MALADIES TRAUMATIQUES DE LA MOELLE

et Müller. Nous les avons signalées avec quelques détails, parce que ce travail, portant sur des observations accompagnées d'hématomyélie, était intéressant parlacritique qu'il contenait de l'influence pathogéniquededifférentes lésions.

Il nous paraît, encore une fois, que s’il correspond à une incontestable réalité, l’hématomyélie traumatique avec graves désordres du tissu nerveux, il ne peut, à lui seul, englober non plus tous les faits.

Il ne faut pas oublier que les faits de Lloyd, de Lax et Müller, concernaient de grands traumatismes, avec fractures et déplacements, et que si la moelle n’était pas directement comprimée, du moins y avait-il possibilité d'une extension ou d’une flexion anormale, plus grande peut-être que celle qui a provoqué de l’hématomyélie centrale, sans grande déchirure nerveuse concomitante, chez des malades de Minor, de Thorburn, etc.

Ce qu’il convient seulement, à notre sens, de retenir de cette longue discussion, c’est qu'aucune théorie générale ne doit avoir trop de prétention, pour des faits aussi mal connus. On en vient presque à dire que toutes les variétés anatomiques comme étiologiques sont possibles, quand on examine de près les cas rapportés. Ce qu'il y a de certain, c’est que chaque jour presque, des traumatismes graves de la colonne tombent sous lobservation du médecin, et que souvent, on trouve à l’autopsie, soit des déchirures profondes de la moelle, comme dans les cas précédents, soit des ramollissements, sans hémorragie, dont nous n’avons pas encore la clef (1).

(1) Notre ami, le docteur R. Gestan, nous à obligeamment montré des préparations provenant d'un cas de ce genre, dans le laboratoire du

professeur Raymond.

J. LriNe. À 15

B. — Commotion médullaire.

Il s’est élevé au sujet de l'équivalent anatomique du syndrôme commotion médullaire, des controverses plus nombreuses et plus vives encore qu’au sujet de l’hématomyélie par élongation. Nous ne pouvons insister sur ce point, sous peine d’allonger encore un exposé déjà trop étendu ; nous nous contenterons d'indiquer les faits prin- Cipaux.

La commotion médullaire avait été admise sans contestation à une époque déjà assez éloignée de nous, par Boyer, Ch. Bell, Ollivier (d'Angers), etc. ; puis les discussions avaient commencé lorsque la méthode anatomopathologique avait en quelque sorte pris possession de la neurologie. Charcot, Vulpian, Leyden, d’autres encore, s'étaient attachés à en marquer les limites, mais les hésitations persistaient, et Shaw pouvait écrire: «On peut affirmer que ce qui manque surtout pour l’intelligence des cas ordinairement rangés sous le titre de commotions de la moelle épinière, c’est un nombre suffisant d’autopsies, »

Ur moment, on put croire que la commotion médullaire allait être mieux connue. Ce fut lorsque, sous le nom de railway Spine, on décrivit un certain nombre de phénomènes nerveux consécutifs aux accidents de chemin de fer. Mais il fut facile de voir que ce terme avait deux graves défauts : le premier d'attribuer à une origine spéciale des phénomènes que n’importe quel traumatisme médullaire pouvait reproduire, et le second, plus grave

RAILWAY SPINE 99

encore, d'attribuer même nature à des états nerveux très différents. Il y avait, en effet, dans le nombre des malades atteints de r'ailway spine, beaücoup d’hystériques, la grande majorité sans doute ; quelques malades atteints de choc, et dont les éléments nerveux reprenaient très rapidement leur fonctionnement normal, et puis des cas plus graves, mortels ou origine d’affections plus ou moins durables. C'est surtout parmi ces derniers que l’on cherche maintenant les commotions médullaires proprement dites.

Parmi les autopsies rapportées, un certain nombre ne comportaient pas d’hématomyélies, entre autres celle que l’on trouve dans lemémoirede MM. Duménil et Pétel, paru dans les Archives de Neurologie en 1885. Mais d’autres auteurs en avaient trouvé.

M. Schmaus, à l’occasion d’un cas, suivi d’autopsie, fit en 1890 une série d'expériences, publiées dans les Virchow’s Archiv. Par des commotions d'intensité variable, mais ne s’accompagnant pas de lésions vertébrales, il déterminait chez des lapins des phénomènes paraplégiques, et étudiait les lésions. Il dit alors que les hémorragies étaient insignifiantes ou inconstantes, et que la lésion primordiale était une myélite à forme particulière, caractérisée par la fragmentation et la nécrose primitive du cylindre-axe. Ces conclusions, qui sont depuis restées classiques en Allemagne, ont été attaquées par M. Chipault dans ses Etudes de Chirurgie médullaire, en 1893. M. Chipault reprit les expériences de Schmaus, et obtint assez facilement des hémorragies, en opérant de la même manière que Schmaus, c’est-à-dire en frappant la région dorsale ou lombaire des animaux

100 EXPÉRIENCES DE SCHMAUS

avec un maillet, en interposant une plaque résistante entre le point percuté et l'instrument, pour éviter les violences superficielles. « Il faut, dit-il, faire place aux hémorragies comme agents d’altération médullaire dans les commotions spinales sans fracture. » (Études de chirurgie médullaire, p. 16.)

