ANNEXE I

DE LA CRÉATION d'hÔPITAUX d'iSOLRMENT POUR LES PHTniSIQ.UES (1).

La phthisie, déjà bien longtemps avant une très récente démonstration, a passé, à l'étranger surtout, pour être transmissible par voie de contagion ou d'infection.

L'Italie a, de temps immémorial, fondé des services spéciaux pour les phthisiques (1). L'Espagne, le Portugal isolent aussi cette catégorie de malades.

L'Angleterre compte un certain nombre d'hôpitaux spéciaux pour les maladies de poitrine, et particulièrement pour la phthisie. L'un d'eux date de 1814.

En France, les phthisiques ont bien de la peine à ce faire admettre dans les hôpitaux généraux, et les hôpitaux spéciaux pour cette maladie sont encore fort peu nombreux.

Nous nous proposons d'examiner très brièvement les raisons qui militent en faveur de la création ou du développement des hôpitaux spéciaux pour les phthisiques de la classe indigente. La conclusion ressortira d'elle-même, quand nous aurons rappelé le nombre croissant de cette catégorie de malades, la gravité du mal, les conditions déplorables du traitement à domicile, ses dangers, l'impossibilité de recevoir et de soigner les poitrinaires dans les hôpitaux généraux, les services rendus par les hôpitaux spéciaux créés à l'étranger, et les premiers essais dans cette voie, réalisés en France, à l'heure actuelle.

(1) Ce chapitre est extrait du remarquable travail que Yicnt de pu blier M. le D"^ Riant dans les Annales d'hygiène (octobre 1885).

214 ÉTUDE SDR LES HÔPITAUX d'iSOLEMENT.

Malgré tant de causes d'incertitude : — diagnostics incertains, malades échappant à l'observation du médecin qui a vu le début de la maladie, examen nécroscopique trop souvent impossible, ou négligé comme banal, quand il pourrait ou devrait être fait, absence jusqu'en ces derniers temps (travaux de M. le professeur Grancher) d'un caractère spécifique indiscutable, — la fréquence de la phthisie présente des proportions effrayantes, encore que, pour une maladie le plus souvent incurable, dès qu'elle a franchi ses premières périodes, on soit réduit à prendre le chiffre des décès comme exprimant le nombre des malades atteints, calcul qui néglige nécessairement quelques phthisiques soignés à temps, et ayant échappé à une terminaison fatale.

Les statistiques des décès causés par la phthisie, dans les grandes villes, permettent de constater que cette maladie entre pour un sixième environ dans la mortalité générale.

Dans la population de Paris, pendant l'année 1833, la phthisie donnait une mortalité de 115S hommes et de 1448 femmes (1).

Nous sommes loin de ces chiffres ; mais la progression de la phthisie n'a-t-elle fait que suivre le mouvement delà population parisienne ? En 1872, à Paris, le rapport des décès par phthisie aux autres décès a été de 1 sur 4,03.

« En 1879, dit le D^ Besnier, la phthisie pulmonaire prélevait sur la population de nos hôpitaux, un tribut mathématiquement réglé de 200 à 300 décès par mois.»

« Le mortuaire annuel de la phthisie pulmonaire à Paris est, dit le même auteur, de 8,000 décès. Or le mortuaire annuel de la phthisie dans les hôpitaux est de 3,152, c'est-à-dire que la population nosocomiale fournit 37 p. 100 de la mortalité annuelle par tuberculose, tandis que la mortalité des hôpitaux ne représente que le quart de la mortalité totale de la ville entière (période de 1872 à 1878) (2). »

Les relevés de la statistique municipale de Paris accusent pour 1883, un chiffre total de 10,778 décès phthiâiques (6,548 hommes, et 4,230 femmes).

(1) Rapports généraux du conseil de salubrité de 1829 à 1839.

(2) Besnier. Les Maladies régnantes dans les hôpitaux de Paris.

