DIAGNOSTIC

La grossesse compliquée n'est pas si rare que nous puissions maintenir l'expression d'Ashwell : grossesse inattendue. A-t-elle une physionomie si spéciale que ce chapitre soit inutile? Loin de nous cette pensée, car ici le diagnostic est si complexe que les observateurs les plus instruits peuvent rester pendant un temps plus, ou moins long dans une incertitude extrême, hésiter dans leur diagnostic et même commettre des erreurs qui ne semblent inexcusables qu'aux personnes étrangères à notre art ; tantôt on reconnaît un état oij la présomption de grossesse balance l'évidence contraire ; tantôt on reconnaît la présence d'une tumeur et on méconnaît la grossesse ; tantôt on reconnaît la grossesse, mais on hésite sur la nature de la tumeur qui vient la compliquer ; tantôt même on admet une grossesse compliquée là où il n'y a qu'une grossesse simple ; on comprend combien ces erreurs peuvent être préjudiciables à la femme, c'est ee qui nou3 engage à nous étendre un peu longuement sur ce chapitre.

Il est vraiment remarquable de voir des femmes atteindre le terme de leur grossesse avec une lésion considérable et nalleraent soupçonnée ] mais, comme nous pourrions quelquefois découvrir cette complication, à l'occasion d'un exaraen qui n'aurait pas eu pour but la prévision de cette con-

statation, nous aurions, en pareil cas, deux devoirs h remplir : 1° faire un examen aussi complet que possible, de façon à pouvoir intervenir, le cas échéant, en temps opportun, ou donner dés renseignements propres à éclairer ceux qui seraient chargés de la conduite de l'accouchement ; 2° nous ménager, sans alarmer la femme, l'occasion de revenir à plusieurs reprises sur notre premier examen. En général, nous serons consultés, parce que la femme se croit enceinte et éprouve des accidents qui l'inquiètent, ou bien^ ne se doutant pas de son état de grossesse, elle nous demandera de l'éclairer sur certains phénomènes peu réguliers, qui, pour nous, seront des indices pour étabhr une présomption de grossesse : nous avons démontré que, dans une grossesse avec tumeur, rien n'est changé dans la manière d'être de l'utérus par rapport à l'œuf qui se développe, que celui-ci éveille les mêmes sympathies éloignées, et il est notoire que, dans les premiers mois d'une grossesse normale, les organes du petit bassin subissent des influences de voisinage et donnent lieu à des symptômes souvent pénibles : d'une part donc, une grossessse compliquée ne saurait être révélée par les accidents auxquels elle donne heu, et d'autre part, ces accidents peuvent dépendre d'états très-variables ; il s'ensuit que, pendant les premiers mois, avant l'existence des signes certains, battements du cœur fœtal et mouvements actifs, nous poserons le diagnostic présomptif tout comme dans les grossesses normales par les commémoratifs d'abord, et cela avec d'autant moins de probabilité d'erreur, que, dans quelques cas, à des hémorrhagies fréquentes ou à des ménorrhagies successives aura succédé , depuis un certain temps, l'absence de toute perte sanguine. Pourtant, quand nous entreprendrons l'examen local , non-seulement les signes habituels de grossesse pourraient nous faire défaut, mais

nous poumons nous trouver conduits à éliminer presque complètement Tidée d'une grossesse, et voici comment : l'exploration du segment inférieur de l'utérus peut donner des résultats négatifs, contraires ou nuls ; une tumeur peut altérer la forme, la consistance ou la situation du col et rendre ainsi le diagnostic incertain ; une grosse tumeur de la paroi antérieure ou du fond peut mettre obstacle à l'exploration de la tumeur molle, élastique, que nous avons l'habitude de rencontrer au-dessus du pubis, tandis que l'utérus, relevé pour la même cause ou masqué complètement derrière une tumeur de l'excavation, se trouve hors de portée pour le toucher vaginal. Dans toute autre circonstance, l'état du col, l'état de la tumeur abdominale et les phénomènes physiques propres à l'un et à l'autre, bien connus de tout médecin éclairé, ont la même valeur diagnostique que nous leur attribuons tous les jours.

