IDÉES

haut par le rebord osseux de l’échancrure, en bas par le bord supérieur du grand ligament, en dedans par les bords du sacrum et en dehors par l’arcade osseuse ; un inférieur, compris entre le bord inférieur du grand ligament et le bord supérieur du petit ligament sacro-sciatique. L’orifice supérieur se trouve lui-même divisé en deux par le muscle pyramidal. Par la partie supérieure sortent les vaisseaux et nerf fessiers, par l’inférieure les vaisseaux et nerfs honteux qui rentrent dans le bassin par l’orifice inférieur de l’échancrure sciatique.

Vassillieff admet que ces orifices livrent passage aux hernies. Il appelle sus-pyramidale celle qui sort audessus du muscle, sous-pyramidale celle qui sort audessous, et sous-épineuse celle qui se fait entre les deux ligaments. Nous rattacherons les cas de Cooper et Schreger à la première variété ; ceux de Cooper et de Meinel à la seconde et celui de Schillbach à la troisième.

Dans la hernie sus-pyramidale le collet du sac sera en rapport en haut avec l’arcade osseuse, en bas et en dehors avec le musele pyramidal, en dedans avec l’artère fessière. Le débridement dans le cas d’opération doit se faire en bas. Il se fera au contraire en dedans dans la hernie sous-pyramidale. Le collet est alors limité en haut par le bord inféricur du muscle pyramidal, en bas par le bord supérieur du grand ligament sacro -sciatique et en dehors par le paquet vasculo nerveux qui comprend de dedans en dehors lartère ischiatique, les nerfs et vaisseaux honteux internes et le nerf sciatique. Dans la hernie sous -épineuse le sommet du sac se trouve en contact en haut avec le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique, en bas avec le bord supérieur du petit,

Es ne et en dehors avec l’arcade osseuse, recouverte par le tendon de l’obturateur et côtoyée par l'artère ischiatique et les vaisseaux honteux ; le débridement se fait en dedans.

Les rapports du sac changent suivant les dimensions et le trajet de la hernie. Les insertions puissantes du grand fessier à l'os iliaque et à l’aponévrose lombaire, celles des petit et moyen fessiers au même os et à l’aponévrose qui les recouvre ct unit le bord supérieur du grand fes sier au fascia-lata, la présence du grand trochanter et des nombreux tendons qui s’y insèrent font que la hernie ne peut s'étendre en haut et en avant. L’absence de tissu cellulaire à la marge de l’anus, la confusion et l’enchevêtrement des fibres musculaires qui s’y insèrent empêchent le sac de se développer en arrière et en dedans. Il ne reste à la hernie pour se développer que la région de la fesse et de la cuisse. Elle tend à descendre par son poids et par la disposition du tissu cellulaire de la région, abondant au pourtour du nerf sciatique. Elle s'étale d’abord sous les muscles qu’elle refoule et dont elle détruit les fibres. Le sac peut se confondre avec elles, comme le prouve le fait de Knüppel qui trouva un sac lardacé. Elle peut même détruire complètement les muscles et ulcérer la peau ainsi que l’a constaté Schreger. Lorsqu'elle est volumineuse, la hernie descend le long du nerf sciatique, elle descendait jusqu’au mollet dans le cas de Papen et jusqu’au milieu de la cuisse dans celui de Knüppel.

Le contenu du sac est variable. Dans les grosses hernies on trouve à la fois du gros et du petit intestin. On peut y rencontrer l’épiploon, L’ovaire s’y trouve dans quelquescas.

Koussmine cite dans la Revue de chürurgie d’avril1895, à propos des hernies de l’ovaire dans la fesse, les cas de

Schillbach ; deux sont rapportés par Le Dentu et un par Velpeau ; nous devons y joindre celui de Papen.

La hernie ischiatique se présente habituellement sous la forme d’une tumeur ronde, de volume variable, dont les caractères sont difficiles à reconnaître, étant donné l’épaisseur de la couche qui la recouvre. Elle est ordinairement bosselée, rénitente et plus ou moins réductible. Elle augmente dans la marche, l'effort et la toux. Ces caractères, joints à la réductibilité de la tumeur, ont permis, dans quelques cas, de la diagnostiquer.

Elle présénte dans ces cas tous les symptômes des hernies et peut s’étrangler. Elle provoque rarement des troubles de la défécation, mais cause des douleurs lombaires et intestinales vagues. Certains malades sont obligés de rester couchés et ne peuvent faire aucun travail pénible. La marche est surtout douloureuse ; nous attribuons cette douleur aux frottements de l’intestin contre le grand trochanter.

Le diagnostic doit être fait avec les tumeurs de la région. Les lipomes et les myxomes y sont assez fréquents. Ces tumeurs se développent plus lentement, n’augmentent pas après des exercices violents et ont une consistance plus ferme.

D’après Schwab et aussi d’après Jaboulay, on doit, même dans les cas où on est sûr du diagnostic de la tumeur, songer à la possibilité d’une hernie. Ces tumeurs prennent en effet naissance dans le tissu cellulaire de l’échancrure ; elles attirent par leur poids le tissu cellulaire du bassin et le péritoine sus-jacent, qui vient alors pousser des diverticules dans les orifices que nous avons signalés. Sous l'influence d’une cause traumatique, d’un effort ou d’une

chute, l'intestin pénètre dans les culs-de-sac ainsi formés et la hernie se produit.

La fréquence de cette hernie est presque négligeable si on la compare aux autres hernies. Elle se rencontre plus souvent chez la femme, où on l'a constatée trois fois sur cinq, parce que, dit Meinel, l’échancrure sciatique est plus volumineuse chez elle. Elle se trouve aussi deux fois plus souvent à droite qu’à gauche. Le côté où siège la hernie est rapporté dans 14 cas; on la trouve 10 fois à droite. Elle peut être acquise ou congénitale, comme le dit Schreger. Souvent elle s’étrangle; c’est là ce qui aggrave son pronostic et doit déterminer le chirurgien à intervenir et non à appliquer des bandages comme on l’a fait le plus souvent. |