait au quatrième mois de la grossesse. L'utérus au-dessus du pubis. Son étatempira et l'inanition progressive détermina le médecin à avoir recours à Vavortement provoqué le 19 mai. On administra à cet effet le seigle ergoté. Fœtus du sexe féminin. L'expulsion du placenta, ainsi que du fœtus, se fit par les forces naturelles. L'utérus fut trouvé normal.
27 mai. — Retour de Thémorrhagie et des douleurs lombaires et hypogastriques avec fièvre. Rétablissement lent.
Octobre. — Cessation des règles.
2 février 1852. — Retour de Vhémorrhagie et de la douleur locale. Amélioration.
25 avril. — Nouvelle apparition des symptômes morbides. 26. — Accouchement prématuré spontané d'un enfant du
(1) S. Cooper, m Surg. Dict., article Polypus.
(2) Montgomery, Sîg'ns and Symptoms of Pregnancy, 1856, 2<= éd. p. 353.
(3) R. Grieve, in Glascow Med. Journ., 1855, vol. II, p. 43.
sexe féminin de 7 mois environ qui vécut 6 jours. Rétention du placenta. Extraction avec la main introduite dans l'utérus. Cavité normale. Pas d'hémorrhagie. Prompt rétablissement.
25 septembre 1853. — Bonne santé depuis 17 mois. Alitée. En travail. État singulier des contractions utérines qui, fortes et d'un caractère expulsif au début, se terminent par un ressaut brusque qui porte l'utérus vers l'épigastre, ce qui procure une vive souffrance. Grieve,déjà, en 1851, avait pensé à l'existence d'une tumeur , il crut pouvoir ainsi s'expliquer la forme particulière des contractions qui serait due à une interruption dajis la continuité des fibres contractiles. Il donna le seigle ergoté et le travail se termina promptement par la naissance d'une fille. Placenta retenu. Hémorrhagie. Extraction avec la main. Placenta détaché dans l'étendue de 3 pouces dans tout son pourtour, tandis que son centre coiffait une tumeur fibreuse, dure, du volume d'un œuf de poule, ovoïde, insérée au fond de l'utérus par une large base. Le placenta se détacha comme la framboise se sépare de son disque conique. Pas d'hémorrhagie pendant l'extraction. Rétablissement.
Ce fait intéressant a donné lieu à des développements très-étendus de la part de l'auteur : en définitive il ne parvient pas à s'expliquer l'enchaînement des faits : il se fonde, pour nier la pi ésence d'un polype dès la première grossesse, sur le résultat négatif de la palpation abdominale ; dans la deuxième grossesse sur le résultat négatif d'une exploration de la cavité, et en fin de compte, il ne conclut pas. Je ne résous pas la question, mais je dis que le palper ne donne aucune solution pour un petit polype, et que l'exploration intrautérine dans le but de rechercher un placenta retenu, ne permet pas de conclure à l'absence de ce polype. L'incarcération du polype par l'œuf, avec insertion de la partie périphérique de celui-ci à la paroi dans tout le pourtour du pédicule, constitue un fait qui mériterait de fixer l'attention
si on avait la preuve de <on existence dans les grossesses antérieures, car l'hémorrhagie n'eut pas lieu dans la troisième grossesse. Le mode d'insertion ne doit pas moins nous occuper, quand nous le comparons à celui du fait suivant, où Je placenta était tout à fait adhérent et au polype et à la paroi utérine. Dans quelques faits de cette nature, le placenta peut être placé dans une condition analogue à celle de l'insertion sur le col, mais comme d'autres faits ne confirment pas une hypothèse semblable, je n'y attache aucune importance.
Obs. LXIX (1). — OEt. 3o. Deux grossesses antérieures. Ala suite du deuxième accouchement des métrorrhagies fréquentes pendant cinq ans. Nouvelle grossesse (3"), accoucliem.'int naturel : placenta retenu, rupture du cordon. La placenta coiffait un polype du volume d'un gros œuf de poule, adhérent au polype par son cpntre et à l'utérus dans tout son pourtour. L'ulérus tendait à se renverser quand on voulait détacher le placenta; le pédicule était petit et grêle. Torsion et extraction du tout ensemble. Forte adhérence du polype au placenta dans l'étendue d'une pii^ce d'un franc. Vaisseaux sanguins très-ténus entre les deuN. Ilémorrhagie modérée. Rétablissement. Quatrième accouchement naturel.
Obs. LXX (2). — Peu après l'accouchement, un énorme polype auquel adhérait le placenta, vint se placer dans le vagin tout près de la vulve; il avait presque la dureté du rartiliige et son volume était plus grand que celui d'une tête d'enfant h terme: le pédicule avait l'épaisseur de trois doigts. On le prit d'abord pour un renversement de l'utérus. Une hémorrhagie considérable suivit l'enlèvement du placenta, et la vie ne fut conservée que par l'emploi de stimulants énergiques. Le volume considérable de ce polype doit ôtre rapporté à sa connexité avec le placenta.
La tendance au renversement est indiquée dans l'avant-
(1) Aubinais, in Gazette médicale de Paris, 1844, p. 578.
(2) Macfarlane, in 1ng\ehfsObstetric Medicine, p. U2.
dernière observation : dans la dernière, le diagnostic a été posé. Nons faisons suivre les observations qui se rapportent à l'inversion : on peut s'étonner qu'elle soit aussi rare.
Inversion.
(G observations.)
Obs. LXXI. — Sidey. Avortement de 5 mois. Inversion immédiate. Tumeur probablement sessile. Réduction immédiate. Guéi'ison.
Obs. LXXII. — Deneux. Avortement de 4 mois. Placenta retenu extrait avec la main. Inversion presque immédiate. Ligature. Mort. Corps fibreux interstitiel avec portion de l'utérus serrée dans la ligature.
Obs. XIII. — Beattij. Avortement de 3 mois. Inversion dix jours plus tard. Une tumeur pédiculée fut détachée, et l'inversion se réduisit sans peine.
Obs. LXXIII. — Radford. Accouchement normal à terme. Polype de la paroi antérieure avec inversion partielle. Ténesme utérin excessif. Mo7't.
Obs. LXXIV. — Breidenhach. Accouchement normal à terme. Inversion au bout de quelques semaines. Polype du fond de l'utérus avec inversion complète. Ligature de la tumeur. Guénson.
Obs. LXXY. — Keiller. Accouchement à terme. Inversion reconnue quatre mois après l'accident. Tumeur fibreuse probablement sessile. Ecraseur. L'inversion ne put «Hre réduite.
Ûiis. LXXI (1). — Le 20 mai, J. Sidey fut appelé auprès de madame
H jSidey, m Edinhurgh Med. Journal, m6. Y o\. XII, p. 271 .
G..., enceinte de cinq mois et se plaignant vivement de douleurs inlra-peivicnnes. 11 trouva que les parties étaient très-sensibles et le col très-difficile à atteindre. Le 24, sans symptômes généraux» sans lypothymies, la malade sentit son ventre trùs-iendu et gonflé, et le soir, l'utérus était au-dessus de rombilic. Des douleurs utérines survinrent, et un gros caillot fut expulsé, ^u louchei', on sentait le placenta adhérent sur un des côtés du col; il n'y eut plus d'héuiorrhagie. Le 26, les douleurs utérines reparurent, et le fœtus fut expulsé avec un placenta très-e.\sangue , sauf dans le point qui correspondait au coi. Au toucher, il reconnut une grosse tumeur et il s'assuia qu'elle était formée par l'utérus renversé; ce renversement était causé par une tumeur fibreuse expulsée à travers le col. Deux doigts furent portés jusqu'au fond de l'utérus et deux autres poussèrent la tumeur jusqu'à ce qu'on la sentit à l'intérieur du col et que l'utérus eût repris sa forme régulière. Madame G... se rétablit parfaitement.
Obs. LXXII (1). — Mt. 30. Tumeur du ventre à l'époque du deuxième accouchement. Héuiorrhagies fréqueuleï. ^Nouvel avorlement au quatrième mois avec rétention du placenta. Exti action. Utérus resté volumineux; iièvre; douleurs abdominales; bientôt corps fibro-cartilagineux faisant saillie à la vulve; ligature de son col ; mort.
La tumeur insérée à la partie interne de la face antérieure de l'utérus, du volume du poing, dç forme irrégulière, comprenait un corps fibreux, blanc, dur, interstitiel et une portion de l'utérus cernée par la ligature.
Obs. Xlll (2). — Une femme , âgée de 2.-) ans, s'aperçut en mai 1820 que soa ventre devenait très-gros. Elle devint enceinte au mois d'août de la même année, et le 10 novembre, elle avorta.
Une tumeur fut expulsée dix jours plus tard, avec des .douleurs semblables à celles de l'accouchement. 11 y eut inversion de l'utérus pendant la descente; on sépara la tumeur et on réduisit facilement l'utérus.
Le poids de la tumeur était de quatre livres environ.
Le 10 février 1822, celte môme femme accoucha d'un garçon à terme.
(1) DeneuK, in R. Lee, in Med. Chir. Trcms. 1835, p. 109.
(2) Beatty, rédaction prise à une autre source. Voir p. 59.
Obs. LXXIII (I). — Madame H... Accouchement normal quinze jours auparavant. Depuis raccouchemeni, liémorrliagie très-abondante et de plus en plus continue. Accès de douleurs violentes et expulsives; ténesme; utérus toujours contracté. Sou médecin prescrivit des calmants combinés aux excitiints de l'utérus. Je la vis m articula 'mcrtis; elle mourut deux à trois heures après. Je reconnus le col ouvert, et une tumeur dure allongée de la paroi antérieure qui était renversée. Je tamponnai.
Autopsie. Elle confirme le diagnostic. Polype pédiculé.
Circonférence du polype, deux pouces j circonférence du pédicule, un pouce et demi.
Ob;. LXXIV (2). — (Et. 32. Primipare; accouchée à terme et sans difficulté d'un enfant difforme, mais vivant.
A l'énorme volume du ventre, la sage-femme crut à l'existence d'un second enfant, et l'accoucbée elle-même en se retournant avait la sensation d'un corps étranger qui changeait de place dans son ventre.
Quelques semaines après, écoulement sanguinolent, muqueux et d'une odeur fétide. Douleurs violentes dans la région sacrée.
Après quelques jours, une tumeur rougeâtre, fibreuse, prise pour une mùle fait saillie hors de la vulve.
On se décide à l'extraire; par les tractions le périnée se déchira jusqu'à l'anus. B .. reconnut une tumeur fibreuse du volume de la téte d'un foetus; elle s'insérait par un l:irge pédicule au fond de l'uiérus dont elle avait produit l'inversion. Ce polype fibreux remplissait le vagin; on en fît la Ifgature. B. réséqua une livre et demie environ de cette tumeur, et douze jours après, la ligature tomba. La femme guérit.
Obs. LXXY (3). — Le docteur Keiller rapporta à la Société obstétricale d'Edimbourg le cas d'une femme, mère de plusieurs enfants, qui accoucha il y a quatre mois, et qui souffrait depuis, de pertes considérables et d'une grande gêne du côté du bassin. Il trouva une inversion complète de l'utérus compliquée d'une tumeur fibreuse du fond.
(1) Radford, in Oldham Guy's Hosp. Rep., S" s., 1852.
(2) Breidenbach, in Puchelt, Comment, de timoribus. Heidelberg, 1840, p. Ho.
(3) Keiller, inEdinburgh Med. Journal, ]8U, vol. IX, p. 839.
11 appliqua l'écraseur et enleva la tumeur, mais l'inversion persista malgré toutes les tentatives de réduction et il demanda l'avis de la Société obstétricale. Il se proposait d'employer les boules à air afin de dilaier et tenter la réduction par ce moyen.
En 1866, il dit à la Société qu'il n'avait pu la réduire.
La tumeur pesait deux livres. La femme a quaranie ans, elle est très-anémiée. En 1870 son état est toujours le môme. (Communication orale).
Je fais suivre deux cas observés par des cliniciens émérites. Le premier, qui n'appartient pas à notre sujet, comme terme de comparaison, le second, qui aurait dû trouver sa place quelques pages plus haut, parce qu'il montre toutes les difficultés qui entourent un diagnostic précis.
Une femme accouchée quelques mois auparavant à Saint- Omer. Aussitôt après l'extraction forcée du placenta, une tumeur apparut dans le vagin. Lorsque la femme nous consulta, elle ressemblait exacteriient à un polype, mais sa sensibilité nous fit diagnostiquer une inversion. Il n'y avait ni hémorrhagie, ni menstruation. Plus tard, les hémorrhagies devinrent abondantes et répétées (1).
On fit la ligature qui tomba le quatorzième jour, emportant le fond de l'utérus avec les trompes de Fallope; par moments, je croyais bien avoir affaire à un polype.
Polype fibreux datant du moment de l'accouchement.
Obs, LXXVI (2). — Br. H... accoucha le 3 octobre 1835. Une sage-femme arracha violemment le placenta. La femme dit en avoir rendu plusieurs portions pendant des mois consécutifs. Elle éprouva de fréquentes hémorrhagies.
Au mois de mai 1836, il lui sembla que sa matrice descen-
(1) R. Gooch, Diseases of Women. London, 1829.
(2) W.-T. Montgomery, in Dubl. Quart. Med. Journ., 1846, vol. II, p. 62, case xyiii. •
dait dans le vagin et tendait à sortir de la vulve; pendant deux mois, elle parvint à se soulager en repoussant la tumeur dans l'intérieur.
Au mois de décembre 1836, elle expulsa un corps solide, et, à partir de-ce moment, sa santé s'améliora.
Au mois d'août 1837, son enfant mourut ; elle fut prise d'une hémorrhagie formidable; le sang traversant le plafond avertit des personnes qui la trouvèrent presque sans vie et la portèrent à l'hôpital.
Au mois de septembre, on me pria de la voir ; son état paraissait désespéré. Une tumeur dure, lisse, ovoïde, du volume d'un œuf d'oie, remplissait le vagin. La femme prétendait qu'elle était quelquefois douloureuse au toucher. On ne pouvait ni atteindre le coi, ni reconnaître les culs-de sac du vagin. La tumeur paraissait diminuer de volume de bas en haut. Le diagnostic dans ce cas était très-difficile :
1° Parce qu'on ne pouvait atteindre le col et s'assurer des rapports de la tumeur;
2° Les commémoratifs rendaient très-probable l'existence de l'inversion, car les symptômes dataient du moment de l'accouchement et de l'extraction violente du placenta par une sage-femme ignorante ;
3° La femme assurait éprouver quelquefois de la douleur lorsqu'on comprimait la tumeur ;
D'un autre côté, le diagnostic polype se posait avec plus de probabilité pour les raisons suivantes ;
•1" A cause de l'état très-lisse de la surface ;
2° Les dimensions moindres en haut qu'en bas;
3" Le volume plus considérable que celui d'un utérus qui aurait été deux ans à l'état d'inversion ;
4" L'augmentation de volume (certifiée par un observateur) dans l'espace d'un mois;
La dureté plus considérable que celle de l'utérus;
6" Le prolapsus complet à travers les parties externes, suivi de rétroversion, ainsi qu'on l'observe dans les polypes et non dans les inversions;
7» Bien que je fusse dans l'impossibilité de constater la position du col et des culs-de-sac du vagin, raon doigt parcourait une étendue plus grande que celle qui aurait pu exister dans l'inversion totale ;
8° Ne pouvant me rapporter au dire de la femme touchant la sensibilité de la tumeur, je l'examinai au spéculum : je vis une surface lisse, marquée de taches brunes, rouges, bleuâtres, ou couleur de crème ;
9° La tumeur étant sous mes yeux, je fis pénétrer dans sa masse une aiguille à un demi-pouce de profondeur sans provoquer aucun signe de douleur de la part de la malade.
Satisfait de ce que j'avais bien affaire à un polype, j'en fis +a ligature. Elle tomba le cinquième jour. La tumeur était fibreuse, et sa coupe montrait des orifices vasculaires nombreux.
La malade se remit complètement.
Tumeurs péri-utérines (1).
(15 observations.)
Obs. LXXVII. — Guéniot. Tumeurs multiples.
État général grave au cinquième mois : retour des accidents locaux et généraux graves au commencement du neuvième mois. Accouchement à terme. Version après débridements successifs du col. Varioloïde suivie de péritonite. Mort le huitième jour.
Obs. LXXYIII. — Spiegelbercj. (Voir le texte, p. 142).
Obs. LXXIX. — Eor lâcher. Tumeurs multiples. Accouchement naturel. Hémorrhagie. Mort.
Obs. LXXX. — Simpson. Tumeurs multiples. Travail
(1)Je me sers arbitrairement de cette dénomination pour désigner toutes les tumeurs qui n'appartiennent pas franchement à l'excavation. Je renvoie à l'appendice, Obs. GLXIV, et je signale les obs. i , 3 de Boivin et Dugès : Mal. de l'Utérus, 1833. T. I, p. 331 . Voir aussi Obs. XII, XXXIII.
: long-, hémorrhagie faible, affaissement progressif. Mort clans les six heures.
Obs. LXXXI. — D" Outrepont. Tumeurs multiples. I Forceps, llémorrhagie mortelle rapide,
Obs. LXXXII. — Klaproth. Tumeurs multiples. Présentation de l'épaule : version difficile : enfant mort. L'utérus resta volumineux, dur. Mort de la femme soixante heures après l'accouchement; péritonite, endométrite.
Autopsie. L'utérus contenait 16 fibroïdes volumineux disséminés dans ses parois; ils avaient le volume d'une : prune jusqu'à celui d'une pomme. Le tout pesait huit livres. ILes fibroïdes profonds étaient ramollis, les autres sans changement.
Obs. LXXXIU. — Simpson. Tumeurs du fond. Rétré- • cissement du détroit supérieur. L'enfant mort parcompres- : sion de la tète. Guérison.
Obs. L XXXIV. — Macker. Tumeur latérale. Forceps. 1 Enfant mort avec déformation de la tête. Guérison.
Obs. LXXXV. — Chaussier. Tumeur postérieure. Ilémorrhagie continue. Mort.
Obs. LXXXYL — Choivne. Tumeur postérieure. Accouchement double. Inflammation. Mort.
Obs. LXXXVU. — Ta?iner. Tumeur antérieure. Travail long. Guénson.
Obs. LXXXYIII. — Simpson. Tumeur antérieure prisé ; pour une g^Dssesse extrautérine. Mort de métro-péritonite I en moins de quinze jours.
Obs. LXXXIX. — Gueniot. Tumeur antérieure. Tentatives pour faire accoucher d'un second enfant, vingt-deux jours durant. Tumeur reconnue. Guérison.
Obs. XC. — Neurjehauer. Fistule de la paroi abdominale communiquant avec une tumeur fibreuse utérine;, ou-
verte deux mois après raccoucliement. Guérison au bout de liuit mois.
Obs, XCI, — Robinson. Accoucliemciit régulier. Péritonite par rupture du pédicule et hémorrhagie intra-abdominalc. Mort.
Oiis. LXXVII (1). — S. D., œt. 39. Enceinte de huit mois environ. Réglée à 15 ans. Deux avortements antérieurs à trois mois. Tumeur existant depuis la puberté.
Dernière époque menstruelle fin mars 1863.
Au cinquième mois, douleurs lombaires et hypogastriques, malaise, vomissements. Amélioration jusqu'à cesjours derniers.
Entrée à la Clinique d'accouchements, 16 décembre 1863. Elle présente des signes bien accusés d'inflammation de l'utérus et est menacée d'accoucher prématurément. Fièvre, grand malaise, vomissements bilieux, diarrhée. Respiration anxieuse. Utérus douloureux au palper. Plusieurs tumeurs dures de volume variable dans les parois; en arrière et à gauche, au-dessus de l'excavation, une tumeur du volume d'une orange, très-douloureuse à la pression. Par le toucher vaginal, on reconnaît que le col très-élevé: une tumeur à gauche, dure, près du détroit supérieur, paraissant adhérer à l'utérus.
