INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR LE MVOME

Plaçons-nous à notre point de vue spécial et recherchons l'influence de la grossesse sur la tumeur. Formé par un tissu musculaire identique à celui de l'utérus, né exclusivement pendant la période d'activité fonctionnelle de l'organe, nourri par le môme système vasculaire, et pourvu de la puissance génératrice inhérente au tissu, le myome possède les conditions organo-vitales propres à lui assurer une activité simultanée dans toutes les conditions physio logiques qui sollicitent l'utérus. Un œuf s'est greffé dans ce dernier; l'utérus se développe, quelle part prend le myome à ce travail? Négligeons pour un moment la clinique, supposons la grossesse achevée, et demandons à l'anatomie l'état de ce corps, qui a traversé toute la période physiologique d'une grossesse normale. Déjà, on doit s'en apercevoir, il nous manque un élément essentiel, le terme de comparaison : je ne sais pas l'état dù myome au moment de la conception; si donc je reconnais de grandes modifications dans ce corps, je ne suis pas en droit, au point de vue anatomique, de les attribuer à l'influence de la grossesse. Afin de nous mettre à l'abri de la contradiction qui pourrait résulter de cette incertitude, nous pourrions ne citer que les faits qui portent sur des tumeurs, prises après l'accouche-

— aiment, ne seloignant pas dans leurs caractères physiques ordinaires de l'état normal du rayome. J'ai désiré surtout aller au-devant de l'objection, car les laits sont trop rares pour nous permetti-e un choix ; du reste je ne pense pas qu'on puisse la soutenir contre les faits que je rapporte.

Déjà en 1844, Oldham a rapporté deux cas à l'occasion desquels il s'exprime en ces termes :

PREMIER FAIT. — Le tissu était partout composé de fibres musculaires lisses : des veines volumineuses pouvant recevoir l'extrémité du petit doigt, se trouvaient sur la surface de section, et traversaient toute la tumeur. L'état spongieux de la masse et la laxité relative de la fibre semblaient indiquer une croissance rapide. (1).

Cette observation se rapporte à un polype inséré au fond de l'utérus par un pédicule du volume d'un cordon ombilical : il fut expulsé trois semaines après l'accouchement.

DEUXIÈME FAIT. — La structurc était identique à celle du cas précédent; le tissu prédominant était la fibre lisse, laquelle, examinée parallèlement avec une portion des fibres musculaires de l'utérus, montrait seulement dans cette dernière une plus grande abondance de cellules et de globules du sang, ce qui rendait moinsfacile une bonne délimitation delà fibre dans ce dernier cas (2).

La tumeur appartenait à une femme morte peu après avoir été délivrée ; elle s'insérait sur la paroi droite au-dessus

(I^Moon. in Oldham, in &uy's Hosp. lieporls d844, 2e S, vd.II, p. ^22.

(2) Oldham, in. ihid. p. -123.

du col, et s'était développée de bas en haut vers le fond, de manière à ne point gêner l'expulsion; elle pesait? livres. Longueur, 14 pouces; circonférence, 14 1/2; circonférence du pédicule, 10; épaisseur, 5. (Voir Obs. XXXV.)

Ces deux faits sont parfaitement concluants ; le tissu de la tumeur ressemblait exactement à celui de l'utérus; la tumeur a donc suivi en tous points le développement de l'utérus gravide; mêmes sinus volumineux, môme condition des fibres musculaires. La présence de sang inGltré dans les fibres utérines, dans le second cas, doit être rapportée à la cause de mort, sorte de tétanos utérin. Cette môme tumeur, conservée, fut présentée à la Société pathologique de Londres; un rapport (1) fait par J. Bristovse confirma l'examen antérieur. On y trouve un détail qui manque dans l'observation : la femme est morte quatre jours après l'accouchement. Le rapport auquel je viens de faire allusion s'occupe presque en entier démon troisième fait : (Obs. CXIV de notre travail).

TROISIÈME FAIT. — GrossBsse à terme : tumeur Gbreuse utérine prise pour une exostose. Opération césarienne. Mort au bout de 36 heures.

L'utérus a 5 pouces de long. L'incision mesure 4 pouces, elle bâille fortement, la coaptation étant empêchée par le tiraillement produit sur les lèvres de la plaie par la tumeur qui est en arrière.

La tumeur se trouve dans le cul-de-sac postérieur. Elle n'est en rapport avec l'utérus que dans les deux tiers supérieurs de la paroi postérieure : elle forme une masse lobulée, irrégulière, de 9 pouces de long, 5 de large, et 3 à 4 d'épaisseur. Elle dépassait peu le fond de l'utérus, mais descendait au moins à 3 pour

(1) J, Bristowe, in Pafhol. Trans. London, 1853, vol. IV, p. 218.

ces au-dessous du col, et était à 5 pouces au moins au-dessous de son point d'insertion inférieur; elle se terminait au bas par une portion pédiculée, irrégulièrement lobulée du volume d'une grasse orange. Cette partie avait mis obstacle au travail.

