MARCHE DE LA GROSSESSE

Étudions maintenant la marche d'une grossesse compliquée, la tumeurétantà l'état statique. Aupointde vue du début, lesmodificationsphysiques de la cavité sont les seules qui peuvent avoir une influence ; je dois présumer que, pour prendre domicile dans l'utérus, l'œuf a besoin de certaines conditions d'équilibre organique, et je suppose la cavité dans des conditions oîi le développement progressif est possible ; dans cet état de choses, rien ne peut mettre obstacle à l'accroissement du germe; les influences sympathiques éveillées par l'imprégnation ne diffèrent en rien de celles qui s'observent dans les cas ordinaires, et surtout rien ne peut faire supposer que l'œuf doive subir des modifications de vitalité qui puissent se traduire par des difformités fœtales (Lever). La première question à étudier est celle-ci : la présence d'un corps étranger dans la cavité peut-elle influer sur le phénomène de la congestion périodique qui s'observe même pendant le cours de la grossesse ? La menstruation est-elle supprimée tout aussi bien dans ce cas que dans les autres cas normaux? Oui, incontestablement; sous ce rapport, il n'y a rien d'anormal. On le sait, quelques auteurs expliquent la

(1) In Roth, Thèse de Strasbourg, 1844.

(2) In Lancet, London, 1845, vol. II, p. 430.

(3) Ibid., London, 1859, vol. I, p. 510. f4) In Monatschrift, f. Geb., 1863.

persistance des règles pendant la première période d'une grossesse par l'existence d'une portion de cavité non encore soudée avec la poche fœtale; si on pouvait faire une expérience physiologique afin de décider la question, on ne saurait en imaginer une meilleure que celle que nous trouvons toute faite: un corps étranger, en communauté avec l'organe implanté à côté de l'œuf. Eh bien! les hémorrhagies, dans ces conditions, sont rares, et encore plus rares les règle? anomales.

Rien n'autorise à admettre que le simple volume des polypes puisse mettre obstacle au développement du fœtus ; cela est surtout vrai pour ceux qui appartiennent au fond ou qui s'y maintiennent, car il est encore d'observation qu'un gros polype inséré au voisinage du col peut se développer vers le fond.

Les polypes très-voisins du col, et qui gardent cette situation, peuvent quelquefois sortir de la cavité utérine pendant la grossesse , et, en ce cas, produire les accidents qui appartiennent aux tumeurs du col. Je cite un exemple à l'appui :

Obs. XI ('!). — Œt. E. F., 35, mère de 9 enfants, accoucha d'un enfant mort en 1865. Hémorrhagie très-abondante.

5 novembre 1866. Hémorrhagie considérable avec expulsion de caillots. Un polype gros comme une poire était embrassé par l'anneau du col de l'utérus. Le fœtus était vivant.

6 décembre 1866. Accouchementprématuré spontané à 7 mois, pas d'hémorrhagie. La femme se rétablit complètement. L'enfant vécut trois semaines.

31 janvier 1867. On trouva le polype diminué de volume, dur, uni, globuleux. On le sépara avec l'écraseur.

En général, l'utérus s'accommode parfaitement du fœtus et (1) Lloyd Jioberts in Lancef, 18G7, vol. I, p. 333.

du corps étranger, et je crois, pour ma part, qu'on s'exagère beaucoup l'influence contraire de ce dernier. Nous avons noté précédemment que les commémoratifs donnent plus d'avortemcnts chez les femmes qui portent des tumeurs interstitielles que chez celles qui ont des polypes. En fin de compte, les faits ne sont pas rares où l'utérus gravide à terme contient une tumeur sesssile ou pédiculée de très-gros volume. Concluons que, si une tumeur intra-utérine pédiculée, se maintenant au-dedans de la cavité du corps, ne change pas les conditions habituelles de l'évolution de l'œuf, il n'en est pas tout à fait de même des tumeurs interstitielles .

Si la tumeur, quel que soit son volume, est franchement abdominale, et, d'autre part, le petit bassin libre, cUe s'élève avec l'utérus ; le début delà grossesse n'est pas influencé et sa marche ne l'est qu'autant que le volume du corps étranger diminue l'espace libre, et donne lieu à des compressions. On a dit qu'en empêchant le développement du fond de l'utérus une tumeur interstitielle devait écourter la grossesse. Mais en nous guidant sur les recherches si précises d'Hélie, de Nantes, quant au développement de l'utérus aux différentes époques de la grossesse, nous voyons qu'au début l'expansion se faisant surtout aux dépens du fond, l'œuf étant petit, il n'aura pas à souffrir ; que, plus tard, le segment inférieur étant en jeu, la gêne n'a pas lieu de se produire; et nous devons, par conséquent, conclure qu'il n'y a pas d'obstacle suffisant pour provoquer l'arrêt du cours de

a grossesse dans le fait de l'existence d'une tumeur du fond

de cet organe.

On ne pourrait trouver un exemple mieux approprié que le suivant :

(1) J. Ingleby, Dublin, Med. Journal, ^834, p. 342.

OO

Obs. Xll (l). — Tumeur très-saillante au-dessus do la fosse iliaque droite, ayaut des rapports intimes avec une seconde, qui occupait la paroi postérieure du vagin, et remplissait le vagin presque jusqu'à la vulve, tout comme une téte d'enfant. Je pus réussir à la reporter au-dessus du détroit supérieur et je trouvai ensuite l'hypogastre très-disiendu , les 2/3 occupés par une tumeur dense accompagnée par une masse molle située au-dessus de la symphyse. Cette masse donnait la sensation d'un fœtus. Les tumeurs étaient contiguBs et n'avaient d'autres caractères distinctifs que leur consistance et leur forme.

A mesure que la grossesse avançait, la tumeur dure se porta dans l'hypochondre gauche; l'utérus gravide occupait le reste de l'abdomen. L'accouchement se fit à terme : la malade mourut de péritonite le 6' jour. A l'autopsie, la tumeur dure se trouva être le fond de l'utérus dégénéré en une substance fibrocartilagineuse énorme. Les parois de l'utérus ne paraissaient pas amincies par l'énorme distension qu'elles avaient dû subir, le corps et le col faisant les frais de cavité.