Au bout de cinq jours amélioration de l'état local et général.
27 décembre. Le palper abdominal fait reconnaître un corps étalé en plaque dure, indolore, un peu mobile, de 18 cent, de longueur, étendu depuis le flanc gauche jusqu'à la partie supérieure de la fosse iliaque gauche, formant ainsi la presque totalité de la paroi utérine de ce côté. Au-dessous de cette tumeur une seconde du volume d'une orange, adhérente à la paroi utérine; elle u'est plus douloureuse à la pression. Le toucher vaginal fait reconnaître le col comme auparavant, mais la tumeur de la paroi gauche a disparu.
5 janvier 1864. La tumeur est revenue au niveau de la
(1) Guéniot, m Gaz. des Hôp., 1864, p. 209.
partie supérieure de l'excavation; elle est mobile, et il est pos sible de l'isoler de la paroi.
U janvier. En travail. Dix heures après le début, version très-difficile effectuée après trois débridements successifs du col, par M. Depaul. La grosse plaque, est moins apparente; elle se détache moins de la paroi : elle n'est pas mobile; la tumeur globuleuse n'avait été pour rien dans les difficultés de la version.
13 janvier, varioloïde. 18, péritonite. 21, mort. Autopsie refusée. — Examen de la matrice. Paroi antérieure I rendue convexe par une tumeur fibreuse interstitielle sphé- :riquede 1 0 cent, de diamètre saillant dans la cavité abdominale; coupe ferme, grisâtre, homogène, comme lardacée, avec lamelles calcaires. La paroi utéro-péritonéale est très -mince à rson niveau, la paroi intet-ne, au contraire, épaisse. Tumeur rsphérique non pédiculée, sous-péritonéale à gauche et en ;arrière au niveau de l'union du col et du corps. Diamètre, o cent 1;2; un troisième, 6 cent, sur 8 cent., avec pédicule de ,icent. \ j'2, s'insère à la corne droite et adhère à l'S iliaque. ;Seize autres tumeurs étaient disséminées sur la face externe. • Corps de l'utérus sain. Col noirâtre, ramolli (2).
Parmi les tumeurs pariétales, il en est qui appartiennent autant à la cavité utérine qu'à celle de l'abdomen, qui font une saillie égale dans l'une et dans l'autre. Dans cette situation, elles subissent la pression excentrique du fœtus et rétentive de la paroi abdominale, et pour peu que leur consistance le permette, elles s'aplatissent, et probablement beaucoup plus du côté de la cavité utérine que du côté extérieur, ce qui est tout à l'avantage du fœtus. Comme leur :apsule a des moyens d'adhérence au tissu utérin, particu-
'2) M. Magdelaine a donné comme des observations diffé- -entes deux versions de cette même observation. Voir sa thèse, ■>. 39 et 60.
lièrement favorables aux cliangements de forme de la tumeur, celle-ci redevient pour ainsi dire interstitielle et ne reprend ses rapports premiers qu'au moment oii la paroi utérine se rétracte sur elle-même. M. Guéniot, nous l'avons dit, p. 88, a longuement étudié ce phénomène à propos du fait que nous insérons pour servir de passage des tumeurs intra-utérines aux périutérines. Nous avons rencontré un second fait qui en est le parallèle, et bien qu'il appartienne à un accouchement prématuré ; comme il n'a, sous ce dernier rapport,, aucun intérêt spécial, nous le consignons à la suite.
Obs. LXXVIII (1). — J^t., 35. Deuxième grossesse (la dernière onze ans auparavant, normale). Accouchement prématuré au sixième mois; une tumeur aplatie occupait le côté droit du segment inférieur de l'utérus, large comme la main, d'un pouce d'épaisseur. Le fœtus mort et macéré se présentait par le siège; comme celui-ci traversait le col, la tumeur s'éleva au-dessus du détroit supérieur, de façon à être reconnaissable à travers les parois abdominales. Quand l'utérus se contracta la tumeur parut plus épaisse, plus dure, mieux inconscrite. Au bout de deux jours la tumeur faisait une saillie égale sur chaque face de la paroi, on la reconnaissait par le palper abdominal. La femme se rétablit. Elle n'avait pas eu connaissance de l'existence d'une tumeur.
Dans Puchelt (2) nous lisons :
Obs. LXXIX. — Horlacher quoque narrât, feminam catameniorum tempore lapsam, bis postea evanescenlibus, dolorem compressione auctum, in abdomine sensisse. Postea vero, quum nuptias inierit, féliciter quidem infantem enixam, sed
(1) Spiegelberg, m Monatsch,f. Geft.,1866, p. 426.
(2) Puchelt, l. c, p. 60.
posl parlum hemorrhagia vita privatam esse. Sectione autem instiluta, in utero expanso versus sinistrura sub membrana externa sarcoma quatuor digitos latum, et in dextra parte quinque minora steatomata inventa esse.
Obs. LXXX (1). — Une primipare, d'une santé faible déjà, arrivée au terme de sa grossesse, accoucha, après un travail assez long, d'un enfant mort : il y eut une hémorrhagie peu abondante qu'on arrêta facilement. Cependant, à partir du moment de la délivrance, la femme s'affaiblit progressivement. A la faiblesse succéda l'abattement, puis le coma et elle mourut dans les six heures qui suivirent.
Les parois utérines étaient semées de tumeurs fibreuses : on en compta jusqu'à quarante plus ou moins pédiculées, disséminées à la surface externe de l'utérus. Les plus grosses avaient le volume d'une orange : on les diagnostiquait facilement, à travers les parois abdominales, pendant la vie. Il n'y avait pas eu d'hémorrhagie intra-utérine.
Obs. LXXXI (2). Une femme de 46 ans, primipare, devint enceinte. Au sixième mois on sentait trois tumeurs globuleuses sur la face antérieure de l'utérus. La tête de l'enfant se maintint toujours dans le petit bassin, et le col et les parties environnantes devinrent tellement minces qu'on pouvait distinguer les sutures et les fontanelles. Le col mit vingt et une heures à se dilater : il survint de l'inertie qui exigea l'emploi du forceps. Hémorrhagie mortelle rapide.
Autopsie. — Trois tumeurs étaient attachées à l'utérus : la plus grande avait 10 pouces sur 5 et 8. Circonférence, 21 , Il y en avait d'autres de petit volume.
Obs. LXXXII. — Résumé de Breslau (3), voir p. 139.
(1) J. Y. Simpson, in Edinb. Monthhj Journ. 1848, vol. VIII, p. 139.
(2) D'Oulrepont, in Arrhiresde Méd., 1830, t. XXIII, p. 121.
(3) Breshu, in Monatfich. f. GeO., Berlin, 1863, Bd. XXV, Suppl., p. 142.
— lU —
Obs. LXXXIII (i). — Une tumeur du fond de l'utérus avait entraîné une rétroversion au troisième mois de la grossesse. On réduisit. La femme avorta quelques semaines après. Voir Obs.
Un an plus tard la femme devint grosse et arriva à terme. Le travail se prolongea par suite du rétrécissement du détroit supérieur produit parla tumeur, et, enfin, l'enfant vint mort, ayant la téte fortement comprimée et aplatie. La mère se rétablit rapidement.
Obs. LXXXIV (2). — Primipare à terme, n'ayant éprouvé aucun accident pendant sa grossesse : très-épuisée par un long travail. Application du forceps, extraction de l'enfant trèsdifficile. Enfant mort, pariétal gauche déformé. Ilémorrhagie très-sérieuse. Tumeur dans la paroi droite de l'utérus. La femme mourut le neuvième jour.
Autopsie. — Tumeur interstitielle dans la paroi droite faisant saillie du côté du bassin, un peu ramollie dans un point. Une collection purulente, circonscrite, dans l'épaisseur du ligament large du même côté, prolongée tout le long de la paroi utérine jusque dans le cul-de-sac vaginal.
Obs. LXXXV (3). — Chaussier vit mourir d'hémorrhagie une femme qui venait de donner naissance à un enfant à terme. Grosse tumeur fibreuse de la paroi postérieure de l'utérus n'ayant pas offert un tr&s-grand obstacle au passage de l'enfant.
Peu de temps après raccouchement, on vit que l'utérus ne se contractait pas. Hémorrhagie abondante. Mort prompte.
Obs. LXXXVI (4). — Une femme de 40 ans accoucha de jumeaux et mourut d'inflammation au bout de trois jours. Le D'' Chowne fit l autopsie et trouva une tumeur fibreuse entourée d'une coque calcaire dans la paroi postérieure de l'utérus.
(1) J. Y. Simpson, in Eilinb. Monthly Joum. 1848, p. 139.
(2) Macker, in Magdelaine, thèses de Strasbourg, -1869, n» 171.
(3) Chaussier, in R. Lee, m Med. Chir, Trans. 1835 p. IH.
(4) Ghowne, in ibid., p. H2.
Obs, LXXXVIl (I). — En octoore 1855 je diagnostiquai chez une dame de trente-cinq ans, mariée depuis six ans sans avoir * eu de grossesse, une tumeur fibreuse de la grosseur d'une têto d'enfant à terme, siégeant à la paroi antérieure de l'utérus. La personne avait connaissance de l'existence de cette tumeur depuis quelques mois seulement. — La santé s'améliora à la suite d'un traitement par le bromure de potassium ^et l'huile de foie de morue. — En décembre 1856, cette dame me consulta de nouveau : la tumeur me parut avoir beaucoup augmenté et elle s'étendait au-dessus de l'ombilic. En même temps je remarquais que l'utérus avait augmenté de volume, et que le col offrait les changements propres à la grossesse. Depuis le mois de juillet, les règles étaient supprimées. Je pensais à la grossesse, et, à la fin décembre, je consiatais la présence des bruits du cœur fœtal Le 19 avril 1857, elle accouchait d'une fille après un long travail. La santé se rétablit parfaitement.
Obs. LXXXVIII (2). — Une primipare portait une tumeur fibreuse énorme faisant saillie sur la paroi antérieure de l'utérus. Son médecin crut à une grossesse extra-utérine. Elle mourut de péritonite dans la deuxième semaine après son accouchement.
Autopsie. — Une tumeur fibreuse adhérait fortement à la paroi antérieure de l'abdomen ; elle s'était détachée, au niveau de son insertion à la paroi utérine, pendant l'involution de l organe laquelle avait été cause d'un tiraillement, suivi de la rupture de son pédicule.
Obs. LXXXIX (3), — 2 août 1862. — ^t. 41. 5 grossesses à terme. 3 avortements.
22 jours après bon dernier accouchement à terme, la femme vintà la Clinique pour se faire délivrer d'un second enfajît, Une
(1) Tanner, Signsand Diseuses ofPregnancy, London 1867, p. 160.
(2) J, Y.Simpson, Obstetric Works, Edinb., 1855, p. 8.34.
(3) Guéniot, in Bull, de 7'/< erap., 1866, vol. 71 , p. 449
tumeur à surface inégale, mamelonnée, occupait le ventre et fut reconnue pour une tumeur fibreuse utérine; l'accoucheur de la ville faisait depuis l'accouchement tous ses efforts pour amener le deuxième enfant. Le repos fut auivid'un retrait considérable du volume de la tumeur utérine; mais G. n'a pu s'assurer quelle part avait la tumeur elle-mênie à cette diminution.
Deux faits du plus haut intérêt ferment la série peu nombreuse des tumeurs périutérines, qu'il faut compléter en en rapprochant les cas d'avortements qui renferment des observations intéressantes. (Obs. XYI, XVII, XVIII, XIX, XXI).
Le premier fait doit être rapproché de ceux de Loir (1), de Pinault (2), de Dumesnil (3). Le second a été regardé comme unique lors de la présentation .
Obs. XG (4).— J.L..., œt. 35, bien réglée depuis l'âge de 13 ans, devint enceinte pour la première fois au mois dejuin 1855 : grossesse normale jusqu'en mars 1856. Refroidissement suivi de douleurs très- aiguës dans le ventre. Fièvre intense. Perte des eaux huit jours plus tard; naissance de l'enfant deux jours après; placenta expulsé au bout d'une demiheure; on reconnut une tumeur dure, arrondie, de volume considérable, qui ne paraissait pas pouvoir être une grossesse extra-utérine.
La malade se rétablit parfaitement, et donna naissance dans quatre grossesses successives, et sans être aucunement secourue, à 4 enfants bien portants comme la première, le dernier au mois de mai 1865. Début de douleurs violentes au niveau
(1) Loir, in Mém. de la Soc. de chir., 1851.
(2) Pinault, in Bull, de la Soc. anat., t. HT, 1828.
(3) Dumesnil, in Gaz. des Hôp., 1869 n» 6.
(4) L. Neugebauer, inMonat.fur. Geb., 1866.
de la lumeur en juin; ouverture d'une fistule au dessous de l'ombilic en juillet; fragments de la tumeur extraits à partir de décembre, au moyen d'instruments; achèvement de l'opération en janvier !8G6; cicatrisativ^n complète en mars. La tumeur, au bout de quelques semaines, avait le volume d'un œuf de poule. La malade se rétablit complètement,
Obs. XCI (1). — jEt. 40. Troisième grossesse à terme. Il y a quatre jours, chute le long de quatre escaliers, aprè" laquelle aucune espèce d'inconvénients. Dyspepsie flatulente pendant toute cette grossesse, ce qu'elle n'avait pas éprouvé dans les grossesses précédentes. Accouchement parfaitement naturel. Durée du travail, 24 heures. Enfant asphyxié rendu à la vie ; expulsion régulière du placenta.
Cinq heures après, on vint me chercher. Point d'hémorrhas^ie externe; il y avait du frisson, des vomissements et' une grande faiblesse, signes généraux d'hémorrhagie, tympanite sous-ombilicale.
Craignant une hémorrhagie interne, j'introduisis la main dans le vagin qui n'était pas contracté. Le froid procura une diminution du relâchement.
Deuxième jour. Sensibilité abdominale; tympanite; quelques cris douloureux de temps à autre. Etat général comme auparavant; refroidissement, vomissements.
Troisième jour. Pouls accéléré ; chaleur, vomissements, tympanite, endolorissement de l'abdomen.
Quatrième jour. Même état qu'auparavant, avec douleur abdominale augmentée.
Cinquième, sixième, septième jours. Oppression marquée, hoquet, vomissements, mort.
Autopsie. Péritoine pariétal d'un vert noirâtre; circonvolutions intestinales barbouillées de sang par place. La cavité abdominale renferme trois pintes de sang veit noirâtre sans caillots.
Lymphe récente, faisant adhérer les anses de l'intestin grêle.
(<) R R. Robinsnn,îW Association Méd. Journ., 1853.
En rompant ces adhérences, on d(^couvrit une tumeur du
volume d'un placenta ordinaire placé sous le sommet de l'utérus
et recouverte par le péritoine.
A l'angle de réflexion du péritoine, sur l'utérus, s'étendait
une rupture longue de deux pouces et le sang trouvé dans
l'abdomen paraissait en provenir.
Cette tumeur était constituée par trois lobes, droit, moyen, gauche. Le lobe moyen se trouvait séparé des autres par une tumeur fibreuse, blanchâtre, comme ligamenteuse. Les lobes droit et gauche étaient ramollis, de couleur chocolat, et paraissaient consister en un amas de vaisseaux; le gauche était brun pâle, d'aspect fibreux. L'utérus relâché avait l'aspect d'un utérus gravide après l'accouchement; une goutte de matière blanchâtre sortait de la coupe transversale d un vaisseau; les annexes n'offraient rien d'anormal.
Lors de la présentation de la pièce à la Société de Londres, une discussioa s'engagea : le Quain dit que la vascularité de la tumeur indiquerait son accroissement pendant la grossesse. La cause de la rupture a été diversement interprétée. L'auteur croit que les adhérences de la tumeur avec les intestins l'ont empêchée de suivre le retrait de l'utérus, d'oii tiraillement et rupture. Il dit que la tumeur était complètement englobée dans les anses intestinales.
Oldham fait remarquer que la tumeur était recouverte parle péritoine et par une couche de fibres musculaires utérines provenant du pédicule. Il croit que le péritoine était déjà malade et que la rupture en a été la conséquence.
Je suis disposé à admettre l'hémorrhagie primitive dans le tissu de la tumeur et la rupture consécutive au niveau du pédicule oîi e péritoine se trouvait déjà altéré ; cela me paraît mieux rendre compte de la marche subaiguë jusqu'au quatrième jour.
Tumeurs péri-utérines mobiles de l'excavation.
• (12 observations.)
Obs. XCII. — Guéniot. Cours de la grossesse pénible, surtout à partir du 4' mois. Médecin consulté au 7'. Opération césarienne jugée presque inévitable. Accouchement : Evolution spontanée de la tumeur ; présentation de la tête; forceps; enfant vivant. Guérison.
Obs. XCIII. — Blot. Symptômes graves de compression du 4' mois au 5* mois seulement. Accouchement : Evolution spontanée de la tumeur; présentation de l'extrémité inférieure ; enfant mort. Guérison.
Obs. XGIV. — Beattij. Symptômes de compression dès le début de la grossesse, disparaissant au 4^ mois. Opération césarienne jugée inévitable. Accouchement: Déplacement de la tumeur en haut en partie spontané, en partie artificiel ; présentation de l'extrémité inférieure, enfant mort. Guérison.
Obs. XCV. — Depaul. Phénomènes ordinaires sympathiques du début de la grossesse. Médecin consulté pour tumeur du ventre. Opération césarienne comptée parmi les indications. Accouchement: Evolution spontanée de la tumeur aidée artificiellement ; présentation de l'extrémité inférieure; enfant vivant. Guérison.
Obs, XCYI. — Barry. Douleur abdominale au début de la grossesse. La tumeur devint intra-pelvienne du 3° au 4' mois, et la santé s'altéra, puis revint à l'état habituel. ■Accouchement : Déplacement de la tumeur en partie spontané, en partie artificiel ; présentation de la tête, levier ; enfant mort. Guérison.
Obs. XCVII. — Rankin. Le pronostic étant sufflsamment indiqué par un accouchement antérieur, on voulut provoquer raccouchement prématuré ;on ne put y réussir, àcause de l'impossibilité d'atteindre l'utérus. Accouchement .-Déplacement artificiel de la tumeur, pendant lequel des bruits, qui semblent indiquer la rupture de quelques adhérences, se firent entendre : Version? enfant vivant. La mère eut des accidents graves pendant quelques semaines. Guérison.
Obs. XCVIII. — Thirion. Cours de la grossesse normal? On allait procéder b, l'opération césarienne quand le refoulement artificiel de la tumeur éloigna l'obstacle. Présentation de la tête. Enfant vivant. Déchirure du col. Guérison.
Obs. XCIX. — Eecker. Grossesse normale. Accouchement : Déplacement de la tumeur artificiellement ; présentation de la tète ; enfant mort. Guérison.
Obs. C. — Pillore. Cours de la grossesse normal jusqu'à quelques jours avant l'accouchement, puis état général très-grave. Accouchement: Déplacement artificiel et facile de la tumeur ; version ; enfant mort-né.
Mort de la mère le jour suivant.
Obs. ci, Madge. Cours de la grossesse régulier? Accouchement : Tumeur ponctionnée, puis incisée, enfin repoussée dans la cavité abdominale. Enfant ?
Mort de la mère le 3" jour.
Obs. ch. — Spaeth. Cours de la grossesse normal. Accouchement: Présentation de l'épaule. Diagnostic de la tumeur incertain ; opération césarienne jugée inévitable ; ponction de la tumeur infructueuse. Refoulement au-dessus du détroit. Enfant vivant. Mort de la mère le 3' jour,
Obs. cm. — Blot. Cours de la grossesse régulier? Opportunité de provoquer l'accouchement prématuré discutée en
consultation au 7* mois et repoussée. Pendant le 8" mois la tumeur s'élève et se dégage complètement pendant le travail. Accouchement: Présentation de la tête; forceps; enfant vivant. Gué/ison.
