CHAPITRE IT

Physiologie du prématuré sain.

À, — Le système nerveux et la fonction régulatrice thermogène.

Pendant son séjour dans l'utérus, le fœtus est maintenu à une température voisine de 37° par deux facteurs principaux : le sang maternel, médiatement en contact avec le sang fœtal au niveau du placenta, et la température ambiante intra-utérine, celle du corps de la mère.

A côté de ces deux sources de chaleur, il se produit encore dans l'intimité des tissus fœtaux des réactions chimiques analogues à celles qui se produisent chez l’adulte (1) : oxydations, hydratations, déshydratations, dédoublements, réductions, synthèses ou fermentations ; tous ces phénomènes aboutissent à un dégagement de chaleur capable, pour certains auteurs, d'élever la température du fœtus au-dessus de celle de sa mère.

D’après H. Roger, qui le premier a constaté le fait, elle serait un peu plus élevée de deux ou trois dixièmes que celle de l'utérus. Bärensprung a établi que la température du fœtus et par conséquent celle de l’enfant immédiatement nouveau-né est supérieur à celle de la mère, en moyenne de 0°,04. Sur 37 nouveau-nés, la température rectale était de 37°,81.

Schäffer, Würster, Lépine, cités par Lorain (2), ont

__ (1) Voir LAMBLING. Des origines de la chaleur et de la force chez les êtres vivants, thèse d'agrégation, 1886.

(2) LORRAIN. Études de médecine clinique. La température du corps humain et ses variations dans les diverses maladies, p. 611 et 706.

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confirmé l'opinion de H, Roger et de Bärensprung. Le fait n'est point surprenant. Tous les tissus vivants, par suite des combustions organiques dont ils sont le siège, produisent de la chaleur ; s’il n’y a pas de cause de refroidissement, ils ont une température supérieure à celle du milieu environnant. Ainsi le fœtus inclus dans les membranes, dans les liquides de l'utérus, dont la température à l’état normal est d'environ 37°,5, peut parfaitement avoir deux dixièmes de degré en plus, légère augmentation due à sa combustion interstitielle propre. Il y a là un phénomène analogue à ce qui se passe chez les tortues placées dans une étuve à 37°; la tortue arrive d’abord à prendre la température de l’étuve, puis elle élève cette même température de quelques dixièmes, ajoutant à la chaleur du milieu dans lequel elle se trouve un peu de la chaleur produite par elle.

Il en est de même pour le fœtus enfermé dans l'utérus, enceinte à chaleur constante dont il prend la température, mais à laquelle il ajoute quelque peu de sa chaleur propre (1).

Mais si la plupart de ces réactions histo-chimiques se produisent avec formation de chaleur, il en est d’autres, au contraire, qui ne peuvent avoir lieu sans son influence. Il est alors facile de concevoir que cette seconde série de phénomènes utilisant, pour se produire, la chaleur fournie par les premiers, l'équilibre entre la production et l’utilisation du calorique ait tendance à se faire. Peut-être même n'est-il pas impossible que la production devienne à un moment donné insufhisante pour la consommation, et que l'organisme fœtal soit obligé d'en emprunter à l'organisme maternel.

Quoi qu’il en soit, le fœtus fabrique de la chaleur dont il n’a besoin, en réalité, que pour les réactions histo-chimiques qui se passent dans l'intimité de ses tissus, le sang et le corps de la mère sufhsant à le maintenir à la température normale.

Dès qu'il est sorti de l’utérus, que ce soit à terme ou prématu-

(1) CH. RICHET. Diction. de physiologie, art, € Chaleur », p. 96.

eu 10% ut

rément, le fœtus commence une existence organique totalement différente de celle qu’il avait auparavant.

Pendant la vie intra-utérine, il recevait, pour ainsi dire, gratis les matériaux de combustion dont il avait besoin pour l'entretien, le développement et la régénération de ses cellules. Le sang maternel apportait au niveau du placenta l'oxygène et les différents matériaux nécessaires à sa nutrition, et le passage, par osmose, de ces aliments dans sa propre circulation n'exigeait d'autre effort, d'autre travail de sa part que la contraction cardiaque.

A la naissance, commence réellement sa vie : il n’est plus désormais une partie de l’organisme maternel, mais un être indépendant, livré à lui-même; il va falloir qu'il vole de ses propres ailes, et devra lutter s'il veut vivre.