Dans le cas où la tumeur périutérine occupe l'excavation, elle naît ou sjir la paroi utérine, qui fait face à l'un des points de cette cavité, et se développe vers la paroi, du bassin, ou bien elle s'interpose entre les deux parois, sans avoir en ce point de connexions avec l'une d'elles; elle appartient, en effet, à un point plus ou moins éloigné de la surface utérine , sur laquelle elle s'insère au moyen d'un pédicule de longueur et de volume variables : cepédicule peut même permettre sa migration jusqu'au-dessous du niveau du col. Ce dernier cas est moins fâcheux pour la grossesse, car le développement de l'utérus est ainsi moins gêné. En effet, la grossesse produit aussitôt et développe progressivement des changements de volume et de situation du corps de l'utérus qui ne sauraient s'allier avec la présence d'un i;orj)s étranger de cette nature ; la compression bien connue,

que produit l'utérus sur toute la paroi de l'excavation et sur les organes contenus , se trouve augmentée de toute celle qu'exerce la tumeur refoulée ; déplus, si celle-ci se vascularise et s'hypertrophic , il est facile de se rendre compte de l'extrême gêne que doit produire la présence dans un espace confiné de causes si défavorables à l'expansion. La nature n'a qu'une ressource, développer l'utérus vers la cavité abdominale, encore faut-il le temps, ett'^nt qu'une bonne partie du fond ne sera pas élevée au-dessus du détroit supérieur, des compressions directes ou obliques auront lieu : si donc, il existe une complication encore plus grande, si l'expansion vers la cavité abdominale est gênée par la présence d'une ou de plusieurs tumeurs situées sur le fond ou dans son voisinage, les chances de prolongation de la grossesse sont faibles. (Voir le cas de Montyomerij, déjà cité, Obs. I.)

Au point de vue de la marche, l'influence des tumeurs de l'excavation ne se fait pas sentir en général au delà du quatrième mois environ, époque oij la tumeur fœtale se trouve définitivement apparteniràlacavitéabdominalegénérale, souvent même, à trois mois, l'utérus est déjà refoulé au-dessus du détroit supérieur, et son développement continue à se faire sans entraves; il est pourtant des cas où une tumeur se porte vers l'excavation à partir du 4'' mois, et oii des accidents de compression se manifestent seulement à cette époque.

Puisque le myome a l'aptitude à subir en commun avec l'utérus le stimulus de la grossesse, ce qui peut se traduire par un développement simultané, que cependant cette aptitude s'exerce dans des limites ou très- restreintes, ou au plus égales, et rarement exagérées , il s'ensuit que l'influence mécanique de la tumeur se fera rarement sentir en produisant l'interruption du cours de la grossesse, sri ce n'est eu

raison même de son siège. Mais, si le myome peut ainsi prendre part au développement simultané de l'utérus, en l'exagérant même quelquefois pour son propre compte, il peut aussi subir, en dehors de toute participation de l'utérus, des influences morbides, dégénérer rapidement, s'enflammer, et, par suite éveiller dans l'économie une réaction défavorable pour la santé générale, et fort souvent incompatible avec la prolongation de la grossesse.

Le signe clinique de l'excitation simple du myome est la douleur localisée dans la tumeur , douleur accompagnée d'augmentation de volume. 11 faut supposer que cette douleur siège dans la capsule pariétale, et si le développement est rapide, elle peut avoir de l'analogie avec celle de la péritonite, mais elle pourra toujours être localisée ; de plus , elle est souvent spontanée, et se réveille toujours par la marche, la station debout, les efforts en général ; par contre, elle se modère beaucoup parle repos et par le décubitus horizontal : les influences sympathiques sont en général réglées par la susceptibilité individuelle et par la nature des compressions exercées sur les viscères voisins. Pour le diagnostic, il faut constater l'existence de la douleur bien localisée dans un point qui présente une saillie continue avec l'utérus, éliminer la métro-péritonite par l'absence de l'état général fébrile, écartant également par un examen approprié les douleurs névralgiques et l'entéralgie communes aux femmes enceintes.

L'excitation du myome, compliquée d'influences morbides, se traduit par une acuité extrême de la douleur qui devient aussi intense que dans la péritonite la plus aiguë. Cette excitation ne s'observe dans sa forme extrême qu'à propos de tumeur périutérine et le péritoine participe toujours à l'état pathologique, de sorte que le phénomène douleur devient complexe : les communications vasculaircs avec le pé-

ritoine me paraissent défavorables pour le développement régulier de la tumeur excitée par le stimulus de la grossesse, et il ne m'est pas démontré qu'elles ne jouent quelque rôle dans la production de l'action morbide. La capsule s'enflamme et se recouvre d'exsudations qui font adhérer bientôt la tumeur aux intestins, lesquels la coiffent (pielquefois complètement; le tissu s'enflamme rarement, mais devient le siège d'une dégénérescence qui se traduit par la présence dans la tumeur de grandes fissures remplies d'une matière puriforme et plus souvent d'une boue rougeâtre, ou bien par la transformation muqueuse. L'état général devient très-grave, comme dans la péritonite, mais avec état typhoïde; les sympathies s'éveillent et peu de jours suffisent pour amener l'avortement, qui ne produit point d'amélioration.

Le diagnostic dans les cas extrêmes se confond presque avec celui de la péritonite, il faut seulement savoir reconnaître le point de départ. Rappelons qu'il y a ici tous les intermédiaires qui relient l'état morbide àl'état physiologique. La tumeur peut, par son développement rapide , donner lieu à la douleur locale la plus vive et à une réaction intense accompagnée d'excitation de la circulation; mais, dans ces cas, il y aura des alternances plus marquées, les forces se soutiendront mieux que dans le cas contraire. Cependant les tumeurs peuvent se conduire très-diversement, surtout en raison des soins qui seront donnés à la femme, et souvent le cours de la grossesse sera traversé par des accidents locaux inquiétants, qui céderont cependant promptement à une bonne hygiène et à une thérapeutique appropriée.

La tumeur, dans ce cas, n'agit donc plus sur la grossesse que d'une façon indirecte, ce n'est pas le fait de la présence de la tumeur qui déterminera l'avortement, mais l'inflam-

matiou de cette tumeur et les phénomènes généraux consécutifs à cette inflammation. Il se passe là ce qui a lieu dans tous les cas où la \ie de la femme est compromise par une affection grave quelle qu'elle soit.

