ÉTATS PATHOLOGIQUES DES MYOMES

Je commence par faire remarquer que nous ne savons rien sur l'influence de l'âge d'une tumeur, sur sa constitution

(\) Persuadé que les myoraes devaient leur vitalité à des conditions spéciales de vascularisation, j'ai demandé à mon ami Muron, si compétent dans ces questions, si l'histologie confirmait cette donnée. On voit par la description que nous en donnons, d'après ses notes, quelle est la richesse de la circulation qui existe dans ces tumeurs. On reconnaît même que la structure des parois des vaisseaux est adaptée, pour ainsi dire, à un mode d'existence à part.

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intime; aussi, quelles que soient les modifications que nous y rencontrons, nous ne pouvons déterminer le temps qu'il a fallu pour les produire.

Nous savons que le myome a la propriété de donner naissance à des éléments semblables aux siens, et que cette puissance de développement est relativement sans limites; mais nous ignorons s'il pourrait traverser toute la période proliférante de la femme sans subir de modifications. Tout cela constitue une lacune énorme dans l'histoire générale d'un corps.

J'appelle ici de nouveau l'attention sur ce que j'ai nommé le myome type, forme dont le peu de disposition à se modifier avait frappé l'esprit sagace de mon savant maître M. fluguier (1). Si nous connaissions l'histoire pathologique de ce corps, notre étude serait bien avancée; remarquons que, s'il s'hypertrophie, c'est en conservant sa forme réguUère; que, s'il dégénère, c'rst au centre, comme les corps qui sont nourris par la périphérie; que s'il -^'atrophie, c'est par un dépôt d'éléments inorganiques déposés au sein de ses élé^ ments mêmes. Cela dit, je reprends, avec les moyens à ma disposition, l'étude générale des modifications pathologiques dont les myomes sont le siège.

Les myomes sont susceptibles de s'hypertrophier tout comme les autres tumeurs ; cette hypertrophie se montre pendant la période de la vie active de la femme, à chaque époque menstruelle et aussi pendant la gestation, comme nous le démontrerons plus tard.

L'hypertrophie est caractérisée à l'œil nu par une augmentation du volume total de la tumeur, et au point de vue histologique par des fibres musculaires devenues turges-

{]) Huguier, in Bull, de la Société de chrirurgie, 1859.

centes et augmentées dans toutes leurs dimensions. Nous citerons plus tard des observations dans lesquelles, par le fait même de la grossesse, ces fibres musculaires avaient subi un développement identique au développement des fibres musculaires de l'utérus : même longueur, même épaisseur, môme hypertrophie du noyau, rien, en un mot, ne pouvait faire distinguer ces éléments de tissu des éléments semblables de l'utérus gravide lui-même, et, pour compléter l'analogie, au moment même où la dégénérescence granulo-graisseuse avait lieu dans les fibres utérines, il se faisait une dégénérescence identique dans les éléments de ces tumeurs.

L'hypertrophie est graduelle, lente ou soudaine et trèsrapide; cette dernière est rare. Quant à la première, il y en a des exemples partout, et le volume énorme de ces tumeurs est présent à l'esprit de tous. L'hypertrophie intermédiaire entre la première et la seconde est le fait capital de l'accroissement de ces tumeurs pendant la grossesse, parallèlement avec la paroi utérine qui les supporte ; elle est communément compatible avec la conservation de la consistance du tissu qui devient seulement plus élastique, mais elle peut aussi se combiner avec une mollesse plus ou moins grande. La forme d'hypertrophie rapide est peu connue sous le rapport de sa constitution histçlogique ; aussi nous avons été heureux de rencontrer l'observation suivante de L. Blin (1).

JEL .38. — Depuis six ans une tumeur apparaissait avant chaque époque menstruelle, disparaissait ensuite pour reparaître de nouveau. Depuis dtux ans, elle a cessé de disparaître et devient souvent le siège de douleurs qui obligent la

(1) L. Blin, Société amtomique, 1853.

femme à s'aliter; elle s'accroît. Depuis dix jours, l'augmentation de volume a été rapide, la tumeur est dure et douloureuse au point que la malade ne peut souffrir aucun contact. Mort.