A la coupe, on voyait le tissu musculaire de l'utérus enveloppant quelques-unes des tumeurs, et ne s'étendant sur d'autres qu'à une petite distance de la base. C'était le cas de la tumeur pendante entre le vagin et le rectum. La tumeur avait l'aspect habituel des tumeurs fibreuses, plus dense que'les parois utérines, un peu plus charnue en apparence , formée de fibres ondulées se courbant en tous sens avec une remarquable complexité.

Voijel affirme que quelques-unes au moins de ces productions sont musculeuses et d'une structure identique avec la paroi utérine.

Toutes ces tumeurs ont été trouvées identiquement semblables au tissu musculeux de l'utérus lui-même; elles étaient même d'une telle ressemblance qu'au microscope, on ne pouvait jamais dire si un spécimen quelconque avait été pris à l'utérus ou à la tumeur.

• La tumeurétait composée de fibres musculaires fasciculées, fusiformes , transparentes, identiques quant à la forme, le volume, l'aspect et l'arrangement, avec celle des parois utérines. 11 ne semblait pas que le tissu fibreux fût plus abondant dans la tumeur que dans l utérus, et la densité plus grande de la tumeur ne se laissait pas reconnaître par quelque caractère appréciable sous le microscope. »

J. Bristoioe conclut en ces termes parfaitement légitimes :

« Non-seulementles tumeurs fibreuses croissent, mais encore elles doivent nécessairement croître. •

Nous donnerons icijles détails anatomiques qui font suite à notre obs. LI, due à W. 0. Priestley :

QUATRifeEK FAIT, — TumeuT OU foimc de languette, longue de 4 pouces, faisant saillie sur une tumeur fibreuse de la paroi postérieure de l'utérus au voisinage du col. Emploi de l'écraseur, le 15" jour après l'accouchement.

La tumeur est constituée par des fibres musculaires colossales, pare'lles à celles de l'utérus gravide; elles diffèrent de toutes celles que j'ai vues sur les tumeurs fibreuses de l'utérus non gravide.

Mat. Duncan a énucléé un myome interstitiel sur une femme qui venait d'accoucher et a complété l'observation par l'examen histologique : (voir Obs.XLV.)

CINQUIÈME FAIT. — Tumcuf, extirpée par énucléation, 40 heures après un accouchement. La tumeur présentait à l'œil nu les caractères ordinaires des tumeurs fibreuses , mais elle était de couleur un peu plus rosée, en outre, on voyait çà et là très-nettement un tissu jaunâtre. Examinée au microscope par le professeur Turner, elle était constituée par du tissu conjonctif nucléé, traversé par des fibres lisses. Ce dernier élément se rencontrait dans les parties jaunes; on y reconnaissait trèsmanifestement la dégénérescence graisseuse. Dans quelques points, les globules graisseux rendaient méconnaissable la structure musculeuse. »

Cette observation trop écourtée, insuffisante en ce qu'elle ne fait pas mention du volume des fibres, ne doit pas moins être rapportée à cette place, car l'auteur ajoute : « Ce qui fait l'intérêt de cette observation, c'est qu'elle confirme l'opinion de Bristowe et autres. )> Nous savons quelle est cette opinion, et cela nous suffit. Mais ce qui est d'un intérêt bien plus marquant, c'est que nous y trouvons consignée l'altération bien constatée de la dégénérescence graisseuse, exactement comme dans le tissu musculaire utérin.

Ces faits, si peu nombreux qu'ils soient, sont concluants ; tusseut-ils centuplés, ils ne seraient pas plus probants, quant à la question de l'identité organo-vitale du tissu du niyome avec celui de l'utérus.

Ds ont reçu une haute consécration du fait apporté par M. Depaul devant la Société de chirurgie (1) : (voir obs. XLYIII.)

smÈSE FAIT. — Trois grossesses à terme. La main introduite dans l'utérus constate la présence d'un corps dur, lisse, glissant. Lochiesfétides. Expulsion spontanée d'une tumeur grosse comme le poing.

M. Robin dit que la tumeur est un corps fibreux type, multilobé, composé en grande partie de fibres musculaires utérines.

Nous tenons donc pour démontré que les myomes prennent part à l'activité organo-vitale éveillée dans l'utérus par la présence de l'œuf, que la fibre musculaire s'hypertrophie, et que dès le moment de l'expulsion du produit la fibre-cellule devient granulo-graisseuse. Jusque-là le parallèle est tracé entre l'élément musculaire du myome et celui de l'utérus : voyons maintenant si le myome subit l'évolution si bien connue dans l'organe gestateur. Les preuves anatomiques nous font défaut, mais les faits cliniques parlent assez haut, et ils sont appuyés par les hommes les plus autorisés. Ici je consigne tout d'abord un fait très-intéressant qui met en évidence l'hypertrophie s'annonçant dès le début, et constatée par l'examen clinique d'un cas de grossesse qui n'a pas eu plus de deux mois d'évolution.