Obs. XCIT (I). — Le 5 mars dernier, je fus prié de donner mes soins à madame G..., alors enceinte de près de sept mois et affectée de corps fibreux de la matrice. Cette dame, âgée de 40 ans, d'une constitution délicate, très-amaigrie et très-souffrante de son étal de grossesse, ne quittait plus son appartement depuis quatre mois. Epuisée de longue date par des pertes sanguines abondantes, puis minée par des accès fébriles quotidiens, par des vomissements et une difficulté considérable des excrétions intestinale et urinaire, etc., elle semblait menacée de ne pouvoir atteindre sans accident fatal le terme de la grossesse.
Des règles dès l'origine prolongées, très-abondantes et qui, dans ces dernières années, avaient atteint chaque mois seize à dix-sept jours de durée; l'expulsion habituelle, à ces mêmes époques, de caillots sanguins qui donnaient au flux menstruel un caractère franchement hémorrhagique ; une première grossesse (la srule qui eût précédé la grossesse actuelle), laquelle se termina, il y a dix-huit ans, par la naissance facile d'une fille qui mourut à l'âge de cinq ans et demi; le début et l'accroissement successif de plusieurs corps fibreux utérins, dont le premier fut constaté il y a trois ans; une atteinte de péritonite grave en novembre 1866, péritonite que le regrettable professeur Jarja^ayjugea être la conséquence d'une hématocèle péri-utérine; enfin, après un traitement prolongé de ce dernier accident, l'existence d'une légère amélioration dans l'état général; de même que la diminution dans l'abondancè du flux de la dernière époque menstruelle, époque qui ne dura que huit jours au lieu de dix-sept (du 4 au 12 août 1867); telles sont
(2) Guéniot, iii Gaz. des Hûp. 1868, n" 6/.
les principales circonstances antécédentes qu'il convient de mentionner.
Par l'examen direct de la malade, je constatai que son abdomen était tiès-proéminent et plus développé que ne le comporte une grossesse ordinaire de sept mois; d'où une grande gêne des mouvements et de la respiration. La matrice elle-même était volumineuse, inclinée en avant. Plusieurs petites tumeurs fibreuses, mobiles et dures se reconnaissaient à la palpation, dans l'épaisseur ou à la surface de ses parois. Ces dernières, généralement souples et indolores à la pression, permettaient de distiguer assez nettement quelques parties fœtales, li me fut, toutefois, alors impossible de préciser la situation exacte de l'enfant.
A l'aide du toucher, je trouvai une tumeur volumineuse, irrégulièrement arrondie, d'une dureté élastique, qui remplisssait presque entièrement l'excavation pelvienne. De tous côtés, le doigt rencontrait cette tumeur qui repoussait en avant le col utérin et aplatissait le rectum en arrière. Un intervalle de 3 centimètres à peine semblait la séparer des pubis, et v'est en ce point que le col utérin très-élevé, déformé, aplati, se trouvait refoulé contre la vessie. A sa partie inférieure, la tumeur correspondait au coccyx; mais ses limites supérieures, même par le toucher rectal, échappaient â toute investigation. Sa situation en arrière et au-dessous du segment inférieur de la matrice explique comment le palper hypogastrique ne me fournitégalementaucunedonnéeà cet égard. Les pressions exercées avec le doigt à sa surface étaient douloureuses et ne produisaient aucun déplacement de sa masse.
Il s'agissait donc d'une tumeur dure, volumineuse et fixe, implantée sur la face postérieure de la matrice, probablement vers la jonction du corps et du col, et anticipant sur ce dernier, tumeur située aud-essous du péritoine, refoulant en bas la muqueuse vaginale et remplissant à peu près toute l'étendue du petit bassin. Cette tumeur, à n'en pas douter, était bien celle dont le professeur Jarjavay avait, plus d'un an auparavant, constaté l'existence et qu'il avait représentée avec quelque
exagération à la malade, comme « ayant le volume d'une téte (rtnfant et la durelô du marbre. • Evidemment, c'était là une tumeur fibreuse de l'utérus qui, à moins de circonstances trèsexceptionnelles, mettrait un obstacle absolu au passage de l'enfant par les voies naturelles. Les seules éventualités, en effet, qui pussent faire éviter l'opération césarienne étaient les suivantes :
I" La mort prématurée du fœtus, suivie d'une macération prolongée de ses parties dans le liquide amniotique pouvait provoquer dans ces dernières un ramollissement tel qu'elles devinssent assez réductibles pour traverser, à la manière d'un linse mouillé, un canal même extrêmement étroit.
2" Quoique la grossesse fût déjà fort avancée et que la tumeur fût restée jusque-là très-consistante, celle ci cependant pouvait encore, avant l'échéance des neuf mois, se ramollir assez pour permettre une réduction notable de son volume et, en conséquence, une augmentation proportionnelle dans le calibre du canal rétréci.
3" En6n, malgré son volume, sa fixité probable et son espèce . d'enclavement dans le petit bassin, la tumeur pouvait à la rigueur se déplacer et remonter au-dessus du détroit supérieur, de manière à rendre libre le canal pelvien.
Mais si de tels faits étaient possibles, leur réalisation me paraissait si problématique, ou plutôt si improbable, qu'il eût été déraisonnable de fonder sur elle un espoir sérieux. En face d'une situation si pt^rilleuse pour madame G..., je me hâtai de provoquer une consultation, et, le M mars, MM. Depaul et Tarnier voulurent bien, -après un examen minutieux de la malade, m'éclairer de leur avis. Il parut à M. Depaul que l'espace laissé libre entre la tumeur et les pubis était peut-être plus étroit encore que je ne l'ai indiqué ci-dessus. M. Tarnier exprima un certain espoir dans le ramollissement prochain de la tumeur. Bref! à part ces nuances d'opinions,, l'état des choses était si nettement de.^iné que nous fûmes unanimes pour admettre :
h Qu'il convenait délaisser la grossesse continuer son cours
jusqu'à terme; 2° qu'il serait toutefois nécessaire, à huit mois révolus, d'explorer de nouveau avec soin la tumeur, à l'effet de s'assurer si elle n'avait pas subi, soit dans sa consistance, soit dans son siège, quelque changement qui pût faire sérieusement espérer un accouchement par les voies naturelles; 3» enfin, qu'en l'absence de ces modifications (toute réserve faite, bien entendu, pour celles qui pourraient encore se produire dans le cours du neuvième mois), la section césarienne était la seule qui restât pour délivrer madame G... et, en conséquence, que cette opération devrait être, (in principe, complètement décidée pour l'époque du travail.
Le 14 avril, c'est-à-dire à huit mois de grossesse, j'explorai de nouveau minutieusement et la tumeur et la matrice. Cette dernière avait notablement augmenté de volume. Les petits fibromes durs et saillants de son corps se distinguaient aisément, même à l'œil, à travers la paroi abdominale. Le liquide amniotique paraissait être un peu plus abondant qu'à l'ordinaire. L'enfant, dès lors, était assez mobile ; sa tète correspondait à l'hypochondre gauche de la mère, son extrémité pelvienne à la fosse iliaque droite et son dos était dirigé versl'hypochondre droit. Le maximum des bruits du cœur s'entendait à droite et au-dessus de Tombilic. La souplesse des parois utérines me permit de déterminer très-nettement cette situation des parties fœtales.
Quant à la tumeur intra-pelvienne., elle présentait exactement les mêmes caractères que précédemment; elle n'avait, en particulier, subi aucune modification notable, soit dans son siège, soit sans sa consistance. Toute réserve faite pour le cas d'un déplacement ultérieur de sa masse (déplacement dont la possibilité était admise, mais dont la réalisation était à peu près inespérée), l'opération césarienne fut donc définitivement résolue pour le temps du travail.
L'état de santé de madame C..., déjà si alarmant le 5 mars, lors de ma première visite, ne fit qu'empirer peu à peu avec le cours de la grossesse. C'est à peine si, grâce à l'emploi très, circonspect de certains médicaments (calmants, laxatifs, eaux
minérales, toniques, etc.), la malade put obtenir, avec quelques périodes de mieux-ètre passager, un faible ralentissement dans le progrès de l'anémie, de l'amaigrissement, des accès fébriles, de la déperdition des forces, etc. Ces divers symptômes finirent, en e%t, par atteindre leur degré le plus extrême. Une teinte jaunâtre de la peau, une toux fatigante et l'insomnie qui en est la conséquence, vinrent encore, sur la fin de la grossesse, augmenter la gravité du pronostic. Un courage exceptionnel soutenu par de vifs sentiments religieux et un ardent désir de progéniture, un esprit résolu et une docilité parfaite à suivre mes conseils, constituaient en réalité, chez madame C..., les seules ressources qui permissent peut-être de ne pas absolument désespérer de sa situation.
C'est dans ces conditions que, le 17 mai dernier, après deux ou trois jours de malaise, d'insomnie et de fatigue plus grande encore que de coutume, la malade fut prise des premières douleurs de l'accouchement, vers six heures du matin. A huit heures, les membranes se rompirent brusquement et donnèrent lieu à un écoulement abondant d'un liquide amniotique. De là, suspension presque complète du travail et sentiment de bienêtre chez la patiente, dont l'abdomen avait perdu sa tension douloureuse.
A neuf heures, je constatai que la tumeur avait subi un déplacement très-sensible : elle était moins accessible au doigt et se trouvait refoulée à droite et en arrière de manière à laisser, derrière le pubis gauche, un espace libre d'environ 5 centimètres. L'orifice utérin avait acquis la largeur d'une pièce de 5 francs, et la mollesse de ses bords indiquait que sa dilatation avait été plus grande. Quant à l'enfant, dont j'avais encore, une dizaine de jours auparavant, reconnu la tête dans l'hypochondre gauche et l'extrémité pelvienne dans la fosse iliaque droite, il se présentait manifestement en première position du sommet. I/exploration des sutures et fontanelle, jointe à d'autres signes, ne me laissa aucun doute à cet égard. 11 avait donc, depuis peu, effectué spontanément une mutation complète. Les choses étant ainsi, je recommandai à madame G...
de garder la position couchée, afin d'éviter une trop grande déperdition de liquide amniotique, puis de s'incliner fortement lors des contractions, sur le côté gauche, à l'effet de favoriser, par la déclivité du fond de la matrice, l'ascension déjà commencée de la tumeur pelvienne.
Vers deux heures de l'après-midi, le travail reprit son cours régulier; les contractions étaient bonnes, et l'état général de la malade relativement satisfaisant. La tumeur continua de s'élever vers l'abdomen, en déterminant, à chaque contraction, une vive douleur ou sorte de déchirement dans la région iliaque droite. Je pensai que ce phénomène était dù soit à la rupture de quelques adhérences, soit au frottement exercé par la tumeur dans son mouvement ascensionnel , et je ne m'en préoccupai pas autrement. La tête fœtale, retenue au-dessus et en arrière du pubis gauche, n'attendait évidemment, pour pénétrer dans le petit bassin, que la disparition de l'obstacle. Aussi, vers dix heures du soir, dès que la.tumeur fut remontée au-dessus du détroit supérieur, le sommet prit sa place et descendit dans l'excavation pelvienne en première position. A partir de ce moment, l'accouchement suivit une marche ordinaire, et à deux heures du matiti, pour éviter à la patiente une prolongation fâcheuse du travail, j'appliquai le forceps sur la tête, arrivée au détroit inférieur. L'enfant fut extrait en parfait état de santé : il était volumineux, dii sexe masculin et pesait plus de 7 livres (3 kilogr. 550 gr.) Quelques vomissements glaireux, un sentiment d'extrême faiblesse chez la malade et une difficulté particulière dans l'amincissement du bord antérieur de l'orifice utérin, telles sont les autres particularités du travail qui méritent d'être signalées. Sa darée totale, abstraction faite des six heures ds suspension, fut d'environ quatorze heures.
Immédiatement après l'extraction de l'enfant, madame C... éprouva une sorte d'anéantissement général et de feu intérieur qui, joints à une distension gazeuse subite des régions supérieures de l'abdomen, me causèrent la pluserande inquiétude. Ces phénomènes furent heureusement de courte durée. L'utérus,
quoique bien rétracté, ne décolla le placenta que tardivement, et je dus attendre plus d'une demi-heure avant d'opérer la délivrance qui, d ailleurs, n'offrit pas d'autre irrégularité.
Prescription pendant les premiers jours. — Quelques cuillerées de bouillon froid, répétées de temps eu temps selon les désirs de la malade; 20 centigram.mes d'extrait de jusquiame en deux pilules (parfois trois de ces pilules par jour) ; petits fragments de glace à fondre dans la bouche : boire très-peu. Onctions avec ong. nap. bell. sur le ventre et cataplasmes recouvrant toute l'étendue de l'abdomen. Immobilité la plus complète ; éviter scrupuleusement tout contact froid extérieur; obscurité et silence absolu. Cathétérisme trois fois dans les vingt-quatre heures.
Le 20 mai, troisième jour de l'accouchement, les seins commencent à se congestionner , et , le lendemain , la fluxion laiteuse est des plus complètes. État des forces plus satisfaisant ; sommeil ; bien-être relatif. Bourrelet hémorrhoïdal enflammé , douloureux ; vulve modérément tuméfiée ; lochies constamment normales.
Le 22, alors que les seins tendent à perdre leur tension douloureuse, des tranchées utérines violentes se manifestent. Jusque-là, aucune menace sérieuse de péritonite, le ventre étant sensible plutôt que douloureux, et le pouls oscillant entre 88 et 100 à la minute; mais l'apparition de ce nouveau travail de l'utérus, qui semble vouloir se débarrasser des tumeurs, provoque chez la malade de l'agitation, de l'insomnie, un peu de fièvre et un gonflement abdominal du plus fâcheux augure. Fendant vingt-quatre heures, ces tranchées résistent à l'em- {)loi des opiacés, et elles ne cèdent enfin qu'à l'administration de doses de plus en plus fortes. Le calme reparait alors, et tous les symptômes s'amendent de telle sorte que, le 25, tout danger prochain semble avoir disparu.
Le 26. pouls à 64, hémorrhoïdes affaissées; col utérin reformé. Pour la première fois depuis l'accouchement, la tumeur commence à être accessible au doigt et parait vouloir opérer son mouvement de descente. A aucun moment elle n'a pu être
nettement distinguée par la palpation de la région hypogastrique. Il est vrai que celle-ci, constamment sensible à la pression, n'a été explorée qu'avec la plus grande circonspection. L'utérus, tout irrégulier de forme et très-volumineux dans les premiers jours, s'est rétracté peu à peu, et son fond, du côté gauche, n'est plus éloigné du pubis que de six travers de doigt.
Les jours suivants, l'état général ne cesse de s'améliorer progressivement; le sommeil, l'appétit, le bien-être se prononcent de plus en plus. La tumeur seule, en reprenant graduellement sa situation ancienne dans le petit bassin, provoque des tiraillements et une certaine inquiétude dans le bas-ventre, des fourmillements et des crampes dans les membres inférieurs, de la douleur à la miction et des pesanteurs incommodes sur le rectum. Mais à partir du 3 juin, complètement réinstallée dans l'excavation pelvienne, elle ne suscite plus d'autre malaise que celui qu'elle déterminait avant la grossesse et qui résulte de certaines pressions inévitables sur les organes pelviens.
Enfin, le 20 juin, madame G..., complètement rétablie, a repris un peu d'embonpoint et se trouve sensiblement dans le même état qu'avant sa grossesse. Quant à la matrice et à la tumeur, voici dans quelles conditions elles se présentent aujourd'hui. La tumeur, grosse comme une tête de fœtus à terme, remplit presque complètement le petit bassin et se perçoit, à la palpation, au-dessus du détroit supérieur qu'elle déborde faiblement. Elle est indolore à la pression, d'une fermeté élastique et ne se laisse pas déplacer par la pression du doigt ; son immobilité paraît être complète. La matrice se trouve refoulée en avant et à gauche; son corps occupe la fosse iliaque correspondante et s'élève à 5 centimètres au-dessus du pubis. Quelques inégalités, représentant les petits fibromes constatés pendant la grossesse, se remarquent à sa surface; mais elles sont beaucoup moins saillantes et moins faciles à distinguer que pendant l'état de réplétion de l'utérus. Le museau de tanche, situé derrière le pubis gauche, est gros, court et inégal ; une sorte de scissure très-étroite et peu profonde le sépare de
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la tumeur qui l'enveloppe dans presque toute sa périphérie. U"après ces rapports, il semble très-probable que la tumeur s'implante largement sur la portion supérieure du col, en arrière et a droite, ainsi que l'examen pratiqué pendant la grossesse l'avait déjà fait supposer.
P.-S. — Hier, 7 juillet, j'ai revu madame G... Sa santé s'affermit de plus en plus, et son état paraît être même plus satisfaisant qu'avant la grossesse. Le retour des règles a eu lieu du "^o juin au 2 juillet, sans douleur ni expulsion de caillots. La tumeur conserve les mêmes caractères que le 20 juin.
Obs. XCIII (1). — Le 12 avril 1868, je suis appelé chez Mme J..., 29, rue des Saints-Pères. Cette dame, âgée de 31 ans, mariée depuis deux ans, bien menstruée et d'une bonne santé antérieure, est arrivée au quatrième mois d'une grossesse dont les commencements n'ont rien présenté d'insolite que de la constipation et de fréquents besoins d'uriner.
Le toucher vaginal fait reconnaître que l'excavation pelvienne est entièrement occupée par une tumeur arrondie, sans bosselure, lisse, d'une consistance ferme, uniforme, non élastique, et du volume apparent d'une tête de fœtus à terme. Le doigt rencontre en arrière le cul-de-sac utéro-vaginal, à trois centimètres au plus de la vulve, tandis qu'en avant ce n'est qu'avec la plus grande difflculté, en déprimant la tumeur, qu'il arrive au col utérin relevé au-desus de l'arcade pubienne.
La rétention d'urine étant devenue complète et déterminant des accidents, le cathétérisme ne peut être pratiqué qu'en se servant d'une sonde d'homme flexible.
Dans la pensée d'une rétroversion utérine, des tentatives de réduction sont faites sans succès et me portent à attribuer à une tumeur fibreuse les phénomènes observés. Je demande à m'éclairer de l'expérience de notre distingué confrère M. le docteur Blot, qui avait, l'année précédente, déjà vu madame J.. .
(I) HomoUe, in Gaz. des Hôp., 1869, n° 38. Lecture faite à la Soc. de Chir., le 3 avril 1869, par 11. Blot.
à l'occasion d'une fausse couche de six semaines. (L'utérus, au dire de la malade, aurait conservé un volume considérable après l'expulsion complète du produit de la conception).
M. Blot, après un examen attentif et renouvelé à quatre jours d'intervalle, ne conserve aucun doute sur la nature fibreuse de la tumeur, et conseille l'expectation jusqu'au terme de la grossesse, en se bornant à combattre les symptômes qui pourraient réclamer l'intervention du médecin
Le cathétérismé dut être pratiqué pendant plusieurs jours. Une fièvre intense avec symptômes graves, vomissements^ anorexie complète, exfoliation de la muqueuse buccale, douleurs de nature à faire craindre l'avortement, amaigrissement extrême, etc., etc., donnèrent, pendant plusde vingt jours, des craintes même pour l'existence de la malade. Peu à peu cependant les phénomènes perdirent de leur gravité, la miction devint possible, et la grossesse, qui avait paru très-compromise, continua son cours.
Au mois de juin, madame J.. . put être transportée à la campagne, où le régime lacté et l'usage de l'huile de foie de morue lui rendirent un peu de force et d'embonpoint.
De retour à Paris vers la fin d'août, elle me fit appeler, et je pus constater cette amélioration générale; mais je trouvai les organes génito-utèrins dans les mêmes conditions, et la tumeur /emplissait toujours le petit bassin.