En 1884, la mortalité parphthisie pulmonaire a été de 10,823 (6,498 hojnmes et 4,325 femmes).

Lille, Bruxelles, comptent de 16 à 17 phthisiques sur 100 décès généraux.

En France, la phlhisie coûte les 111 millièmes de tous les décès (I).

En effet, si la phthisie sévit cruellement sur les grandes villes, elle est loin d'épargner les communes rurales.

D'après le D"^ Yillemin, la mortalité phthisiqiie dans les districts ruraux anglais est représentée par 3,50 p. 1000 ; tandis qu'elle est de 4 p. 1,000 à Londres ; 4,80 à Manchester; 6,40 à Liverpool.

Le D"" Arnould estime que les paysans français ont un chiffre de décès par phthisie au-dessous de 3,50 (2).

Les chiffres les plus récents fournis parle Reijistrar gênerai accusent pour l'Angleterre, en 1881, 47,541 décès par phthisie. Ce qui, étant donné la durée moyenne de la maladie, constitue pour chaque année en Angleterre, un chiffr») d'environ 78,000 personnes atteintes de phthisie, c'est-à-diie 4 sur 1,000 habitants de tout âge, et S sur 1,000 adultes. A Londres, on peut compter toujours sur une moyenne de 15,000 personnes atteintes de cette maladie, ce qui donne un phthisique sur 180 habitants de la population totale, et 1 pour 100 de la population adulte de la grande cité (3).

Il est donc bien permis de dire que la phthisie est la plus meurtrière de toutes les maladies qui sévissent sur l'espèce humaine.

Si terribles que soient en eux-mêmes ces résultats, ils n'expriment point encore toute la gravité d'une maladie qui tend sans cesse à accroître le nombre de ses victimes, par voie ^'hérédité et par voie de contagion.

Dans la très grande majorité des cas, la phthisie est héréditaire, avec simi^le ou double racine. La formule d'Hippocrate : ex tahido tahidus n'est que trop souvent vérifîéo par les faits.

(1) Arnould, iYoziv^di/.r Eléments d'hygiène. Parie». ISSI.

(2) Arnould, Soiiveaiix Elémtnts d'hygiène. Paris, 1S8I.

(3) De son temps, Sydenham évaluait déjà à un cinquième de la mortalité le nombre des morts parphthisie en Angleterre.

Quant à la contagion, pressentie par Viliemin dès 1868 (1), elle est maintenantexpérimentalement démontrée, et expliquée parla présence dans lair respiré du bacille phthisiogène.

Cette maladie n'épargne aucune classe de la société ; mais quand elle sévit sur la population ouvrière ou indigente, le mal se complique de toutes les difficultés du traitement à domicile ou de l'hospitalisation.

On est toujours en présence d'une question de médecine, d'hygiène ; mais le problème est doublé d'une question sociale. Il faut résolument l'aborder sous ses différentes faces.

III. Om sont soignés lesphthisiques indigerdsJ — A. Le traitement à dom.icile. — B. Le traitement dans les hôpitaux généraux. — C. Le traitenient dans les hôpitaux spéciaux. — Le caractère insidieux d'une maladie qui, au début, et pendant longtemps, n'effraie pas le malade et lui permet encore de travailler, la difficulté de se faire admettre dans les hôpitaux, tout concourt à donner au traitement à domicile, la plus large place.