« La vie est la résistance à la mort », a dit Bichat, et, pour résister à la mort, il faudra que le nouveau-né se soumette à ces deux conditions de l’existence d’un être: se nourrir et se défendre. :

C’est à lui, maintenant, que va incomber le soin de pourvoir à sa nutrition : la vie de ses cellules, leur entretien, leur accroissement vont être sous la dépendance des fonctions respiratoire et digestive qui exigeront de lui une dépense d'énergie, de force (1) qu’il ne connaissait pas jusqu'alors.

Ce n’est pas tout : pour vivre, il ne sufhit pas de se nourrir, d'entretenir la vie en soi, il faut encore lutter, se défendre contre les êtres qui vous entourent et contre les agents physiques extérieurs (2).

(1) Nous ne devrions pas prononcer ce mot force, car € l’énergie chimique des aliments se transforme en chaleur, en travail mécanique, en énergie électrique. Il serait inexact de dire qu’elle se transforme en force. Une quantité d'énergie n’équivaut pas à une force, mais à une quantité de chaleur ou à un travail, c'est-à-dire au produit d’une force par un chemin parcouru » (LAMBLING, Loc. cit., page 111).

(2) « Dans l’immensité de la nature, dit le professeur Ch. Richet, l'individu vivant se trouve isolé, perdu pour ainsi dire. Des forces matérielles infiniment plus puissantes que lui, tendent à l’anéantir. D’autres individus vivants, en nombre

colossal, de même espèce ou d'espèce différente, font effort pour vivre à ses dépens. Chacun lui dispute la nourriture. La place au banquet de la vie est le prix d'une

Aussi, tandis que l'énergie chimique résultant des combustions intra-cellulaires n'avait, chez le fœtus, qu'à se transformer en une quantité de chaleur nécessaire à quelques réactions histochimiques (1), après la naissance, il va falloir à l'organisme du nouveau-né une somme de calorique beaucoup plus considérable, en raison d'abord des réactions plus nombreuses et plus intenses qui se passent dans l'intimité de ses tissus, et en second lieu parce qu’apparaît chez lui le mouvement : l'énergie chimique va donc avoir à se manifester sous une nouvelle forme, le #ravail mécanique (2), que ce soit pour accomplir les fonctions digestive et respiratoire ou pour lui permettre de lutter contre les agents physiques extérieurs, principalement contre le froid. A toutes ces raisons, qui exigent du prématuré la production d’une grande quantité de chaleur, vient encore s’en ajouter une autre : c'est l’énorme déperdition de calorique qui se fait au niveau de sa surface cutanée. On sait en effet que « le refroidissement par rayonnement agit d'autant plus énergiquement sur un animal, que sa taille, son volume, sont moindres, les surfaces par lesquelles s’opère la déperdition ne variant entre les individus de forme semblable que comme les carrés, tandis que les volumes varient comme les cubes des diamètres. C’est pourquoi les animaux de petite taille produisent relativement à leur poids, à leur volume, plus de chaleur que

longue et sanglante et perpétuelle lutte. Partout des dangers, partout des ennemis. L'être vivant, au sein du vaste monde n’a ni un protecteur, ni un ami. Il ne peut compter que sur lui-même, et c’est presque un miracle qu’il ne soit pas anéanti tout de suite. Si donc il parvient à vivre, c’est parce qu’il est admirablement armé contre ses puissants et redoutables adversaires » (CH. RICHET. Cours de physiologie, 1893-1894). : :

(1) Nous faisons ici abstraction de l'énergie dépensée par les mouvements actifs du fœtus.

(2) Il est vrai que pour certains auteurs, ce travail mécanique, engendré par l'action chimique, passe d'abord parla forme chaleur, ce qui ferait de l'organisme une machine thermique-et le soumettrait aux conditions de rendement de ces machines. Ainsi le voulaient Dumas et Boussingault ( Æssai de statistique chimique des êtres organisés, Paris, 1842) ; mais leur théorie fut battue en brèche par Clausius, Helmholtz et d’autres physiciens, et dans l'état actuel de la science, elle ne saurait être admise. É

les grands animaux, car ils en perdent plus par rayonnement et par contact, vu leur plus grande surface (toujours relativement à leur volume) » (1).