Autopsie. — Péritonite. La tumeur qui occupe la face antérieure de l'utérus offre une partie externe fibro -musculaire rosée, et une partie interne qui présente des mamelons grisâtres, gélatiniformes. L'ensemble de la partie centrale est ramolli. Dans toute cette partie, M. Robin ne découvre que des fibres musculaires lisses. M. Broca trouve, en outre, des éléments fibro-plastiques.

Nous attachons beaucoup d'importance à cette constatation de la part du savant professeur de clinique ; ces éléments fîbro-plastiques doivent être considérés comme l'état embryonnaire des fibres musculaires. C'est là un exemple de myome en voie de développement rapide ; les éléments jeunes surpris au milieu d'autres éléments complets.

L'observation elle-même est très-belle et du plus haut intérêt. La tumeur s'est conservée à l'état normal pendant six ans, c'est-à-dire elle a suivi le retrait de la paroi, puis est venu un état plus avancé oii le tissu ne subissait plus le retrait, puis encore le travail actif marqué par les douleurs localisées dans la tumeur et accompagné d'augmentation de volume. Enfin une hypertrophie véritablement aiguë pendant dix jours amène la mort. On remarquera également les mamelons grisâtres qui représentent les lobules de la tumeur, son ramollissement central. Bien que les données histologiques manquent, je tiens à rapprocher du précédent les deux faits suivants :

Malade du service de M. Gosselin (1). Tumeur développée [\) Bourcy, Société amt., t. XXX, p. 161 .

rapidement au milieu d'accidents très-graves. Douleurs atroces. Délire. Tumeur offrant des points fluctuants développés pendant le séjour à l'hôpital. Date de la tumeur, deux ans; de .la maladie, dix mois; de l'état grave, cinq mois. Mort.

Autopsie. — Tumeur donnant la sensation de fluctuation, adhérent intimement à la paroi postérieure de l'utérus, recouverte d'une enveloppe d'apparence fibreuse. La section montre une surface anfractueuse, lobée, à aspect marbré avec teintes ecchymotiques, comme apoplectiformes. Tumeur friable, jaunâtre dans les points qui offrent de la consistance. Par la percussion, on produit des tremblements dans la masse. Dilatation de l'uretère, du bassin et des calices des deux côtés. Atrophie des reins.

Kœberlé(l). L'opération fit découvrir nn corps fibreux interstitiel développé sur le fond de l'utérus, à Tangle gauche : il n'y avait pas d'ahdérence au péritoine ; les ovaires étaient sains. La femme mourut rapidement.

« Des chocs légers étaient transmis à 20-30 centimètres de distance. Le tissu mollasse criait sous le scalpel et ondulait comme une masse de gelée sous l'influence d'un choc trèsléger. 11 n'y avait pas de collection liquide. »

Ce sont là, je crois des états qui tiennent autant de l'hypertrophie rapide que de toute autre dégénérescence , et leur signification me paraît très-nette quand on les compare avec l'observation de M. Blin.

Je dois signaler d'autres états dont l'interprétation anatomique n'est pas encore connue, je veux parler d'états comparés au tissu mammaire, pancréatique, salivaire (Rokitansky), états que J. Bristowe (2) fait dépendre de l'apparition de tissu fibreux accompagnant la dégénérescence des

fl) Caternault, Thèse de Strasbourg, 1866. Obs. I. (2) Bristowe, m Patli. Transact. London, 1866, vol. XVII, p. 195.

fibres musculaires. Il faut tenir grand compte de ces états physiques; car, h côté d'un simple défaut de résistance au doigt, on peut rencontrer un état qui rappelle la mamelle de vache, ou une fluctuation franche, alors qu'il n'existe aucune collection de liquide : cette connaissance rendra le clinicien expérimenté, très-réservé pour 1»^ diagnostic : nous retrouverons plus tard ce point important de la pratique. A côté de l'hypertrophie du tissu, se placerait tout naturellement l'hypertrophie des vaisseaux ; nous avons traité celte question dans son ensemble, et nous renvoyons à la fin du chapitre.