Le 6 septembre dans la nuit, madame J... est prise de douleurs utérines et me fait appeler. Les parties sexuelles sont lubréfiées par un liquide onctueux d'odeur amniotique, sans qu'il y ait eu d'écoulement d'eau, et le doigt introduit dans le vagin ne peut qu'à grand'peine atteindre au-dessus de l'arcade du pubis le col utérin effacé, et présentant une fente transversale linéaire plutôt qu'une véritable dilatation, sans qu'il soit possible de recnonaitre la présentation fœtale.
Les douleurs se succèdent assez régulièrement sans amener de changement appréciable. Un bain tempéré, pris le 7 au matin, repose un peu la malade sans avancer le travail, et le jour entier se passe dans ces conditions. Le soir, je constate une
tendance de la tumeur à se porter à gauche et en haut par une sorte de mouvement de bascule pendant que le col s'abaispc à droite. Il ne m'est pas encore possible de reconnaître la présentation.
Je passe la nuit auprès de la patiente, attendant l'occasion d'intervenir, et ce n'est que vers le matin que le toucher me permet de rencontrer, entre les lèvres du col, le gros orteil du pied gauche. Cependant l'évolution, observée dès la veille, continue d'abaisser à droite l'orifice du col utérin, en mèrue temps que la tumeur exécute un mouvement ascensionnel à gauche sur la concavité du sacrum. L'introduction de deux doigts, pais de la main entière, devenue possible, permet enfin de saisir le pied et de l'amener à la vulve, où il est fixé au moyen d'un lacs; puis, la main introduite de nouveau amène le deuxième pied et successivement le tronc, les membres supérieurs et la tète en position occipito-antéi ieure droite, pendant que simultanément la tumeur continue son évolution audessus du détroit supérieur.
L'extraction du placenta ne présente aucune difficulté, la perte de sang est modérée et les suites de couches sont naturelles.
L'enfant, petit, mais bien conformé, vivait encore avant le commencement de la manœuvre obstétricale ; il a probablement succombé à la compression du cordon.
Pendant quelques jours la tumeur utérine resta élevée audessus du détroit supérieur; mais, vers la troisième semaine, elle est redescendue dans le petit bassin et gêne de nouveau la miction.
Le repos prolongé associé à un traitement iodé, a sensiblement amélioré cet état; la menstruation s'est rétablie sans accident, les fonctions digestives sont régulières, la marche est po.ssible.
Aujourd'hui, 10 février 1866, voici le résumé ae l'examen : La région hypogastrique présente une matité arrondie occupant le côté gauche, mais un peu allongée transversalement ; le doigt introduit dans le vagin rencontre une tumeur du volume
d'une orange moyenne; le ool, porl6 en avant, est aminci et comme effacé par la pression de la tumeur.
Obs. XCIV (1). — 48 janvier 1840, madame B..., 32 ans, de haute taille, bien conformée et de bonne santé, enceinte de son premier enfant. Bientôt après le début de ?a grossesse, elle éprouva desi-ymptômes très-gênants du côté de la vessie : dysurie, constipation. Ces symptômes augmentant progressivement jusqu'au troisième mois l'obligèrent à consulter un médecin. — A la fin du quatrième mois, toute cette gène locale disparut, et sa santé resta parfaite, jusqu'à l'époque de ma visite, (huitième mois de la grossesse). — Elle me parla d'une tumeur qui, à mesure que marchait la grossesse, se serait élevée de la région inguinale droite jusqu'à la partie supérieure de l'abdomen; en palpant l'abdomen, je reconnus que le volume de l'utérus correspondait au huitième mois, et qu'une tumeur dure, arrondie, de la grosseur d'une orange, avec une base large, aplatie, faisait saillie sur le côté droit du fond de la matrice, tandis que sur le côté gauche existait une saillie irrégu Hère moins grosse que la précédente, le fond tout entier était irrégulièrement lobulé. De plus, en dehors de ces excroissances appartenant manifestement à l'utérus, on reconnaissait au-dessous des fausses côtes droites, une petite tumeur de la grosseur d'une pomme d api, mobile, disparaissant quelquefois sous le doigt, au dire de la malade. Elle existait déjà avant la grossesse, et avait toujours occupé la même place. Bien convaincu que les tumeurs de l'utérus étaient fibreuses, je présumai que les accidents du début de la grossesse avaient été produits par la présence de tumeurs de même nature dans sa partie inférieure. Au toucher, je trouvai toute la cavité pelvienne obstruée par une masse énorme, très-dure. A 25 millimètres de l'entrés du vagin, le doigt rencontrait un corps globuleux qui poussait en avant la paroi postérieure du vagin, à la rencontre de la symphyse pubienne, La tumeur
(i)T. E. Beatty, m Dahlin med. journal, 18i0, vol. XVII, p. 411. And Medicine and Midwifery. Dublin, 1866.
sVlargîssant en gagnant l'abdomen, se rccourbàil nu-dessus diu détroit supérieur, que le doigt atteignait sans pouvoir le dé • passer. Le vagin, sain, n'avait pas contracté d'adhérences avec la tumeur. — Le doigt introduit dans le rectum rencontrait la tumeur qui comprimait sa paroi antérieure et l'aplatissait contre le sacrum sans présenter aucun moyen d'union. —Le rectum était sain. — De tout cet examen, je conclus que la tumeur étaitplacée entre le vagin et le rectum, et avait déprimé le cul-dc-sac péritonéal jusqu'au voisinage du périnée. — La surface était unie, très-dense e* ne donnait aucune sensation de fluctuation. Tout d'abord elle semblait fixe, mais une pression exercée par le vagin et par le rectum la déplaçait un peu de bas en haut. — Dans les régions inguinales droite et gauche, on ne rencontrait pas de tumeur. J'en conclus qu'elle devait s'étendre uniquement sur la face postérieure de l'utérus, sans beaucoup dépasser le col ; elle devait être de même nature que les tumeurs du fond. La saillie du ventre était régulière. Les mouvements du fœtus se faisaient sentir distinctement à travers les parois abdominales Le cœur s'entendait assez haut à gauche de l'ombilic. Le souffle placentaire accompagné de thrill s'observait dans la région inguinale droite.
Le 21, en consultation avec le docteur Johnson, nous fûmes d'accord pour juger l'opération césarienne presque inévitable. — Le 24. Le docteur Collins se joignit à nous. Observant le siège des bruits du cœur, il en conclut que le fœtus devait se présenter par l'extrémité pelvienne. — Le 24, M, Gusack, choisi pour faire l'opération, vit la malade, et le 30, nous nous réunîmes tous quatre en consultation. — Il fut décidé qu'on attendrait le commencement du travail spontané, que nous laisserions passer quelques heures , et que l'opération , le cas échéant, se ferait avant que l'épuisement de la malade ne survînt. L'uniforme densité et l'homogénéité de la tumeur ne fournissaient aucune indication fiour la ponction, et, par la môme raison, nous n'espérions rien de la compression par les parties fœtales pendant le travail. L'extirpation nous paraissait, sinon impossible, au moins aussi dangereuse que l'opération césa-
Tienne. — Le 18 février, fausses douleurs, céphalalgie, vertige, vue troublée, perte de sommeil : Saignée de 600 grammes suivie de soulagement marqué. — Le 21 . Peu après minuit, le travail s'établit à la suite d'une hémorrhagie assez forte qui dura plus d'une heure.
A 1 h. 30, la tumeur paraissait plus élévée , plus éloignéedupérinée : le doigt passait plus librement entre la tumeur et la symphyse pelvienne: l'extrémité du doigt atteignait le col dilaté et suivait sa continuité avec la tumeur. — A 2 h. 30, je fis appeler le Gollins.— A 9 h., le Johnson se joignit à nous. A ce moment la tumeur avait reculé au point de permettre l'introduction de deux, doigts. Douleurs faibles; Purgatif. A 4 heures du soir, pas de changement. — Douleurs presque nulles. — A iO h., pas de contractions utérines. Nous finies administrer un lavement opiacé, dans l'intention de procurer du repos à la malade et de ménager ses forces. — Le 22, à 7 heures du matin , l'opium avait produit son effet; la malade avaitdormi : pas de douleurs. A 8 h. , hémorrhagie qui dura une heure. A 9 h. du matin, les contractions utérines recommencé rent. A 12 h., douleurs fortes et caractéristiques du travail. La tumeur avait reculé au point de laisser la partie inférieure de la cavité pelvienne libre et de permettre l'introduction de la main, chose impossible jusqu'alors. Les douleurs augmentèrent; je pi essai le poing fermé contre la tumeur dans la direction de l'aire du détroit; je sentis la tumeur se déplacer en haut, tandis que les membranes descendaient dans le vagin. — 2 h. 30 du soir. Rupture spontanée des eaux. Présentation du siège, dos en arrière. Je cherchai à amener un pied, mais l'espace libre n'avait que la moitié de l'aire du détroit, la tumeur occupant l'autre moitié et faisant saillie dans la cavité. — Je ne réussis pas et je laissai faire la nature. Douleurs de force modérée, fréquentes, mais peu efficaces. — 8 heures du soir. Le D' Gollins était présent: on sentait les deux hanches du foetus et le scrotum œdématiés. Douleurs plus fortes depuis deux heures. Pouls iOO. Nous nous décidâmes à aider le travail. Le doigt dans l'aine gauche ne parvint pas à faire descendre l'enfant. M. Col-
lins essaya avec le même insuccès. Je passai donc le crochet mousse, et au bout d'une demi-heure de traction soutenue, j'amenai le siège et les pieds. La lête vint avec difficulté ; nous pensâmes un moment ne pouvoir réussir sans l'ouvrir. Les pulsations avaient cessé avant la descente du siège. — 9 h. Terminaison de l'accouchement, trente-neuf heures après le début du travail, y compris lapériode de cessation. — Le 21, pas d'hèmorrhagie à l'expulsion du placenta. — Le 23, utérus presque à la hauteur de l'ombilic et les tumeurs du fond trèsproéminantes ; une forte saillie adhérente à l'utérus dans la région inguinale droite.
5 mars. — L'utérus considérablement diminué, de forme très-irrègulière . l'aine droite toujours occupée par la tumeur. La femme se remit complètement et put sortir à la fin de la cinquième semaine.
En considérant la nature de la tumeur , sa situation et ses rapports, ainsi que le mode de contraction de l'utérus gravide, on comprendra mieux l'élévation spontanée qui s'opéra d'une façon si remarquable. La présence des tumeurs du fond fixaient mon diagnostic : tumeur fibreuse. Je n'avais pas affaire à une tumeur ovarique tombée dans le cul-de-sac utérorectal. Ce n'était pas non plus une tumeur de la paroi pelvienne telle que celle rapportée dans le cas du Drew.
lette opinion se trouva justifiée alors que pendant le travail je pus déterminer d'abord ses rapports avec le col, ensuite, passant la main dans l'utérus, reconnaître la saillie de la tumeur dans sa cavité; je m'assurai également qu'elle n'avait aucun point d'attache, sinon à la face postérieure du col et à toute l'épaisseur de la paroi. L'axe de l'utérus était dévié de sa position noimale, avant le commencement du travail, le col utérin se trouvant derrière la symphyse pelvienne. Il fallut donc tout d'abord que cette obliquité fût rectifiée, et en effet, les progrès du travail opérèrent cette restitution au moyen de la rétraction graduelle de la partie postérieure du col de l'utérus et du raccourcissement du diamètre longitudinal de tout l'organe, au moyen de la contraction de fibres longitudinales.
Ceci n'a pu s'effectuer sans attirer la tumsur qui y adhérait et la faire remonter dans la cavité abdominale. De cette façon, les ef> forts naturels de l'utérus aidés par la pression consécutive au moyen de la main suffirent pour surmonter cet obstacle formidable et permettre à l'utérus de se défaire de son contenu.
Obs. XGV (1). Madame L... âgée de 36 ans, mariée depuis six ans environ, d'une excellente santé, réglée à l'âge de 13 ans sans aucune difficulté; depuis cette époque menstruation régulière, jusqu'aux derniers jours d'aoîit 1867.
Vers la fin du mois de septembre, elle éprouvait du malaise et des besoins fréquents d'uriner, suitoutla nuit. Dans le milieu du mois d'octobre, des troubles dans les fonctions digcstives commencèrent à se manifester. Dégoût pour les aliments, dyspepsie, etc. A la fin de ce mois, un vomissement eut lieu le matin à jeun. Au commencement de novembre, madame L.. étant è la campagne (en Bourgogne), reconnut qu'elle avait une tumeur dans le ventre.
Du 12 au 14 janvier, madame L... sentit les premiers mouvements de son enfant, et le 23 février M. Lorain entendit trèsnettement les battements du cœur fœtal. Le doute n'étant plus possible et notre confrère comprenant toute la gravité de la situation , voulut bien réclamer mes conseils , le 1 4 mars
Je pus établir qu'au moment de mon premier examen la grossesse était arrivée à six mois et une semaine.
Il me fut facile de m'assurer de sa réalité. Une ligne brun foncé, s'élargissant au fond de l'ombilic, existait sur le trajet de la ligne blanche. Les seins, fermes et volumineux, offraient des aréoles et des mamelons colorés en brun foncé. Les tubercules papillaires étaient plus gros que d'habitude. Par l'auscultation j'entendis les battements du cœur fœtal un peu au-dessous de l'ombilic et le bruit du souffle utérin dans la région latérale gauche.
A la simple inspection, la conformation de l'abdomen offrait
(1) Depaul, in Gaz. des Uôp., 1868, n° 94.
quelque chose d'inaccoutumé. En avant et un peu à gauche, à deux doigts de l'ombilic, on voyait se dessiner une bosselure arrondie.quo la palpation me montra bientôt être mobile et que je pus alternativement incliner à droite et à gauche, en la faisant glisser entre l'utérus et les parois abdominales. Cette bosselure, assez régulièrement arrondie, avait le volume d'une mandarine et tenait par un pédicule à gauche de la paroi antérieure de la matrice. Sa consistance assez ferme donnait la sensation des corps fibreux ordinaires. Dans une région un peu plus élevée et à peu près sur la ligne médiane, je découvris un autre fibrome ayant la grosseur de l'extrémité du pouce, arrondi à son sommet, faisant une saillie d'à peu près 2 centimètres, plus dur que le précédent, enchâssé par une large base dans le tissu utérin et complètement immobile. Entre ces deux tumeurs et dans toute la région latérale gauche, les parois de la matrice présentaient leur souplesse ordinaire. Mais à droite et en bas, au-dessus de la branche horizontale du pubis de ce côté, je sentis, s'élevant jusqu'à deux doigts de l'ombilic, une masse épaisse s' étendant vers la fosse iliaque droite et tenant à la partie correspondante de l'utérus, dont elîe était manifestement une émanation. On ne pouvait lui communiquer aucun mouvement spécial, etelle ne subissait d'autres déplacements que ceux qu'on imprimait à l'utérus tout entier. Il était évident qu'il tenait au tissu utérin par une large base. Sa consistance, ferme, l'était cependant un peu moins que celle des deux fibromes précédemment décrits. Tout indiquait d'ailleurs que cette masse plongeait dans la cavité pelvienne avec une partie du tégument inférieur de la matrice.
Le toucher vaginal me permit de constater, en effet, que les deux tiers de l'excavation étaient occupés parune prolongation de celte tumeur qui, par sa partie inférieure, descendait presque jusqu'à la branche ischio-pubienne droite, en rapport par £a surface externe avec la région latérale droite du bassin et empiétant mérne un peu en arrière sur le côté opposé. Comme elle était un peu plus épaisse à sa partie supérieure, il en résultait que l'obslfuction du bassin allait en augmentant de
bas en haut. Cette portion pelvienne de la tumeur nie parut un peu plus souple que la partie qui dépassait le pubis. Elle était complètement immobile, et les efforts que je fis pour la soulever restèrent infructueux. Le col delà matrice, très-élevé, fut difficilement atteint. Il était fortement rejeté à gauche et en arrière et comme accolé à la paroi correspondante du bassin Peu long et déjà ramolli, il semblait sortir de la masse fibreuse avec laquelle il était très-intimement uni par toute sa région gauche. Aucune partie fœtale n'était accessible.
A partir du 1 5 mars, je constatai, de quinzaine en quinzaine, par un examen complet, la marche de cette grossesse.
Il devint très-évident que les trois fibromes s'accroissaient dans une proportion notable et que celui qui s'engageait dans le bassin y occupait une place déplus en plus grande. Chaque fois, je trouvais un peu diminué l'espace qui existait à gauche et en arrière, et le col devenait plus difficile à atteindre. Je pus noter en même temps que la consistance de la masse pelvienne diminuait. Pareille modification se produisait pour la tumeur pédiculée. La petite tumeur à base large resta beaucoup plus dure.
Après deux mois d'observation, ne voyant aucune modification favorable se manifester qui permît d'espérer une terminaison heureuse, je résolus, dans l'intérêt de la malade et aussi pour mettre ma responsabilité à couvert, de provoquer une consultation. La famille m'ayant laissé toute latitude, je priai MM. Nélaton, Lorain, Tarnier et Guéniot de vouloir bien se joindre à moi, et le 20 mai nous nous rendîmes chez madame L...
Tout le monde fut d'accord sur les résolutions suivantes : i° laisser la grossesse arrivera son terme; 2° faire une large part, au moment de l'acîouchement, aux efforts naturels; 3° les aider par tous les moyens possibles, pour désobstruer le bassin; 4° se tenir prêt pour l'opération césarienne, dans le cas où la tumeur ne se déplacerait pas.
Les consultants étant nombreux, et chacun ayant cru devoir examiner avec détail, notre réunion, qui dura longtemps, fut
un peu faliganto pour madame L, . A partir de ce momenl, elle éprouva de temps en temps quelques petites douleurs dans la région.utérine, mais, pendant sept à huit jours, elles restèrent assez faibles et assez éloignées, et elle ne crut pas devoir me prévenir.
Le 28 mai, à deux heures et demie du matin, des contractions utérines plus rapprochées et plus douloureuses se déclarèrent. Ne se produisant d'abord que tous les quarts d'heure, elles se rapprochèrent insensiblement et ne furent bientôt plus séparées que par des intervalles de quatre à cinq minutes.
A huit heures et demie du matin, les membranes s'ouvrirent spontanément, et il s'écoula une assez grande quantité de liquide amniotique. On partit alors pour me prévenir, et comme je n'étais pas chez moi, on courut successivement chez MM. Lorain, Guéniot et Tarnier, et c'est ce dernier qu'on put enBn rencontrer. Il était environ dix heures et demie quand il arriva : le toucher lui permit de constater qu'un pied avait franchi l'orifice et était profondément engagé dans le vagin. Il reconnut en outre que la tumeur s'était sensiblement déplacée et qu'elle laissait à gauche du bassin un espace plus considérable.
J'arrivai moi-même trois quarts d'heure après et je pris la direction de l'accouchement. Le pied droit ayant une teinte violacée, petit et appartenant évidemment à un enfant d'un volume moyen, se voyait entre les grandes lèvres. Le cœur fœtal battait régulièrement. Les contractions utérines revenaient toutes les trois ou quatre minutes et étaient énergiques. Le doigt introduit dans le vagin trouva l'orifice encore élevé et traversé par le membre inférieur, dont le pied se voyait à l'extérieur. L'autre membre était resté fléchi et le second pied était encore au niveau du détroit supérieur. Le cordon ombilical ne faisait pas procidence; quant à l'orifice, il était déjà notablement dilaté. Le diamètre de son ouverture me parut être d'environ 4 à 5 centimètres; mais ce qui me frappa surtout, ce furent les modifications importantes qui s'étaient produites dans les rapports de la tumeur avec l'excavation pelvienne.
Celle-ci, qui nagu^re étaitobstruée da?is plus des trois quarts de son étendue à la région supérieure, me parut débarrassée du fibrome dans plus de la moitié de sa capacité, et c'est naturellement du côté gauche que la place s'était faite.