Il nous reste à étudier la marche de la grossesse comi)liquée lorsque la tumeur se développe elle-même à côté de l'œuf. Il faut, nous l'avons dit, que ce développement soit . assez rapide pour déranger l'équilibre des rapports de ce dernier avec l'utérus, équilibre nécessaire au progrès continu.

Pour ne pas changer l'ordre déjà adopté, je reprends l'étude clinique avec les tumeurs intrautérines, et je cite un 1 exemple de grossesse interrompue spontanément, au troisième mois, par suite du développement excessif d'une tumeur intrautérine polypeuse. J'appelle l'attention sur la circonstance que la tumeur éveillée pendant les époques menstruelles donnait alors les signes d'excitation que j'ai indiqués; au point de vue du pronostic, j's.ttache une très- . grande importance à la constatation de l'influence réelle des congestions menstruelles sur la tumeur et du retrait partiel ou complet dans les intervalles ; ce dernier cas s'est présenté dans le fait suivant, aussi on peut affirmer que la .grossesse n'a pas surpris la tumeur dans un état pathologique, ce que confirme l'examen anatomique, hypertrophie avec vascidarité ; la tumeur n'exerçait de compression pariticuhèrc que sur l'œuf ; il n'est pas fait mention de phêno- 1 mènes sympathiques.

Obs. XIII (1), — Madame W., OEt. 25, bien portante, accoucha de son premier enfant le avril 1819. Menstruation ré-

(f) J. Beatty, in Tram, of the Assoe. ùf Çoll. of Phys. Ire- I tan/i, 1824, vol. IV, p, 1.

gulière jusqu'au 20 août. Depuis mai 1820, à chaque période menstruelle, elle reconnaissait une tumeur douloureuse à la pression, à la partie inférieure de l'abdomen, laquelle disparaissait dans les intervalles. Le 28 septembre , le toucher fit reconnaître une substance dure, lisse , dans l'intérieur du col utérin entr'ouvert ; elle remontait jusqu'à l'ombilic, était régulière à la surface et semblait se partager en deux tumeurs inégales. Elle était attachée à l'utérus en arrière et à droite par une insertion d'apparence ligamenteuse.

Octobre. La tumeur augmentait toujours de volume. Le 10 novembre la malade eut une hémorrhagie peu considérable état local comme auparavant. Elle avorta dans la nuit d'un œuf entier de trois mois. Le 13, la tumeur s'était considérablement abaissée. Le 17, elle était dans le vagin. Les contractions utérines continuèrent et expulsèrent la tumeur, qui, insérée à l'utérus, en avait produit l'inversion ; on la réduisit. Elle pesait quatre livres ; elle était plus dense qu'un placenta et très-vasculaire. La surface extérieure était lisse et ressemblait à un utérus gravide. Mai 1822, la femme accoucha d'un enfant mâle bien portant.

Je ne connais pas d'observation oti le développement pur et simple, mais trop rapide d'une tumeur interstitielle ou périutérine du fond ait causé l'interruption de la grossesse. Ce cas pourrait certainement se présenter ; toutes mes observations ont trait à des tumeurs à l'état pathologique.

On conçoit, du reste, qu'il en soit ainsi, puisque nous admettons une concordance de développement entre la tumeur et l'utérus; c'est parce que l'utérus se développe, que la tumeur prend de l'accroissement, et ces deux phénomènes marchant pour ainsi dire parallèlement, rien d'extraordinaire à ce que les rapports entre l'utérus et le myome ne soient pas altérés. Le myome se développe, c'est vrai, mais Tutérus se développe aussi et, quel que soit le volume d'une

tumeur intra-utérine, elle n'atteindra jamais le volume d'un fœtus de 7 à 8 mois. Or, dans les grossesses gémellaires, ne voit-on pas l'utérus subir un développement considérable sans que l'avortement en soit la conséquence? il y a bien lopins souvent, dans ces cas, accouchement prématuré, mais encore une fois il n'y a pas d'exemple de tumeur intrautérine ayant acquis le volume d'un fœtus de 7 à 8 mois et l'on s'explique ainsi la rareté des faits tendant à prouver l'interruption de la grossesse par suite de la présence seule et de l'accroissement plus ou moins rapide du myome intrautérin.

Je ne connais pas davantage de cas où la compression intra-abdominale s'exerçant à travers le diaphragme sur les ■siscères thoraciques, ait mis la vie de la femme dans la condition de péril extrême que l'on observe quelquefois à propos de kystes de l'ovaire.

Pour des raisons que nous avons indiquées, les tumeurs de l'excavation tendent à affecter considérablement la marche de la grossesse pendant les quatre premiers mois. Quelques-unes appartiennent anatomiqueraent à l'excavation, d'autres n'y viennent que par un déplacement qui les éloigne de leur situation primitive. Ce déplacement peut être accidentel lorsque le fond de Tutérus se trouve entraîné en arrière par le poids d'une tumeur (Obs. XII), ou permanent, lorsqu'un long pédicule a permis à celle-ci de gagner un point de l'excavation, même de descendre jusque dans le culde-sac utéro-rectal ; ce dernier est à peu près complètement sans influence sur le cours de la grossesse et n'empêche nullement le développement de l'utérus. Il y a encore un autre aspect de la question ; dans l'état de grossesse simple, la rétroversion de l'utérus gravide est fréquente à l'époque que nous étudions, mais il faut que le volume de la tumeur ne

soit pas très-considérable pour qu'elle se produise dans la grossesse compliquée, car lu tumeur éloigne le fond de l'utérus du promontoire, il faut donc que celle-ci occupe surtout le tiers moyen et inférieur pour que cet accident s'observe. En consignant ici l'observation suivante je me . croirai dispensé de faire une étude clinique d'une lésion si bien connue : on sait qu'à côté de la dysuric on peut observer des accidents de la nature de ceux qui se sont rencontrés à leur summum d'intensité dans notre Obs. V«

Obs. XIV (1). — Une malade consulta Simpson pour une grosse tumeur pelvienne. Elle éprouvait de la dysurie; ses règles étaient supprimées depuis 3 mois. S. trouva l'utérus en rétroversion et une énorme tumeur fibreuse dans ses parois; il réduisit l'utérus avec quelque peine et au bout de quelques semaines la femme avorta. Chez cette malade, hors l'état de grossesse la tumeur fibreuse atteignait l'ombilic et avait le VO' lume d'un utérus gravide au 6® mois environ. La cavité utérine mesurait G pouces. (Voir Obs. LXXXIII.)