Obs. I (2). — Une femnie demanda, à l'occasion d'un ma-

(Ij Depaul, in Gaz. des Hôpitaux, 1868, n" 69. (2; Montgomery, Siym and Symptomu of Pregnancy, 2» éd. 18S6, p. 344.

riage projeté, l'avis d'un médecin sur une tumeur qu'elle por tait dans un côté du ventre. Celui-ci ne pratiqua pas le toucher vaginal, mais dit qu'elle ne pouvait devenir enceinte. Elle se maria, et lorsque je la vis quelque temps après, elle était dans une angoisse extrême. Les règles étaient supprimées depuis deux mois, mais elle m'annonça qu'elles étaient revenues avec un grand excès. Au bout de 24 heures elle avorta et se remit lentement.

L'utérus était enseveli dans une grappe de tumeurs fibreuses qui remplissaient les deux fosses iliaques et le cul-de-sac postérieur. Les tumeurs avaient pris un grand développement par l'effet de la grossesse et éloient devenues douloureuses. Au bout de quelques semaines leur volume diminua et la sensibilité disparut. Mieux conseillée, elle ne se serait pas mariée.

La rareté d'un pareil fait, jointe à sa précision, me paraît justifier l'insertion de l'observation suivante :

Obs. II. (1) — Une primipare accoucha au quatrième mois de sa grossesse d'une mole hydatique; en examinant l'utérus, on trouva la partie postérieure occupée par une saillie volumineuse s' étendant jusqu'au fond; on diagnostiqua une tumeur fibreuse. Longtemps après l'accouchement , on ne put plus reconnaître nettement la grosseur, et à l'occasion d'une nouvelle grossesse, on s'assura qu'il n'en existait pas trace.

Questionné sur le diagnostic, Rauffmam déclara que les notes de cette observation, prises au moment même, mettaient hors de doute le diagnostic Fibrome (2).

M. le professeur Depaul {Leço7îs orales, i870), raconte deux cas de sa propre pratique :

(1) Rauffmann, in Monat : fur. Geb. 1862.

(2) Le même, Soc: Obstétr. de Berlin, 28 janvier 1862.

Obs. III. — 1° Une dame qui porte une tumeur du volume d'une noix sur la paro antérieure de l'utérus, est accouchée deux fois par ses soins : pendant les deux grossesses, la tumeur a pris progressivement le volume d'une pomme d'api, d'une orange, puis après l'accouchement, elle n'a pas tardé à diminuer.

Obs. IV (2). — 2» Une femme qui portait une tumeur du volume du poing, devint enceinte; à la fin de sa grossesse sa tumeur avait doublé; observée au bout de deux ans, la tumeur avait considérablement diminué.

D'après son expérience, la grossesse imprime aux corps fibreux des modifications énormes. Je consigne ici la belle observation que nous devons à M. Depaul, telle qu'il l'a donnée dans une de ses leçons à la clinique de la Faculté, en 1870; le fait est d'une évidence qui désarme la controverse :

Obs. V. — Je fus appelé à Laon, il y a 15 ans; je trouvai réunis autour d'une primipare trois médecins de la ville. Ses règles étaient supprimés depuis quatre mois; ladysurie, l'obstacle au cours des matières fécales avaient augmenté progressivement. Quand je la vis, elle ne pouvait ni uriner, ni aller à la garde-robe. 11 y avait quatre jours que cet état durait (1). Lecathétérisme vésical fut d'une difficulté extrême ; celui du rectum impossible. Des douleurs expulsives violentes faisaient pousser des cris déchirants à la femme ; l'état était grave. Je reconnus an palper abdominal, une tumeur inclinée à gauche, donnant la sensation d'un utérus gravide à 4 mois. ' — L'excavation pelvienne était remplie par une tumeur dure.

(1) On avait diagnostiqué une hernie étranglée. Depaul, in Union médicale, 1857, n" 134, p. 546.

Je parvins à atteindre le oôl à travers une sorte de fente derrière la symphyse pubienne. L'utérus, soulevé par le doigt, faisait bascule, et laissait tomber son fond avec la tumeur un peu plus bas.

Le danger était grand, et je dus proposer de provoquer l'expulsion de l'œuf. On me laissa partir, mais aussitôt rentré à Paris, on me pria de revenir. Je passai une sonde dans l'utérus et la retournai dans la cavité en plusieurs sens. — Le lendemain, un enfant aplati comme un carton, fut expulsé à travers la boutonnière. Peu de temps après, la tumeur avait diminué d'un tiers, et, au bout de 4 à cinq mois, elle avait le volume d'une mandarine, elle était située sur la face anté" rieure de l'utérus,. au voisinage du col.