Ce résultat n'était pas ''ù à l'aplatissement de la tumeur, mais celle ci avait évidemment exécuté un mouvement ascensionnel, et on la trouvait beaucoup plus vnlumineusc à droite de l'abdomen. Je compris que la malade était sauvée et que j'allais voir se compléter, par les seuls efforts naturels, ce qui était déjà si largement commencé. Je n'ai pas besoin de dire avec quel intérêt je suivis les différentes phases de ce travail. Je vis se produire une dilatation de plus en plus grande. La tumeur remonta progressivement vers l'abdomen, et bientôt ce qui restait encore dans la partie supérieure de l'excavation devint assrz mobile pour qu'il me fût facile de l'en éloigner complètement avec le doigt.
Vers midi et quart, la dilatation était à peu près complète, et l'extrémité pelvienne un peu plus engagée. Voulant augmenter l'énergie des contractions utérines qui s'affaiblissaient depuis quelque temps, je fis prendre 2 grammes de seigle ergoté en quatre doses. L'action du médicament ne tarda pas à se faire sentir, et je plaçai alors la malade en travers, sur le bord d'un lit suffisamment élevé pour être en mesure de seconder le passage de l'enfant. Au moment d'une contraction, le doigt indicateur delà main droite me servit à remonter audessus du détroit supérieur ce qui restait encore de la tumeur, et au même insîant, saisissant avec la main gauche le membre inférieur déjà sorti, j'engageai définitivement le pelvis jusqu'au détroit inférieur. Après avoir veillé à la sortie des hanches et m'étre assuré de l'état du cordon, je dus intervenir pour le dégagement des bras, qui s'étaient relevés. La manœuvre ne fut pas longue, mais de plus grandes difficultés m'attendaient pour l'extraction de la tête. J'avais eu soin de diriger l'occiput en avant, et cependant, pour l'entraîner, il me fallut porter deux doigts de la main gauche sur la nuque,- introduire deux doigts de la main droite dans la bouche f t tirer assez fort pen-
dant plusieurs minutes. Je dois dite, toutefois, que la difficulté ne dépendit pas de la tumeur, mais bien du plancher du bassin, qui était épais et résistant.
L'enfant, pâle, anémié, fut ranimé au bout de vingt minutes de soins assidus.
Le placenta suivit sans retard ; il n'y eut pas d'hémorrhagie.
Le 2 juin, le col, très-élevé, se trouve dans la direction de Taxe du détroit supérieur; la tumeur ne s'est pas réengagée. Le fond de la matrice s'élève de trois doigts au-dessus de l'ombilic.
Le 6 juin, le fond de l'utérus s'est encore abaissé : il ne dépasse plus que de deux doigts la cicatrice ombilicale. Le fibrome inférieur diminue un peu de volume; il en est de même de celui qui est pédiculé et toujours mobile. Depuis quelques jours, on le trouve presque constamment au-dessous de la ré gion épigastrique, à peu près sur la ligne médiane.
Le 7 juin, le fond de l'utérus ne dépasse plus que d'un doigt l'ombilic. 11 est vrai que le segment inférieur, moins volumineux, est un peu descendu dans l'excavation, entraînant le fibrome qui remplit à peu près la moitié de la région supérieure de cette cavité. Il s'écoule toujours un peu de sang.
Les suites de couches furent parfaitement normales.
La masse totale, représentée par l'utérus et les fibromes qui en constituent maintenant la plus grande partie, s'élève encore, jusque vers le 15 juin, un peu au-dessus de l'ombilic. Dès cette époque, elle diminue insensiblement chaque jour, et il est facile de reconnaître que c'est aux dépens du tissu utérin que la diminution s'opère. Le corps fibreux pédiculé, qui était resté pendant plusieurs jours au-dessus de l'ombilic, se porte petit à petit à gauche et se cache de plus en plus dans la fosse iliafiue de ce côté. Le corps fibreux principal entoure la partie inférieure de l'utérus dans p'us de la moitié. de sa circonférence. La partie inférieure reste définitivement engagée dans l'excavalion, tandis que^ par la partie supérieure, il continue à > élever à plusieurs travers de doigt au-dessus du pubis. Quant au petit fibrome, il occupe toujours la partie médiane ;
il paraît se détacher du fond de la matrice et reste longtemps voisin de l'ombilic. Un écoulement sanguin, très-peu abondant dès le début, a continué, en diminuant, mais presque sans interruption, pendant quatre semaines. Durant tout ce temps, j'ai tenu madame L... couchée dans son lit, et c'est seulement lorsqu'elle n'a plus rien perdu que je l'ai autorisée d'abord à se placer sur un canapé, puis à faire quelques pas dans sa chambre et enfin bientôt à sortir et à reprendre sa vie ordinaire.
Le 6 juillet, le fond de l'utérus est à un travers de doigt audessous de l'ombilic. Ce qui me démontre que c'est bien lui que je touche, c'est que je retrouve implanté, sur sa partie la plus élevée, le petit fibrome immobile dont j'ai déjà si souvent parlé. Le fibrome du côté droit s'élève encore presque aussi haut que le fond de la matrice. Par en bas, il plorge toujours dans l'excavation dont il remplit encore une notable partie. Le col, peu saillant, est incliné à gauche et en arrière et paraît se détacher comme une saillie sculptée dans la masse fibreuse, qui le dépasse un peu à droite. Le fibrome pédiculé est couché dans la fosse iliaque gauche, dans laquelle il jouit d'une grande mobilité.
Quant au volume de ces tumeurs, il me parait incontestable qu'il a déjà très-sensiblement diminué. C'est surtout pour celle qui est pédiculée que cela me paraît évident. La droite conserve encore un diamètre vertical considérable, mais il ne me paraît pas douteux que transversalement, et d'avant en arrière, elle ait déjà perdu sensiblement de ses dimensions.
Sous le rapport de la consistance, je crois pouvoir affirmer également qu'elle devient chaque jour plus considérable.
Le 25 juillet, la diminution des tumeurs continue, d'une manière très-notable, du côté de l'abdomen et du côté de l'excavation pelvienne.
Obs. XGVI (1). — Madame W. B..., 29 ans, mariée depuis dix ans, n'avait jamais été enceinte; vers la fin de janvier
(I) MartinBarry,î»iEdmi>..Wonf/i/?//, 1848. Vol. Vin. p. 137.
1846, elle éprouva une douleur fixe dans la région inguinale gauche. Je reconnus, en palpant l'abdomen, une tumeur dure, incompressible, très-mobile, de la grosseur d'une orange, située au-dessus du pubis du côté gauche. Les règles ont manqué à la dernière époque seulement; la malade croit qu'elle s'est refroidie et que sa souffrance n'a point d'autre cause. Peu de jours après, je pus pratiquer le toucher vaginal, et j'atteignis le col situé très-haut. Col sain, fermé; pas d'augmentation sensible du volume de l'utérus : en le soulevant avec le doigt, la tumeur devenait mobile. La tumeur continua à grossir rapidement : trois masses distinctes se montrèrent, dont une, très-dure, sensible à la pression, atteignait l'ombilic; les deux autres occupaient les flancs droit et gauche. La santé de madame B... s'altéra. Le col remonta peu à peu au-dessus du pubis et cessa d'être accessible au doigt, et une masse incompressible descendit dans la cavité du petit bassin en soulevant la paroi postérieure du vagin. Elle remplit toute la cavité, au point de ne pas permettre à un doigt de passer entre elle et les parois, et devint tout à fait immobile. Au mois de juin, on reconnut, à n'en pas douter, les mouvements du fœtus. A partir de cette époque, la santé s'améliora ; les signes habituels de la grossesse se manifestèrent, et tout alla bien.
Le novembre, il y avait de faibles douleurs; le 4, le travail se déclara. MM. Scott et Crowfoot se joignirent à moi; on atteignit avec quelque peine le col en contournant la symphyse pubienne ; il se dilatait bien, et la tête se présentait. On ne pouvait songer à ponctionner une tumeur qui paraissait aussi solide. La poche des eaux se rompit, et les douleurs devinrent plus vives. Pendant qu'il faisait une xamen, M. Crowfoot sentit la tumeur céder; une pression forte la fit remonter vers la cavité abdominale, et l'application du levier permit de terminer l'accouchement à la suite de l'administration d'une dose de seigle ergoté. L'enfant était mort-né. Le travail avait duré vingt-quatre heures. Six heures plus tard, on examina et on reconnut que la tumeur avait le volume d'un utérus gravide au septième mois, lobule, avec trois saillies considérables dont
une s'étendait jusqu'au milieu de l'espace qui sépare l'ombilic du cartilage xyphoïde. La tumeur comprimait fortement le rectuoi en bas et remplissait toute la cavité pelvienne. Le docteur Simpson, qui vit la malade, reconnut que c était une tumeur fibreuse utérine.
Onrerriarqueracefaittrès-intéressantjC'estquerexcavation était libre au moment du début de la grossesse ; l'utérus, empêché de se développer autre part qu'en avant, il se fît un mouvement de bascule qui entraîna en arrière et en bas une tumeur de la paroi postérieure ; lors de l'accouchement, a restitution se fît en s ens inverse.
Obs. XCVII (I). — Madame G..., 27 ans, mère de cinq enfants ; deux grossesses normales.
1846, troisième accouchement retardé à la première période.
1848, quatrième accouchement. Une grosse tumeur volumineuse dans le flanc droit déplaçait l'utérus; le vagin était comprimé par la tumeur, et il fallut passer toute la main afin d'explorer. La tête se présentait; on résolut de perforer. On termina avec peine l'accouchement au crochet.
i851, cinquième accouchement. On tenta de provoquer l'ac^ couchement prématuré; mais l'utérus était inaccessible : on ne put réussir.
Le 2i3 février, le docteur Selkirk me fit demander; le travail était commencé depuis douze heures. La tumeur occupait toute l'excavation; je passai la main tout entière et parvins, en déplaçant la tumeur, à atteindre la poche des eaux. J'attendis cinq heures, et au bout de ce temps je passai la main, comprimant la tumeur, et je trouvai le col parfaitement dilaté, situé sur le rebord du détroit supérieur, en dedans de la fosse iliaque
(1) D.-R. Rankin, in Edinb.Monthly J., 1850. Vol. XI, p. i2.
gauche. Je rompis les membranes et j'atteignis de suite le pied gauche. 11 fallut une force considérable pour amener l'enfant, mais peu à peu la tumeur s'éleva de la cavité du petit bassin vers l'abdomeu en communiquant à la main une sensation de déchirement que l'oreille percevait; ce qui me fit craindre une catastrophe. L'enfa-^t naquit asphyxié, mais fut rendu à la vie. Le placenta fut expulsé au bout de dix minutes et l'utérus se contracta normalement; des phénomènes graves survinrent : douleurs très-aiguës dans la région utérine, insomnie, délire, écoulement fétide; érysipèle de la têto et de la face; le septième jour, les parties internes se sphacélèrent par places; des portions de la tumeur sortirent par l'ouverture. Le 3 avril, une masse putride de 1 0 pouces de long sur 5 de large, aplatie, du poids de 14 onces, de nature fibreuse, se présenta dans le vagin et fut extraite. La malade se rétablit.
Obs. XCVIII (1). — Sixième accouchement, retardé par une tumeur, se termina sans intervention. — Septième, terminé sponîanémentau sixièmemois. — Huitième, à terme. La tumeur, prenant naissance sur la face postérieure droite de l'utérus, embrassaitàdemi son col, etremplissaittellementle petitbassin que le doigt ne pouvait la dépasser. Les contractions utérines la firent descendre; enfin on put toucher la téte par un petit l^assage entre la tumeur et le pubis. Au moment où quatre médecins réunis avaient résolu de faire l'opération césarienne, on tenta, pendant les intervalles des douleurs, de repousser la tumeur en haut, vers la fosse iliaque. Cela réussit à merveille, la tète prit la place de la tumeur, et l'enfant naquit vivant, La tumeur redescendit dans la cavité pelvienne. Le col était quelque peu déchiré, mais la femme se rétablit parfaitement.
Obs. XCIX {2j. — Femme de 22 ans, bien portante, mariée depuis un an. Règles régulières, survenues pour la dernière fuis vers le milieu d'octobre 1864. L'examen, pratiqué en avrii 1865,
(I; Thirion, in Ingleby, in Edinb. Med. J., 1836. p. 174. ■2) C. Hecker, in Monatsclirift fur Geburtskunde . 1865, Bd : XXVI. S. 440.
permit de constater les signes évidents d'une grossesse ; le col était situé immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne, la paroi postérieure du vagin repoussée par une tumeur remplissant le cul-de-sac utéro-rectal. La femme ne voulut pas laisser pratiquer l'accouchement prématuré. La grossesse arriva à terme : début des contractions utérines, le 1" août, 3 jours après l'écoulement du liquide amniotique. Le lendemain, on constate la présence de la tête foetale au-dessus et un peu à droite de la symphyse; pas de changement dans la position de la tumeur qui remplit toute la partie postérieure du petit bassin, de manière à ne laisser que l'espace suffisant pour introduire deux doigts, avec lesquels on atteint le col appliqué derrière la symphyse pubienne et une portion de la tète fœtale.
Les contractions ne discontinuent pas jusqu'au matin du 3 août : à ce moment chloroformisation, essai de réduction; après des efforts prolongés, disparition de la tumeur qui sort du petit bassin et remonte dans l'abdomen; la tête fœtale se présente à la vulve.
Quatre heures plus tard, nouvelle chloroformisation, extraction pénible par le forceps, due, non à la présence de la tumeur, mais au volume et à la position de la tête fœtale, ainsi qu'à l'étroitesse de la vulve Enfant mort.
Pas d'accidents consécutifs ; la malade se levait 12 jours plus tard. Mais, depuis cette époque, sentiment de pesanteur et douleur dans le bas-ventre produits par la pression qu'exerce la tumeur sur l'utérus et le vagin, et détermine leur abaissement.
A propos de cette observation, C. Hecker reproche à Breslau d'avoir pensé de suité à l'opération césarienne, sans essayer d'abord la réduction, dans un des cas rapporté par ce dernier, voir obs. CXXII.
Obs. C(1). — A..., 39 ans, huitième grossesse; à terme.
(i) Pillore, m Gaz. des Hôp., 1854, n" 137.
Abdomen extrêmement volumineux, bilobé. La tumeur droite est formée par l'utérus, développée par un produit de conception; elle remonte jusque dans l'hypochondre. La tumeur gauche, 'moins volumineuse, s'élève jusqu'à l'ombilic; elle présente dans toute son étendue une dureté uniforme. Derrière la vulve existe aussi une tumeur dure et lisse, qui occupe presque toute l'excavation du bassin ; elle est mobile, et les mouvements qu'on lui imprime sont nettement transmis à la tumeur abdominale gauche. L'orifice utérin, d'abord difficile à trouver, est enfin découvert, à droite et en arrière, ve. s la symphyse sacro-iliaque. Cette femme est .d'ailleurs, depuis plusieurs jours, prise d'une diarrhée abondante qui l'a profondément affaiblie; elle est, au moment du travail, dans un état des plus graves ; les lèvres sont cyanosées; le pouls, petit et misérable, bat 136. M. Pillore pratique la version. Grâce à la mobilité de la tumeur, il peut sans difficulté la refouler audessus du détroit supérieur et introduire la main dans l'utérus. La rétraction de ce dernier met seule quelque obstacle à la recherche des pieds, qui finissent cependant par être saisis tous deux et amenés à la vulve. Dès lors toute difficulté disparait, ei l'extraction du fœtus se fait promptement. Immédiatement après la délivrance, qui n'offre rien de particulier, la tumeur reprend sa place primitive. L'état général continue de s'aggraver, et la malade succombe le même jour à minuit. Le fœtus, venu moi t, présente des traces de décomposition ; l'épiderme s'enlève facilement.
Autopsie : tumeur fibreuse de 30 centimètres de longueur sur2i de largeur et 16 d'épaisseur, accolée à la paroi antérieure de l'utérus et du vagin, qui a acquis une longueur et une largeur considérables ; cette tumeur est située plus à gauche qu'à droite ; une mince couche de tissu utérin l'enveloppe de toutes parts; fendue par le milieu, elle se montre constituée par du tissu fibreux contenant du tissu graisseux en grande quantité.
Obs. ci (1;. Madame H..., œt. 27 ans, primipare, bien déve- (1) H. M. Madge, m Obstetric Trans : London, 1862, vol. IV.
loppée, de nature robuste, au terme de la grossesse, fut prise de douleurs faibles le 21 mai. Le petit bassin était rempli par une grosse tumeur que je pris tout d'abord pour la tôte de l'enfant; cependant, elle semblait soulever et pousser au-devant d'elle la paroi postérieure du vagin : elle était près de la vulve et descendait avec chaque douleur pour remonter dans Tintervalle des contractions : elle remplissait la totalité de la cavité de façon à ne pas permettre de passer un doigt entre elle et la paroi; on ne sentait pas le col. Le lendemain, tout était dans le môme état. Les douleurs étaient rares et faibles, et comme la malade était dans les meilleures conditions, on se décida à patienter. — ■ Le soir, je parvins, en contournant la symphyse avec un doigt, à toucher le col porté en avant, dilaté comme une pièce de 5 francs, et rempli par l'extrémité pelvienne de l'enfant. Le lendemain MM. West, S. Wells et Newton se réunirent en consultation. Les douleurs étaient moins rares ; quelques points de la tumeur donnaient une sensation de mollesse; on fit une ponction avec un trocart, et on retira une faible quantité de liquide : on avait essayé de repousser la tumeur au-dessus du détroit sans y réussir : on agrandit l'ouverture de la tumeur; M. S. Wells put alors repousser la tumeur en haut, et terminer l'accouchement au moyen du crochet placé dans l'aine, mais on ne put parvenir à rappeler l'enfant à la vie. Au commencement du jour suivant la femme était en bonne voie, mais il survint un état ataxiquele même jour : la péritonite se déclara, et la malade mourut le troisième jour.
Autopsie. ?ér'\iom\.e. La mensuration de l'utérus donnait: longueur, 8 pouces; largeur, 7 pouces 1i2; épaisseur moyenne des parois, 1 pouce. Poids total, 4 livres; épaisseur de la tumeur, 6 pouces 1i2. — Tumeur globuleuse insérée à la partie postérieure du fond de l'utérus par un pédicule d'un pouce de diamètre et de même longueur. A la coupe, tumeur fibro-cellulaire, blanc grisâtre, avec des espaces irréguliers contenant un liquide couleur de paille, le tout entouré d'une capsule de tissu utérin. Les fibres de la capsule étaient tellement enchevêtrées avec celles de la tumeur qu'on n'aurait pas pu l'énucléer. Le pédicule contenait de très-gros vaisseaux; six petites tumeurs
de la même nature sessiles se trouvaient sur diverses parties de la face externe.
Pas de traces d'inflammation ancienne dans les annexes derutérùs; congestion et inflammation récente au voisinage de la tumeur plutôt qu'ailleurs ; cependant on ne peut pas dire que l'incision de la tumeur puisse être considéré comme une cause de la péritonite (1). Des ecchymoses et comme des contusions du péritoine existaient dans divers points éloignés. La femme avait joui de la meilleure santé, et il n'existait aucun soupçon de la maladie. Elle prenait beaucoup d'exercice à pied et avait été au bal peu de semaines avant son accouchement.
Obs. Cil (2). — A. R..., œt. 38. Réglée à 14 ans. Dernière époque, vers le milieu d'avril 1839.
Le travail commença le 29 janvier 1860. Les douleurs étaient faibles ; le bras droit faisait procidence. Deuxième position transversale, épaule droite. Le toucher fit reconnaître en arrière et à gauche une tumeur sphérique qui remplissait tellement le petit bassin, qu'il n'y avait pas un pouce d'espace libre derrière la symphyse; le doigt atteignait difficilement le col. Les eaux partirent de bonne heure, et, dès lors, on put reconnaitre la tumeur par le palper abdominal et constater qu'elle avait de ce côté la forme d'un segment de sphère à surface arrondie et lisse, s'élevant peu au-dessus du détroit. La tumeur était dure; on pensait que son origine pouvait être pelvienne, ovarienne ou utérine. Ou fit une ponction exploratrice qui ne donna pas issue à du liquide. On fut d'accord en consultation pour douter de la possibilité de l'accoucheraenf naturel dans ces conditions, et on résolut de ne pas tenter l'extirpation à cause de l'incertitude du diagnostic. On tenta enfin la réduction à l'aide du chloroforme ; la tumeur céda, puis avec deux doigts dans le rectum et le pouce dans le vagin, on finit par l'éhiver complètement au-dessus du détroit. L'enfant, né vivant, mourut au bout de huit jours.