L'atrophie exige peu de développements. On dit que le tissu fibreux peut se développer à côté du tissu musculaire et l'étouffer : il se formerait véritablement un corps fibreux ; est-ce là l'atrophie par condensation de M. Cruveilhier ? Je n'ai aucune donnée sur ce sujet, mais je tiens à faire remarquer que si cela se rencontrait, la tumeur serait définitivement immobilisée, ou, pour le moins, ses changements n'auraient plus le rapport physiologique que nous prêtons au myome normal.

Un autre mode d'atrophie est le dépôt de matière calcaire, phosphate et carbonate de chaux dans l'intérieur même des éléments : on en rencontre des amas plus ou moins grands ou des lamelles fines; elle existe dans les tumeurs à la période de décroissance de la vie, et dans toutes les conditions où leur vitalité propre est amoindrie, tandis que la forme primitive s'est conservée : c'est ainsi qu'on l'observe bien plus fréquemment dans les tumeurs sous-péritonéales, dont la capsule s'est atrophiée ; elle a été rencontrée également dans les polypes intra-utérins, hmités aux portions lobulées, le tissu fasciculé interlobulaire ayant disparu par atrophie, ce qui rend compte de la production

de ces poches à pierres dont on trouve des relations saisissantes dans plusieurs auteurs (1). La forme unilobulaire produit de beaux exemples de cette atrophie calcifiante, pétrifiante.

Pour- passer aux dégénérescences véritables, je vais indiquer la dégénérescence graisseuse qui, si elle n'est pas un mode d'atrophie, est au moins un de ses termes et ne peut manquer de jouer un rôle important dans la disparition spontanée de ces tumeurs. 11 existe un trait d'union entre la dégénérescence graisseuse des fibres et leur état normal, c'est l'état puriforme décrit par Lebert, avec la conservation de la forme qu'il faut bien se garder de confondre avec la suppuration. La transformation graisseuse survient d'une façon spontanée. Elle est caractérisée par une coloration blanc jaunâtre que revêt la coupe, et l'on trouve des éléments musculaires infiltrés par une série de granulations graisseuses.

Une autre transformation que l'on rencontre est la transformation muqueuse, représentée par une infiltratidn de substance muqueuse dans l'intérieur dë la tumeur (état colloïde) : cette substance peut se déposer en quantité plus considérable dans une de ses parties, détruire les éléments constituants, et arriver à produire des cavités de dimensions tout à fait variables. Cruveilhier a donné à ces états pathologiques le nom de géodes : ces cavités offrent un volume tout à fait variable, depuis une tête d'épingle jusqu'à celui d'une tête de fœtus à terme ; au début, c'est une substance muqueuse pure qui les remplit ; plus tard, des vaisseaux peuvent s'être rompus et former un liquide sérosanguinolent.

Un mode de dégénérescence, dont l'interprétation auato-

i\) Louis, in Mémoires de l'Académie de chirurgie^ vol. III. Mat. Duncan in Edinb. med. J. 1857. v. XllI, p. 179.

miqiie n'est pas donnée, mais qui s'observe fréquemment dans la partie centrale de toutes les tumeurs dans celles qui qui se désagrègent lentement au contact de l'air, après destruction de leur capsule, est décrit par Ferguson (1) comme « analogue à celle qui se passe dans les substances végétales. » West (2) en parle longuement comme d'un processus nécrobiotique : « La dégénérescence se produit sans qu'aucun phénomène puisse la faire soupçonner, l'excroissance se ramollit et se réduit en putrilage boueux. »

Vascularité. — Pour justifier l'insertion de ce chapitre parmi les états pathologiques, il me suffit de prouver que toute vascularisation reconnaissable à l'œil nu est une lésion de tissu, mais ce fait ressort abondamment de la description que j'ai donnée de l'anatomie normale du myome. Cela étant établi, les opinions des meilleurs auteurs cessent d'être discordantes, et la vascularisation a dès lors une signification déterminée : on ne doit plus s'étonner que des pathologisles éminents aient pu décrire, comme variétés du myome, des développements à degrés divers de tout ou d'une partie du système vasculaire de ces tumeurs. Voyons comment la question avait été posée et quelle interprétation on devra donner aux faits. On a vu des corps fibreux donner du sang pendant qu'on les incisait dans une opération (Chassaignac) ; on a même vu ce phénomène sur le cadavre (3). On a décrit des polypes vasculaires, mais leur tissu paraissait habituellement exsangue, surtout le tissu type, dense, blanc nacré. On s'est fondé, pour nier la vascularité, sur le résultat

(1) Ferguson, Introduction au livre de R. Gooch, Bis. of women. London, Syd. Soc, 1859.