On verra plus loin, dans nos expériences, que nous avons également obtenu des hémorragies chez les animaux soumis à de tels traumatismes, mais que les hémorragies ne sont pas les seules altérations que l'on constate, et que des lésions de nature mryélitique, comme celles signalées par Schmaus, jouent peut-être le premier rôle. Mais là encore, ilest fort diflicile de déterminer quelle est en réalité la lésion prépondérante, à moins d’une quantité d'examens anatomiques que personne ne possède à l’heure actuelle.

A l'étranger, divers auteurs ont depuis quelques années provoqué une sorte de réaction contre la doctrine de Schmaus, et M. Gussenbauer, MM. Wagner et Stolper en particulier, dont l'expérience dans les traumatismes du rachis est reconnue, soutiennent que dans la commotion spinale, les hémorragies existent fréquemment, et que leur existence explique certains symptômes, et en particulier les accidents tardifs.

Nous rappellerons incidemment que des travaux récents, entre autres ceux de M. Kirchgaesser, confirmatifs de ceux de Schmaus pour une part, donnent, à juste titre selon nous, une place importante aux altérations cellulaires.

Dans nos expériences, partout où nous avons constaté des hémorragies, elles se sont présentées sous la forme d’extravasations, débutant à la périphérie de vaisseaux

extrêmement dilatés. Quelquefois, mais rarement, nous avons Constaté la rupture de vaisseaux d’une certaine importance. L'une de nos figures schématiques reproduit cet accident, survenu au voisinage immédiat du canal central qui à été ouvert par l’hémorragie consécutive.

Comment expliquer cette congestion extrême observée chez des animaux sacrifiés par inhalation de chloroforme quelques instants après la commotion ? Il nous paraît très légitime de rapprocher ces faits de la commotion cérébrale. On sait à quelles discussions a donné lieu la commotion cérébrale, et comment, dans ces derniers temps surtout, la notion s'est établie, sans grande contestation, que le phénomène prinitif était la paralvsie des vaso-moteurs cérébraux, admis depuis longtemps par les physiologistes comme une nécessité, et dont l'existence a été démontrée par divers auteurs, surtout le professeur Obersteiner.

Nous sommes disposé à croire que le choc s’exerce à la fois sur les cellules nerveuses motrices et sur le système vasomoteur des capillaires spinaux. Ceux-ei se laissent distendre, il y à un moment pendant lequel tout l’appareil circulatoire de la moelle est en quelque sorte stupéfié. Viennent alors à s'exercer d’autres influences traumatisantes, un nouveau choc par exemple, et de place en place, quelques vaisseaux se rompront.

Mais la commotion médullaire ne donne pas en général de foyer hématomvélique important : il s'agit de transsudation, ou de rupture de vaisseaux congestionnés, non d’un phénomène comparable à l'hématomyélie par élongation.

Nous avons terminé avec l'étude des hémorragies

traumatiques ; nous rappellerons seulement qu’elles peuvent se produire à une distance de plusieurs segments médullaires du point d'application du traumatisme.

Enfin, nous signalerons l’opinion dissidente de quelques auteurs, entre autres Manley, qui pensent que les traumatismes avec hyperflexion ne donnent que rarement des hémorragies intra-méduilaires importantes, et que dans la règle, le traumatisme rachidien produit de l’hématorachis.

Cette manière de voir est en opposition avec les faits jusqu'ici rapportés, et les observations anatomo-cliniques, aussi bien que les résultats de l’expérimentation, donnent au contraire à penser que l’hématorachis est une rareté.

Les expériences d’hémisection de la moelle, en particulier pour l’étude du syndrôme de Brown-Séquard, celles d'Enderlen et de différents auteurs sur les plaies de la moelle par piqüre ont mis en évidence cette rareté.

Dans nos expériences, on pourra voir que même dans les cas où nous avons fait, après lamnectomie, des injections assez massives de sang dans la moelle, il n’y a pas eu d’hématorachis ; le sang n’a pas passé de la moelle distendue dans le canal vertébral, et dans chaque expérience celui-ci ne contenait àl’autopsie que des traces presque insignifiantes de sang, provenant de la plaie osseuse, qui avait, du reste, laissé écouler beaucoup plus de sang à la face externe des corps vertébraux qu’à l’intérieur du rachis.

HÉMATOMYÉLIES SPONTANÉES 103

IT. — Hématomyélies spontanées,

En dehors de celles où les altérations vasculaires sont manifestes, et dominent la scène, nous savons trop peu sur les hématomyélies spontanées pour qu’une description spéciale puisse être autre chose qu’une redite des particularités exposées dans les chapitres précédents.

Nous ferons cependant une place aux manifestations hémorragiques de la moelle dans les anémies graves, non en raison de leur importance clinique ou anatomique, elles n’en ont pour ainsi dire aucune, et se limitent à de simples extravasations, mais parce que certains auteurs, constatant leur existence en même temps que celle de foyers dégénératifs et de scléroses plus ou moins systématisées, connues depuis longtemps, ont cru un instant pouvoir mettre ces dernières lésions sur le compte des hémorragies, qui auraient été les altérations primitives. Mais la grande majorité de ceux qui ont examiné la question, et dont nous avons donné précédemment la nomenclature, s'accordent à penser que les hémorragies, très rares par rapport aux autres lésions, n’en sont jamais la cause, et qu’il s’agit là d’un accident spécial, dont

l'importance est très accessoire,