Le fait de la rétraction d'un polype volumineux, intrautérin, est peut-être plus singulier, mais l'insertion était étendue :

Obs. VI (1). — Une femme d'une quarantaine d'années accoucha à terme de son septième enfant le 17 octobre 1851. Présentation de l'épaule : version difficile; placenia expulsé naturellement. Le lendemain une grosse tumeur, qui s'était abaisssée sans douleur et sans hémorrhagie, faisait saillie hors de la vulve. V. diagnostiqua une inversion, mais ne put réussir à la réduire. — Je vis la femme le 27. — Pendant la grossesse le ventre avait été plus dur et plus en saillie que d'habitude. L'utérus atteignait jusqu'à l'ombilic, et le vagin était distendu par une masse lisse, globuleuse, incolore, qui se perdait sans changer de volume dans l'intérieur de l'utérus, sans que j'aie pu parvenir à sentir le lieu d'insertion ; elle avait quelques faibles adhérences avec le vagin en arrière. — La masse était assez molle. — Diagnostic: polype. Nous nous bornâmes à l'expectation.

(I) Vidal, in Oldham in Guy s Hosp. Reports, 1852, 2, s., vol. VlU, p. 69,

24 norembi e : Le polype a beaucoup diminué de volume ; il se continue avec l'utérus par une base large et a la forme d'une langue. La consistance est molle.

20 jrtttt'ifr 1852. La tumear à complètement disparu.

M. Alling- nous a donné une très-belle observation du service de M. Lorain : il n'est pas nécessaire d'insister sur la netteté d'un fait qui a pour témoin le résultat d'une autopsie :

Obs. YII {{). — La nommée X..., femme de 44 ans, ayant déjà plusieurs enfants âgés, vient accoucher à l'hôpital Lariboisière le 21 mars 1869. Elle entra l'après-midi, la poche des eaux rompue, et les pieds de l'enfant dans l'excavation ; je termine l'accouchement, l'enfant est vivant. Quelques instants après, elle expulse le placenta, et lorsque j'explore le ventre pour voir si l'utérus se rétracte bien, je trouve une tumeur volumineuse comme une tête de fœtus, vers le fond de l'utérus. Pensant avoir affaire à un second enfant, je pratique le toucher, mais je ne trouve pas de parties fœtales; comme le placenta était sorti avec un seul cordon et que la femme ne perdait pas de sang, je n'ai pas voulu la tourmenter en insistant sur le toucher. J'explore cependant de nouveau par la palpation; je retrouve une tumeur, grosse comme une tète de fœtus de 8 mois, avec la dureté de l'os, cette tumeur se trouvait plus haut que l'ombilic, mais je ne trouvais pas de tronc attenant à cette téte. Sur le côté droit de l'utérus, audessous de la première tumeur (qui occupait à peu près le milieu du fond;, je trouve une petite tumeur pointue, donnant absolument l'idée d'un coude de fœtus que l'on écarte du tronc ; j'ausculte avec soin, mais sans entendre nulle part de battements de cœur fœtal. .l'étais très-indécis sur le diagnostic, cependant je n'ai pas voulu faire par l'intérieur de l'utérus une

(1) Lorain, in Gazette des hôpitaux, 1869, n° 92.

exploration complète au moins inutile pour la femme, et j'ai préféré attendre; je dirai dès maintenant que la femme me disait à plusieurs reprises de ne pas m'occuper de cette grosseur, parce qu'elle l'avait toujours eue à ses autres accouchements et qu'elle'disparaissait après ses couches.

Le lendemain, je retrouve la grosse tumeur, mais je ne retrouve pas la tumeur pointue; à sa place, ou peut-être un peu plus bas se trouve une tumeur arrondie, grosse comme un- œuf, dure et un peu mobile

Deux jours plus tard, je ne retrouve'plus que la grosse tumeur, et la femme répète en insistant qu'elle est sûre que la tumeur s'en ira toute seule comme les autres fois.

Quelques jours après, j'explore de nouveau le ventre; mais je ne puis plus retrouver de limites nettes à la tumeur; la femme a eu de la diarrhée, et il y a de la tympaaite; on sent bien qu'il y^a là une tumeur, mais on ne,"peut en distinguer les limiies.

Elle est prise au bout de quelques jours d'infection putride et meurt le 12 avril.

A l'autopsie, on trouve près de l'angle de l'utérus, à droite une petite tumeur pointue de la grosseur d'une noix, et audessous, une autre encore plus petite. Nulle part ailleurs on ne trouve de traces de corps fibreux. L'utérus avait à peu près dix centimètres de hauteur.

Nous voyons donc ici une femme chez laquelle, au moment de l'accouchement, il existait des tumeurs dans les parois de l'utérus, dont une avait le volume et la consistance d'une tête de fœtus d'environ 8 mois; ces tumeurs on les sentait aussi nettement que si on les avait à nu (la femme était multipare et avait le ventre très-souple) ; et à l'autopsie on trouve deux petites tumeurs fibreuses, dont la plus grosse avait le volume d'une noix.