Il est un moment intermédiaire entre la période des signes rationnels et celle des signes certains, entre le troisième et le quatrième mois, une situation oii le tact éclairé peut poser un diagnostic qui a peu de chances d'être erroné : nous avons déterminé par le toucher vaginal la présence d'un utérus déformé dans sa paroi postérieure, tandis que le palper abdominal nous donne la sensation de la tumeur élastique, à laquelle nous avons fait allusion. Cette situation est si bien représentée dans un exemple que nous devons à Simpson, que je ne puis mieux faire que de l'insérer ici :

Obs. XXXIII (1). — Une femme mariée depuis dix ans sans être devenue enceinte, avait vu passer deux époques men?truelles. Une grosse tumeur pelvienne, qu'elle portait depu's

I; J. V. Simpson, m Edinb. Monthly Journal, mi, p. 138.

longtemps, se mit à grossir. S. reconnut une tumeur volumineuse, dure, tandis qu'à gauche, en bas et en avant de celle-ci, il y avait une partie molle qui ressemblait beaucoup à un kyste de l'ovaire. Les tumeurs fibreuses et les kystes multiloculaires de l'ovaire coexistent quelquefois, mais il n'y a pas do collections kystiquôs autres qui puissent coïncider avec clleé. Les kyâtès de l'ovaire sont poPtériéurà è l'utéruê, et ici la tumeur molle, élastique, était au devant de la tumeur utérine. S. soupçonna un début de grossesse et hasarda ce diagnostic qui se confirma. Au cinquième mois, on entendit le cœur fœtal et la grossesse arriva à terme. Une portion de la tumeur obstruait tellement le détroit supérieur qu'on dut recourir à la version. Enfant moi-l-né. La femme se rétablit [i).

Je renvoie, pour d'autres exemples très-instructifs, aux observations XCVI, C, CX, CXI, et j'appelle particulièrement l'attention sur ces tumeurs complexes produites par le développement de l'utérus gravide sur un des côtés de la tumeur, donnant lieu à des formes bilobées, trilobées. Ce diagnostic par exclusion, dont nous trouverons des exemples plus loin, nous paraît avoir une importance particulière dans ce cas, car nous ne croyons pas que la situation de la poche fœtale, par rapport à la tumeur, puisse être renversée : une tumeur en plaque pourra couvrir l'ovoïde fœtal^ mais l'expansion de celle-ci ûe se fait jamais apparemment aux dépens de la paroi postérieure quand la paroi antérieure est complètement immobilisée; nous savons qu'il n'en est pas de même

(1) M. Magdelaine (/. c.) a mis en tête de cette observation, certainement par inadvertance, l'indication sommaire : « Tumeur fibreuse compliquant une grossesse et offrant, dans un de ses points, l'élasticité d'un kyste, » ce qui en dénature complètement le sens.

pour les turaours du Ibiid, ce qui a fait dire aux observateurs uu peu antérieurs à nous que l'œuf se développait dans ces cas aux dépens du col.

Si l'époque de la grossesse permet d'interroger les signes physiques, ici encore le diagnostic peut rester en suspens, car pour les causes ci-dessus indiquées, le palper abdominal, et l'auscultation peuvent être impraticables en môme temps que le toucher vaginal; mais ce cas est extrême, et habituellement l'utérus nous est accessible par l'un de ses segments, car il n'est guère possible qu'une grossesse puisse dépasser les quatre premiers mois dans des conditions d'expansion aussi peu favorables (Voir Obs. I,). L'auscultation peut être rendue incertaine par l'éloigneraent du fœtus de la paroi abdominale, ou bien par l'existence de bruits anormaux : les mouvements du fœtus peuvent être masqués par l'interposition de la tumeur. Le toucher vaginal peut être rendu négatif par l'existence d'une tumeur qui empêche de percevoir le ballottement. Dans certains cas il faut donc savoir attendre une certitude absolue en observant la marche; mais si nous en croyons des observateurs, le cas peut se présenter oîi les signes physiques feraient défaut pendant tout le cours de la grossesse ; les résultats obtenus par l'emploi des métroscopes n'encouragent pas beaucoup leur emploi, mais on peut tout tenter.

Il faut enfin faire remarquer que les accidents intercurrents sont excessivement rares pour les tumeurs intra-utérines et pour les extra-utérines franchement abdominales, de sorte que, d'une part, nous ne devons pas nous attendre à rencontrer des cas de cette nature, d'autre part, dans la pratique, les grossesses compliquées de la sorte parcourent toute la période de croissance sans que nous-soyons appelés h les constater, de sorte que le diagnostic ne vient il être

posé qu'au moment de l'accouchement à terme. Restent le? grossesses avec tumeurs de l'excavation originelles ou par déplacement ; les premières donnant lieu à des accidents du premier au troisième mois de son cours, pour cesser lorsque l'utérus prend place définitivement dans la grande cavité abdominale, les secondes du troisième au sixième mois pour durer un temps variable ou pour persister jusqu'à l'expulsion du fœtus. La connaissance de cette marche particulière peut éclairer le diagnostic, car des exémples assez nombreux montrent que ce sont là des faits cliniques très-certains, et que les tumeurs, à moins de passer par des états morbides, ne donnent pas Heu, à toutes les périodes possibles de la grossesse, à des accidents d'une gravité croissante.

