HERNIES PÉRINÉALES CHEZ L'HOMME

Les anatomistes divisent le périnée de l’homme en antérieur et postérieur, ce qui nous permet de distinguer

t Méd, opératoire, t. I, p. 154.

? Œuvres chirurgicales, 8 Deber Perinhernie,

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des hernies périnéales antérieures et des hernies périnéales postérieures.

Hernies périnéales antérieures et postérieures. — Ge sont celles qui se font entre la ligne bischiatique et le pubis. Pipelet nous en donne un bel exemple: un homme, porteur d’une hernie inguinale droite, glissa les jambes écartées. IL éprouva aussitôt une douleur violente dans la région du périnée. Peu à peu cette douleur se dissipa. Quelque temps après, en sautant un fossé, cet homme ressentit la même douleur, mais plus vive et persistante. Il lui semblait avoir un poids suspendu au périnée. Des troubles de la miction ne tardèrent pas à se montrer; pour uriner, le malade était obligé de se pencher en avant et de presser sur son périnée, On constatait dans cette région une tumeur molle, oblongue, de la grosseur d’un œuf de poule, que la pression faisait disparaître en provoquant l’émission d’une certaine quantité d'urine. Elle paraissait rentrer dans le bassin, le long du côté droit de l’urètre. Le doigt qui la suivait pouvait alors pénétrer dans un orifice situé près du raphé. Il s’agit là évidemment d’une hernie de la vessie à travers le périnée antérieur. Ge viscère est appelé, par sa situation, ses connexions, son extensibilité, à se trouver dans toutes les hernies de cette région; suivant son état de plénitude il fera hernie seul ou conjointement avec des anses intestinales,

Pour que cette hernie puisse se produire, il faut que le périnée antérieur aif subi de profondes modifications et

ENT ee ait été en partie détruit. Il peut l’être à la suite d’une chute, d’une opération qui aurait laissé une cicatrice incomplètement fermée, d’abcès, de phlegmon de la région. L’effort, le saut sont des causes déterminantes.

Cette hernie, qui est rare chez l'homme, est fréquente chez la femme, où nous la retrouverons sous le nom de cystocèle vaginale.

A côté de cette hernie nous devons signaler les hernies qui font saillie dans le périnée antérieur, mais qui vien nent de la région postérieure, ou mieux de la limite des deux régions. Nous allons voir, en effet, que presque toutes les hernies périnéales se font à ce niveau, et qu’elles font saillie, suivant leur volume, dans l’un ou l’autre périnée ; c’est ce qui fait dire à Berger que toutes les hernies du périnée ne sont que des variétés, ou même des degrés d’une seule espèce de déplacement viscéral, la hernie du cul-de-sac de Douglas. Mais auparavant il est nécessaire de rappeler ici brièvement la disposition anatomique du plan supérieur du périnée et des viscères qu’il supporte.

Ce plan est constitué par l’aponévrose périnéale supérieure. On trouve en avant la prostate et Ja vessie, qui reposent sur la partie antérieure de lPaponévrose périnéale moyenne, et sont entourées latéralement par les aponévroses de l’obturateur et du releveur qui leur forment une loge fermée en haut et en arrière par le péritoine. Après avoir tapissé la face supérieure dela vessie, dont il est séparé par du tissu cellulaire lâche, Le péritoine descend plus ou moins bas sur sa face postérieure, se réfléchit sur la face antérieure du rectum, à environ 8 centimètres de l’orifice anal, formant ainsi un coude ou

cul-de-sac ouvert en haut, cul-de sac recto-vésical que prolonge en bas une cloison fibreuse connue sous le nom d’aponévrose prostato-péritonéale. Cette aponévrose s’insère en bas sur le bord postérieur de l’apouévrose périnéale moyenne et latéralement elle se confond avec l’aponévrose du releveur de l’anus. Elle est constituée par des lamelles conjonctives qui peuvent se disjoindre et donner passage au cul de-sac. L’iléon étant la portion du tube digestif qui le remplit normalemert, c’est lui qu’on trouve ordinairement dans presque toutes les hernies périnéales.

Voyons par quel mécanisme elles se produisent :

D’après la plupart des auteurs il faut voir dans le plus ou moins de profondeur du cul-de-sac une cause prédisposante. Scarpa admet deux causes : une largeur considérable du bassin, un allongement du mésentère, et un relâchement du cal-de-sac, relächement auquel nous attribuons une cause générale, scrofule, lymphatisme, arthritisme et cachexie. Les anses intestinales contenues normalement en petite quantité dans le cul-de-sac y descendent en plus grande masse et le font progresser à travers la cloison recto-vésicale qui se dédouble. Si le cul-de-sac reste au-dessus de l’aponévrose, la hernie est incomplète et n’est pas apparente au périnée; elle n’y apparaît qu'à la suite d’une rupture musculaire.

Nous devons rappeler que, chez le fœtus et le nouveauné, le bassin est peu développé. Les diamètres verticaux l’emportent sur les transversaux. Ces derniers se développent au fur et à mesure que les viscères pénètrent dans la cavité pelvienne. Le cul-de-sac recto-vésical est, au contraire, très developpé, comme l’ont démontré Külliker,

Brischer et Zuckerkandl. Chez quelques individus il conserverait ses dimensions premières. Non seulement il persisterait, d’après Ebner, mais sa partie la plus déclive s’insinuerait parfois congénitalement entre les fibres du releveur de l’anus. Cette disposition constituerait, d’après cet auteur, une véritable amorce pour les hernies. Le cas de Scarpa semble justifier cette manière de voir. IL fit l’autopsie d’un homme porteur d’une hernie périnéale. Il constata que le sac ne présentait pas d’adhérence avec la peau. Sous le tissu cellulaire il reconnut la présence des fibres du releveur de l’anus écartées les unes des autres ; les plus minces occupaient le centre de la tumeur ; les autres, nombreuses, formaient des faisceaux qui se portaient sur le collet de la hernie et formaient des irradiations sur Les paroïs du sac. L’orifice de sortie avait près d’un pouce de diamètre.