L'avortement ne paraît pas avoir été causé par l'intervention. (Voir p. 227.)

Les tumeurs sessîles ou pédi culées qui se trouvent placées entre la paroi osseuse et les deux tiers inférieurs de l'utérus donnent lieu à des symptômes de même ordre : gêne croissante rapportée par la femme à la région pelvienne, sensation de pesanteur vers le rectum souvent accompagnée d'hémorrhoïdes et de varices des membres inférieurs ; irritabilité toujours croissante de la vessie, dysurie, etc; tous les degrés de gêne dans l'accomplissement de l'acte de la défécation; symptômes névralgiques, variables avec les nerfs comprimés ou tiraillés, distribués sur toute la moitié inférieure du

(1) J, y. 'Simpson, Ediiib. Monthly Jmirn., 1848, p 139.

corps. Il ne faut pas oublier de mentionner que ces accidents n'appartiennent pas exclusivement aux tumeurs postérieures à l'utérus, car la compression peut se transmettre indirectement le long- des diamètres antéro-postérieurs et obliques pour les tumeurs antérieures et latérales; quand la tumeur est située à la partie antérieure de l'utérus, la compression est directe pour la vessie, indirecte pour le rectum, etc.

La forme la plus extrême que puisse prendre la compression simple est celle que nous trouvons relatée dans l'observation déjà citée de M. le professeur Depaul : elle est le produit du développement exagéré de la tumeur et de la pression excentrique de l'œuf en voie de développement. D'autres faits que nous retrouverons plus loin montreront dans tout son jour la valeur clinique de celui-ci, unique je crois dans la science et non moius remarquable par la netteté du pronostic tiré d'un diagnostic complet, que par l'important résultat dû à une thérapeutique radicale.

Dans un cas que nous avons cité à propos des états pathologiques de la tumeur, nous avons aussi signalé une compression des uretères suivie de dilatation et de destruction des reins : les pressions excentriques rapides pendant la grossesse s'exercent, nous l'avons vu, d'une façon en quelque sorte plus aiguë : la douleur dans la région de la tumeur s'accompagnant d'augmentation de volume de cette dernière, est nettement indiquée dans l'observation suivante: bien qu'il ne soit pas possible d'indiquer le lieu oiî s'est opérée la compression des voies d'excrétion rénale, je pense que cette curieuse observation trouvera mieux sa place ici que partout ailleurs. L'avorteraent a eu lieu au quatrième mois ; le fœtus, mort depuis une vingtaine de jours au moins, n'a été expulsé qu'à la suite d'une opération qui paraît avoir préci^rité la marche fatale de la maladie.

0ns. XV (1). — Mary G,, Œt. 36, mariée depuis 5 ans, sans avoir eu d'enfants. Bonne santé antérieure.

Juin. Suppression des règles. Elle croit que son ventre enfle. Nausées, vomissements.

^Sjuillpt. On diagnostique une grossesse au début; il n'y a pas de développement notable du ventre.

3 septembre. Douleurs vives dans la région inguinale droite ; douleurs cuisantes pendant l'émission de l urine.

b septembre. Yenlre plus développé qu'il ne devrait l'être pour une grossesse de la date présumée, trois mois.

17 septembre. Rétention d'urine, rétroversion de l'utérus. La tumeur du ventre a beaucoup augmenté.

19 septembre. Cathétérisme impossible.

20 septembre. Le docteur Davis, mandé, trouva l'utérus en rétroversion , le corps volumineux, le col dur et petit. Il ne parvint à passer le cathéter qu'en mettant la femme à genoux, ses épaules appuyant sur le lit. Il fit porter un pessaire en ballon; la rétention n'eut plus lieu, et le 29 il n'y avait pas de rétroversion.

30 septembre. Entrée à l'hôpital, elle se présente dans Télat suivant : grande faiblesse, amaigrissement, fièvre, vomissements, écoulement vaginal fétide (ce qui n'existait pas le 20), douleurs abdominales vives, sensibilité considérable à la pres- .sion, incontinence d'urine. Une grosse tumeur, étendue depuis la cavité pelvienne jusqu'au niveau des côtes, occupe tout le côté droit de l'abdomen; circonférence du ventre à l'ombilic, 30 pouces. Un lobe de la tumeur se trouve dans le cul-de-sac recto-vaginal; le col dur, élevé, est porté directement derrière la symphyse pubienne; le corps de l'utérus est flasque et peu mobile.

11 ocfo&re. Le docteur Meadows introduisit une sonde utérine qui passa sans effort en haut et en avant dans l'étendue de 5 1^2 pouces. A la suite de cet examen il exclut du diagnostic la grossesse; il constata que la grosse tumeur intrapelvienne

(1) J. HallDavis, inObstetric. Tram. London, 1867, v. VIII.

envoyait un lobe dans la cavité du sacrum. L'état delà malade empira rapidement, une hémorrhagieconsidérableapparutlel 8, et fut suivie de l'expulsion d'un fœtus de 4 mois décomposé. Le placenta ne fut pas expulsé, mais il n'y eut plus d'hémorrhagie. Elle mourut le 19.

Autopsie. La plus grande partie de la cavité abdominale était occupée par une tumeur dure, réniforme, s'étendant depuis le détroit supérieur jusqu'aux côtes ; elle avait neuf pouces de droite à gauche, et six de haut en bas; son bord inférieur présentait une espèce de hile avec un court pédicule de tiois pouces de circonférence, par lequel la tumeur était insérée au bord supérieur de l'utérus. La surface antérieure de la tumeur adhérait, dans une petite étendue, à la paroi abdominale; mais il n'y avait aucune trace de péritonite récente. L'utérus et la vessie étaient remontés, altérés par la tumeur; l'utérus un peu volumineux, allongé, mesurait quatre pou( es de longueur ; la cavité élargie était remplie par un placenta adhérant au fond, et par un gros caillot qui faisait saillie dans le vagin. Les parois utérines avaient 1 1^2 pouces d'épaisseur. Dans l'épaisseur de la paroi, il y avait une tumeur fibreuse, de la grandeur d une petite noix; à la face externe trois petites excroissances fibroïdes non pédiculées, et à l'union du corps et du col au côté droit une tumeur fibreuse de la grosseur d'une orange. L'autopsie a révélé en outre une dilatation considérable de la vessie, une dilatation des deux urélères avec pyélite du rein gauche et abcès circonscrits dans les deux reins; la membrane muqueuse du fond de la vessie était injectée , épaissie et rugueuse ; aucune trace de dépôts secondaires ailleurs.

