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vaginales prédisposent à sa formation. Ces causes, multi ples, sont des maladies générales, scrofule, lymphatisme, arthritisme, des traumatismes, accouchements multiples ou laborieux, abus du coït. Ges causes disteudent les parois vaginales, les rendent flasques et molles, en même temps qu’elles peuvent détruire un certain nombre de fibres musculaires. Les professions qui imposent un travail pénible, les blanchisseuses, Les journalières y sont plus particulièrement prédisposées. La station verticale prolongée sur les pieds ou les genoux doit également être prise en considération.

Les causes directes sont l’accouchement, une chute, un effort pour soulever un fardeau, les affections pulmo naires. Sous l’influence de ces causes la vessie fait d’abord une saillie dans le vagin. Le tubercule antérieur du vagin paraît plus développé que normalement. Mais, peu à peu, sous l'influence de l'effort ou de la rétention volontaire, la tumeur augmente; elle arrive au contact de la paroi postérieure, puis fait apparition à la vulve.

La tumeur, au début, a la même couleur que la paroi vaginale, puis elle se modifie : les plis disparaissent, la muqueuse s’épaissit, devient violacée et tend à se confondre avec la peau. Elle descend entre les jambes, peut dans quelques cas s’ulcérer.

La cystocèle à ce moment offre des caractères qui la font facilement reconnaître. Elle se présente sous la forme d’une tumeur concide à base inférieure. Le sommet du cône se perd dans la paroi vaginale et permet une certaine mobilité, Elle est molle, facilement réductible, mais ne tarde pas à se reproduire, La pression, les tenta. ives de réduction provoquent l'émission d'une certaine

quantité d'urine. La tumeur augmente dans la station debout, dans la défécation, tend à disparaître dans le décubitus. Elle provoque une sensation de pesanteur au périnée ; les femmes ressentent comme un corps étranger logé dans le vagin. Les troubles de la miction sont fréquents : pour uriner, les malades sont obligées de presser sur la tumeur. Le jet de l’urine est modifié, peut s’étaler en éventail ou se diviser ; sa direction est variable : souvent les malades urinent contre leur chemise, Cela vient de ce que les rapports de l’urètre sont changés : la vessie est en effet divisée en deux poches, l’une qui occupe la position normale du viscère, l’autre contenue dans la paroi vaginale ; si cette dernière est la plus volumineuse, l’orifice supérieur de l’urètre devient inférieur, l’inférieur supérieur. On se rend compte de cette disposition en sondant les malades : pour vider leur vessie, on est obligé, en faisant le cathétérisme, de relever le pavillon de la sonde.

Chez quelques malades l'urine s'écoule continuellement, produit une irritation des téguments qui peuvent s’ulcérer et s’infecter. Ce sont ces complications qui aggravent le pronostic de la cystocèle, dont le traitement chirurgical a été décrit dans les ouvrages suivants :

Cystopepsie pour cure de la cystocèle vaginale (Duno ret, Ann. gynéc., 1890).

Etude sur les divers modes de traitement de la cystocèle vaginale (Jaubert, th. de Paris, 1890).

Quant au diagnostic, il doit se faire avec les kystes du vagin ; ces derniers sont plus tendus, irréductibles, et pe provoquent pas de troubles de la mictjon,

@* Rectocéle, = Gomme la cystocèle, la rectocéle à été

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longtemps confondue avec les prolapsus du vagin. Sabatier l’en distingue en 1757. « On confond souvent avec le renversement du vagin des tumeurs plus ou moins irrégulières, qui se présentent entre les grandes lèvres et qui semblent venir de la paroi antérieure ou de la paroi postérieure du vagin. »

Verdier, Sandfort en citent des observations. Bellini et Monteggia s’en occupent à létranger. Malgaigne‘ fait paraître un premier mémoire en 1838 où il dit « n’avoir vu nulle part mention de cette affection qui paraît assez commune, puisqu'il en a recueilli huit observations personnelles en peu de temps. » Deux ans plus tard, il fait paraître un nouveau mémoire sur la rectccèle portant sur quatre-vingtsobservations. Ilcite dans son travail Sabatier, Richter et Montegoia. Ces mémoires mettent en quelque sorte la question à l’ordre du jour. Vidal de Cassis parle dans son Traité de chirurgie, paru en 1839, de la hernie de la partie inférieure du rectum à travers la vulve. La même année, Forgel publie des considérations sur la rectocèle, Coze l’étudie dans sa thèse. Gros fait un article sur cette affection dans la Gazette médicale dé Strasbourg. Gavellier l’étudie en 1868 dans une thèse, et Mollière publie des considérations sur un cas de rectocèle vaginale et sur son traitement chirurgical (1875), Lyon médical (t. XUX, p. 39). La rectocèle est la hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la paroi vaginale postérieure. C’est l’homologue de la cystocèle. Son étiologie à été bien discutée. Chaque auteur lui donne