(1) Cette opinion ne me parait nullement justifiée.
(2) Spaelh, in Zeit. der Ges. der A. zu Wien, 1860, n" 10.
11 n'y eut pas d'hémorrhagie après l'accouchement, mais la femme mourut le troisième jour de métro-péritonite.
Autopsie. Au fond de l'utérus, presque à la partie moyenne de la paroi postérieure, existait une tumeur ellipsoïde, à surface mamelonnée et à consistance variable, fluctuante par place. La tumeur, mullilobulaire, avait le volume d'une tète d'enfant et s'insérait par un pédicule court. A l'intérieur, on rencontrait des espaces remplis d'un liquide sanguinolent; il y avait des kystes disséminés dans la substance. 11 y avait péritonite généralisée, mais surtout au pourtour de l'utérus et de la tumeur.
On rechercha le point d'entrée de l'instrument dans le vagin, et on trouva l'ouverture plus laige que le diamètre du trocart; le péritoine était injecté dans tout son pourtour, et on voyait des sugillations disséminées; sur la tumeur se voyait l'ouverture correspondante, arrondie, mais à bords ulcérés; elle conduisait dans un canal d'un très-court trajet On doit admettre que la ponction a été la cause de la péritonite.
A la séance de la Société de chirurgie, 10 février 1869, M. Blot fit la communication suivante (1):
Obs. cm. — M. Huguier nous appela, M. Pajot et moi, auprès de madame B..., une de ses clientes, en décembre i867, pour décider la conduite à tenir :
Cette dame, âgée de 30 à 35 ans, primipare, arrivée au septième mois de sa grossesse , porte environ une douzaine de tumeurs fibreuses, qu'on sent à travers les parois abdominales. L'une de ces tumeurs remplit complètement l'excavation pelvienne où elle est enclavée, sans qu'on puisse la faire mouvoir. Le col de l'utérus est aplati entre la symphyse du pubis ei la tumeur.
Il s'agissait de savoir ce qu'il convenait de faire, et M. Hugier nous consultait surtout sur l'opportunité de provoquer l'ac-
(<) A. Blot, in Gazette des Hôpitaux, 1869, n" 38.
couchement prématuré, M. Pajot et moi nous pensâmes que, dans l'état où étaient les choses, il n'y avait qu'à attendre les modifications que l'évolution naturelle de l'utérus amènerait dans cet.organe et dans les tumeurs qui lui étaient a|3pendues.
Trois semaines plus tard, réunis de nouveau en consultation avec MM. Huguier et Pajot, nous pûmes constater tous trois que, par suite du développement naturel de Tulérus et de son ascension dans la cavité abdominale, la tumeur contenue dans l'excavation pelvienne était remontée et avait dégagé cette cavité assez pour que le doigt introduit dans le vagin pùt atteindre et sentir nettement une petite portion delà tête fœtale. Dans ces conditions , il ne pouvait plus rester de doute sur la conduite à tenir ; on s'en tint à l'expectation.
Le 28 février 1868, à une heure du matin, le travail commence ; la portion de la téte accessible au doigt a oeaucoup augmenté; le travail marche naturellement et les contractions utérines ont pour effet d'éloigner de plus en plus la tumeur de l'excavation et de la dégager. Après la rupture des membranes, la téle vient s'appliquer au détroit supérieur; la tumeur remonte toujours, mais lentement, et comme les battements du cœur fœtal semblent perdre un peu de leur force et de leur régularité, j'applique le forceps et, sans trop de difficulté, j'extrais un enfant vivant.
Depuis cette époque, j'ai revu plusieurs fois la mère et l'enfant, dont la santé ne laisse rien à désirer.
Breslau (1) résume encore deux observations de Hoogeweg et C . Mayer, avec réduction artificielle de la tumeur suivie de résultat favorable pour la mère ; une troisième de C. Mayer, accompagnée de ponction delà tumeur et mort par péritonite 40 heures après l'accouchement; le travail avait duré trois jours.
Comme je tenais à ne donner dans cette division que des observations très-complètes et que je n'ai pu aller aux
Oj Breslau, Loc. cit., p. 140.
sources, je me contente de cette notice qui me permettra de tenir compte de ces faits dans les résultats généraux.
Tumeurs immobiles de l'excavation.
(6 observations.)
Obs. CIV. — Mitchell. Douleurs excessives dans le ventre, vers le 4° mois de la grossesse. Accouchement: Présentation de la tête, travail long et excessivement douloureux. Perforation de la tête. Gtiérison.
Obs. CV. — Evans. Accouchement d'un enfant mortné. Douleurs expulsives deux jours plus tard. Tumeur post-vaginale reconnue. Avorteraent au 3° mois, 9 mois plus lard; douleurs expulsives violentes. Diagnostic : tumeur ovarienne ; ponction le 19° jour des accidents; incision le 21° suivie d'extraction par morcellement. Guérison.
Obs. CVl. — D'Outrepont. Tumeur dure, douloureuse vers la fin de la grossesse, devenue molle à l'approche du travail ; diagnostic difficile. Accouchement : Présentation de l'extrémité inférieure; forceps sur la tête. Extirpation de la tumeur dix semaines après ; tumeur absolument libre d'adhérences.
Obs. CVII. — Paullinus. En travail depuis trois jours; enfant mort ; on crut à l'existence d'un second enfant; tentatives pour l'extraire. Mort de la femme le jour suivant.
Obs. CVlll. — Blot. Cours de la grossesse normal? i4ccoMchement très-laborieux ; état général grave. Présentation de l'épaule ; version très-difficile; tête de l'enfant (mort) fortement aplatie. Mort de la femme le 3° jour.
Obs. CIX. — Eabit. Accouchement prématuré au 8° mois; présentation de la tète ; tumeur immobile, mais élastique ;
le petit volume de l'eafant lui permit de traverser le rétrécissement. Gia'rison.
Obs. CIV (J. R. Mitchell) (1). —Madame B..., 43 ans, mère de trois enfants, a avorté une fois, et eut, il y a cinq ans, une couche laborieuse terminée par une application de forceps. Elle porte une tumeur abdominale depuis douze mois; ses règles ont disparu il y a quatre mois.
Février \8^b. Vives douleurs dans l'abdomen, la pression des vêtements étant difficilement supportée ; pouls, 95 ; sensation de pesanteur au périnée; ténesme , nausées, vomissements, perte d'appétit, constipation, tympanite ; exploration abdominale très-difficile; tumeur hypogastrique volumineuse. Auscultation négative : pas de changement dans l'état des seins ; grossesse niée ; tumeur dans le cul- de-sac recto-vaginal à limites mal déterminées, paraissant appartenir à l'utérus.
Avril. Bruits du cœur fœtal bien distincts. Les symptômes ne changent pas; toujours alitée; le volume de l'abdomen rend la marche presque impossible et celle-ci produit des vomissements; cependant, en prenant des précautions, elle souffre beaucoup moins.
o juillet. Début du travail : première période longue et trèspénible , grande prostration. Toute la paroi postérieure du vagin bombait comme les membranes fœtales et leur ressemblait comme forme et comme volume : douleurs très-aiguës, cris d'angoisse (chloroforme). Au bout de trente-deux heures, rupture artificielle des membranes, le col étant bien dilaté; les douleurs étaient énergiques; la téte au détroit supérieur; pouls, 1 10; vomissements; abdomen très-sensible à la pression. Forceps appliqué sans succès. Perforation du crâne. Peu d'héraorrhagie.
Rétablissement graduel ; alitée pendant deux mois. La turneur, qui parut s'insérer au fond de l'utérus en arrière, s'éleva à mesure que l'utérus se rétractait.
(1) J. R. Mitchell, in Lancet, 1856, vol. II, p. 73.
Le médecin, lors de la dernière grossesse, lui avait conseillé de ne plus avoir d'enfants.
Obs. CV (1). — Madame G.... œt. 41, robuste et bien portante, accoucha, le 1"' juillet 1834, d'un enfant mort-né, au terme de sa neuvième grossesse. On m'appela près d'elle le lendemain, m'annonçant qu'une masse volumineuse était descendue dans le vagin, que la miction était gênée et que l'accouchée éprouvait de fortes douleurs expulsives et du ténesmo. Une tumeur lisse, unie, immobile, du volume d'une grosse orange, occupait la partie postérieure et supérieure du vagin. J'introduisis la main dans le vagin, afin de préciser l'état et les relations du col. J'étais bien persuadé qu'une tumeur ovarienne était tombée dans le cul-de-sac recto-vaginal. Je fis une tentative de réduction sans y réussir et laissai faire la nature. Je ne la vis qu'à neuf mois de là ; elle venait d'avorter au troisième mois de grossesse, mais avant d'avorter ses souffrances avaient beaucoup augmenté. Actuellement, le ténesme, les douleurs expulsives, la dysurie, les vomissements, l'accélération du pouls, firent penser qu'il y avait urgence d'enlever une partie de la tumeur, dont le volume correspondait à celui d'une noix de coco. Dix-neuf jours après l'avortement, croyant toujours à l'existence d'un kyste, je fis la ponction, qui ne donna rien ; j'incisai alors toute l'épaisseur de la tumeur, et, taillant au fur et à mesure, je finis par l'extraire complètement; c'était une tumeur fibreuse, parfaitement normale, qui était insérée à la face postérieure de l'utérus par un large pédicule. L'opération me parut présenter bien moins de difficulté que je ne m'attendais à en rencontrer.
La femme se rétablit complètement.
Obs. GVI (2). — A. N..., bien développée, donna naissance, à 25 ans, à son 1" enfant, sans difficulté.
A l'âge de 28 ans, et vers la fin de sa deuxième grossesse,
(1) S. Evans, in 3. T. Ingleby. Obstetric médecine, p. 146.
(2) D'Outrepont, in Neue Zeitschrift fur. Geb. Bd. IX, p. 1.
elle vint à l'hôpital à cause d'une douleur dans la région pelvienne.
Au loucher, on sentait une tumeur douloureuse, dure, globuleuse,' unie à sa surface, qui occupait tout l'espace qui sépare la face interne de l'ischion gauche du même point à droite; elle s'étendait sur la branche montante de l'ischion droit et la branche descendante du pubis, et de plus, elle venait faire une saillie en forme de poire au niveau du trou obturateur gauche. On ne pouvait atteindre l'utérus, ni sentir aucune partie de l'enfant. Il hésita entre une tumeur fibro cartilagineuse et une exostose vraie. Beaucoup d'hommes éminenls k rent consultés et ne purent en déterminer la nature.
La femme ne voulut pas consentir à ce qu'on lui fit une ponction exploratrice; on crut ne pas pouvoir amener un enfant vivant, même par l'accouchement prématuré. Elle arriva à terme.
Peu avant le commencement du travail, la tumeur devint un peu plus molle. D'Outrepont réunit une consultation où il fut décidé qu'au cas où la tumeur n'éprouverait pas une trèsgrande modification dans sa manière d'être, on tenterait son extirpation, ou même on scierait l'os, pourvu toutefois qu'il fût adhérent; on ne pratiquerait qu'en dernier lieu l'opération césarienne.
Un pied se présenta avec prolapsus du cordon ombilical qui ne donnait aucune pulsation. La tumeur s'était si notablement ramollie qu'on put introduire trois doigts derrière la symphyse, et elle nous parut assez compressible pour que nous pussions espérer terminer l'accouchement par les voies naturellles. 0. amena le pied et fit l'extraction des hanches; on eut beaucoup de peine à amener la tête, ce qui se fit avec le forceps et occasionna beaucoup de douleur à la femme. L'enfant, en état de mort apparente, revint rapidement à la vie.
La tumeur reprit son volume primitif et il fallut aller chercher le placenta avec la main.
La femme se rétablit rapidement, et dix semaines après l'accouchement, le professeur Textor enleva la tumeur qui était fibro-cartilagineuse. Il n'y avait aucune communication ni avec
l'os, ni avec le périoste. Le poids était de 350 grammes, et ga dureté était telle que les personnes présentes à l'accouchement doutaient de la possibilité d'un ramoilissemenl antérieur. La femme se rétablit complètement.
Je crois que nous pouvons rattacher ce fait à ceux que nous étudions, et voici mes raisons : la première, analomique, tumeur fibreuse ; la seconde, physiologique, ramollissement à l'approche du travail ; la troisième, clinique, tumeur douloureuse. Je présume que c'était là un cas de tumeur à long pédicule, pédicule qui se sera rompu pendant l'application du forceps, et dont toute trace avait disparu à l'époque del'opération^
Ob. CVII (1). — Mirabilis uteri figura .
Macilenta rustica haijnœ \n¥rancon\a in difficili partu constituta, ad orificium uteri sentiebatdurumaliquid etcrassum, ctiam tactui obstbtricis manifestum, quod fœtui exeunli ad triduum usque obicem posuerat. Tandem aptis remediis hic mortuus expulsus, rémanente nihilominus notabili tumore, prsesertim in dextro abdominis latere, ut omnes fere crederent, adhuc in utero superesse infantem, quem omni modo propellere conabantur adstanies. Sed altero die moritur mulier. Cadavere aperto, visus est utérus biceps et circa orificium ejus internum aliquod loiujius propendens corpus, seu molem rotundam, magnitudine caput infantis œquans, quod superiorl uteri parti ligamento quodam firmiter annatum erat et nutrimentum suum ab eo acceperat . Mobile erat, et sursum deorsumque tolli moverique poterat. Intra binos uteri protubérantes tumulos, seu colles, erat cavitas, fœtus domicilium, rursus ut a partu sit, a corrugatione uteri contracta et angustior facta ; prominentes vero colles în dorso uteri externe ex rnbro albicabantj intus autem dissecta lardiceam fere substantiam habere
(1) C. T. PauUinus, în Ephemerid. nat. curiosonm, 1686. Dec. U. An. V. Appendix, obs. 108, p. C8, avec figure.
videbantur albam densam et crassam ut et propendens illudde utero corpusrotundum.Prominebantquoquein dorso uteri plura corpuscula, at minora, ceteris substantiâ simillima. Nihil detrimenti céperat mulier tempore gestationis, nisi quod demensibus imminutis interdum conquesla fuerit.
Obs. CVIII (I). — Angélique B..., âgée de 38 ans, primipare, fut prise, 30 novembre 1856, au terme de sa grossesse, des douleurs de l'enfantement. Une sage-femme, appelée auprès d'elle, attend patiemment la terminaison de l'accouchement. La dilatation étant complète et la rupture des membranes s'étant opérée spontanément, la sage- femme cherche à constater la présentation et ne peut y parvenir, à cause de l'élévation de la partie fœtale. Un peu plus tard, la main'du fœtus apparaît à la vulve. Un médecin est appelé, qui tente inutilement la version. Un second médecin n'est pas plus heureux. Alors on se décide à faire transporter la malade à Paris. Elle entre à l'hôpital des Cliniques le décembre, à 9 heures du soir. M. Paul Dubois, appelé immédiatement, la trouve dans un étal général fort grave. L'enfant est mort. Le cordon et la main font procidence à la vulve. En ce moment, le ventre est uniformément tendu, et on peut reconnaître par le palper abdominal une tumeur distincte du globe utérin. Le toucher fait constater une étroitesse considérable du détroit supérieur, qu'il est d'ailleurs difficile de bien explorer à cause de son oblitération par l'épaule fœtale, La patiente ayant été plongée dans le sommeil anesthésique, M. P. Dubois et moi faisons sans succès deux tentatives de version. Le lendemain, après un bain et une saignée, nouvelles tentatives sans plus de résultat. Alors, à la prière de M. P. Dubois, M. Depaul, qui assistait à la visite, réussit à amener un pied hors de la vulve. En tirant sur ce pied, on parvient, avec de grandes difficultés, à extraire le reste du fœtus, dont la tête présente un aplatissement considérable. Au moment où la tête franchit le détroit supérieuti je remarque un ressaut très-marqué, comme quand une partie rétrécie du bassin vient d'être traversée. Extraction du placenta retenu dans une arrière-cavité de l'utérus.
(1) H. Blot, in Gaz. des IIôp., 1869, n° 38.
L'état général de la malade ne fit que s'aggraver de plus en plus, et elle succomba le surl°,ndemain. Voici ce que démontra l'autopsie :
L'utérus, volumineux, parfaitement rétracté, offre, à la partie supérieure droite de la paroi antérieure, une tumeur fibreuse arrondie du volume d'une bille de billard, renfermée dans l'épaisseur du tissu utérin, qui est parfaitement sain.
Un autre corps fibreux, gros comme une aveline, occupe la partie moyenne de la hauteur de cette même paroi.
En trois ou quatre points de la surface péritonéale on remarque plusieurs autres petites tumeurs fibreuses de volume variable, depuis celui d'un pois à cautère jusqu'à celui d'une noix.
De plus, de la partie moyenne de la face postérieure du corps de l'utérus part une grosse tumeur pédiculée, du volume d'une tête de fœ;us à terme. Cette tumeur remplit complètement le cul-de-sac utéro-rectal et s'élève au-dessus du détroit supérieur jusque vers le fond de l'utérus. Cette tumeur lient à la face postérieure de l'utérus par un pédicule volumineux de 5 à 6 centimètres de diamètre. Elle est comme lenver-ée dans le cul-ue-sac utéro-rectal, au fond duquel elle adhère par des tractus fibro-celluleux très-solides. A droite, la tumeur offre une mollesse et une fluctuation qui démontrent l' existence d'un liquide à son intérieur. Sa paroi supérieure, de ce côté, est réduite à quelques millimètres d'épaisseur, toute sa surface est tapissée par le péritoine, qui ee continue sur l'utérus. La partie molle incisée laisse écouler un demi-verre d'une bouillie grisâtre.
L'obstacle à l'accouchement, dans ce cas, a donc été causé par l'existence de ces adhérences solides qui, unissant la tumeur fibreuse à la paroi inférieure de l'excavation, l'a empêché de remonter dans la cavité abdominale proprement dite, dans les derniers mois de la grossesse, ce qui a réduit au tiers de sa capacité ordinaire l'excavation pelvienne.
Obs. CIX (I). — B. B..., 26 ans. Maladive.
Elle accoucha naturellement il y a trois ans, et fut prise, un
(1) Habit, in Zeitsch. der Ges. derA.zu Wim, 1860, n" 41.
an après, de tuméfaction douloureuse du ventre; on diagnostiqua une môle hydatique; elle guérit au bout de quatre semaines et devint enceinte dix-huit mois plus tard, mais accoucha au huitième mois.
On sentait la tète immobile au-dessus du pubis du côté gauche. Le col était élevé et porté en avant vers la symphyse; il était dilaté et la tète se présentait. La partie postéro-supérieure gauche du petit bassin était rem', lie par une tumeur globuleuse, dense, é'astique, qui proéminait dans la cavité abdominale. La partie la plus saillante était distante de la symphyse de 2 pouces; le toucher reclal montrait qu'elle ne s'insérait pas sur les os du bassin; pendant les contractions la tumeur restait immobile. On hésitait entre un fibroïde et une tumeur ovarienne à court pédicule. L'élasticité de la tumeur et le peu de volume de l'enfant firent espérer que l'accouchement se terminât par les voies naturelles. La lèvre postérieure du col seule sedilata.Lescontractions restèrent puissantes, et après 30 heures de fortes douleurs la tête sortit subitement. La femme se rétablit.
La tumeur qui s'insérait latéralement à droite et un peu en arrière du fond de l'utérus, atteignait jusqu'à l'ombilic et était continue avec celle de la cavité pelvienne.