La grossesse nous paraît évidente ou au moins admissible, nous avons reconnu qu'elle présente la complication de tumeur : il nous reste à déterminer quelle est cette tumeur.

Un diagnostic, essentiel pour toute tumeur intra-abdominale, est de s'assurer de sa dépendance ou de son indépendance de l'utérus. Cela n'offre pas grande difficulté pour une tumeur non 'pédiculée, seulement le diagnostic est plus net pour les unes que pour les autres, en raison du siège et de la facilité d'exploration que l'état des parties permet.

Les tumeurs intra-utérines du segment supérieur se diagnostiquent surtout par les commémorâtifs qui indiquent un volume différent de celui qu'aurait un utérus gravide à l'époque pré sumée de la grossesse ; celles du segment inférieur par le toucher qui constate les limites, si le volume est suffisant ou certains changements d'état physique qui n'appartiennent pas à cette partie de l'organe dans les conditions ordinaires. L'hétérogénéité de la tumeur sus-pubienne devra aussi être recherchée lorsqu'on soupçonne une tumeur, car

l'existence de celle-ci au-dessus ou au-dessous du fœtus importe beaucoup pour le pronostic. Les tumeurs interstitielles se prêtent mieux au diagnostic par le palper et par le toucher, et il est possible d'indiquer le volume, la consistance, la fixité et surtout le siège, car ici encore la position par rapport au fœtus est d'une grande importance pour le pronostic quand le volume est considérable. Il n'y a guère de diagnostic dilTérentiel à poser qu'avec les kystes de la paroi et avec les grossesses doubles pour les tumeurs volumineuses, mais pour tous deux le diagnostic reste souvent incertain. Pour tous les cas que nous pourrons avoir à examiner, un moyen de diagnostic qui ne le cède à aucun autre, c'est la constatation de tumeurs manifestement utérines, dans d'autres points de l'organe ; il est rare que nous soyons privés de ce complément de diagnostic. Pour les tumeurs interstitielles énormes du fond de l'utérus, il n'y a guère non plus de diagnostic comparatif. Lorsque les tumeurs sont unilatérales et au-dessus d'un volume moyen, le diagnostic se pose avec la grossesse extra-utérine^ et comme celui-ci a quelque importance, il convient d'insister un peu. Rien ne devrait autant ressembler à une tumeur en voie d'hypertrophie graduelle que cette tumeur fœtale dévoyée : même adhérence avec l'utérus, même développement continu, mêmes douleurs spontanées et à la pression localisées au siège de la tumeur. Le diagnostic différentiel physique se fait par la consistance, beaucoup plus élastique dans la tumeur fœtale, puis si elle continue à se développer, par la constatation de l'existence du fœtus, soit au palper, soit aux autres signes propres. xMais de plus, dans la grossesse compliquée, nous avons l'utérus qui se développe et qui forme une tumeur fœtale à côté*de notre tumeur musculaire, tandis que dans la grossesse extra-utérine l'utérus reste à peu

près ce qu'il était, quoique il se développe souvent un peu etqu'enmAme temps son col subisse les changementspropres à la grossesse, de sorte que le diagnostic, dans la grossesse compliquée^ se présente pour le cas le plus rare de tous, une grossesse utérine combinée avec une grossesse extrautérine. Il est évident que si on était trompé par les commémoratifs et qu'on eût à examiner une tumeur musculaire considérable qu'on prendrait pour une grossesse extra-utérine, tandis qu'on prendrait l'utérus qui commencerait à se développer pour l'utérus modifié par l'état de grossesse anormale, on pourrait faire la faute de catliétériser la matrice, mais je pense que diffîcilenient une telle confusion s'établirait avec des commémoratifs bien étudiés. Ici l'erreur aurait de la gravité s'il était indiqué d'intervenir, car souvent on est appelé à mettre un terme à une grossesse extra-utérine. Nous avons dit comment la présence de tumeurs volumineuses peut masquer l'existence de la grossesse, et en 'résumé, les points essentiels du diagnostic à propos des tumeurs intra-utérines et interstitielles sont : 1° de ne pas faire erreur sur l'époque de la grossesse on prenant celle qui débute pour une gestation de plusieurs mois (nous écartons complètement les cas oii on prendrait une tumeur pour une grossesse, car ces erreurs n'ont trait qu'à des gestations à l'époque où les signes certains existent, et elles ont toujours été rectifiées , par l'examen fait par des hommes suffisamment instruits) ; 2" de ne pas prendre une tumeur pour un second œuf, difficulté parfois réelle, mais ordinairement résolue par un examen attentif, finalement par l'observation pendant un peu de temps ; 3" de distinguer les kystes de la paroi, ce qui serait très-difficile; 4" de différencier a tumeur d'avec une grossesse extra-utérine, ce qui peut se faire en général.