A cette perte de chaleur par rayonnement se joint d’ailleurs cette circonstance aggravante que la couche de tissu adipeux sous-cutané, mauvais conducteur de la chaleur, est peu développée et par conséquent insuffisante à empêcher la déperdition du calorique (Berthod).

Lorsque l’enfant naît à terme, ses organes, presque completement achevés, fonctionnent d’une façon à peu près parfaite et la somme de calorique, d'énergie chimique produite est suflisante. Aussi sa température est-elle normale et ses fonctions musculaire, respiratoire, digestive, régulières.

- Mais chez le prématuré, il n’en est plus de même : les organes sont inachevés, ils fonctionnent imparfaitement ; les combustions organiques sont insuflisantes et l'énergie chimique est impuissante à fournir la somme de chaleur et de travail utiles. :

Pour le travail, il est facile de constater cette insuffisance : les mouvements, chez les prématurés, sont très limités, la respiration est peu, active, la succion et la déglutition parfois nulles ou à peu près.

Pour la chaleur, le thermomètre nous apprend que l'enfant naissant avant terme a une température très inférieure à la normale et qu’il met un nombre de jours variable à atteindre 37°.

Nous touchons là à un des points les plus intéressants de la physiologie du prématuré, et cette question de l’hypothermie mérite de nous arrêter un instant.

Voyons d’abord, chez l'enfant à terme, comment se comporte la température immédiatement après la naissance.

« H. Roger a montré qu’au bout de trois à quatre minutes cette

(1) MATHIAS DuvAL. Cours de physiologie, p. 400. Voir également P. LANGLOIS, Études de la calorimétrie chez l’homme (Journal de l'anatomie et de la physiologie, | juillet 1887).

=, ire

température, qui était de 37°,6, descend à 36° et même à 359,5.

« Après trois ou quatre heures, même quand on enveloppe bien l'enfant pour l’empécher, autant que possible, de se refroidir, elle se maintient à ce chiffre de 35° environ; quelquefois, malgré toutes les précautions, on trouve 34°.

« Dès le lendemain, la température revient à la normale et, à partir de ce moment, elle ne se modifiera plus guère jusqu’à la mort (1). »

Et chez le prématuré, que se passe-t-il ?

L’abaissement de la température est, chez lui, beaucoup plus marqué, descendant parfois jusqu’à 20° centigrades (Hutinel), et il met souvent quatre, huit, et même quinze jours à regagner

la normale.

Quelle est l'origine, la cause de cette hypothermie, passagère chez l'enfant à terme, durable chez le prématuré ?

D’après ce que nous avons dit précédemment, nous sommes en droit de penser qu’elle est due à l’imperfection des organes, qu’elle résulte du peu d'intensité des échanges et des réactions chimiques interstitielles. :

Mais le problème n’est pas aussi simple. Le système nerveux, pour certains auteurs, viendrait jouer un rôle actif dans la production de cette hypothermie : les fonctions cellulaires seraient sous son entière dépendance et leur insuffisance ne serait que le résultat de l'impuissance du système nerveux à les commander. « N'est-ce pas, en effet, dit Bouchut, l’impérfection organique de l’encéphale et de tout le système nerveux central ou ganglionnaire qui doit rendre compte du faible développement des nouveau-nés, de l’absence de réaction fébrile, c’est-à-dire du manque de vitalité, de chaleur et de force qu'on observe chez certains d’entre eux? Y a-t-il une autre cause qui puisse expliquer de pareils phénomènes ? Assurément non. »

Telle n’est pas notre opinion, et si cette action du système nerveux sur les échanges cellulaires est évidente chez l'adulte, chez

(1) CH, RICHET. Dict, de physiologie, art. & Chaleur », p. 108.

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l'enfant à terme, ou même chez le prématuré ayant atteint 37° (c’est-à-dire possédant des organes qui fonctionnent à peu près normalement), elle ne nous semble pas aussi probante chez le prématuré hypothermique : en effet, si ses organes sont imparfaits, inachevés, le système nerveux ne doit pas faire exception (1), et il n’y a pas de raison pour que les cellules de ce dernier fonctionnent mieux que celles des autres systèmes (2). A supposer même que son fonctionnement fût parfait, le système nerveux aurait à commander à des cellules organiques incapables de fournir le travail qu’il leur demanderait; et il auraït beau les exciter à accélérer leurs échanges et à produire une plus grande somme de chaleur, qu’elles seraient impuissantes à lui obéir; de même que, dans une usine, il n’est pas possible d'accroître la production sans augmenter le nombre oula qualité des ouvriers ou des machines (3).