L'observation suivante, appuyée par des comraémoratifs très-précis, a une grande analogie avec la précédente :

Obs. VIll (1). — Je fus appelé en consultation parce qu'on avait pris une tumeur de la paroi extérieure de l'utérus pour un -l" enfant. La femme se rétablit; la tumeur diminua rapidement, et disparut de dessus le pubis. Cette particularité était connue de la malade; dans ses grossesses antérieures on avait reconnu la même tumeur énorme; toujours elle avait disparu ensuite.

Remarquons la diminution constatée avant la disparition du côté de l'excavation, fait essentiel qui répond à une objection que nous aurons à noter.

Obs. IX (2). — Une femme accoucha en 1821. Une grosse tumeur fut expulsée le jour suivant hors de la vulve. On fit des tractions violentes dans l'espoir de l'extraire. R., appelé, la replaça dans le vagin et la femme se rétablit. En 1824 elle accoucha de nouveau. La partie inférieure de l'excavation était remplie par une masse que je reconnus pour un polype; des contractions violentes l'expulsèrent au-devant de la téle de l'enfant, sans rompre son pédicule épais qui s'insérait au dedans de l'utérus (3) Le placenta fut expulsé sans retard. « Nous discutâmes l'opportunité de l'opération, mais nous nous décidâmes à patienter; nous avions bien jugé, car cette tumeur, grosse comme une tête de fœtus à terme, se réduisit au volume d'une petite noix dans l'espace de 4 mois. Nous fîmes alors la ligature et le polype tomba au bout de cinq jours. •

Je pourrais citer un certain nombre de cas oii des tumeurs

(1) Pagan, in Glasrjow Med. Journal, 1854, vol. L

(2) Kamsbotham, in Med. Times and Gaz., 1853, vol. VI, p. 12, and Obstelric Med., p. 232.

^Z) C'est à tort que Puchelt et Danyau indiquent l'insertion à la lèvre antérieure du col. Voir l'observation avec planche, Ohstetric Medicine.

du col ont acquis pendant la grossesse un volume exceptionnel; leur retrait et paribis leur disparition sont également constatés dans ces observations; mais le diagnostic d'un myome polypeux du col et de l'hypertrophie de l'une des lèvres n'est pas encore connu en clinique : prévoyant donc les objections qu'on pourrait très-justement me faire, je m'en tiens aux faits qui ne sont pas passibles d'objections sérieuses ; de m6me, je pourrais citer tous les passages des meilleurs auteurs qui affirment la diminution de volume et même la disparition de tumeurs, et encore des observations dans lesquelles le fait est signalé, sans qu'il soit possible au lecteur de se porter juge lui-même. — On trouvera encore dans les observations qui sont consignées dans d'autres parties de ma thèse des faits qui confirment l'opinion trèsaccréditée du retour des myomes à l'état anatomique ante partum. Je signale aussi un cas qui met bien en évidence une condition particulière observée quelquefois et sur laquelle l'attention a été appelée dans la discussion récente :

Obs. X (1). — Madame P., primipare. Présentation de l'extrémité pelvienne. Accouchement rapide. Placenta expulsé normalement. On reconnut une tumeur du volume d'une noix au niveau de chaque corne utérine; elles étaient plus dures que le viscère. Les lochies furent normales. Les tumeurs conservèrent pendant huit jours un peu de sensibilité à la pression; elles diminuèrent progressivement, et l'utérus était dans un état normal au bout de 4 semaines.

11 y a dans ce fait quelque chose de plus que la disparition définitive; c'est l'observation d'une diminution progressive constatée jusqu'à la disparition.

(1) J. C. W. Lever, m Guy's Hosp. Rep., 1842, p. iOl.

D'après ces quelques faits d'une précision suffisante, et qui comprennent des myomes de toutes les variétés au point de vue du siège, je me crois en droit de conclure, sans multiplier davantage les citations, que ces corps peuvent s'hypertrophier comme l'utérus et subir un mouvement de retrait de même nature et au même moment que celui-ci. Ce merveilleux balancement organique peut-il se produire indéfiniment? Nous avons tout lieu de croire que, durant la période fonctionnelle de l'utérus, un myome peut se conserver ainsi à l'état statique, augmenter et décroître tout comme le viscère qui le supporte; mais le tissu utérin faiblit vers le décours de son fonctionnement; cette activité en retour, si bien réglée qu'elle soit, laisse en définitive à l'élément de tissu un peu moins de vitalité. Le retrait de l'utérus n'est pas complet et son volume reste un peu supérieur à celui qu'il avait au point du départ. Le myome, lui, partage le développement de l'organe sans concourir à la fonction; pour lui la finalité est hors de cause ; cependant, règle générale, il revient à un volume qui correspond à son volume primitif, mais on peut admettre un retour un peu moins complet à chaque grossesse successive, car de bonnes observations faites sur le même myome font constater une augmentation réelle de son volume au bout d'un certain nombre de grossesses. Les conditions propres à assurer l'état statique chez le myome sont inconnues, mais il n'y a pas à s'étonner qu'il le dépasse souvent : quelquefois l'involution a pu être extrême et amener ici la disparition, là l'immobilisation du néoplasme : ailleurs une première grossesse, un avortement môme, a pu développer d'emblée un état pathologique, hypertrophie chmnique avec vascularisation; enfin, il est incontestable que le myome peut également s'hypertrophier en conservant dans le tissu nouveau