L'auteur attribue la mort à l'empoisonnement du sang par les produits de décomposition du fœtus putréfié ; puis il dit : « Il faut remarquer cependant que la rétention d'urine a pu faire naître l'inflammation du rein, causer la cystite chronique et la dilatation des uretères et de la vessie. » Je m'en tiens h l'explication que j'ai donnée. D'ailleurs,

l'autopsie n'a pâs révélé' de signes de pyémie. II dit encore : « Les preiives de la grossesse étaient trop insuffisantes, autrement la dilatation du col et l'extraction du fœtus au début de l'écoulement fétide auraient pu peut-être amener la giiérison. » C'eût été de la bonne pratique dans tous les cas, mais l'auteur, qui parle en connaissance de cause, ne paraît pas frappé de l'énorme altération des reins. Il note q'iié le cas aurait été favorable pour la gastrotomie,

iià compression des voies urinaires a dû se faire sur plusieurs points séparés; il paraît évident que le lobe de la tumeur indiqué dans l'observation était une tumeur isolée dans la paroi postérieure ; la rétroversion est indiquée trop vaguement , mais il semblerait que la lésion rénale n'ait pas eu plus d'un mois de date.

Cette étude de la grossesse compliquée nous a conduit à un terme du développement de l'œuf, oii, toutes choses égales d'ailleurs, l'évolution complète devrait s'effectuer comme dans la grossesè normale : il nous reste à considérer sous quel rapport certains actes morbides, se produisant au sein de la tumeur , et pour la nature desquels nous renvoyons à la fin de notre premier chapitre, peuvent modifier ce pronostic si favorable que nous avons été conduit à admettre.

Les faits suivants sont assemblés pat ordre chronologique ; ils s'enchaînent d'une façon remarquable : il n'y a, du reste, aucun artifice dans cet arrangement; ce sont les seuls se rapportant à l'état morbide de la tumeur, qui se soient offerts à moi pendant le cours de mes recherches, et ils ont céia d'intéressant qu'ils ne se ^rattachent à aucune époque spéciale de la grossesse; tnais, débutant avec elle ou h une période quelconque de son cours, l'état morbide achève son évolution fatalé sans êtfe affaibli par l'influetice de la gesta-

tion : on pourra compléter l'élucle de ces états morbides en comparant les observations XLF, XCI, CLXIV qui se rapportent à des faits de même nature observés au terme de la grossesse.

Obs. XVI (1). — Avortement de six semaines. Plus tard, le ^'entre se gonfle et une tumeur-, qui sans doute existait lors de la première imprégnation, se manifeste par des incommodités et se fait reconnaître par le palper.

Deuxième grossesse. L'abdomen se développe énormément; les douleurs, la gène, sont extrêmes et la malade périt.

Autopsie. OEuf de 4 1/2 mois. Tumeur énorme, fibreuse à l'extérieur, blanc rougeâtre à l'intérieur, lardacée et encéphaloïde. Quatre ou cinq autres tumeurs fibreuses adhéraient à divers points de l'utérus. (Académie- de médecine, janvier 1829). .

Il faut regarder cette altération comme une hypertrophie avec vascularité (voir au chapitre États pathologiques). C'est là un exemple frappant de l'influence de la grossesse sur la marche d'une tumeur. Eveillée probablement par la première, elle s'hypertrophia sans doute par le peu de soins qui auront été donnés à la femme à l'occasion de son avortement , et une deuxième grossesse aura déterminé cette marche aiguë qui s'est terminée fatalement.

Obs. XVII fS). — Marie C, 41 ans, a eu 10 enfants. Avortement le 22 maH857, à deux mois de grossesse. On lui dit qu'il lui restait quelque chose dans le ventre : retour des règles en

(1) Boivin et Dugès, Maladies de l'utérus, 1833, vol. I, p. 330.

(2; Huguier, in Bull, de la Soc. de Chir., 1857, 9 sept.

juillet; elle continue d'être souffrante. Entrée à l'hôpital le 31 juillet. Tumeur du volume d'une tête de fœtus au devant de la matrice déviant la vessie. Diagnostic : kyste, suppuré. Péritonite. Mort le 25 août.

Autopsie. Tumeur du volume d'une tête d'enfant de cinq ans, simulant la vessie fortement distendue, adh('Tenle aux anses intestinales recouvertes de fausses membranes purulentes. Perforation en arrière communiquant avec la cavité abdominale. La tumeur incisée laisse écouler du pus et montre plusieurs masses fibreuses arrondies de volume variable, disséquées par du pus, le tout recouvert d'une capsule de tissu utérin, de 40°"°, à 50"°", provenant de la paroi antérieure de l'organe.

Il manque dans l'observation le chaînon qui permettrait de relier l'état pathologique à la grossesse : « Elle continue d'être souffrante, » indique la continuité des symptômes depuis l'époque de l'avortement. C'est un exemple de tumeur périutérine avec capsule complète.

L'époque de l'avortement n'est pas indiqué dans le fait suivant :

Obs. XVIII (1). ~ Madame May., Œt. 34. Mariée depuis 12 ans, sans être devenue enceinte.

Février 1835. Elle portait à droite de l'abdomen, depuis plusieurs mois, une tumeur qui avait grossi rapidement depuis peu; laquelle était devenue en même temps très-douloureuse à la pression. A la suited'unehémorrhagie elle expulsa un fœtus, puis deux heures plus tard un deuxième fœlus. Le placenta n'ayant pas été expulsé, A. dut l'extraire. Le collapsus était déjà très-avancé et la malade mourut peu d'heures après.

Autopsie. Péritonite généralisée, surtout marquée au voisi-

(1) Ashwell, in Guy's Hosp. Rep., 1836, \'' S., vol. I, a figures.

nage de la tumeur utérine : la tumeur était peu vascuiaire mais ramollie, et du pus s'était formé dans une sorte de fissure qui traversait la tumeur. Deux autres tumeurs semblables commençaient à se ramollir. Cette tumeur très-volumineuse s'insérait sur le fond de l'utérus par un pédicule large et court.