J'ai réuni 15 cas où ropération césarienne a été faite, 13 fois avec issue fatale pour la mère ; un cas heureux appartient à Mayor, de Genève; M. Tarnier (1) en cite un second de Duclos; je n'ai pu savoir à quelle source il a été pris. Le cas de Thibault n'est pas tout à fait net au point de vue du diagnostic anatomique, mais il a été accepté par Breslau.
Cas où l'issue a été fatale pour la mère.
Obs. CX. — Montgoméry , 1833. Tumeur pelvienne inorme remontant dans l'abdomen jusqu'aux côtes. L'extrémité du doigt ne passait pas entre la tumeur et la symphyse :
(1) Gaz. desHôp., 1869, n» 4o.
tumeur dure, immobile : l'accouchement prématuré provoqué était impossible, parce qu'on ne pouvait atteindre l'utérus. L'enfant mourut pendant l'opération; la mère 21 heures après. (Voir l'observation détaillée.)
Obs. CXL — Thibault^ 1844. Primipare, 22 ans, entra à Saint-Antoine avec la varicelle. Par le palper et par le toucher on pouvait reconnaître des tumeurs. On fit une ponction exploratrice par le rectum sans résultat. Le travail commença trois jours plus tard : rupture de la poche des eaux; prolapsus du cordon. Le lendemain Malgaigne fit l'opération; on trouva un fœtus de six mois mort et macéré. La mère mourut 20 heures après. Entre le vagin et le rectum il y avait un fibroïde volumineux de 33 centimètres de circonférence, non adhérent au bassin. (Voir l'observation détaillée.)
Obs. CXIL — Gensoul (1). Excavation remplie par une tumeur qui ne laissait pas un pouce d'espace libre dans le diamètre antéro-postérieur. Opération. A l'autopsie , 40 heures après l'opération, on trouva un fibroïde dur mobile, enveloppé par les deux ligaments larges, recouvert par \t péritoine d'une part, par la muqueuse vaginale de l'autre. Enfant?
Obs. CXIIL — Kilian (2). 1843. une multipare^ 42 ans, ayant une tumeur abdominale et pelvienne qui descendait pendant les contractions utérines : tumeur dure, ponctionnée sans succès. Rupture spontanée des eaux; la jambe gauche vint se placer dans le vagin. L'opération sauva l'enfant. La mère mourut 48 heures après. L'utérus contenait
(1) Brèslau, toc. cit., p. 143.
(2j Ibid.
un gTantl nombre de tumeurs, dont une remplissait le petit bassin.
Obs. -CXIV. — Waller. 1853. 41 ans. Une tumeur qui ne laissait libre qu'un petit espace derrière la symphyse remplissait le petit bassin et paraissait adhérer au sacrum. La femme était atteinte de bronchite. L'opération amena un enfant vivant. La mère mourut 36 heures après l'opération. (Voir l'observation détaillée.)
Obs. CXY. — Lehmam (1). Mariée depuis 14 ans, 3 fausses couches, puis une grossesse à terme. Une tumeur du bassin, paraissant un peu mobile, avait la forme d'une tê!e de fœtus. On pouvaitpasser deux doigts à peine en avant. Diagnostic obscur : ostéo-sarcome ou enchondrome. Après l'écoulement des eaux, la tumeur descendit plus bas. 0/?ém^eo?î. Présentation du tronc. Enfant vivant. Mort de la mère o7 heures après. iiz^^q;j5ze. La plaie utérine était réunie dans sa partie profonde, mais les lèvres s'écartaient de 1 p. 1/2 superficiellement. En aïrière sur l'utérus était un fibroïde de 23 centimètres de diamètre. Un grand nombre de tumeurs fibreuses étaient disséminées de tous côtés.
Obs. CXVL — Paye (2). Primipare, 40 ans. Une tumeur volumineuse et à côté une plus petite remplissait toute la partie postérieure du bassin. On patienta deux jours. Les tumeurs descendirent plus bas : il ne restait plus qu'un pouce de libre en avant; diagnostic incertain, ponction par le rectum sans succès. Opération. Hémorrhagie diminuée par compression de l'aorte. Prolapsus de l'intestin. Enfant vivant. Vomissements. Mort au bout de 30 heures. Autop-
(I; Maedelaine, loc. cit., p. 64.
(?) Itresiau, loc. cit., p. 145.
sie. Sur la paroi postérieure de l'utérus, deux fîbroïdes volumineux et un grand nombre d'autres plus petits.
Obs. CXVII. Huguier (1) 18S4? Une tumeur née de toute la hauteur de la paroi postérieure de l'utérus mettait obstacle au travail : Huguier fut obligé de pratiquer l'opération césarienne, et la mère mourut.
Obs. CXVIII. — Depaul (2). Une fruitière du faubourg du Temple était en travail depuis trois jours. Un corps fibreux volumineux remplissait le bassin. La femme mourut le septième jour.
Obs. CXn.. — Pillore (3). 1851. 43 ans, deuxième grossesse. La poche des eaux se rompt le deuxième jour. Une tumeur remplit presque tout le bassin : elle est dure et irréductible : on sent la tête par une ouverture libre derrière la symphyse de 2 centimètres. L'opération amène un enfant vivant. La mère meurt le cinquième jour. Une grosse tumeur fibreuse en forme de poire adhère au bord droit de l'utérus, à la paroi postérieure du vagin et à la face antérieure du rectum. Hauteur, 16 cent.; largeur, 10 cent,; épaisseur, 9 cent.
Obs. CXX. — Legouais (4). Jeune femme multipare. Tumeur reconnue au moment de l'accouchement. La femme mourut. Une tumeur fibreuse de la grosseur d'une tête de fœtus à terme implantée sur la paroi postérieure de l'utérus, à la jonction du col et du corps, occupait toute la concavité du sacrum et ne faisait aucune saillie à la face interne de l'utérus.
(1) Guyon, thèse de concours, 4860, p. 124. (2j Leçons orales. Clinique de la Faculté, 1870.
(3) Gazette des hôpitaux, 1854, p. 547,
(4) Guyon, loc. cit., p. 124.
Obs. CXXl. — Breslau. 1864. 35 ans. Rupture spontanée de la poche des eaux au début du travail. Présentation des pieds. L'opération dura longtemps à cause de l'hémorrhagie. Les lèvres de la plaie ne se mirent pas en contact : suture. Mort de la mère 22 heures après. — Voir l'observation détaillée.
Obs. CXXH. — Stoltz. 1868. 29 ans. Premier accouchement aidé par le forceps. Une tumeur occupe le ventre; une autre dure, immobile, le bassin. L'opération amène un enfant vivant. La mère meurt de métro-péritonite 40 heures après. — Voir l'obsei'vation détaillée.
Cas ou l'issue a été heureuse pour la mère
Obs. CXXm. — Maijor. 1843. 41 ans. Enfant vivant. — Voir l'obsej'vation détaillée.
Obs. CXXIY. — Duclos.
OBS. ex (1). — Madame X., mariée en septembre 1830, n'avait jamais été enceinte.
Le 5 avril 1833, dysurie : une tumeur pelvienne remplissait la cavilédu petit bassinet remontait au-dessus de la fosse iliaque droite ; pression sur l'urèlhre, obligeant à employer une force inusitée pour le cathétérisme. Elle éprouvait une certaine géne des fonctions de la vessie et du rectum depuis quelque temps ; mais la menstruation avait été régulière jusqu'en février 183i. Douleurs dans le bassin.
Avril. — Souffrances générales et locales accrues; tumeur plus sensible. Pesanteur vers le rectum.
17 mai. — Je reconnus une énorme tumeur occupant toute la moilié droite de la cavité abdominale, remontant jusqu'aux côtes droites, remplissant la cavité du petit bassin, repoussant
(!) W. F. Montgoraery, in Dublin, Med.Jour., 1835. Vol. VI, p. 418.
le cul-de-sac postérieur du vagin jusqu'à un pouce dc^ la vulve; l'extrémité du doigt pouvait à peine passer entre le symphyse et la tumeur; le col était hors de portée ; tumeur partout dure, eomme cartilagineuse, irrégulière et bosselée. Je sentis aussi une seconde tumeur apposée à la première et à gauche. Celte tumeur ne s'élevait pas aussi haut , et était plus molle et plus unie. Etat général bon ; sommeil , appétit , pouls normaux, seins un peu plus développpés que de coutume. J'annonçai la possibilité d'une grossesse au début. J'ordonnai l'iodure de potassium,
15 juillet. — On me manda. Elle s'était fort bien trouvée du traitement; tumeur beaucoup plus proéminente, mais moins développée en longueur. Tumeur de droite paraissant plus petite, celle de gauche plus grosse et plus molle avec fluctuation douteuse. Pas de changenient dans l'état du vagin. Dans la tumeur de gauche, la femme avait éprouvé une sensation particulière de déplacement très-léger. Je crus sentir le mouvement fœtal. Souffle net; pulsation fœtale.
29 août. — Mouvements fœtaux certains. On décida en consultation l'impossibilité de pratiquer l'accouchement prématuré, et on conclut à la nécessité de l'opération césarienne au terme naturel de la grossesse. Nous essayâmes de nouveau de mobiliser la tumeur, mais inutilement; la ponction était contre-indiquée par la consistance de la tumeur.
25 septembre. — Cœur fœtal senti au-dessus du flanc gauche. Santé bonne , aréoles mammaires très-défectueuses , ainsi qu'on l'observe toujours dans les grossesses compliquées de maladies organiqnes.
15 octobre. — Santé bonne. Tumeur toujours plus enclavée dans le petit bassin.
Commencement de novembre. — Elle s'affaiblissait et avait des vomissem.ents, mai? elle se rétablit.
11 novembre. — Le travail commença à deux heures du matin, avec quelques douleurs faibles et la perte des eaux. Elle dormit plusieurs heures. — De 9 heures à midi, point de changemej)X. — A 3 heures, même état.-^A 7 heures, les douleurs
recommencèrent. — A 9 heures, même état local. M. Porter pratiqua l'opération césarienne. L'enfant fut trouvé mort, bien qu'on eiit constaté la vie un peu avant l'opération. L'utérus se contracta, mais les lèvres do la plaie ne se mirent en contact que dans la partie profonde, d'où hémorrhagie faisant perdre du temps. Mort par épuisement vingt-une heure après l'opération.
Autop^^ie. Pas d'hémoirhagie intra-pcritonéale. Pas d'inflammation. La tumeur s'élève de la caviié du petit bassin jusqu'aux côtes et occupe tout le côté droit de l'abdomen ; l'utérus est à la gauche de la tumeur ; le corps et le col élevés complètement au-dessus du détroit supérieur ; la vessie dé))lacée dansla même direction. On ne parvient pas à passer l'extrémité d'un doigt entre le bassin et la tumeur qui occupe toute la cavité pelvienne. Il y a quelques adhérences, résultat d'un travail inflammatoire entre les surfaces péritonéales de la tumeur et du bassin. — La tumeur est de nature fibreuse et a une eur veloppe péritonéale. Ses points d'insertion sont à partir de l'union du corps et du col jusqu'au quart supérieur du corps. Elle est réniforme. Surface concave vers l'utérus, qu'elle dépasse considérablement en hauteur. Circonférence, 14 pouces; longueur, 12 ; largeur, 5 1/2; épaisseur, 4. Mais dans la cavité pelvienne, elle atteint un plus grand développement et mesure 16 pouces, 5 et 4 1/2. Poids, 8 livrea. La surface est très-vasculaire; elle renferme des vaisseaux du calibre d'une plume d'oie, passant de l'utérus dans la tumeur; consistance trèsdense. Deux à trois petites cellules au centre en' arrière. La pression sur le rectum était peu de chose, car le grand diamètre o pouces 1/2 était dans le diamètre oblique droitet dans le diamètre gauche o.
La plus grande géne des fonctions, dans ce cas, avait été au début de la grossesse. Nous ne savons rien sur l'influence de la grossesse sur le développement de la tumeur, car la femme la portait certainement depuis l'époque de son mariage, datant ie quatre ans. Je ne l'ai pas vu grossir. Il n'y avait pas d'hémorrhagie dans le péritoine.
Oiis. CXI (1). — S. F. , iEt. 22., réglée depuis l'âge de quinze ans Irès-irrogulibrcment; dernière apparition des régies le 8 octobre 1843. Des rapprochements sexuels avaient eu lieu depuis le mois d'avril, mais il existait d'une part, un obstacle à l'intromission du membre viril, d'autre part, l'acte du coït causait une vive douleur à la femme, ae sorte qu'on s'y livrait à de rares intervalles.
Dès le début de la grossesse, douburs dans les parties génitales, constipation opiniâtre; envies d'uriner continuelles, et pendant les trois derniers mois, rétention avec expulsion trèsdifficile du contenu de la vessie.
Le 6 avril 1844. Elle fut admise à l'hôpital Saint-Antoine. Varicelle.
Le 8. — Douleurs du travail. Tumeur reconnue dans le vagin; limites difficiles à apprécier: ventre très-volumineux, occupé par deux tumeurs dont l'une à droite, l'autre à gauche, toutes deux du volume d'une téte de fœtus à terme : celle de gauche remontait jusqu'au niveau des fausses côtes, celle de droite jusqu'à la région ombilicale; elles ne paraissaient pas se continuer directement. La tumeur qui occupait le vagin le remplit presque en entier; en avant, on pouvait glisser l'extrémité de l'indicateur dans une fente large de 2 c. qui séparait la tumeur du pubis ; on sentait battre à sa surface de petites artérioles. La muqueuse qui la recouvrait se confondait avec celle de la partie inférieure du vagin.
Le doigt explorait le rectum avec facilité, mais une tentative d'exploration par le vagin et par le rectum causa de la douleur et on ne put déterminer le point d'insertion de la tumeur.
On sonda la malade, la tumeur de droite diminua et finit par disparaître.
Le 9. — Il n'y avait plusde douleurs. On fit une ponction exploratrice par le vagin, qui ne donna issue à aucun liquide. Le même jour il y a eu une perte de sang par la vulve.
(I) Thibault, m Archives gén. de Méd., 4° S, t. V, p. 171.
Le 12. — Douleurs expulsives, chute du cordon ombilical ; la malade exerça des tractions sur lui et le rompit à l'exlréinité fœtale.
Le 13. — Opération césarienne par Malgaigne. La vessie ne s'étantpas rétractée, on n'a pu prolonger l'incision de l'abdomen en bas. Les intestins se présentaient en masse. Incision longue de 19 c , prolongée au delà de l'ombilic de quelques centimètres.
L'utérus contenait des débris grisâtres putréfiés de l'enfant; on fit l'extraction de tout le contenu avec le plus grand soin, en protégeant les parties voisines ; on ne parvint à réduire les intestins qu'après avoir passé une sonde très-loin dans le rectum, ce qui fit évacuer les gaz et des matières fécales liquides. La malade mourut vingt-deux heures après l'opération.
Autopsie. L'urèlhre présente dans plusieurs points des déchirures de la membrane muqueuse de la paroi postérieure ; la cavité de la vessie est très-dilatée.
La paroi antérieure de l'utérus, aussi bien que la paroi postérieure est soulevée par la tumeur qui occupe le bassin. Elle est située entre le vagin et le rectum, sans adhérences avec aucun viscère. L'extrémité supérieure est tapissée par le culde-sac péritonéal . Sa structure est très-nettement fibreuse, mais 'es fibres ne sont pas pelotonnées.
Obs.CXIV (1). — Madame X., âgée de 41 ans, était à terme le o février 1853.
Elle avait eu une faible hémorrhagie un mois auparavant; elle souffrait actuellement d'une bronchite aiguë avec toux continuelle.
Rupture de la poche des eaux, le 3; douleurs le 5.
M. Evans trouva une grande obstruction; on ne pouvait passer que deux doigts derrière la symphyse. Néanmoins, il patienta jusqu'au 7.
•M. Wallcr la trouva dans un état général assez satisfaisant, sauf la gène de la respiration et la toux.
(1 ) C. Wal I er , m Med. T. anr/ Gaz . 1 853 . Ma rch . p . 266 , a vcc fi
Au palper, on sentait que l'utérus tout entier était au-dessus de la cavité pelvienne, et on apercevait la saillie que faisait la tumeur utérine, recouverte des parois abdominales très-distendues. La ligne blanche, à partir de, l'ombilic jusqu'au pubis, mesurait 9 pouces. Le toucher faisait reconnaître une tumeur de dureté osseuse obstruant presque toute la cavité du petit bassin; elle était immobile, et paraissait implantée sur le sacrum. L'espace libre était de 35 millim., avec diminution des diamètres obliques. On ne pouvait douter de la nécessité de l'opération césarienne.
On manda M. Legros Clarke : on fit quelques lignes transversales avec de la teinture d'iode, afin^de faciliter l'adaption des parties entamées.
Le pouls était un peu plus rapide et plus faible. On n'a pu donner de chloroforme jusqu'à anesthésie complète, à cause de la dyspnée et de la toux. Opération à minuit, 7 février. Incision verticale à partir de l'ombilic jusqu'à 4 centim.de la symphyse pubienne; on fit une petite incision préliminaire pour se rendre compte de la position du placenta, qui se trouvait éloigné de l'incision ; on termina l'incision, et l'extraction de l'enfant et du placenta se firent promptemeut. L'enfant fut ranimé sans peine.
Une ondée sanguine arriva à la séparation du placenta, mais il n'y eut pas d'hémorrhagie.
Il survint un violent accès de toux, et trois fois les intestins furent expulsés en masse. Les lèvres de l'incision utérine n'étaient en contact que dans la partie profonde. On fit la suture interrompue- des parties abdominales, laissant une ouverture à la partie inférieure.
Unf risson survint: on donna de l'opium, et la malade dormit pendant sept heures. Son état donna quelque espoir pendant trente heures, puis il s'empira. La malade s'aff-iiblit progressivement et mourut trente-six heures après l'opération.
Autopsie. — L'incision a 6 pouces de long. Il n'y a n* péritonite ni hémorrhagie. Les bords de l'incision sont trèsécartés dans la partie superficielle. Une tumeur volumineuse
occupe le fond de rutérus, une autre, plus petite, se trouve à o'auche au même niveau, et trois ou quatre autres petites à l'entour, toute la paroi postérieure est épaissie par des dépôts fibreux. Une tumeur pédiculée , du volume d'une tête de fœtus, remplissait la concavité du sacrum; née du bord gauche de l'utérus, derrière le col, elle s'était portée entre le vasin ei le rectum. Elle était tellement dure et ferme qu'elle avait été prise, pendant la vie, pour une tumeur osseuse ; toute sa surface offrait des bosselures formées par d autres tumeurs plus petites.
Ovaires sains.
Obs. CXXI (i). — ^t. 33. Mariée à 23 ans. Depuis six mois, dysurie et gène des fonctions rectales, vomissements, douleurs névralgiques, tympanite. Par le palper, tumeur dure, immobile, indolore, s' élevant du petit bassin jusqu'à trois ou quatre travers de doigts de i'oujbilic. On reconnaît par le toucher vaginal une portion de cette tumeur appliquée contre sa paroi antérieure. L'ensemble avait la forme d'une tète d'enfant, qui emplirait la moitié supérieur du petit bassin.
Diagnostic. — Tumeur interstitielle de la paroi postérieure de l'utérus. La croissance avait été lente, mais son volume était déjà énorme. Breslau tenta d'amener sa dégénération par le procédé de Rayer, et traversa la tumeur d'aiguilles. Des symptômes de péritonite très aiguë apparurent, et la vie de la femme fut en danger pendant longtemps. Il se fit des fistules de divers côtés; la femme se rétablit et sa situation fut meilleure au bout de trois mois.
En avril 1863, ses règles cessèrent, et, au 18 décembre, elle vint me consulter; sa santé était bonne, et elle se réjouissait d'être enceinte. Je reconnus les battements du cœur du fœtus à gauche. Une fibrome, immobile et de la dureté du bois, occupait la même position qu'autrefois, et ne permettait pas au doigt d'atteindre une partie fœtale. Impossible de réduire. Le travail commença le 2-o janvier 1864, à une heure et demie du ma'in.