le type exact du tissu préexistant. Les données anatomiques font trop défaut pour nous permettre de tracer son histoire clinique, et nous sommes forcés de nous contenter de quelques indications qui pourront servir de jalons pour éclairer plus tard la question. D'ailleurs nous avons fait une étude aussi complète que possible des formes pathologiqu"es du myome ; toutes ces formes se rencontrent dans la grossesse, et heureusement le plus souvent c'est l'hypertrophie simple, hypertrophie rapide en raison de l'exagération des fonctions de l'organe. Pendant plusieurs grossesses successives la même condition alternante peut s'observer sans conduire la tumeur nécessairement ni à l'hypertrophie chronique, ni à l'immobilité par suite d'une atrophie quelconque ; mais si la tumeur se développe dans les grossesses successives, il y a lieu de craindre de lui voir enfin prendre, sous la même influence, un accroissement rapide, ou, des causes inconnues aidant, y associer une des dégénérescences graves que nous avons signalées. — C'est ici qu'il faut prendre en considération la question du ramollissement des tumeurs pendant la grossesse, question qui a été très-diversement interprétée. Il importe, dès le début, d'insister sur le vague déplorable que consacre un terme de ce genre, qui n'indique qu'une sensation physique ; nous avons fait connaître les variations qui peuvent se rencontrer à ce point de vue dans toutes les tumeurs qui s'hypertrophient, nous n'avons pas à y revenir. Nous avons signalé les modes de dégénérescence qui conduisent au ramollissement pathologique ; il s'agit actuellement de déterminer et ce qui s'observe sous l'influence de la grossesse et l'interprétation qu'on doit donner aux faits. Les deux espèces de ramollissement s'observent-elles dans la grossesse? Oui, exactement au même titre que dans l'état de vacuité de l'utérus, mais, sous l'influence d'un stimulus plus

actif. Quand et comment s'observent-elles ? Le ramollissement de croissance, toutes les fois que le myome, influencé par le stimulus, s'accroîtra très-rapidement, tendra à se vasculariser considérablement, ou qu'à cette vascularité se joindra l'œdème simple; le ramollissement dégénératif, toutes les fois que les causes générales ou locales imprimeront à ce stimulus un caractère morbide. Sous ce rapport des observations me paraissent constater l'existence d'une influence fâcheuse sur le développement des tumeurs, quand celles-ci ont contracté des adhérences avec le péritoine et que ces adhérences sont restées perméables aux vaisseaux de l'un et de l'autre. Il n'est pas de période cependant dans laquelle on observe plus spécialement l'une ou l'autre forme de ramollissement, tout dépend d'influences que la clinique ne peut guère préciser pour le moment. Maintenant il est une dernière forme de ramollissement qui joue un rôle fort important dans le mécanisme de l'accouchement, c'est celui qui s'observe dans les derniers mois ou dans les derniers jours de la grossesse et qui fait participer la tumeur à l'état particulier de tous les tissus, qui à ce moment tendent à perdre de leur consolidation. Cela paraît s'effectuer par une espèce d'imbibition de tous ces tissus quels qu'ils soient ; c'est à ce fait que doit être réservé le terme si heureusement proposé, l'assouplissement.

Si tels sont^les faits et s'ils ont toute la simplicité que cet exposé leur donne, comment y a-t-il encore un débat et quel en est la nature? C'est ce que je vais faire connaître. Le ramollissement, indiqué par Ashwell (1) en 1836 comme un fait général, fut mis par lui sur le compte d'une modification

(f) Ashwell, inGuy's Hosp. Reports, 1836, !• S., vol. I, p. 300.

pathologique T^rowquée par le fait de la grossesse môme; Gc dictum d'un clinicien a eu et a encore l'influence qu'exercent toujours les doctrines appuyées de l'autorité de la clinique. Avancée pour la justification d'une thérapeutique hasardeuse à l'extrême, appuyée de faits qui n'étaient pas propres àl'étayer, la doctrine d'Ashwell est cependant restée h peu près ce qu'elle était et pour le moins aussi informe. On lui a bien fait des objections, on a démontré le peu de valeur des observations qui en faisaient la base, on a affaibli la déduction qu'il avait tirée du fait : d'autre part on a même nié le fait, et en dernier lieu, un auteur plus hardi que les autres a émis l'opinion que le ramollissement, déjà fait exceptionnel, avait été mal à propos rapporté à l'influence de la grossesse. Comme rien ne porte plus de profit qu'une contradiction faite de bonne foi, l'occasion ne fut pas perdue et la Société de chirurgie a été en 1868 et 1869 l'arène d'un grand débat.