Aussi n'est-ce que par l'accroissement des cellules, par leur éducation et leur fonctionnement de jour en jour plus parfaits,

(1) Le développement incomplet du système nerveux à la naissance du prématuré est actuellement admis et paraît prouvé par l'étude histologique de la maladie de Little, qui se montre, on le sait, plus fréquemment chez les enfants nés prématurément. L’histologie a permis, en effet, de reconnaître qu’il s'agissait, dans un certain nombre de cas, d’un arrêt de développement des faisceaux pyramidaux de la moelle au moment de la naissance de ces enfants.

(2) & N'y aurait-il pas lieu de se demander si cette fonction régulatrice, au même titre que les autres fonctions cérébro-spinales, existe alors autrement qu’à l’état d’ébauche, et si les nerfs vaso-dilatateurs et vaso-constricteurs, encore inhabiles, ne seraient pas capables de déterminer des désordres de par leur fonctionnement non encore suffisamment réglé. Les centres régulateurs thermiques fonctionnent imparfaitement chez les animaux à température variable, comme les batraciens: dont la circulation reste constamment ce qu’elle est chez le fœtus humain pendant la vie intra-utérine. Le cerveau du fœtus humain se complète successivement, et l'étude de son développement embryogénique montre qu’il reproduit à ses différentes phrases le type ontogénique de celui d’un animal plus élevé. N’y aurait-il pas là un rapprochement à faire ? » (BERTHOD, Loc. cit., p. 15).

(3) « L’hypothermie relève d’une autre cause qu'un trouble de la régulation thermique ; c’est l'impuissance de l’organisme à faire de la chaléur, de sorte que nous né pouvons pas établir de parallélisme entre la fièvre et l’hypothermie. La fièvre est le résultat d’une production exagérée de chaleur, mais qui coïncide toujours avec une perversion de l'appareil régulateur, tandis que, pour expliquer Phypothermie, l’affaiblissement de la production de calorique suffit. Autrement dit encore, l'excès de chaleur produite ne suffit pas à faire monter notre température ; il faut supposer

que l'organisme du prématuré arrive petit à petit à élever sa température à la normale.

Bien que nous n’accordions pas à l’action du système nerveux une place prépondérante dans les causes de l’hypothermie du prématuré, nous ne pouvons lui dénier tout rôle dans la régulation de cette température, mais ce rôle est incomplet, ainsi que nous allons le montrer.

Chez l’adulte (auquel nous assimilons toujours le nouveau-né à terme et le prématuré ayant atteint 37°), il existe un système parfait de régulation thermique, dévolu au système nerveux. Celui-ci possède la faculté d'augmenter ou de diminuer la production de chaleur suivant les besoins, d’une part, en accélérant ou en ralentissant les échanges intra-cellulaires qu'il commande, et d'autre part, en agissant sur la déperdition de calorique au niveau de la surface cutanée.

« La chaleur, dit Claude Bernard, tendrait à se propager dans l’organisme comme dans un corps brut, sans l'intervention du système nerveux qui en règle le degré et la distribution. » C’est par l'entremise de la circulation et de la nutrition que l'appareil nerveux exerce ainsi son influence sur la calorification. Il agit sur la circulation générale par le cœur dont il accélère ou ralentit les battements ; il agit sur les circulations locales par les vaisseaux dont il détermine la constriction ou la dilatation. Son intervention directe dans les actes de la nutrition ne semble guère douteuse; mais, d'ordinaire, les modifications qu'il imprime aux actes nutritifs et au cours du sang s’exécutent d’une façon parallèle. Il peut ainsi régler suivant les besoins de l’économie la production ou les pertes de calorique (Hutinel).