C’est Le plus souvent à travers des fissures musculaires que sort la hernie, qui devient alors complète. Ces fissures musculaires siègent ordinairement dans les muscles releveur de l’anus et ischio-coccygien. Elles peuvent être congénitales ou acquises. Les muscles du périnée se contractent en effet énergiquement dans l'effort. Si quelques fibres musculaires viennent à se rompre la hernie se produit facilement, car le plancher périnéal n'offre plus qu’une faible résistance à la pression des viscères; il n’est en effet formé, entre l’ischion et l’anus, que par le muscle releveur, complété par l'ischiococcygien. Ces deux muscles sont peu épais, ne sont. recouverts que par deux faibles aponévroses ; la supérieure est en contact avec le péritoine, dont elle est séparée par du tissu cellulaire lâche, et l’inférieure avec aponévrose

Don ve périnéale superficielle, dont elle est séparée par le tissu cellulaire du creux ischio-rectal.

Ces fissures musculaires sont fréquentes. Ebner a réuni une soixantaine d'observations de hernies périnéales, et a fait des recherches sur le périnée de ces sujets, dont 42 hommes et 18 femmes. Le sujet le plus Jeune avait 13 ans, le plus âgé &1. Il a remarqué sur 25 d’entre eux 47 fentes dans les muscles releveurs et ischio-coccygiens, et cela 7 fois seulement chez l’homme; entre l’ischio-coccygien et le coccyx 21 fois chez l’homme. Des sujets présentaient donc à la fois ces deux variétés de fentes musculaires. C’est par ces orifices, dit il, que se font les hernies périnéales. Il appelle antérieures celles qui sortent entre le releveur et l’ischio-coccygien, les autres postérieures. Il les compare enfin à celles qui se produisent chez le chien entre le releveur de l’anus et le releveur de la queue.

Les hernies auxquelles ces orifices musculaires ont livré passage viennent faire saillie au périnée. Petite, la hernie reste située entre l’ischion et l’anus ; volumineuse, elle chemine dans le tissu cellulaire et vient faire saillie soit en avant, soit en arrière. Celles qui font saillie en arrière de l’ischion sont les hernies périnéales postérieures, Lorsqu'il n’y a pas de fissure musculaire, la hernie se forme d’après un autre mécanisme : le cul- de-sac se fraye un chemin à la façon des collections purulentes de la région. Il glisse dans les interstices cellulo-graisseux. Ce tissu cellulaire sous-jacent au cul-de -sac communique avec celui qui entoure le rectum et avec le creux ischio-rectal, dans lequel la hernie peut s'engager, après avoir contourné la dernière portion du

CR lee,

tube digestif. Ebner a constaté dans un cas une hernie intermusculaire de la paroi antérieure du rectum, et, de chaque côté, un sac herniaire qui plongeait daus le creux ischio-rectal. La hernie peut aussi passer en arrière et venir faire saillie sur les côtés de l’anus qu’elle refoule soit à droite, soit à gauche. Souvent elle s’insinue entre les fibres du sphincter externe et apparaît à la marge de anus.

La saillie qu’elle forme alors est plus ou moins prononcée suivant la quantité d’intestin herniée. Son volume varie de la grosseur d’un œuf à celle d’une tête fœtale. Elle est ordinairement piriforme, à grosse extrémité tournée en bas. Le pédicule semble remonter dans le périnée et est compris entre l’ischion et l’anus.

Cette tumeur est molle, rénitente, sonore ou mate à la percussion, suivant l'état de vacuité ou de plénitude de l'intestin. Elle est presque toujours réductible. Elle augmente après une marche, dans la station verticale prolongée, tend, au contraire, à disparaître dans le décubitus. Comme toutes les hernies, elle est tendue dans l'effort ; elle donne, dans la toux, la sensation d’impulsion.

La tumeur s’est formée petit à petit, ou subitement, à la suite d’un effort, d’unechute, Le malade de Scarpa a vu apparaître sa tumeur en enjambant un fossé pour faire passer un enfant. Celui de Pipelet a glissé, les jambes écartées. Hemo ! rapporte le cas d’un artilleur qui fit une chute sur le périnée, etc... La cause déterminante est donc le plus souvent un effort.

‘irchiv, med, Belg., 1880.

Quant aux troubles fonctionnels qu’elle provoque, ils sont variables. Certains malades ne sont pas du tout incommodés par leur tumeur. D’autres éprouvent des douleurs vagues dans le bas-ventre ; ils ont la sensation d’un poids au périnée ; il y a, par moments, des coliques, des tiraillements d’estomac, des douleurs lombaires vagues qui s’irradient parfois aux cuisses. Chez quelques uns, la tumeur est par instants douloureuse.

Bien qu’elle ne comporte pas un pronostic fâcheux, la hernie périnéale est toujours grave, car elle provoque souvent des troubles gastriques. Les malades souffrent en allant à la selle, ont peu d’appétit, et perdent graduellement leurs forces. Cette hernie peut, dans certains cas, présenter des phénomènes d’étranglement, et alors ilest nécessaire d'intervenir chirurgicalement.

La plupart des praticiens qui ont diagnostiqué cette hernie se sont contentés de la maintenir réduite à l’aide d'appareils spéciaux, d’un tampon maintenu par un bandage en T.

Le diagnostic, basé sur les caractères généraux des hernies, doit être fait avec les tumeurs de la région péri-

néale.