(2) West, Dis. of women. Traduction française de Mauriac, 1870, p. 325.

(3) Piégu, Soc. anat., 1845.

négatif des injections faites par Cruveilhier et d'autres anatomistes, tandis que R. Lee et d'autres ont défendu, pièces en main, l'opinion contraire.

Lee (i) soutenait depuis 1835 la vascularité, se fondant et sur la constatation d'un système continu d'artères et de veines et sur les hémorrhagies dont leur tissu était le siège. Comme il trouva des contradicteurs , il rapporta le résultat de ses recherches anatomiques, et il décrit ainsi les pièces du musée de Saint-Georges Hospital : « Quand les artères gagnent la tumeur, elles ne plongent pas directement dans la substance, mais se distribuent de la surface extérieure vers l'intérieur dans les fissures et dans les sillons de la substance interlobulaire, en donnant de petites branches aux parties environnantes. Des veines de volume considérable partent de la partie centrale de ces tumeurs vers la superficie, en décrivant un trajet sinueux, s'élargissant graduellement pour se terminer dans les veines utérines, etc. » Oldham (2), en 1844, écrivait : « Les artères pénètrent partout, s'injectent facilement ; mais les veines apparaissent seulement dans le réseau périphérique. » Cruveilhier (3) dit au contraire : « Aucune artère ne m'a paru pénétrer. Le réseau veineux propre aux corps fibreux reçoit toutes les veines qui naissent dans l'intérieur de ces corps, veines propres dont le développement est en raison de la vitalité du corps fibreux lui-même. » Lebert : « La vascularité de ces tumeurs est variable, en moyenne très-peu considérable, généralement plutôt périphérique, « Vacjet (4) écrit : « Les

(1) R. Lee, Meà. Chir. Transact., vol. XIX, p. 96; ibid., 1850, vol. XXXHI.

(2) Oldham, in Guy' s Hosp. Reports, 1844,2" s., v.Il, p. 105.

(3) Cruveilhier, Annt. path., t. III, p. 671.

.4) Pagel, Uct. on Surrj. PathoL, 1863, p. 475.

vaissèhux se distribuent aux parties de la tumeur qui offrent la moindre densilô, de sorte que, selon le degré de densité, une tumeur paraîtra blanche ou fortement injectée. » « La vascukrité est toujours inoindre que celle de l'utérus d'oii provient la tumeur. )> Les remarques de ce dernier auteur ont trait aiix pièces des musées de l'Université d'Édirnbourg et de Middiesex Hospital.

Ce qui a compliqué le débat, c'est l'étude d'ensemble faite sut des corps fibreux et sur des polypes, car on admettait depuis longtemps l'identité du tissu propre de l'un et de l'autre, et il est plus fréquent de rencontrer des polypes que des corps fibreux, vasculaires. Nous avons vu par quel artifice l'utérus se sépare du corps étranger^ tout en restant en Conimunication organo-vitale avec lui et comment il tend à Supprimer cette dernière pour les corps pédiculés péri-utérins : la niaturô a procédé d'une façon toute différente pour les corps pédiculés intra-utérins, leur fournissant une capsule douée d'une richesse vasculaire exceptionnelle, continue avec la paroi utérine pàr l'intermédiaire d'un pédicule qui renferttie des troncs d'un Volume important. Lire à ce sujet HerVeÉ de Chégoin {Journal de médecim^ 18^7)-, qui, le premier, a bien développé cette question.