J'ai rapproché ce fait du précédent à cause des analogies intéressantes. On voit sur la planche que la capsule était complète. On remarque aussi sur ce dessin fidèle le contour arrondi des portions à fibres enroulées, disséquées par la dégénérescence purulente ou puriforme.

Le fait suivant montre l'inflammation commune et à la tumeur et au péritoine qui l'enveloppe.

Obs . XIX ( I ) — jEt. 30. Une primipare fut prise au cinquième mois de sa grossesse de vomissements, fièvre, douleur fixe avec augmentation de volume du ventre. L'utérus était porté à gauche et comprimé par une tumeur à droite, dure, lobulée, douloureuse. Celle-ci prit un accroissement rapide et devint excessivement douloureuse, malgré la thérapeutique la plus active. (Sangsues nombreuses, calomel, antimoine, opium, purgatifs.) La distension douloureuse de l'abdomen devint telle qu'il fallut y mettre un terme en provoquant raccouchement prématuré, ce qui se fit sans difficulté. Les symptômes s'amendèrent d'abord , mais la fièvre, les vomissements et la distension douloureuse revinrent bientôt, et amenèrent la mort.

Autopsie. Une tumeur fibreuse enflammée, suppurée, s'insérait par un large pédicule au côté droit de l'utérus. Le péritoine qui l'enveloppait adhérait aux parois de l'abdomen, à l'épiploon, aux intestins et au foie. De nombreuses petites tumeurs, à l'état sain, se trouvaient dans divers points des parois utérines.

Mj R. Lée, Çlinical midwifery . London, 1842. Obs. 157.

Je cite pour mémoire, et sans pouvoir en tirer une déduction utile, un fait que Lever (2) nous a transmis.

Obs. XX. — M""» L... (I) primipare, accoucha au huitième mois par un travail très-laborieux. Le troisième jour, il survint des frissons; la région utérine devint douloureuse, surtout à la pression. Elle mourut le septième jour.

Autopsie. Deux tumeurs fibreuses interstitielles, restées ignorées pendant la vie, s'étaient ramollies : le tissu était dégénéré.

Ces faits et celui qui 'va suivre montrent surabondamment que ce n'est pas à une période particulière de la grossesse qu'il faut s'attendre à observer une influence morbide spéciale sur la tumeur; cette influence se trouve avec bien plus de probabilité dans l'état anatomique de la tumeur au début de la grossesse. Je cite ici le cas suivant, compliqué d'hémorrhagie au début , et dans lequel l'état de dégénérescence de la tumeur a pu être le point de départ de la métropéritoniie.

Obs. XXI (2). — jEt. 40. Cinquième grossesse. Une femme chétive entra le 29 janvier 1865 à la Clinique, à cause d'une métrorrhagie qui existait depuis un mois et qui était devenue beaucoup plus forte depuis quelques jours. A sa dernière grossesse, il y a deux ans, elle avait déjà une tumeur dans le ventre. Actuellementunetumeur large de 13 centimètres, haute de 9 centimètres, s'étend depuis le fond de l'utérus jusqu'à la base du thorax, molle et élastique; ellle dévie à droite l'axe

(1) Lever, in Guy' s IIosp. Rep., 1842, p. lO^.

(2) Spiegelberg, in Monat. f. Geb. 1866. Band XXVIIl, p. 429.

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de l'utérus (i). Eœlus viyant.se présentant par les pij?^?. ^a grossesse est de 5 mois et demi, et le travail est commencé. Pendant les douleurs la tumeur devient plus dure et tend la paroi abdominale antérieure. L'hémorrhagie cessa lors de la rupture des eaux. Travail lent. Hémorrhagie considérable après l'expulsion.

Deuxième jour, péritonite, réveillée de nouveau le huitième jour avec accroissement du volume et de la sensibilité de la tumeur. Seizième jour, endocardite. Dix-septjème, diarrhée. Dix-huitième, gonflement et douleur de l'articulation stemoclaviculaire gauche. Vingt-sixième, intlammation du globe oculaire. Albuminurie. Trentième, collapsus, coma. Mort.

Autopsie. La tumeur, un fibro-myome, insérée à l'union du fond avec la paroi postérieure, avait 13 centimètres sur 9 et demi, et faisait dans la cavité utérine. une forte saillie de forme sphérique; elle était mollasse et remplie de cavités isolées on confluentes contenant un liquide séro-muqueux jaunâtre et des flocons fibrineux; toute la substance infiltrée

•et œdémateuse : le tissu utérin l'enveloppait de toutes

-parts.

Exsudations épaisses tout autour^de ; l'utérus. Masses purulentes dans l'utérus, dans les lymphatiques. Endocardite ulcéreuse. Epanchement séreux dans le péricarde. Plèvres . adhérentes. Embolie à la partie, inférieure du poumon gauche. Reins volumineux.

J'ai placé le fait précédent comme chaînon propre à relier les cas précédents a,ux liémorrhagies qui s'observent dans

( Ij On remarquera la contradiction apparente qui ej^iste entre le fait d'observation clinique et les données de l'autopsie. Nul doute qu'une erreur a été commise et qu'on a attribué à une néoformation sous-péritonéale la tumeur volumineuse formée par le développement anormal de l'utérus distendu par un. myome.

les grossesses compliquées, au même titre que dans les grossesses simples. En effet, celles qui ne se lient pas à l'avortement sont si rares que j'ai réuni les quelques faits qui s'y rapportent; comme l'hémorrhagie intra-utérine, quand elle prend des proportions sérieuses, ne paraît pas compatible avec le développement de l'œuf, il est intéressant de constater sa cessation pendant les grossesses compliquées et son apparition sous l'influence des causes habituelles des hémorrhagies puerpérales, ou au moins de complications saisissables.

Obs.XXII. — Madame F...(1), jEt. 37, multipare, petite, vit sa santé s'affaiblir au mois d'octobre 1862. Ecoulement vaginal tantôt séreux, tantôt sanguinolent. Règles très-abondantes.

Le i*"^ janvier 1863, une métrorrhagie considérable lui fit croire qu'elle avortait.

Le mois suivant ses règles cessèrent ; elle conserva un écoulement séreux, et une gêne considérable dans la région pelvienne et dans le membre inférieur gauche. Anémie notable.

