CHAPITRE PREMIER

Du myome.

Définition. — Le myome utérin, hystérome, fibroïde, fibrome utérin, corps fibreux, tumeur fibreuse, tubercule charnu, est une néo-formation de substance musculaire, devenue corps étranger par rapport au tissu d'où il provient.

11 n'est plus aujourd'hui un anatomiste qui mette en doute l'origine de ces corps qui sont des tumeurs musculaires, des myomes à fibres lisses.

Mais le myome redevable de son origine au tissu propre, de son développement aux sources de la vitalité propre de l'utérus, tend toujours à porter une atteinte plus ou moins profonde au mode de fonctionnement de l'organe : c'est ce que nous verrons surabondamment par la suite.

Anatomie générale. — Examinés au sein du tissu utérin, les myomes se présentent sous forme de masses généralement sphéroïdes, d'autant plus sphériques qu'elles sont plus petites, pouvant occuper tous les points de l'utérus. Lorsqu'ils ont saillie sous la membrane muqueuse, leur contour

est encore assez régulièrement sphéroïde, mais lorsqu'ils proéminent vers la face péritonéale, ils ont plus de tendance à devenir irréguliers, bosselés, tubéreux. Ces corps siègent soit dans l'épaisseur de la paroi, et sont interstitiels, soit relativement plus près de l'une des faces, et sont sous-muqueux ou sous-péritonéaux. « Leur volume varie depuis un grain de mil jusqu'à celui de l'utérus gravide à terme. » (Cruveilliier.)- — Lorsqu'ils sont nombreux, leur volume est quelquefois assez uniforme, d'autres fois on rencontre dans le même utérus des corps du volume le plus inégal. Il est rare de n'en rencontrer qu'un seul ; quand il y a un fibrome énorme, il y en a presque toujours un ou deux de petit volume. — Le poids varie depuis le plus minime jusqu'à près de 100 livres. Le nombre peut dépasser 50; le plus grand chiffre que j'aie trouvé rapporté dans un cas de grossesse est40. — Ils sont généralement d'une densité assez uniforme, qui approcherait de celle du fibro-cartilage. La surface extérieure est plus ou moins lisse, la couleur blanc grisâtre ; la coupe est nette, assez homogène, d'un blanc nacré ou grisâtre, quelquefois rosée. — Les sections faites en tous sens présentent toujours le même aspect. La disposition générale est lobulée, à lobules plus ou moins serrés les uns contre les autres. Il y a des myomes unilobulaires.

Le rapport de ces corps avec la paroi qui les renferme (nous parlons toujours de la forme primitive, myome interstitiel) n'est pas très-intime. Cruveilhier, Foet^ster, Broca^ Giiyon n'admettent que des rapports éloignés. Le myome est entouré d'une coque membraneuse, d'une cellulosité lâche, qui faiL l'office de kyste, auquel il est uni par des tractus fins qui supportent des vaisseaux ténus. M. Lebert{{),

(1) Lebert, Anat. pathol, vol. II, obs. CDLIX, atlas.

au contraire, dans une observation très-minutieuse , décrit « le passage direct des fibres utérines dans leur substance. » M. Broca oppose à l'opinion de Lebert ce fait : « Il a pu, sur des pièces du volume d'un grain de mil, s'assurer que ces néoplasmes n'étaient nullement en continuité avec le tissu utérin. » {Traité des tumeurs.) Mais on peut répondre à cela par la remarque de Cruveilhier ; « Je suis loin de croire que le volume des corps fibreux soit en raison directe de leur ancienneté. » Aussi un myome très-petit peut ne pas être un myome naissant. Pour Cruveilhiei' les adhérences sont morbides ; mon savant maître, M. Huguier, insiste sur ce point; M. Guyon l'a de nouveau formidé, et M. Broca affirme quelles sont le résultat d'un travail d'inflammation chronique. Un grand nombre de traités cliniques parlent d'adhérences sans les interpréter ; « connexions quelquefois intimes. » (West.)

Après les preuves anatomiques, les seules qui restent sont les preuves cliniques. Tous les auteurs, depuis Amussat {mémoire 1849), parlent d'opérations laborieuses dans lesquelles les adhérences sont trop évidentes, et même de tentatives d'énucléation abandonnées. Joindre Hinckley, Atlee aux noms bien connus en France (1); voir la thèse d'agrégation, 1860, de Guyon. Mat. Duncan a repris avec un succès remarquable l'énucléation et l'avulsion des fibromes. Il parle d'un cas où la tumeur était attachée par des lambeaux musculaires et il attribue ce fait à ce qu'un lobule seulement de la tumeur aurait été enlevé ; mais l'observation n'en donne pas la preuve ; ailleurs il dit, à propos d'une opération complétée : « Les ciseaux coupaient toute bande musculaire trop forte pour être séparée par les doigts. » {Ed. med. /., 1869, t. XIV,

(i) Hutchinson, Med. Times and Gaz., 1857, t. H, p. 86.

p. 849.) Voir aussi ibid., 1867, vol. XII, p. 717. La lecture de ces faits, de celui de Scott {ibicl, 1868, vol. XIV, p. ,362), du rapport sur le cas de Loir {Mém. Soc. Chir., 1831 , planche), de l'observation de Goupil {Soc. Anat. 1863) et d'autres encore, m'ont fait penser que cette question des adhérences, méritait de fixer de nouveau l'attention.

Quelle qu'en soit l'origine, il paraît établi que les myomes ont quelquefois des connexions directes aussi bien qu'indirectes avec le tissu utérin, car une énucléation facile est fort rare ; voir un cas de Blandin cité par M. Broca.