Le fait général de la vascularisation des polypes est parfaiteltient rendu par Levret, en 1749 : « Veines variqueuses à la surface, très-peii de vaisseaux sanguins à l'intérieur» : mais à l'état manifestement variqueux, la capsule est déjà dans une condition pathologique. Aibers\y) dit qu'on rencontre le réseau vasculaire sous-muqueux , riche, seulement lorsque les tnmeurs ont an moins le volume d'une pomme ; (t il a la plus grande analogie avec

(1) Aibers, DenlschP KHnik^ 1855.

celui qui avoisine les tumeurs liémorrhoïdales. » En se développant, il prend tous les caractères d'un réseau veineux à canaux, offrant parfois le volume d'une petite plume de corbeau,. à anastomoses larges, s'aplatissant dans l'état de vacuité. Ce réseau communique sur toute la périphérie, avec les vaisseaux de l'intérieur, et, comme le polype est sujet à des irritations fréquentes, il n'est point rare de le rencontrer à l'état pathologique, auquel cas Tinjection de son système vasculaire est possible. Le cas dont parle R. Lee (183S) est manifestement un polype dégénéré : «Tumeur divisée par de profondes fissures, artères et veines de grosseur considérable ; cavités contenant un liquide gélatineux, sanguinolent ; un caillot sanguin, etc. » La vascularisation et les dégénérescences sous forme de ramollissement, s'accompagnent constamment. Cruveilhier (1) décrit une tumeur qui avait été prise pour un kyste, et qui était « un corps fibreux formé de masses isolées , dures , globuleuses , de différentes dimensions, dont plusieurs extrêmement petites, unies entre elles par un tissu cellulaire lâche et infiltré, dans lequel rampait un grand nombre de vaisseaux. » Rokitansky décrit comme une variété de tumeur fibreuse des « Tubercules du volume de pois ou de fèves réunis ensemble par un tissu vasculaire lâche. » Nous observons ici ce fait intéressant que nous avons déjà rencontré, la tendance à provoquer l'isolement des portions denses, à forme concentrique, résultat qui s'opère par des modifications anatomiques variées de la substance fasciculée interlobulaire. Un cas extrême est représenté par une pièce de la collection de M. Huguier (2).

0) L. c, t. m, p. 682 et liv. XXIV, pl. i , 2. (2) Huguier, in Guyon. Thèse de concours. Paris, 1860, p. 17. Figurée in Jarjavay. Thèse de concours, 4850, fig. 8.

Saviard, en 1696 , a décrit une tumeur qui rocevait quatre branches artérielles, les artères petites, les veines grosses comme les crurales. Une forme de la vascularité anormale est ainsi décrite par Lebert (loc. cit.). «Nous avons observé trois cas dans lesquels elle était très-grande dans la tumeur, au point de lui donner presque un caractère érectile. » FoersLer(l) parle d'un réseau télengiectasique.

Les hémorrhagies dans l'intérieur du tissu sont fréquentes dans ces tumeurs dégénérées ; elles subissent des pressions considérables de la part de l'utérus, et les conditions de la stase sanguine existent à un haut degré. Mais la rupture des vaisseaux du réseau périphérique est une source d'hémorrhagie d'une bien autre gravité. Cette rupture peut se faire au niveau du pédicule (Grailly Ilewitt) (2). Elle se fait aussi au point le plus déclive, à l'extrémité la plus éloignée du pédicule, cas figuré par Cruveilhier (3). •

Mat. Duncan (4) a recueilli un très-bel exemple de cette lésion en 1864, et l'a publié avec figure. On Ura avec intérêt cette observation, rapportée avec une exactitude parfaite.

M"" G..., jeune femme, portait une tumeur fibreuse intrautérine. Elle avait eu de fortes ménorrhagies. Quelques mois après m'avoir consulté, on me fit venir. Elle n'avait plus eu d'hémorrhagie depuis quelques jours, mais elle se mourait. Le docteur Grainger Stewart fit l'autopsie.

Une tumeur globuleuse, intra-ulérine, fibreuse, de 3 pouces de diamètre, occupait le fond de l'utérus; elle était d'une dureté moyenne. Elle était partout recouverte d'une couche de

(1) Foerster, Pathol. Anatomie, 2' partie, p. 343.