* Mémoire sur un prolapsus partiel du rectum dans le vagin à travers la vulve (Ac, de méd., 1830,

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une cause différente. Sabatier dit « que les tumeurs qui viennent de la partie postérieure da vagin n’augmentent de volume que lorsque les malades ont été longtemps sans aller à la selle. » Pour luila cause première est la constipation, le relâchement de la paroi vaginale la cause secondaire : « le rectum ne peut être distendu sans faire bosse dans le vagin et, s’il se trouve d’une contexture lâche et délicate, il cède peu à peu et produit les tumeurs dont il s’agit. »

Malgaigne rejette comme cause la constipation et dit qu’elle n’est qu'une conséquence de la hernie. Pour Van Swieten la cause la plus fréquente est l'accouchement, plus rarement la constipation. Monteggia donne comme cause le relâchement partiel du vagin, une trop grande ouverture de ce canal, une rupture du périnée.

D’après Coze, 1l y a quatre causes : la grossesse et la constipation qui lui est souvent associée, le grand nombre des accouchements et leur difficulté, les fistules, les abcès, les ruptures de la paroi, enfin les traumatismes.

Mollière admet des causes qui agissent sur le vagin en le dilatant, celles qui agissent sur ses moyens de fixité en les relâchant et celles qui agissent sur la paroi en la détruisant.

Il faut, croyons-nous, admettre des causes prédisposantes, inhérentes à l'individu, et des causes déterminantes. Parmi ces dernières il faut surtout citer la constipation et l’accouchement difficile. Gunz dit : «Gette hernie w’est pas produite par toutes sortes d’accouchements difficiles, mais plus particulièrement par ceux où, l’enfant étant mal tourné, la sage-femme introduit ses mains sans précaution et avec effort pour le retourner dans la matrice,

co

Rien ne relâche et n’affaiblit tant les parties molles telles que le vagin, que la contusion de ces parties .» Les ruptures du périnée prédisposent à la rectocèle, car la cloison vaginale postérieure n’a pas de point fixe en bas et son extrémité supérieure tend à tomber vers l’inférieure. Il en résulte un coude que le rectum vient combler si le sujet est habituellement constipé.

Parmi les causes prédisposantes nous rangeons la sta tion verticale prolongée, les travaux pénibles. La cause déterminante est l’accouchement. On trouve des cas dans lesquels la tumeur se produit pendant le travail, gêne le passage de la tête, qui ne descend que lorsque la tumeur est réduite. Les chutes pendant la grossesse jouent un grand rèle dans la production de cette hernie. La recto cèle se produit ou brusquement ou lentement.

Elle apparaît sous la forme d’une tumeur peu saïllante au début et qui augmente petit à petit. Elle est ronde, quelquefois bosselés, rétrécit le canal vaginal dont elle met en contact les parois. Cette tumeur peut faire saillie à la vulve et subir les modifications que nous avons décrites à propos de la cystocèle. La rectocèle se fait aux dépens de la paroi antérieure du rectum, dans la partie de cet intestin sous-jacente au cul-de sac de Douglas. Elle ne présente pas de sac. Dans les rectocèles volumineuses cependant, on peut trouver une partie de rectum recouvert de péritoine,

La rectocèle provoque des troubles digestifs. A côté de la constipation opiniâtre, il faut mentionner des douleurs et coliques intestinales violentes irradiées aux lomhes,

Le diagnostic se fait par le toucher vaginal et par le tous cher reslal, Le doigt introduit dans le vagin sent una

tumeur molle, pâteuse, qui se réduit en partie, conserve l'empreinte du doigt. Le doigt introduit dans le rectum, suivant la paroi antérieure, se recourbe en crochet et pénètre dans la tumeur.