A. Le traitement à domicile offre bien des illusions, quand il s'agit de f indigent. Etre soigné chez soi, au milieu des siens, parles siens, quel beau rêve, mais que d'ombres au tableau 1 Quelle que soit son origine, la phthisie est une maladie essentiellement dépressive, anémiante. Le milieu où vit le malade n'est guère fait pour lui rendre des forces : n'a-t-il pas trop souvent contribué à les lui faire perdre ? Logement étroit, malsain, encombré, pièce unique où l'on travaille, où il faut cuire les aliments, laver la vaisselle, le linge, où le patient doit reposer au milieu du bruit des enfants, quelles conditions pour un malade ! Non seulement le confortable, mais le strict nécessaire fait défaut. L'alimentation est mauvaise, insuffisante, mal préparée. Et cependant le phthisique est un malade qui doit manger, qui souvent mange plus qu'un bien portant. Préoccupations incessantes, incapacité de travail du malade, de ceux et de celles qui le soigaent. Enfin, espoir toujours déçu d'une amélioration qui semble fuir : visages trahissant pour le moins l'impatience ; le malade se sent à charge à ceux qui comptaient sur lui, sur son travail. Les ressources manquent : une maladie

(1) Viliemin, Etudes sur la tuberculose, Vàris, 1818.

qui dure deux ans, en moyenne, impose à un ouvrier un chômage et des dépenses au-dessus de ses forces : laplithisie dans un ménage d'ouvriers, ce n'est plus la misère, c'est la ruine. Tel est, en raccourci, Tétat du phthisique soigné chez lui (1). Ajoutons-y le risque de voir la maladie s'étendre, par contagion, aux personnes qui entourent le malade.

B. Le traitement des phtliisiques dans les hôpitaux généraux présente-t-il des conditions plus favorables ? Un jour vient où le phthisique se résigne à se rendre à l'hôpital. Hélas! devant le nombre toujours si considérable de malades aigus qui attendent leur entrée, il n'y a pas souvent de place pour les phthisiques, auxquels, à cette période, l'hôpital ne peut plus offrir un traitement suivi, durable ; il ne sera pour eux, tout au plus, qu'un asile passager. C'est l'hiver que le phthisique aurait le plus besoin de l'hôpital ; c'est en hiver que l'encombrement des hôpitaux généraux lui en ferme l'accès. Après avoir inutilement frappé à bien des portes, couru de salle de consultations en salle de consultations, le phthisique obtient enfin son entrée dans un de nos hôpitaux généraux.

Le malade, lui, a pris son admission au sérieux : on va le traiter, le guérir. Il ne tarde pas à s'apercevoir que la maison est pour lui un hospice temporaire, bien plus qu'un hôpital. Considéré comme infirme plutôt que comme malade, il lui est permis de se reposer là, quelques jours, dans sa voie douloureuse : c'est tout ; on lui fait bientôt sentir qu'il faut songer à quitter cet abri, ce lit, cette hygiène déjà si différente de celle du chez-soi, pour reprendre le chemin de son misérable logis. On juge de l'effet moral de ces préliminaires : un malade qu'on n'admet qu'avec répugnance, dont on fixe le maximum de séjour, dès son entrée, auprès duquel le médecin passe sans s'arrêter, est bien près de se croire condamné.

Dans les hôpitaux généraux, il ne saurait en être autre-

(1) Le rapport du Registrar gênerai poui* ISS'», constate que sur les 15, 000 personnes atteintes annaellemeptdc phthisie à Londres, les trois quarts sont des ouvriers, incapables de subvenir à leurs besoins et à ceux de leurs familles. La plupart d'entre eux so:jt victimes des conditions hygiéniques détestables où ils ontpasséleur vie : boutiques non ventilées, tiabitations encombrées, humides, mal construites, air vicié, durée de travail exagérée, impossibilité de prendre de l'exercice au grand air, etc.

ment, — malgré la bienveillance de l'Administration et la charité des médecins, — et sauf quelques exceptions, on peut dire que le traitement sérieux, complet, de cette maladie n'existe pas : les phthisiques sont tolérés,— quand ils sont admis.

Faut-il le regretter pour ces malades 1

Rester enfermé dans une pièce close, dans l'air d'une salle contenant des fiévreux, est-ce là le régime tonique et réparateur dont le phthisique a besoin ?