(2) Grailly Hewilt, Ohstetric. T/*fl«s. London, 1860, July, 6. (.3) Cruveilhier, Anat. path., allas, liv. XIII, pl. 6, fig. 2. (4) Mat. Duncan, in Edinb. Med. Journ., 1867, p. 627.

tissu musculaire et par la membrane muqueuse saine, et au centre de la partie la plus saillante se voyait un petit caillot, décoloré à sa partie libre. Ce caillot, examiné à la loupe, élait projeté à travers un orifice qu'il était loin de boucher complètement. L'orifice mesurait un douzième de pouce, la section transversale d'une grosse plume de corbeau; il avait quelque ressemblance avec l'ouverture d'un sinus veineux, produite par la séparation du placenta. Le caillot avait deux pouces de long, et le sinus qui le contenait était vide et aplati.

La coupe montrait des sinus veineux du volume d'une petite plume de corbeau, traversant de toutes parts la tumeur. La couche de la muqueuse utérine qui revêtait la tumeur avait 3"°°, 25 et supportait une réticulation éléphantine de sinus provenant du tissu utérin hypertrophié qui entourait la tumeur, développés de la même manière que dans l'état de grossesse.

Ces sinus ont été trouvés aplatis, vides; mais pendant la congestion mensuelle, ils pouvaient contenir beaucoup de sang, et l'hémorrhagie, dans ce cas, a été produite par la rupture d'un de ces sinus, et a été arrêtée par la formation d'un caillot.

Ce même auteur a observé la communication directe des sinus périphériques avec les lacunes du tissu propre du polype. {Ibid., 1868, t. XIII, p. 955.)

Ayant décrit la vascularité à l'état pathologique, je vais indiquer les lésions qui en dépendent immédiatement. Le premier de ces états est l'œdème, qui coïncide toujours avec un développement anormal du système vasculaire (1).

L'infiltration peut être générale ; quelquefois le liquide se collecte par gravitation dans la partie déclive entre la capsule et la tumeur (2). Cet œdème s'observe par suite de congestion simple, ou de phlébite oblitérante, et se produit len-

(1) Cruveilhier, L. c, p. GTi.

(2) Mat. Duncan,m Ed. Med. J,, 1867, t. XII, p. 658.

tement. Ailleurs il est rapide, soudain, inflammatoire; Kouth (1) l'a comparé à l'œdème aigu du scrotum.

La congestion des myomes est fréquente ; on trouve les tumeurs rosées à la coupe : des points hémorrhagiques s'observent au centre des lobules, et des ecchymoses dans les parties fasciculées. L'issue du sang au travers des vaisseaux peut avoir lieu dans une partie saine ou dans une partie dégénérée. A propos de la dégénérescence muqueuse, nous venons de voir comment les vaisseaux se trouvant libres au milieu de la partie altérée, et n'ayant plus leur soutien habituel, peuvent se rompre et former un kyste rempli de liquide muco-sanguinolent. Mais il existe de véritables hémorrhagies se faisant dans les parties saines et voici comment nous comprenons leur mode de formation. Ces tumeurs se trouvent douées de contractilité tout comme l'utérus luimême. Or, sous l'influence de ces contractions, il peut se faire une stagnation du sang dans les petits vaisseaux et une rupture peut suivre cette tension vasculaire exagérée. Le liquide s'infiltre dans l'épaisseur même des faisceaux musculaires et tout autour de ces vaisseaux, mais n'arrive jamais à se creuser une cavité dans le tissu. Il arrive souvent de voir des points hémorrhagiques oQ'rant tout à fait l'apparence du sang épanché et coagulé, mais si l'on examine plus attentivement ces tumeurs, on voit que le sang ne se trouve pas collecté, mais bien infiltré dans l'épaisseur même des faisceaux, de sorte qu'il existe deux variétés d'hémorrhagies, une par épanchement, une autre par infiltration, la première étant toujours consécutive à une dégénérescence primitive (2).

(1) Routh, Lect. on fibrous Twmurs. London, 1864.

(2) Muron, Communication orale.

Rappelons pour mémoire l'inflammation franche qui peut conduire à ime suppuration par points limités, ou diffuse : elle se produit de préférence dans la cellulosité lâche qui isole la tumeur du tissu utérin, ou entre le polype et sa capsule. La gangrène se rencontre également parfaitement limitée au corps étranger.