Le traitement de la rectocéle est le même que celui de la cystocèle. On réduit et on maintient par un pessaire. Nous renvoyons aux traités de gynécologie pour le traitement chirurgical.

3° Herme périnéale moyenne. — Klle siège dans la moitié inférieure de la grande lèvre et a été bien décrite par Cooper qui dit : « Gette hernie est facile à distinguer de la hernie inguinale de la grande lèvre. En effet, elle n’a pas de communication avec l’anneau inguinal et ne détermine aucune tuméfaction dans la partie supérieure de la grande lèvre. La tumeur occupe à peu près le centre de celle-ci et s’étend au côté interne de l’ischion dans la cavité du bassin. On la sent comme une boule dans l’épaisseur de la grande lèvre et, si l’on introduit un doigt dans le vagin, on reconnait qu’elle s’étend dans la cavité pelvienne, entre le vagin et l’ischion, vers l’utérus, où l’on cesse de la percevoir. » Cooper l’appelle hernie vulvaire. Il la distingue ainsi de la hernie vaginale qui -fait saillie dans le vagin, soit immédiatement au-dessous du méat urinaire, soit sur les côtés de ce canal.

D’autres auteurs s'étaient déja occupés de cette hernie. Hartman rapporta, en 1688, à l’Académie de médecine, une dissection qu’il fit d’une hernie vulvaire formée par la vessie. Méry parle de la hernie qui se produit entre l’anus et la partie inférieure de l’orifice de la matrice, c’est-adire entre la partie inférieure de la grande lèvre, la marge de l'anus et l'ischion.

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Smellie observa deux fois ces hernies. Papen et Bosc les décrivent sous le nom de hernie vaginale. Scarpa en a constaté deux cas, l’un chez une vierge, l’autre chez une femme enceinte.

D’après ces auteurs, la hernie vulvaire se forme surtout pendant la grossesse. Elle apparaît subitement et à la suite d’une chute ou pendant le travail. Les malades éprouvent une douleur violente à ce niveau ct une tumeur parait dans la grande lèvre. D’après Verdier, elle serait fréquente et peu dangereuse, puisqu'elle peut disparaitre apres l'accouchement, comme il l’a constaté dans plusieurs cas.

Dans la plupart des cas connus cette hernie était constituée par la vessie. La tumeur disparaissait par la pression en provoquant l'émission d’une certaine quantité d'urine. Elle était d'autant plus saillante que la malade était restée plus longtemps sans uriner.

Pour expliquer sa production, il faut se rappeler que la vessie peut preudre une forme bizarre chez les femmes enceintes, surtout chez celles qui ont des déviations utérines. La vessie pousse alors des diverticules autour du vagin. Elle s’étale sur ce canal en formant un fer à cheval. Si les parois du canal sont suffisamment résistantes, elle s’insinue entre l’ischion et le vagin et vient faire saillie au niveau de la grande lèvre.

La tumeur qu’elle forme est plus où moins saillante. Elle est molle, réductible, sans adhérence avec la peau. Elle présente ordinairement un pédicule qui fuit derrière l’ischion. Elle augmente dans la station verticale, disparait dans le décubitus. Le doigt qui presse sur elle peut s'engager derrière l’ischion.

On peut trouver à côté de la vessie des anses intesti-

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nales, ou simplement ces dernières dans la grande lèvre, Voici comment l'intestin vient jusque-là. Le cul-de-sac de Douglas peut s’insinuer, comme nous le verrons en étudiant la hernie rétro -utérine, entre les fibres du releveur de l’anus et du sphincter de la vulve. Il vient alors faire saillie à la partie inférieure de la grande lèvre et la tumeur qu’elle forme présente les caractères de l’entérocèle,.

La hernie de la grande lèvre doit être distinguée des tameurs liquides de cet organe. Pour faire ce diagnostic on s’appuiera sur les caractères généraux des hernies. Les tumeurs liquides de la grande lèvre ontun début obscur, insidieux. À mesure que la tumeur augmente, la grande lèvre prend la forme d’une poire dont la grosse extrémité est tournée en bas ct en arrière et dont la queue aboutit au mont de Vénus. Nous savons que la hernie laisse complètement libre cette partie. La tumeur liquide est mobile, facilement saisissable entre les doigts, tandis que la vessie et l'intestin fuient. Elle est mate, irréductible. Malgré ces caractères, la confusion a été souvent faite. Desault cite un cas qu’il prit pour un kyste et iltrouva une hernie en opérant. Boyer parle, dans son Traité des mala des chirurgicales, d’unefemme enceinte qui vitapparaitre, à la suite d’un effort, une tumeur qu’on diagnostiqua hernie et qui était un kyste.