Lorsque je fus mandé, on m'annonça qu'elle avait perdu une grande quantité de sang. Je trouvai le col un peu dilaté; le lendemain il était largement dilaté et rempli par une substance très-résistante qui remontait jusqu'au tiers supérieur de l'utérus et que je reconnus pour un polype de la grosseur d'un petit œuf de poule; ce corps était enveloppé déboutes parts par l'œuf, que j'enlevai, et l'hémorrhagie cessa immédiatement.

Deux jours après nous résolûmes d'enlever la tumeur sans plus tarder, jugeant que la dilatation des parties et le défaut de rétraction de l'utérus nous offrait actuellement des condition squi nous échapperaient bientôt.

(1) Bramwell, in Edinbiirgh Med. J., 1863, vol. VIII.

Le sommet du polype fut saisi entre deux doigts de la main gauche et abaissé; l'indicateur de droite armé d'un crochet coupant fut porté jusqu'à la base du polype, qui fut SLCtionné.

Le microscope montra un t^ssu fibreux sans mélange.

Point dhémorrhagie, état fébrile deux jours suivants. Guérison.

Obs. XXIII (1). — Multipare. Hémorrhagies utérines fréquentes depuis trois ans. Actuellement, 1 843, grossesse de 6 mois; liéinorrluujies continuelles depuis son début ; affaiblissement trèsgrand. Travail commencé, hémorrhagie. Je rompis les membranes; l'hémorrhagie et les douleurs cessèrent et ne reprirent que le lendemain. Accouchement d'un enfant mort. Aussitôt l'enfant né, hémorrhagie accompagnant l'expulsion d'un caillot du poids de 2 livres. Placenta attaché en grande partie à un polype du volume du poing, inséré au fond de l'utérus par un pédicule du volume de trois doigts.

L'hémorrhagie cessa dès l'enlèvement du placenta ; une sensation douloureuse de resserrement à la base de la poitrine se manifesta; il n'y eut pas de syncope, mais la femme mourut épuisée 12 heures après l'accouchement.

Yoilà deux faits qui établissent l'existence d'une insertion vicieuse de l'œuf sur l'aténis. Cela ne donne pas nécessairement lieu à l'expulsion de l'œuf pas plus qu'à l'hémorrhagie ; nous retrouverons cette anomalie dans les complications de la troisième période du travail.

Je cite trois faits qui montrent des complications dans le mécanisme desquels le polype n'entre sans doute pour rien.

Obs, XXIV. — J. U. (2), œt. 29. Mère de plusieurs enfants. Hémorrhagie utérine au septième mois; on l'attribue à l in-

(1) Ramsbotham, in Med. Times and. Gaz., 1863. Vol. II, p. 245.

(2) Boivin et Dugès, 1. c, p. 332.

•sertion du placenta sur le œl. Tamponnement. Version. Mort

le onzième jour.

Autopsie. Adroite, tumeur de la facepéritonéale de l'utérus,

ferme, bleuâtre, large de 3 pouces et demi, Le placenta avait été ■inséré à la face antérieure de l'utérus.

Après le décollement prématuré du placenta, deux cas d'insertion de ce dernier sur le col.

Obs.XXV (1). — Mt. 44. Mariée depuis U ans. Mère à 36 ans, bien réglée depuis, jusqu'en juillet 1831 .

Septembre 1831. Hémorrhagies modérées à plusieurs reprises.

Octobre. Douleur spontanée très-vive au bas du ventre; une tumeur dure, globuleuse, bosselée, mobile, douloureuse à la pression, occupe l'aine droite.

Novembre. Une deuxième tumeur se manifeste dans l'aine gauche ; on diagnostique une tumeur interst itielle.

Janvier 'ISS^. Une tumeur s'étend depuis la symphyse pubienne jusqu'à l'ombilic; elle est mobile et pareille à une grossesse de 6 mois, inégale avec induration circonscrite à gauche, molle à droite; on diagnostique grossesse avec tumeur.

Février, Hémorrhagies répétées, peu abondantes; provenaient-elles du ramollissement des tumeurs ou d'une insertion vicieuse du placenta?

Mars. Hémorrhagie sérieuse; douleurs expulsives. Placenta inséré sur le col : 24 heures après le début de l'hémorrhagie, ia femme étant épuisée par la perte de sang, je 6s la version et amenai un enfant de 8 mois. La perte de sang cessa, mais elle mourut peu d'heures après

Autopsie. Ascite. Deux tumeurs intra-utérines, du volume d'une orange, contenaient de petits kystes, liquides; des portions considérables dans un état , de dégénérescence avancée

(1) Ashwell, 1. c.

(on voit d'aprës le dessin que ces tumeurs ont perdu leur capsule en grande partie). Deux autres ttimeurs interstitielles avec une vascularité périphérique assez marquée et des kys\és à l intérieur, étaient ramollies. Trois petites tumeurs souspéritonéales, dures comme du cartilage.

Le diagnostic de la grossesse était d'une difficulté extrême.

Obs. XXVI (i). — Hémorrhagie subite pendant le neuvième mois de grossesse chez une multipare, apportée à l'hôpital huit jours après le début de l'accident. Placenta inséré centre pour centre sur le col. Perforation du placenta. Version. Mort prompte.

Autopsie. — Corps fibreux de la paroi postérieure de l'utérus saillant dans la cavité à droite et en bas. Il avait le volume d'un œuf de poule après énucléation.

En présence des hémorrhagies graves, qui soQt fréquentes hors l'état de grossesse , la chirurgie intervient par une thérapeutique radicale. Je cite un exemple d'hémorrhagie persistante dans un cas de tumeur interstitielle , pour laquelle on a pratiqué l'extirpation, malgré la présomption de grossesse. Ce succès justifiera d'autres hardiesses dans les problèmes de thérapeutique si difficiles qui se présentent pour les grossesses compHquées.

Obs. XXVII (2). — ^l. 33. 'Mariée à 30 ans, 1850; accouchement prématuré spontané, 1833; avorlement (3 mois de grossesse), 18b4; menstruation régulière, mais excessive jusqu'en 1855. A cette époque, elle devint enceinte, mais le diagnostic grossesse resta douteux. L hémorrhaijie était quelque-

(1) Pajot, in Gaz. des Hôpitaux, 1862, p. 61 .