M. Depaul, excellent observateur, investigateur patient et clinicien consommé, confiant dans l'expérience de ses grands prédécesseurs et contemporains, Dubois, Moreau, Cazeaux, Danyau, Jacquemier, confirmée par la sienne propre, soutint la fréquence du développement remarquable imprimé à ces tumeurs par la gTossesse, et par le fait même de la grossesse ; il admit un ramollissement non constant, mais encore assez fréquent pour influer notablement sur le pronostic ; enfin il dut reconnaître que parfois les tumeurs pouvaient, sans se modifier, traverser la période de la grossesse ; il fit en même temps une distinction fondée sur le siège des tumeurs et sur leurs connexions avec l'utérus, et admit une évolution variable déterminée par le siège, le volume et le moyen d'union. La question ainsi posée entre les deux contradicteurs, le débat s'est engagé et beaucoup de faits ont

été apportés de part et d'antre, les faits personnels influant naturellement d'une manière prononcée sur le jugement d'un chacun. Il n'était plus douteux pour personne qu'il ne fallut entendre dans un sens restreint le terme ramollissement^ appliqué à la généralité des faits; aussi le terme assouplissement a-t-il été fort bien accueilli pour désigner le ramollissement ultime. Pour conclure, quatre propositions ont été mises en évidence : ni l'hypertrophie, ni le ramollissement ne s'observent constamment. L'hypertrophie peut exister sans ramollissement. L'hypertrophie et le ramollissement peuvent marcher de pair : j'ai essayé d'expiïquer tous ces faits dans un chapitre précédent. Le ramollissement peut exister seul ; ceci concerne l'assouplissement.

Dans tout cela qu'est devenu le ramollissement d'Ash- ■well? il n'a pas disparu, mais il a cessé d'avoir un sens défini : nous lui réservons celui qui appartient en propre au ramollissement pathologique tel que nous avons essayé de le déterminer. Ce sujet est encore si présent à la mémoire de tous que je me borne à ces constatations ; je ne ferai pas une énumération des faits qui ont servi à démontrer l'indolence des tumeurs, leur hypertrophie, leur ramolUssement : ils sont partout à la portée de qui voudra les étudier, et mon travail en consigne un bon nombre: ce qui importe, c'est leur interprétation. Trois ordres de faits anatomiques, physiologiques et cliniques, ont servi à nous faire admettre l'excitation simultanée des rayomes et du viscère où ils se développent : peu de faits ont une base plus sérieuse; comment donc celui-ci n'obtientil encore qu'une adhésion qualifiée ? On oppose des objections de doctrine et des objections de fait ; les premières semblaient avoir disparu lorsque M. Guéniot reprit un des arguments

présentés par Ingleby dans sa réponse à Aslnvell (1). Je dois dire que Ingleby a simplement rappelé le fait, sans lui donner toute la portée que lui a accordée M. Guéniot. Ingleby a eu en vue la démonstration de l'inopportunité d'intervenir par un moyen aussi radical que l'accouchement prématuré, puisque les tumeurs qui prenaient un caractère pathologique, hors l'état de grossesse, revenaient h un état d'équilibre par un traitement approprié. L'argumentation de M. Guéniot est celle-ci : « les effets attribués à la grossesse s'observent dans les tumeurs de l'utérus à l'état de vacuité, voire même dans les utérus vierges, donc la grossesse agit au même titre que les causes de toute espèce qui activent ces tumeurs. » Comme leçon de physiologie appliquée, je le veux bien ; car il n'a jamais été avancé que la grossesse éveillât des conditions anatomiques qui ne fussent à l'état latent dans le tissu, mais toute mon argumentation a tendu à démontrer que la propre constitution du myome l'assimile tellement à l'utérus lui-même que la tumeur doit nécessairement répondre aux excitations de ce dernier dans une égale proportion. Le myome, sous l'influence de la grossesse, suit une évolution déterminée, caractérisée alternativement par l'hypertrophie et la régression, et ces faits observés à plusieurs reprises chez la même femme et sur la même tumeur ne se rencontrent que dans la grossesse et peut-être dans la période menstruelle. Examinons les objections de fait ; celles-ci sont, les unes légères, les autres sérieuses : en ce qui concerne les premières, nous abandonnons aux contradicteurs les erreurs d'observation et de diagnostic, quand on les rencontre, il faut les relever; il est démontré que ces tumeurs peuvent, sans changer physique-

(1) J. Ingleby, Obstetric medicine? London, p. 159.

ment offrir des modifications de forme, de volume, de consistance et de saillie apparente, en raison d'états variables de la paroi qui les renferme ; ces faits se rapportent ordinairement ù des tumeurs interstitielles, et il en est de môme de l'élévation de celles-ci hors de l'excavation, suivie de leur disparition lors de la rétrocession de l'utérus ; il faut bien les avoir présents afin d'en faire son profit, mais on doit surtout se tenir en garde contre l'expansion apparente de la tumeur par suite de l'agrandissement excentrique de l'utérus ; cette erreur se commet plus facilement qu'on ne croit.