La nourriture commune est-elle propre à soutenir, à réveiller l'appétit, à restaurer les forces chez ce malheureux qui a déjà trop souffert d'une alimentation insuffisante et grossière ? Il lui faudrait des aliments de choix, appétissants au moins ; le menu de l'hôpital l'a bientôt rebuté par sa monotonie, sa fadeur, ses qualités négatives. Même avec toutes les améliorations qu'il est permis au médecin d'apporter au régime alimentaire des malades, ce régime reste encore trop éloigné de la mesure et de la qualité que réclame un autophage comme le phthisique.

L'hôpital général ne réalise donc nullement, je ne dirai pas l'idéal du traitement des phthisiques, mais même le minimum des conditions les plus sommaires et les moins exigeantes de ce traitement. L'hôpital général est un danger pour le phthisique. Ajoutons que le phthisique est un danger pour l'hôpital, pour les malades traités dans la même salle que lui.

Quelque soin que l'on y apporte, jamais dans un hôpital général on ne pourra prendre les mesures minutieuses et indispensables de préservation, de propreté absolue pouvant garantir contre la transmission du bacille de la phthisie. On peut discuter sur le danger de l'air expiré par les phthisiques (les expériences de Tyndall ont prouvé que le poumon est un filtre qui garde toutes les poussières et tous les organismes, et que l'air expiré est optiquement pur, obscur, parce qu'il ne contient plus aucun corps étranger : il est bien probable que le bacille de la phthisie ne fait pas exception à la règle, et il est pour nous hors de doute que plus d'un cas de phthisie attribué à la contagion par l'air expiré, trouvait dans une même origine, dans les mêmes antécédents de famille, les mômes conditions antihygiéniques partagées, une explication toute natu-

relie et plus certaine). Mais après de concluantes expériences, 11 n'y a plus un doute à émettre relativement à l'action des crachats des tuberculeux, au danger dos crachoirs mal tenus, des souillures du parquet, des linges et de l'air parles matières de l'expectoration de ces malades. Jamais le personnel infirmier d'un hôpital général ne pourra être dressé à des habitudes de propreté assez rigoureuses, spéciales à certains lits ; enfin il est impossible dans une salle commune li des malades atteints d'affections différentes, alités, fiévreux, dans un hôpital général en un mot, d'assurer par une aération renouvelée plusieurs fois le jour, la dilution de fair vicié, et de prévenir la contamination par les bacilles provenant de l'expectoration.

Une seule mesure peut permettre de placer le phthisique dans des conditions favorables pour lui, et sans danger pour d'autres malades. Cette mesure, c'est la création d'un hôpital spécial,

C. Le traitement dans les hôpitaux spéciaux. — J'ai dit que l'honneur d'avoir ouvert les premiers hôpitaux spéciaux pour la phthisie appartient aux nations étrangères. Examinons, en quelques mots, ce qu'elles ont fait, et les résultats qu'elles ont obtenus.

IV. Les hôpitaux spéciaux pour phthisiques à l'étrariger. — En cette matière, c'est l'Angleterre qui nous offre les premiers et les plus intéressants modèles. A l'époque où ont été créés les plus anciens hôpitaux spéciaux pour phthisiques, en Angleterre, ce n'était pas la crainte d'une contagion, alors à peine soupçonnée, qui avait dicté ces mesures. Le sentiment charitable pour des malades mal soignés ou abandonnés chez eux a été le premier et le plus puissant mobile de ces créations. La charité a souvent ce beau rôle d'initiatrice désintéressée. La science vient qui complète l'idée, y découvre des horizons imprévus, et met en œuvre, pour le plus grand bien des malades, les ressources recueillies par la charité. C'est l'histoire de toutes les fondations hospitalières.

Il existe en Angleterre un grand nombre d'hôpitaux spéciaux pour la phthisie (consomption) et pour diverses maladies de poitrine (encore réunies dans quelques établissements). Nous citerons parmi les plus importants :

« The royal hospital for diseasesof the chest, ou Royal chest hospital v, City road, London. E. C, fondé en 1814 ; c'est le premier hôpital ouvert en Europe pour le traitement de la phthisie ; il a été rebâti en 1863 ; une aile y a été ajoutée en 1876-77 ; et une nouvelle, commencée en 1883, va être terminée. L'hôpital contiendra alors 100 lits.