(2) Grimsdale, in Sim's Utérine Surgery, traduction de Lhéritier. Paris, 1866, p. 127.

fois abondante et mettait en danger la vie de la femme. M. Bickersteth incisa la capsule et, introduisant le doigt, fit une tentative d'énucléation, puis il tamponna la plaie utérine avec des bourdonnets de charpie. Deux jours après, ai orlemenl d'un œuf de quatre mois. La tumeur tendait à s'énucléer spontanément; mais le quinzième jour après l'opération, l'état général était si grave que Grimsdale passa la main dans le vagin et, après l'incision de plusieurs brides très-résistantes, il amena la tumeur molle décomposée ressemblant à un placenta retenu plusieurs jours. La femme se remit parfaitement et accoucha à terme dans le cours de la même année.

Un exemple d'hémorrhagies consécutives à l'avortement, devenues mortelles par leur répétition, complétera l'étude clinique des accidents du cours de la grossesse : je ferai remarquer l'existence de tumeurs multiples, nous retrouverons ce point qui peut avoir de l'importance pour le pronostic. (Voir p. 94.)

Obs. XXVIII (1).— Une femme de 29 ans, bien réglée depuis l'âge de 17 ans, se maria en 1851. En février 1852, des douleurs apparurent au sixième mois de sa grossesse.

La cavité pelvienne était remplie par une tumeur molle. La tête était élevée au-dessus du détroit supérieur. Au bout d'un certain temps, la tumeur s'éleva un peu; la tête comprima la tumeur et on put achever la délivrance au moyen du forceps. La tumeur reprit sa place et la malade recouvra la santé pendant un certain temps. Un an plus tard, elle fit une fausse couche de six mois, accompagnée d'une forte hémorrhagie. De nombreuses hémorrhagies consécutives eurent lieu pendant six mois, après quoi elle mourut.

Au côté droit inférieur et postérieur de l'utérus, on trouva

(1) Albers, in Deutsche Klinik. Berlin, 1855, n° IX.

une lumear fibreuse, entourée de libres musculaires; à gauche, un fibrome plus petit, globuleux, faisant saillie dans la cavité; au fond, dix autres tumeurs plus petites.

On trouvera parmi les observations, au chapitre m, quelques cas d'avorteraent que j'ai réunis à ceux de l'accouchement à terme, parce qu'ils devaient servir d'éclaircissement pour un point particulier : je place ici trois observations qui montrent les suites de couches dans l'avortement entravées par les mêmes accidents que les accouchements à terme.

Obs. XXIX (1). — M""* S..., mère de quatre enfants, avorta au quatrième mois sans perdre beaucoup de sang. Elle s'était déjà levée lorsqu'une hémorrhagie très-forte eut lieu. Elle n'éprouva que de la faiblesse, point de douleur. Je ne reconnus rien d'anormal du côté de l'utérus. Pendant dix jours, l'hémorrhagie persista continue, mais modérée; puis le col s'entr'ouvrit, et le doigt reconnut à l'intérieur un curps étranger. Je le saisis avec une pince, puis je fis la torsion et peu de secondes suffirent pour détacher un polype du volume d'une noix. L'hémorrhagie cessa.

Obs. XXX, 1838 (2). — M""" W..., mère de trois enfants, avorta au quatrième mois. Hémorrhagie d'abord modérée, puis très abondante au bout de quelques jours et ensuite de temps à autre pendant plusieurs semaines. Elle ne laissa pas pratiquer le toucher. Lorsque l'état d'épuisement était déjà très -avancé, appelé auprès d'elle, je reconnus le col entrouvert. Abaissant fortement l'utérus à travers les parois abdominales, mon doigt loucha, dans l'intérieur du col. un corps que je pus saisir avec une pince. Je fis la torsion et amenai ane tumeur fibreuse du volume d'une noix. L'héraorrhagic cessa.

(1) R. Dyce, in Edimburfjh Med. Journal, 1867, p. 510. fS; Le même, ibidem.

Obs. XXXI (1). — Le 17 octobre 1725, je fus appelé auprès d'une pauvre femme, afin de la délivrer d'un deuxième enfant. La sage-femme me dit qu'elle avait retiré deux jours auparavant un avorton de 5 à 6 pouces de longueur, mais qu'elle avait laissé le placenta jusqu'à la naissance du second enfant, dont la tête était, dit-elle, dans le passage, mais plus grande que le fœtus déjà retiré. Je trouvai l'ouverture du col assez large pour recevoir trois doigts avec lesquels je retirai facilement le placenta resté dans l'utérus, la matrice, très-épaisse et dure, me parut correspondre parfaitement au volume du placenta. En palpant ou plutôt comprimant son corps par l'extérieur, je trouvai un corps dur, je passai donc deux doigts dans l'anus et le pouce dans le vagin, saisissant ainsi quelque chose qui ressemblait fort à la tête et au cou d'un enfant. J'affirmai qu'il ne restait rien dans l'utérus; maisjè ne savais que penser de cette tumeur dure et solide, sinon que ce pourrait être un squirrhe. La femme était atteinte depuis longtemps d'une maladie consomptive, affaiblie et épuisée par son avorteraent, pendant lequel elle avait beaucoup perdu de sang, et par deux jours de torture, attendant la naissance d'un deuxième enfant; elle tomba si bas qu'elle expira au bout de trois jours. Sur ma prière, on me permit d'inspecter le cadavre, et je trouvai ce corps dur, ainsi que je l'avais supposé, un squirrhe vrai de la matrice de la forme ci-dessus dite, et du poids, autant que je l'ai pu estimer, de 4 à 5 livres.

Je termine en consignant le singulier fait rapporté par Lever :

Obs. XXXII (2). — JEt. 32. Mariée depuis 12 mois. Accouche-

(1) P. Chapman. Treatise on Midicifery. London, 1735, obs. XXXV.

(2) J. G. W. Lever, m Guy's Hosp. Rep., 1842, p. 102

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ment prématuré. A mon arrivée, on me montra un, enfant dont les exlrémilés inférieures, très-déformées, semblaient avoir oté moulées autour d'un corps arrondi. Tumeur dure, de volume considérable, sur la paroi antérieure droite, à l'union du col et du corps. Lochies très-abondantes. Point de douleur ni de sensibilité dans l'utérus, ni dans la tumeur.