Les objections sérieuses exigent un examen attentif; elles se fondent :

•1° Sur l'observation de faits contraires ; les tumeurs ne se modifient nullement. Je ne pourrais que me répéter enm'étendant sur ce sujet, j'ai dit précédemment tout ce qu'on peut en dire. Il est un fait, c'est que nous rencontrons dans le même utérus des tumeurs à l'état de dégénérescence avancée et d'autres sans altération aucune, et sous ce rapport les tumeurs unilobulaires offrent évidemment une résistance plus grande aux influences pathologiques ; je renvoie toujours à ce que j'ai dit à ce sujet : cette inaltérabilité sera d'autant plus constante que la tumeur sera plus nettement sous-péritoneale , aura une capsule plus atrophiée et un pédicule moins vasculaire. Pour résumer ce premier point, disons que l'absence de changement d'état d'une tumeur peut tenir à son siège, à ses moyens d'union avec l'utérus, à sa structure intime, enfin à une dégénérescence atrophique qui l'aura immobiUsée à jamais.

2° Sur l'inconstance et l'instabilité des faits observés, ainsi que sur les interprétations qu'on leur a attribuées.

Cette question n'a pas besoin de développement autre

que celui qu'il a déjà reçu : nous avons compîétemenl étudié le stimulus et son mode d'action, les influences qui Jo modèrent et celles qui lui donnent plus d'acuité. — Je termine seulement en insistant sur l'insuffisance des ■connaissances pathologiques, et sur l'impossibilité pour l'obsen-atiou clinique de se prononcer nettement sur l'état anatomique de la tumeur ou d'établir le pronostic sur des bases sérieuses.

Pour nous donc, l'opinion de M. Dcpaul est parfaitement légitime. En dehors de tout processus pathologique, le myome, associé pendant la grossesse à la suractivité vitale de l'utérus, en subit toutes les phases, non pas toujours, mais du moins dans l'immense majorité des cas. Comme l'utérus, il s'accroît, il devient plus souple; comme lui, il se déplace ; comme lui, il subit après l'accouchement des phénomènes de retrait et de retour à sa constitution primitive; et, si l'on peut dans quelques cas admettre que des difficultés d'exploration ont été une cause d'erreur, il n'en est pas moins vrai que d'autres faits, en plus grand nombre, viennent justifier la vérité de nos assertions.

Est-ce à dire que, une fois la femme hors de l'état puerpéral, le myome ne pourra subir de nouveau tous les phénomènes indiqués par nous dans nos premiers chapitres? Loin de nous cette pensée ; ce que nous voulons constater, c'est que la grossesse imprime le plus habituellement au myome une évolution pour ainsi dire spéciale, physiologique qui ne dure que pendant cette période puerpérale, et une fois la femme revenue àl'état normal, le myome se retrouvant dans ses conditions de vitalité pour ainsi dire régulière, pourra, suivant les différentes influences pathologiques, ou rester au point acquis, ou, au contraire, subir toutes les modifications et dégénérescences indiquées par nous à l'article pathologie.

A. Myomes du corps de l'Utérus.

■ mFLUENCE DU MYOME SUR LA GROSSESSE.

L'influence d'une tumeur à l'état statique est mécanique; l'influence ne change pas, tant que le développement simultané de l'utérus et de la tumeur maintient l'un et l'autre dans un état statique relatif. Les conditions dans lesquelles l'influence dynamique de la tumeur intervient seront indiquées en traitant de la marche de la grossesse. #

L'influence mécanique a peu d'action sur la marche ; elle en a une énorme sur le travail.

L'influence dynamique en a une très-grande et sur la marche et sur les terminaisons.

Comme je suppose la grossesse en puissance, la question de la stérilité ne me regarde pas. Les polypes peuvent agir mécaniquement et mettre obstacle à l'imprégnation ; ils peuvent changer les conditions d'équilibre de la cavité et s'opposer au séjour de l'œuf fécondé ; mais s'ils ferment quelquefois la voie d'arrivée, leur présence, en rendant habituellement plus perméable le canal utéro-cervical , pourrait aussi modifier avantageusement les conditions physiques qui conduisent à la stérilité.

Les polypes qui reposent sur le col s'opposent à la fécondation plus que les tumeurs interstitielles ; mais une grossesse une fois commencée, ces dernières provoquent plus fréquemment l'avortement que les premiers. Ce fait ressort des observations que je consigne, mais cette statistique ne peut qu'être illusoire; aussi je me garde bien d'aligner mes chiffres.

Il existe quelques cas de grossesse extra-utérine accom-

pagnée de tumeurs de la cavité utérine, de l'entrée du cana de Fallope ou de l'intérieur de ce canal. J'indique les cas qui me sont connus, disant d'avance que je ne traite pas ce sujet. Stoltz (1), Allport (2), Harley (3), Breslau (4).