0) Breslau, in Monat. f. Geb., 186», Bd. XXV, sup.,p. 122.
Vers midi, je constatai un prolapsus du cordon ombilical. Trèsloin je pus toucher un pied; impossible de réduire le cordon.
A 3 heures, il fut décidé que l'opération césarienne était l'unique ressource. L'utérus, parsemé de tumeurs fibreuses, dont quelques-unes occupaient les lèvres mêmes de l'incision, ne se contracta pas. L'opération dura trois quarts d'heure, à cause de l'hémorrhagie superficielle. On réunit les lèvres de la plaie utérine par des sutures, et la femme mourut vingtdeux heures après.
Autopsie. — Lèvres de la plaie utérine parfaitement adaptées, deux doigts à peine pouvaient passer dans le diamètre antéro-postérieur. Poids de la tumeur, 1875 grammes. Parmi beaucoup d'autres fibromes parsemés sur la paroi utérine s'en trouvait un qui avait 12 cent, sur 17, et 35 cent, de circonférence. La consistance était un peu moindre que pendant la vie. Il y avait de l'infiltration séreuse et une fissure allongée, avec paroi déchiquetée au centre de la tumeur, renfermait une espèce de boue.
Obs.CXXII (1). a. Sch..., JEi. 29, accoucha par le forceps lors de sa première couche, en 1862.
Le 29 mai 1868, elle entre à la Maternité : grossesse de 8 mois; par le palper abdominal on reconnaît une surface inégale, par le toucher, on sent, mais difficilement, le col porté derrière le pubis où il est refoulé par une tumeur volumineuse. Début du travail le 11 juin. Une tumeur s'étend depuis l'ombilic jusqu'à l'hypochondre droit et s'insère sur l'angle droit et sur la face antérieure par un court et large pédicule. Une seconde tumeur arrondie, immobile, élastique, comble le petit bassin, et remonte au-dessus du pubis.
On s'assui-a de l'impossibilité de refouler la tumeur ou de rendre libre par un moyen quelconque les voies de l'accouchement naturel.
Opération césariennele 15 juin : enfant vivant, hémorrhagie très-modérée; mort par métro-péritonite légère 40 heures après l'opération.
(l)Stoltz, f/î- Magdelaine, l. c, p. 65.
Autopsie. Liquide séro-sanguin et exsudalions fibrineuses dans le péritoine. La tumeur pelvienne adhérait au péritoine pariétal, s'insérait à l'utérus par un pédicule court et épais au niveau dè l'union du col et du corps; outre la tumeur abdominale, il y en avait plusieurs autres interstitielles.
Obs. CXXlll (I). Enjuillet I8i2, madame X... vint me consulter pour savoir si elle était enceinte : mariée à l'âge du 36 ans, elle avait en ce moment 41 .
Une tumeur fixe, dure, de la grosseur d'une noix avec son brou, paraissait s'élever brusquement de la surface interne du sacrum : la face antérieure de la matrice présentaitune tumeur ; atumeur qui était en arrière empêchait l'utérusde plonger dans e bassin. Je ne reconnus pas la grossesse et je félicitai la femme de n'être pas enceinte, car, je lui dis : « Vous accoucheriez difficilement. »
Au^ois de novembre, je trouvai la tumeur très-augmentée, se confondant insensiblement par ses bords avec le sacrum : diamètre sacro-pubien, 15 lignes au plus; la matrice était trop élevée pour que je pusse l'explorer.
29 janvier, début du travail; rupture spontanée de la poche des eaux.
Opération le 2 février. Incision longue de 5 pouces, la téte se présenta à la plaie; extraction facile. Enfant vivant. 26 février, la plaie est presque fermée. Rétablissement parfait.
Cas dans lesquels la femme mourut sans avoir été
délivrée.
A. — Cas simples.
Obs. CX.XV (I). — Travail ayant duré 16 jours: Mort; tumeur alhi^romafeuse adhérant au col et reaiplissant l'excavation pelvienne. (Voiglel, d'après Zeller).
Obs. C.X.Wl (2). —Travail de 7 jours : Présentation de l'épaule ;
{\ ) Mayor, m Thibault, loc. cit., p. 185.
(2) Boivin etDugès, loc. cit., p. 217.
(3) De Haen in Pucheit, loc. cit., p. 68.
mort par h(îmorrhagic au moment où on allait faire la version. Sléatome globuleux interstitiel du poids de 13 livres 4 onces.
Obs. CXXYIl (i). — L'époque de gestation terminée, une femme ne put donner naissance i\ l'enfant. Autofsie: On (rOuva l'orifice de l'ulérus obstrué par une excroissance charnue qui en fermait l'issue. Le fœtus fut ainsi étouffé et la mère mourut.
Obs. CXXVni (2). — « La femme mem:t quelquefois sans avoir pu accoucher, comme il m'est arrivé d'en observer un cas cette même année ù la Maternité. »
Obs. CXXIX (3). — Une tumeur qui se trouve au Musée de l'Université de Londres, a été prise sur une femme qui mourut sans avoir pu accoucher : la tumeur est très-dure, du volume d'une orange : elle s'insère à la paroi postérieure de l'utérus ; sa structure est fibreuse.
B. — Cas compliqués de rupture de l'utérus.
Obs. CXXX (4). — Une femme est morte au bout de trois jours de travail. A l'autopsie on trouva une rupture de l'utérus; l'enfant était passé dans Ici ventre; un énorme squirrhe s'étendait depuis le fond jusqu'au col.
' Obs. CXXXI (5). — Une femme mourut après six jours de travail; j'arrivai lorsqu'elle était à l'agonie. A l'autopsie on trouva une rupture de l'utérus et la téfe de l'enfant dans la cavité abdoajinale. L'obstacle à l'accouchement était un squirrhe qui adhérait au col de la malrice.
Obs. CXXXII (6). — X., 35 ans, mère de quatre enfants. Morte le 5* jour de sa cinquième couche qui se fil à terme. La malade ne put être délivrée, un bras faisait procidence. Le mari voulut connaître la cause de sa mort.
Auto-psie. — On trouva l'utérus déchiré dans sa paroi gauche par les pieds de l'enfant qui était passai dans le ventre ; à droite une tumeur dure, globuleuse, s'étendait jusqu'auprès du col ; un ulcère
(1) Th. Bartholinus, m Puchelt, loc. cit., p. 58.
(2) Riwisch, m Breslau, loc. cit., p. 446.
(3) R. Lee, ibid.
(4) Knoblochius, «iPuchelL, loc. cit., p. 74.
(5) Fabricius Hildanus, ibid., p. 75.
(6) D. Simonis Aloysii tudecis, m Ephemerid. curiosonm. Dec. 1. An. 2, 1671. Obs. CCLIV.
noii- avait produit au dedans de l'utérus la gangrène de la tumeur qui avait empêché l'enfant de naître.
La tumeur avait une épaisseur de plus de quatre travers de doigts.
Obs. CXXXllI (1). — Une femme mourut dans son troisième accouchement. A l'autopsie on trouva le fœtus au milieu des intestins; la rupture existait au niveau de la partie inférieure de l'utérus. Au fond il v avait une dureté squirrheusc de l'épaisseur de la paume de la main. L'enfant avait présenté l'épaule.
Cas de rupture de l'utérus.
(Voir 'Obs. XLIX.)
0b5. CXXXtV (2). — Bezold. Une multipare.
Tumeur globuleuse du volume du poing dans la paroi postérieure de l'utérus. Version difficile; enfant mort; rupture de l'utérus pendant l'accouchement; mort de la femme uns demi-heure après. Autopsie. Dans la paroi postérieure de l'utérus une tumeur formant une moitié de sphère. La rupture siégeait au voisinage de la tumeur.
B. — Myomes du col de l'utérus.
Si nous voulons comparer les tumeurs du col avec les tumeurs qui siègent dans d'autres points de l'organe, nous observons qu'elles n'offrent aucune différence au point de vue anatomique et physiologique, mais il n'en est plus de même quant à l'influence qu'elles exercent sur la grossesse, et nous voyons ici apparaître une série de phénomènes qui impriment, dans ce cas, aux grossesses compliquées un cachet spécial, et qui justifie l'étude des myomes du eol dans un chapitre à part.
J'ai insisté, dès le début de mon travail, sur la disparition constante du symptôme hémorrhagie, quand la tumeur se
(<) Simon Scholzias, in Pachelt, loc. dt., p. 84. (2; Bezold, m Breslau, loc. cil., p. 141 .
trouvait emprisonnée avec l'œuf dans la cavité utérine; comme l'état de grossesse ne peut rien changer aux conditions d'existence de la tumeur du col, il était à présumer que celle-ci conserverait, malgré sa survcnance, une autonomie réelle. Nous croyons avoir apporté des exemples qui démontrent qu'il en est ainsi, et que l'absence complète et permanente de la perte sanguine constitue l'exception à la règle. 11 paraît, cependant^ que ce fait s'observe pendant la première période de la grossesse, à un moment oii le tissu du col participe moins à l'accroissement général de l'organe, ou même ne se modifie guère ; dans ces conditions, le tissu du myome reçoit le stimulus et se développe plus que le tissu utérin où il s'implante ; de là des hémorrhagies continues dès le début. Mais il est de la nature de ces tumeurs de subir des congestions irrégulières, aussi nous observons, à côté de la perte continue, et même quand celle-ci n'a pas existé antérieurement, des hémorrhagies soudaines, qui alors se répètent avec plus ou moins de fréquence, mais qui sont soumises dans une mesure considérable à l'hygiène de la femme. 11 est cependant certain, les faits l'attestent, que parfois ces tumeurs cessent de donner du sang dès le début de la grossesse, se conformant ainsi à la règle des tumeurs intra-utérines, et je ne fais aucune difficulté pour admettre que la prédominance d'activité du côté du viscère peut flétrir, pour ainsi dire, la vie particulière de ces corps ; je pense que c'est sur ce fait qu'a voulu appeler l'attention le sagace clinicien West (voir plus loin); mais je suis persuadé qu'il a signalé l'exception. De plus, j'ai à dire que les faits sur lesquels je viens d'insister se rencontrent à propos des polypes et non des tumeurs sessiles.
J'admets donc que le cours d'une grossesse compliquée de myome pédiculé du col est sujet à être traversé par des
hémorrhagies continues ou soudaines, ctque, par conséquent, il Y aura lieu de poser le diagnostic d'avec les accidents qui donnent lieu aux hémorrhagies pendant la grossesse, l'avortement, le décollement prématuré du placenta, l'insertion vicieuse de ce dernier, les maladies organiques du viscère, hypertrophie chronique, cancer dans toutes ses variétés.
Cela dit, la marche de la grossesse ne présente rien à noter de particulier ; je crois que les avortements sont communs avec les polypes du col, mais je ne puis fournir des chiffres. Une femme qui a eu une série d'avortements, comme dans l'Observation CL, et qui, à la suite de l'ablation d'un polype, porte un enfant à terme, a grande chance d'avoir éprouvé ces accidents par le fait de Texistence de la lésion. Il y a quelques faits qui parlent assez nettement dans ce sens.
Les phénomènes de compression sont à peu près nuls, mais il n'y a pas lieu de supposer qu'il ne puissent exister, car il n'est pas rare de rencontrer des tumeurs d'un volume énorme, décrites sous le nom de tumeurs du col.
Un fait essentiel à signaler est l'influence de ces tumeurs sur l'accouchement même. Nous pouvons exclure de suite de ces considérations les polypes, dont l'influence n'est, pas différente de celle que nous avons indiquée pour les tumeurs pédiculées intra-utérines d'un autre siège; mais la tumeur sessile, tumeur qui non-seulement ne peut se déplacer, mais qui reste constamment dans la lumière de l'orifice, quelle que soit l'étendue de sa dilatation, mérite de fixer notre attention. Pour vaincre l'obstacle, il peut intervenir, d'un côté l'assouplissement de la tumeur qui permettrait son effacement relatif, de l'autre la dilatation excentrique du col, deux faits qui s'observent; mais si la constitution dumyome ne permettait pas l'un et que son étendue rende l'autre inefficace, l'accouchement deviendrait nécessairement im-
praticable ; il est remarquable, qu'en pareil cas, on ne voit survenir ni Tarracheraent du col, comme on en a observé quelques cas dans les dystocies dues aux obstacles dans le col, ni la rupture de l'utérus. (Voir cependant obs. CXXXl).
Une partie de notre étude diagnostique est déjà faite, mais nous devons rappeler que les tumeurs volumineuses peuvent mettre empêchement aux recherches nécessaires pour en constater l'origine , puisqu'elles obstruent encore plus nécessairement, le chemin d'arrivée au col utérin. Outre les diagnostics déjà étudiés, il faut signaler, comme diagnostic différentiel, les tumeurs propres au vagin, les myomes, les kystes, les hernies viscérales (1), tous faciles si on peut atteindre le col et déterminer le point d insertion : mais il ne faut pas perdre de vue la possibilité d'adhérences anormales des myomes utérins au vagin. Un autre diagnostic nécessaire est avec la tumeur intra-utérine pédiculée traversant le col, fait rare dont j'ai signalé un exemple Obs. XI, mais qui pourrait se présenter à propos d'un avortement ou à la suite de l'accouchement à terme. C'est la possibilité de reconnaître le pédicule embrassé partout par un anneau qui satisfait aux besoins de ce diagnostic; il y aurait bien aussi, après l'accouchement, à faire le diagnostic d'avec l'inversion, mais l'anneau est toujours la clef pour se reconnaître. Quelques tumeurs seulement qui s'insèrent dans l'intérieur du col pourraient faire naître un doute, mais si elles sont à pédicule grôle, elles se distinguent aisément, et si le pédicule est volumineux, elles se confondent avec les tumeurs qui naissent au pourtour de l'orifice.
Deux diagnostics intrinsèques restent : 1" diagnostic du siège sur la lèvre antérieure ou postérieure, à propos du-
(1) Voir un fait exceptionnel de tumeur variqueuse du coJ jPellegrini, in Archives de méd. 1844, 4° s., t. V. p. 502.
quel on devra se rappeler le cas de Cazeaux (voir plus bas), dans lequel le poids de la tumeur avait porté la lèvre antérieure en arrière; 2° diagnostic du siège sur le col même, puisque le poids de la tumeur peut étirer le col au point de faire disparaître complètement le canal. Gooch (1) nous dit que ce diagnostic peut embarrasser les praticiens les plus exercés; ce sont des faits qu'il faut avoir en mémoire, et pour reconnaître ces cas particuliers, il faut exercer le toucher avec soin (2).
On a signalé des erreurs de diagnostic fréquentes de la nature suivante : on est appelé près d'une femme en travail, on prend la tumeur pour la partie fœtale ; une femme est accouchée, on constate une tumeur, on croit à une grossesse double. Lachapelle a signalé un état physique du polype qui pourrait faire croire à la présence de la fontanelle sous le doigt.
Obs. CXXXV (3). Grossesse de 8 mois; excavation du bassin complètement obstruée; l'enfant fort petit, mort depuis longtemps, put s'aplatir et passer, sous l'influence des contractions utérines, à travers l'étroit passage qui restait libre.
Diagnostic. Cette tumeur renfermée dans les parois latérales et postérieures du col utérin, de la grosseur d'une tête de fœtus à terme, aurait pu d'autant mieux en imposer à une personne inattentive qu'on y sentait une dépression semblable à une fontanelle.
M. Tarnier, dans la discussion de la Société de chirurgie, a dit que lui-même, ainsi que Weyscheider avait observé
(1) Loc. cit., p. 283.
[2) Je signale comme exemple de difficultés insurmontables l'observ. publiée par A. Guérin, in Gaz. desllôp., 1864, n» 57. • (3^ Lachapelle, Pratique des accouchements, 1825. Éd. Ant. Dugès, n" XXI.
un cas où on aurait pu croire à une présentation du sommet avec bosse séro-sangnine.
Enfin un diagnostic qui est sans importance clinique, puisque nous manquons des signes distinctifs, mais qui a une grande importance historique, est celui de l'hypertrophie simple du col, et comme fait plein d'enseignements je le consigne ici :
Obs. CXXXVI (1). — Une jeune dame fit une fausse couche à l'occasion de laquelle je m'assurai que l'utérus était dans un état normal. Dix-huit mois plus lardje fus appelé pour l'accoucher. C'était sa troisième grossesse.
Une tumeur du volume d'une tête d'enfant remplissait toute l'excavation; je trouvai très-haut en avant et à gauche une espèce de doigt de gant dans lequel l'index glissait et qui me parut être le col avec toute sa longueur; je reconnus l'orifice interne. Je me demandai si cette tumeur n'était pas la lèvre postérieure abaissée au-devant de la tête, mais l'apparence de fluctuation ne pouvait s'accorder avec cette idée, et puis le col n'aurait pas eu toute sa longueur. — Je diagnostiquai une tumeur solide développée dans l'épaisseur du col.
M. Dubois, consulté, diagnostiqua un kyste (2).
Cinq jours après la rupture des membranes les douleurs se déclarèrent franchement; j'introduisis toute la main dans le vagin et je ne doutai plus avoir affaire à un kyste. Je fis une ponction qui n'amena aucun liquide, une seconde eut le même résultat. M. Danyau appelé crut également à l'existence d'un kyste; il ponctionna de nouveau; même.résultat. On fit une incision dans toute la longueur de la tumeur, et on la divisa en deux parties égales; nous touchâmes enfin la tête. Application du forceps devenu possible par diminution du volume de la tumeur suite de l'incision et de l'écoulement d'une certaine quantité de sang. Extraction néanmoins impossible. Graniotomie, céphalotripsie tout aussi infructueuses.
(1) Cazeaux, Traité des Accouch., Paris, 1867, 7' éd., p. 714.
(2) Voir un cas de Tarnier. (Soc. chir., 17 fév. 1869.)
Le sang s'échappait en nappe de la tumeur incisée, la femme était en grand danger; la version permit enfin d'entraîner lo fœtus qui, en s'abaissant, fit sortir au dehors toute la tumeur. La femme mourut une demi-heure après l'accouchement.
Autopsie. La tumeur, plus grosse que la tête d'un enfant à terme, était développée dans la lèvre antérieure du col. Son poids avait imprimé un mouvement de torsion par suite duquel la lèvre postérieure était devenue antérieure.
La tumeur, mollasse, ressemblait au tissu placentaire raréfié ; on n'y a découvert aucun produit pathologique nouveau; c'était tout simplement une énorme hypertrophie du tissu du col.
Il est à espérer que la clinique rencontre un jour des cas de disparition spontanée de myome du col, afin de faire justice d'une opinion acceptée par beaucoup d'observateurs, discutée avec juste raison par les esprits sévères : il s'agit, en effet, de savoir, non si le myome peut disparaître au point de ne plus pouvoir être appréciable au toucher, fait qui ne peut pas être nié aujourd'hui, mais s'il peut cesser d'exister en ne laissant même pas un noyau atrophié à sa place; c'est pour appeler l'attention sur ce sujet que j'ai inséré l'obervation suivante. Y a-t-il eu ici hypertrophie rétrocédée, ou bien atrophie vraie d'une tumeur? Je pense que ce cas appartient à l'hypertrophie comme celui de Cazeaux.
Obs. CXXXVII (1). — On découvrit, chez une femme qui attendait son second accouchement, un polype de la largeur de la main, mou, indolore, compressible, remplissant tout le vagin et inséré au côté droit du col. Le travail se déclara très-lentement; au bout de deux jours la tumeur se flétrit en arrière, et quand l'enfant fut expulsé la tumeur avait peu de volume; au bout d'un mois il n'en restait presque rien.
(1) Lever, in Guys Hosp. Rep., i842, 1" S., vol. VII, p. 71 .
Pour terminer, je ferai remarquer qu'une tumeur du col ne peut donner lieu à l'inversion, mais qu'elle peut affaiblir les ligaments utérins et produire l'abaissement de l'utérus, ainsi que nous allons le voir.