« The hospital for consomption and diseases of the chest », Brompton, London. S. W., fondé en 1843. Cet hôpital contient 347 lits, dont 210 dans les anciens bâtiments, et 137 dans les constructions récemment élevées.

« The City of London hospital for diseases ofthe chest s>, Victoria Park, London, fondé en 1848 ; un nouveau bâtiment a été ouvert en 1855. Cet hôpital contient 164 lits, répartis dans des salles de deux, quatre, six, huit, douze, seize hts.

Œ The hospital for consomption.» Mount Vernon,Hampstead, North London, fondé en 1S60 ; il contient 36 lits.

« The royal national hospital for consomption and for diseases ofthe chest, on the separate princlple », Ventnor, Undercliff, Isle of Wight, fondé en 186S. Cet hôpital contient actuellement 100 lits ; de nouvelles constructions en cours d'exécution donneront 50 lits en plus. Le trait caractéristique de cet hôpital est que chaque malade a sa chambre séparée, et qu'il y trouve autant que possible les avantages matériels et moraux du a chez-soi i. Ces cinq hôpitaux renfermeraient donc près de 800 lits (797) ; mais il est juste de rappeler que l'on ne reçoit pas exclusivement des phthisiques dans tous ces établissements, quelques-uns d'entre eux sont des « consomption hospitals -0 proprement dits ; les autres admettent concurremment les différentes maladies de poitrine.

Par ces diverses fondations on se propose de donner aux phthisiques un asile temporaire, des soins médicaux et hygiéniques, un confortable qui leur manque, on s'efforce de permettre à ceux qui les entourent de continuera gagner leur vie, de soutenir moralement les malades ; enfin, on espère, en réunissant sur le même point un si grand nombre de malades choisis surtout « in the early or incipient stage of the disease » fournir aux médecins une opportunité exceptionnelle d'étudier la phthisie sous toutes ses formes, de recueillir des observations complètes, de trouver des remèdes plus efficaces, ou

u moins d'assurer une préservation plus certaine.

« Ces asiles remplissent-ils la première partie du programme que leurs fondateurs ou admmistrateurs se sont impose ? Impossible d'en douter, en voyant quels hauts patronages ils ont tous obtenus, et l'empressement des malades affluant anx consultations, ou attendant leur admission définitive.

On en aura quelque idée par les chiffres suivants, qui, pour chacun de ces hôpitaux, indiquent le mouvement des consultations et des entrées.

Le nombre des malades internes traités au Royal chest hospital de City road, a été,en 1884, de 10,694 : celui des malades externes s'est élevé à 23,994 pour la même année.

L'hôpital de i5ro??ipto?2 a reçu, en 1883, 1,763 malades internes, et donné 73,256 consultations aux malades externes.

L'hôpital de Victoria Park a traité, en 1884, 904 malades internes, et donné des consultations à 15,485 malades externes.

L'hôpital for consomption d' Eampstead a reçu, en 1884. 220 malades internes, et donné 3,141 consultations à des malades externes.

L'hôpital de Vent7ior,dEinsVi\e deWight, a soigne, en 1834, 608 malades internes.

Malgré le nombre de ces hôpitaux spéciaux, et le chiffre des lits qu'ils contiennent, ces ressources sont au-dessous des besoins, et les demandes d'admission sont si nombreuses que les malades doivent attendre longtemps le bienfait de l'hôpital : tous les rapports de ces divers établissements sont unanimes pour exprimer cette regrettable insuffisance, et faire un appel chaque jour plus pressant à une charité plus large encore.

Et maintenant, est-on également autorisé à dire que les espérances scientifiques ont été réalisées, au moins en partie par ces hôpitaux spéciaux ?