Broca raconte qu’une femme, ayant monté sur une chaise, fit une chute à cheval sur le coin d’un meuble, Elle ressentit une douleur vive à la vulve et une tumeur apparut dans la grande lèvre gauche. On porta le diagnostic de hernie, mais on trouva le lendemain une ecchymose qui occupait la grande lèvre et une partie de la

cuisse ; on fit alors le diagnostic d’épanchement sanguin. Ce diagnostic devra être fait dans tous les cas analogues.

La hernie de la grande lévre se distinguera de la bartholinite par les commémoratifs.

Cette hernie comporte un pronostic bénin lorsque la vessie fait seule hernie.

4 Hernie rétro-utérine. — Il est nécessaire de rappeler ici que le péritoine forme entre l’utérus et le rectum un cul-de-sac analogue au cul-de-sac recto-vésical que nous avons décrit chez l’homme. Ici le péritoine descend, après avoir tapissé la face supérieure de l’utérus et sa face postérieure dont il est séparé par du tissu cellulaire che, sur la paroi postérieure du vagin. Il ne recouvre que la partie la plus supérieure de cette paroi et se réfléchitsur la face antérieure du rectum. Au point de réflexion est le cul-de-sac signalé, appelé cul-de-sac de Douglas. La présence des ligaments qui maintiennent l’utérus dans la cavité pelvienne lui donne une forme particulière.

Les ligaments utéro-sacrés qui partent de la partie inférieure du col pour se rendre aux vertebres sacrées en passant sur les parois latérales du rectum, embrassent en avant, entre leur bord interne, le cul-de-sac de Douglas. Il se trouve ainsi divisé en deux cavités, l’une supérieure, l’autre inférieure. Chez quelques sujets ces ligaments sont formés de deux faisceaux, celui que nous venons dedécrire, et un supérieur qui constitue parfois un ligament indépendant et va s’insérer aux vertèbres lombaires; c’est le ligament utéro-lombaire. La cavité de Douglas est divisée en trois loges.

Le rectum est séparé du vagin dans sa partie inférieure par la cloison recto-vaginale qui part de la concavité du

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cul-de-sac en haut et s’insère en bas sur le bord postérieur de l’aponévrose périnéale moyenne. Latéralement cette cloison se confond avec les aponévroses et le tissu cellulaire du détroit supérieur du bassin. La hauteur de la cloison varie avec la profondeur du cul-de-sac.

C’est dans le plus ou le moins de profondeur du cul-desac qu’on doit surtout voir la cause des hernies qui nous occupent. Par suite d’une maladie générale ou locale, le péritoine perd à ce niveau de sa résistance et de sa fermeté et se laisse refouler par les viscères. On a dans ce cas un prolapsus du sac et on assiste à la formation de la hernie. Les maladies qui déterminent une exsudation abondante provoquent également cet abaissement du cul-de-sac. Le liquide venant à se résorber, les anses intestinales prennent sa place. Nous trouvons deux beaux exemples de ce mécanisme, rapportés par Péan à la Société de chirurgie de 1863. Il s’agit d'hydrocèles de la cloison communi quant avec la cavité abdominale. Dans le premicr cas, une femme présentait une tumeur volumineuse qui soulevait la cloison vaginale postérieure qu’elle amenait au contact de l’antérieure. Cette tumeur proéminait au périnée et écartait les grandes lèvres vers leur commissure. Elle disparaissait à la moindre pression et reparaissait avec la plus grande facilité. Le diagnostic de rectocele, d’abord porté, fut retiré, car le doigt introduit dans le vagin ne reconnaissait nulle part la présence de l'intestin. Cette femme étant morte peu après, on trouva à l’autopsie une cavité piriforme qui se continuait avec la cavité abdomipale par un orifice circulaire situé au fond du cul-desac. Le péritoine se continuait à ce niveau et allait tapisser la cavité formée. La malade était cardiaque. Dans le deu-