Il existe une relation entre le développement du myome et celui du tissu utérin, lequel s'hypertrophie souvent autour de lui dans une mesure plus grande que dans la grossesse elle-même.

Règle générale, ces myomes ont une tendance à préominer soit du côté de la cavité utérine, soit du côté de la cavité abdominale. Lorsqu'ils deviennent d'un volume considérable, ils doivent nécessairement cesser d'être contenus dans la paroi, à moins qu'ils n'appartiennent au fond de l'utérus, cas dans lequel nous voyons parfois un myome excessivement volumineux rester véritablement interstitiel. (Cruveilhier Atlas, 11^ livr., planche 5.)

Mais ces corps font plus que de proéminer; ils tendent à devenir pédiculés : ils dépriment la couche utérine qui fait paroi du côté de l'une des cavités et finissent par se coiffer d'une capsule de tissu utérin recouverte de la muqueuse ou de la séreuse. Cela s'observe aussi bien pour les myomes qui deviennent pédiculés du côté de la cavité utérine que du côté du péritoine; mais pour ces derniers, la capsule, en règle générale, s'atrophie plus ou moins et prend souvent l'aspect d'une couche fibreuse mince. On voit aussi parfois

les fibres musculaires s'épuiser sur la base des tumeurs en se perdant dans la capsule. Cette atrophie a pu faire admettre que les myoraes prenaient quelquefois naissance directement au-dessous du péritoine (Broca et autres) : mais, ainsi que nous le disions plus haut, le volume ne donne pas la mesure de l'ancienneté, et le plus petit myome saillant à la surface de l'utérus peut déjà avoir provoqué l'atrophie de la couche pariétale qui l'avait d'abord revêtu.

Cette tendance vers l'atrophie de la capsule utéro-péritonéale est cause que parfois les tumeurs les plus volumineuses de la cavité abdominale s'insèrent par un pédicule excessivement grêle ; cela permet des déplacements extraordinaires, dont le plus fréquent est vers le cul-de-sac utéro-rectal. Ils peuvent aussi occuper la fosse iliaque, l'hypochondre droit, contracter des adhérences, finalement se détacher complètement.

Du côté de la cavité utérine le tissu pariétal conserve un rapport intime avec le myome qui se pédiculise, l'accompagne à mesure qu'il fait sa m'gration, et, tout en s'amincissantaupointle plus éloigné de la paroi, conserve toujours une épaisseur notable et une structure qui permet d'en reconnaître l'origine; vers la racine, toutes les fibres utérines se ramassent en un pédicule qui paraît diminuer de volume à mesure que le polype s'éloigne davantage. Celui-ci peut en effet quitter la cavité utérine et même pendre audehors de la vulve.

Nous devons aussi dire un mot des déformations excessives que produisent sur la forme de l'utérus les tumeurs interstitielles nombreuses, et citer ce cas rare d'oblitération de la cavité utérine (col et corps) observé par Laboulbène (1) . Les

(I) Laboulbène, in Gazette médicale de Paris, 1869.

tumeurs interstitielles et cavitaires allongent l'utérus et déforment la cavité. Les tumeurs du fond conservent assez la forme de cette dernière. Les tumeurs du col peuvent étirer tout l'organe ou bien l'abaisser en totalité. Les grosses tumeurs intra-abdominales qui se développent en dehors du petit bassin peuvent allonger la partie inférieure de l'utérus en col de carafe.

Histologie. — L'élément caractéristique du myome est la fibre cellule avec tous les caractères qu'on lui connaît. On peut l'isoler et constater son identité absolue avec celle qui forme la paroi qui la renferme, et puisqu'un seul de ces corps peut contenir un plus grand nombre d'éléments que l'utérus tout entier, il faut bien reconnaître que ceux-ci sont de nouvelle formation.

Sur une section, on voit des faisceaux musculaires groupés se rencontrant sous tous les angles possibles, un faisceau coupé transversalement apparaissant s'ius forme d'îlot circulaire bordé des faisceaux qui présentent la section longitudinale. Dans les interstices, on aperçoit du tissu conjonctif au milieu duquel circulent les vaisseaux. Toutes les variétés se rencontrent capillaires, artérioles, veinules et par cela même leur structure est différente. Les capillaires offrent une paroi amorphe parsemée ça et là de noyaux, et se trouvent soutenus par le tissu musculaire ambiant. Les artérioles se reconnaissent facilement h la présence des fibres musculaires perpendiculaires à l'axe des vaisseaux, et les veinules offrent des fibres musculaires longitudinales surajoutées à celles qui sont perpendiculaires ; mais, dès que les vaisseaux offrent un volume moyen, il est remarquable de voir une hypertrophie de leurs parois portant spécialement sur la tunique musculaire ; rien de plus facile à voir que cette épaisseur

considérable qu'offrent ces vaisseaux à la coupe. La tunique moyenne se traduit par une épaisseur notable comparativement à l'épaisseur de la tunique interne et de la tunique externe (1).

Conchtsion. — De cette étude du myome à l'état normal, nous concluons qu'il possède toutes les conditions intrinsèques du maintien et du développement continu. Il n'est pas admissible qu'un tissu, tel que nous l'avons décrit, ne participe aux excitations qui éveillent le même tissu dans la paroi qui le renferme. Nous admettons comme forme type celle à couches concentriques, comme nous l'observons dans le myome simple unilobulaire, et dans le myome composé multilobulaire ; dans ce dernier cas, les lobules sont assemblés par du tissu musculaire arrangé en faisceaux à direction longitudinale. Le myome type est doué, par la disposition anatomique de ses fibres, d'une contractilité effective, ce qui amène le retrait de son tissu et de ses vaisseaux, lorsque le corps a augmenté de volume.