Les médecins, les chirurgiens consultants, les médecins et chirurgiens traitants de ces institutions, se recrutent parmi l'élite des médecins de Londres.

Presque tous ces établissements sont dotés de laboratoires installés d'après les dernières exigences de la science moderne; on y fait toutes les recherches nécroscopiques, micrographiques, chimiques, nécessaires. Un musée d'anatomie pathologique complète les moyens d'enseignement. Des leçons cliniques et des démonstrations sur les maladies de poitrine sont laites

chaque année dans quelques-uns de ces hôpitaux, mieux placés pour ce service (j'ai sous les yeux le programnae détaillé de ces leçons et démonstrations pour Thôpital de Bromptc n, — année 1885).

Des rapports médicaux d'ensemble publiés environ tous les dix ans, permettent de grouper des documents statistiques très intéressants, où les questions d'hygiène nosocomiale spéciale et de thérapeutique appropriée tiennent une large place.

Un rapport de ce genre, publié par le comité médical de l'hôpital de Brompton, embrasse une période de treize années ; j'y trouve une série de tableaux indiquant la mortahté à ri<ôpital, Tàgedes phthisiques admis (hommes et femmes) : leur condition sociale, les métiers et professions, les prédispositions héréditaires, le nombre des cas ou la maladie sest transEiise du maria la femme, de la femme au mari; la durée de la maladie avant l'admission, les complications pendant le séjour à l'hôpital, le rapport entre l'augmentation ou la perte de poids des malades et la marche de la phthisie, les récidives, et enfin, des observations nécroscopiques, parfois un peu trop so nmaires il est vrai.

Rien de plus intéressant que la suite des rapports de chacun de ces hôpitaux. On y voit dans une brève mais substantielle analyse, la marche des progrès de l'hygiène hospitalière et de la science médicale relativement à la phthisie pulmonaire. D.îpuis la fondation de ces établissements, leur extension constante a amené à plusieurs reprises le création des services nouveaux et exigé des constructions nouvelles. Chacune d'ell3s porte l'empreinte des progrès de l'hygiène du jour ; TensemUe en indique le développement. Dans ces pages, les chiffres abondent, les exposés sont sobres ; on trouve peu de théories, mais beaucoup de faits. On n'y discute pas à perte de vue les avantages des hôpitaux avec ou sans étages, des cottage-hospitals, du separate System, de tels ou tels procédés de ventilation et de chauffage : on les montre dans les faits ou on les prouve par des chiffres et des résultats positifs. C'est là une bonne manière de servir la science. La diversité d'origine de Ces rapports donne du prix à leur comparaison, et aux conclusions sur lesquelles ils s'accordent. Les observations détachées prennent place dans un ensemble qui les relie et les met en valeur. Tyfais la condition sine quâ non d'un pareil travail

c'est l'hôpital spécial, qui rapproche les malades, sous les yeux du médecin, permet des comparaisons lumineuses, et fournit des statistiques portant sur des chiffres assez élevés de malades pour qu'il soit possible d'en tirer des conclusions autorisées.

L'hôpital spécial ne sert donc pas moins les intérêts delà science, en ouvrant ces vastes et fructueuses enquêtes, qu'il ne sert les intérêts de la charité, en multipliant les lits et les soins pour les phthisiques.

Je n'ai cité que les hôpitaux de l'Angleterre parce qu'ils ont été les premiers ouverts, et qu'ils restent les plus nombreux et les mieux disposés. Il ne sont pas les seuls. Un hôpital construit sur le même principe que celui de Ventnor {on the separate System)^ permettant à chaque malade de vivre dans sa chambre, et non dans la promiscuité de la salle d'hôpital, est en construction à Philadelphie.

Lacréation de services spéciaux pour phthisiques est, comme nous l'avons indiqué, un fait depuis longtemps accompli en Itahe, en Espagne, en Portugal.