Les tumeui-s périutérines, sessiles, ont la plus grande analogie, comme constatation des rapports directs, avec les tumeurs précédentes et tous les diagnostics existent pour elles, mais elles offrent quelques différences par rapport à leur manière d'être, eu égard au corps de l'organe ; ainsi elles possèdent une certaine mobilité, ce qui déjà les rapproche des tumeurs pédiculéos. Ceci a une réelle importance pour les tumeurs qui se trouvent au voisinage du détroit supérieur, car elles peuvent alternativement se rencontrer par le palper et par le toucher, et donner lieu à un doute quant h, leur siège utérin ou pelvien. Si la tumeur avait été observée depuis quelque temps, la marche écarterait toute difficulté, car on n'aurait aucune peine à s'assurer qu'elle accompagnait le développement de l'utérus : ce moyen de diagnostic est très-important pour toutes les tumeurs, mais il suppose la grossesse avant terme ; il Taut bien se rendre compte qu'une tumeur extrautérine, fixe, conserve ses rapports avec d'autres points fixes, tandis que l'utérus, qui porte une tumeur, change les rapports de celle-ci avec ces mêmes points, Le poids d'une tumeur de ce genre, située près du fond et surtout à la paroi postérieure, pourrait entraîner l'utérus vers l'excavation et produire l'incarcération, ou bien le dévelop-» pement nécessaire de l'utérus vers la cavité abdominale pourrait causer le refoulement de la tumeur à une époque peu avancée de la grossesse jusque dans l'excavation; cela serait important à connaître, car il justifierait des tentatives de refoulement en sens contraire, au moment de l'accouchement, même quand la mobilité paraîtrait très-faible. Il nous reste à dire que la tumeur périutérine volumineuse peut se confondre avec la tumeur ovarique, et que le diagnostic se pose par les commémoratifs, facile, s'ils sont suffisants, à cause de la marche rapide de cette dernière, très-difficile dans l'ab-

— essence des commémoratifs, par la raison qu'une tumeur fibreuse, éveillée par le stimulus de la grossesse, aura pu avoir une marche rapide et bien plus, simuler dans ces circonstances une fluctuation franche ; mais dans ce cas, le début, coïncidant avec la présomption de grossesse, pourrait encore aider à assurer le diagnostic. Je dois faire une mention à part de quelques tumeurs qui sont à la fois interstitielles, intra-utérines et intra-abdominales, l'une d'elles a donné lieu à des phénomènes inexpliqués de mobilité; elle a fait hésiter un peu sur la grossesse extra-utérine ; elle était étalée en large plaque pendant l'état de gravidité, et après l'évacuation elle est devenue globuleuse. On lira l'observation p. 140 et on pourra consulter les remarques de M. Guéniot sur ce fait intéressant (1).

Il nous reste l'étude diagnostique des tumeurs de l'excavation : elles sont permanentes ou accidentelles ; les premières sont les tumeurs pédiculées de la face postérieure de l'utérus nées à toutes les hauteurs ou du fond même et tombées dans le cul-de-sac utéro-rectal au-dessous du niveau du col ; les tumeurs sessiles ou peu pédiculées du segment inférieur de l'utérus sont ordinairement permanentes pendant tout le cours de la grossesse ; mais un certain nombre sont si bien sur la limite de l'excavation et de la cavité abdominale qu'elles peuvent se rencontrer dans l'une ou dans l'autre alternativement : les accidentelles sont celles du fond refoulées par le développement de l'utérus jusqu'au-dessous du détroit.

Une tumeur de l'excavation étant donnée, on mettra à profit tous les éléments de diagnostic que nous avons déjà passé en revue, les commémoratifs, l'absence ou bien l'époque de l'tipparition de certains accidents propres aux tumeurs

(1) Gazette des hôpitaux, 1864, n° 55.

ciui ont ce siège, l'état physique et les rapports exacts, la situation du col, la mobilité ou la fixité de la tumeur dans la situation qu'elle occupe, la dépendance ou l'indépendance de i uLérus : si la grossesse suit son cours, nous serons fréi[uemment éclairés par la marche, et le pronostic en sera affecté, mais si elle était à terme, on serait souvent réduit à remplir simplement les indications évidentes sans avoir la certitude sur l'origine de la tumeur.

La tumeur est-elle sessile ou pédiculée?rien de plus difficile à déterminer quand l'utérus a déjà un certain développement, car en refoulant la tumeur, il rend impossible tout mouvement relatif opéré l'un sur l'autre, et le pédicule échappe à l'exploration par l'effacement que produit une sorte d'emboîtement réciproque de toutes ces parties comprimées ; dans tous les cas oii le diagnostic reste incertain, on ne se tiendra pour satisfait que lorsqu'on aura renouvelé l'examen sous l'influence du chloroforme, un des beaux côtés pratiques de l'anesthésie et dont Simpson a su tirer un grand parti dans le diagnostic obstétrical; si le diagnostic ne se fait qu'à l'heure du travail, il est de notre devoir de conduire l'examen de cette façon à sa dernière précision.

Cela dit, voyons quels diagnostics particuliers à cette région nous de\Tons encore chercher à établir. Tumeurs pariétales. Diagnostic très-difficile quand la tumeur remplit toute l'excavation et permet difficilement l'exploration ; cependant une tumeur indépendante de l'utérus laisserait une plus grande mobilité au viscère, pourvu que l'exploration puisse être conduite par le palper combiné avec le toucher; diagnostic plus facile quand on peut déterminer le point de départ de la tumeur pelvienne et constater la mobilité de l'utérus par rapport à cette tumeur. Grossesse extra-utérine. Voir ce que nous avons déjà dit à ce sujets p. 85. Kyste de

l'ovaire. Voir également plus haut, p. 87, et, en somme, tenir grand compte de l'état solide ou liquide tout en restant sur la réserve : au besoin, ponction exploratrice, mais dans le cas de nécessité absolue seulement : ce diagnostic a déjoué les plus expérimentés. Rétroversion. 11 faut distinguer l'utérus entraîné par une tumeur de la paroi postérieure, ce qui n'est pas la rétroversion, tant que le fond seia libre de se développer et ne sera pas porté contre la paroi de l'excavation, de l'utérus refoulé par une tumeur du fond ou de la face antérieure; la situation du col établit ce diagnostic, et si le col porté très-haut derrière le symphyse échappe à nos recherches, il ne faut pas hésiter à s'assurer de sa position en s'aidant de l'anesthésip. Si nous avons déterminé l'existence d'une tumeur de la paroi postérieure, nous rentrons dans les diagnostics que nous avons déjà étudiés, et n'avons pas à y revenir ; seulement si une tumeur du fond a causé la rétroversion, il faut moins que jamais négliger l'exploration par le rectum. Eématocèle. Au début surtout d'une grossesse nous nous trouverions en présence de ce diagnostic, et les commémoratifs seuls y satisferaient presque, et seulement dans des cas fort rares il pourrait présenter de réelles difficultés ; il ne faut pas oublier que quelques tumeurs périutérines antérieures et latérales peuvent également dépendre d'une hématocèle à siège insolite. L'exploration par la sonde vésicale pourra rendre quelques services.

Il faut également avoir présent le cas d'hypertrophie partielle du segment inférieur signalé par M. Bailly (1).

Reste enfin àéUminer par les explorations appropriées les tumeurs intrautérines du segment inférieur, les tumeurs du

(I) Bailly, m Gazette des hôpitaux, 1869, n° 4.

col el celles de la paroi recto -vagin aie. Je cite, pour être aussi complet que possible, le cas de tumeur hydatique (1), et celui de tumeur du rein (2), qui ont mis obstacle à l'accoucliomcnt et qui devraient par conséquent être représentés dans un diagnostic complet.

Je signale pour mémoire les erreurs souvent grossières qui ont conduit à diagnostiquer une tumeur fœtale quand il n'y avait qu'une tumeur simple. Je cite l'exemple suivant pour servir de terme de ralliemeut avec le chapitre suivant.

Obs. XXXIII (3). — Anne W... , maîtresse d'école, vit son ventre grossir et sa santé se déranger. La menstruation était régulière.

Un médecin l'examina, et, en consultation avec un confrère, la déclara enceinte de six mois.

On lui fit quitter son poste et elle vint me voir.

Je diagnostiquai une tumeur fibreuse. Au bout d'un an, elle se maria avec celui qui était déjà son fiancé, et elle devint grosse.

L'accouchement fut très-laborieux et fut suivi d'une hémorrhagie.

Cette femme mourut.