Chez le prématuré hypothermique, le régulateur existe, mais son rôle se borne à empêcher la déperdition de chaleur, puis-

que le niveau régulateur est troublé ; tandis que la diminution de la production calorique suffit pour faire baisser notre température, même si l'appareil régulateur est.intact, De là l'explication très simple des hypothermies observées dans les maladies : un affaiblissement de l’activité chimique cellulaire » (CH. RICHET, ibid? p. 125).

ren ne

qu'il est incapable d'en faire produire davantage aux cellules imparfaites ; ce n’est qu'un demi-régulateur, comparé à celui de l’adulte.

Le prématuré règle done sa température, mais il la règle en dessous de la normale {{), et à condition qu’il n’y ait pas trop d'écart entre elle et la température extérieure. C’est ainsi qu'un prématuré ayant une température rectale de 31° se maintiendra à ce chiffre avec des températures extérieures variant de 25° à 37°. Il s’y maintiendra encore pour des températures dépassant ces chiffres, pourvu qu'elles soient de courte durée. Mais dès que les prématurés ont à supporter des températures extrêmes pendant un temps un peu prolongé, leur régulateur ne fonctionne plus, ou plutôt est insuffisant, et ils se comportent alors comme des animaux à sang froid, tendant à se rapprocher de la température ambiante.

L'organisme du prématuré fournit donc, jusqu’à ce qu'il ait atteint 37°,une quantité insuffisante de calorique, en rapport avec le fonctionnement imparfait de ses organes.

On peut dès lors s’expliquer le rôle de la couveuse.

Tant que le prématuré a de l’hypothermie, il faut lui éviter toute déperdition de chaleur, ce qu’il est facile de réaliser au moyen de la couveuse, en lui supprimant la lutte contre le froid extérieur.

Cette couveuse étant à 33°, dès que la température du prématuré dépassera ce chiffre, il commencera à lutter contre le refroidissement extérieur, peu d’abord, puis chaque jour davantage, au fur et à mesure qu'il se rapprochera de la normale.

Or cette lutte est nécessaire, pourvu qu’elle soit faible et progressive, afin d’habituer petit à petit son organisme à vivre dans une température ambiante inférieure à la sienne, condition qui sera réalisée au dehors.

(1) Un fait qui prouve bien que les nouveau-nés règlent eux-mêmes leur température, indépendamment de celle de la couveuse, c’est le suivant : les prématurés non viables présentent, peu de temps après la naissance, des températures très basses de 210, 23°, 250, et, bien que placés dans des couveuses à 33° ou 350, ils ne se réchauffent pas et meurent (HUTINEL et DELESTRE, Loc, cit.) 5

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Ses cellules subissent ainsi une sorte d'entrainement et ne tardent pas à fournir une quantité de chaleur assez grande pour le maintenir à 37°. :

À partir de ce moment, malgré son faible poids, le prématuré peut être considéré comme un enfant à terme, un être organiquement parfait. Son régulateur fonctionne à 37° et maintiendra la température du corps à ce chiffre, en dépit des variations thermiques extérieures, à condition toujours qu’elles ne soient pas excessives et à condition encore que le système nerveux ne soit pas atteint, dérangé dans sa fonction par une maladie ou une intoxication quelconque.

I n’y a donc plus de raison pour le laisser en couveuse ; il peut et doit en être retiré (1). Il n’a plus rien à y gagner, mais il a tout à y perdre, ainsi que nous le verrons plus loin, lorsque nous parlerons des infections dans les couveuses (2).

En résumé, le fœtus, durant la vie intra-utérine, n’a besoin de fournir que la chaleur nécessaire à quelques réactions histochimiques. Mais, après la naissance, l’énergie chimique doit se transformer en une quantité beaucoup plus considérable de chaleur et en travail mécanique, et il faut pour cela une activité cellulaire et une intensité des échanges que ne peut donner immédiatement le prématuré. Ce n’est qu’au bout de quelques jours que ses cellules fonctionnent d’une façon assez parfaite pour fournir la somme d’énérgie utile; lorsque ce résultat est atteint, il nous est annoncé par le thermomètre, qui nous indique qu'à l'exemple des autres organes, le système nerveux est parvenu à la normale.

La courbe de cette progression thermique est très curieuse à étudier sur les enfants n'ayant pas été mis en couveuse immédiatement après leur naissance, tels qu'ils nous sont amenés.

Elle présente la forme d’une parabole s’élevant d’un degré et

+ (1) HUTINEL et DELESTRE.

(2) Voir BERTIN, thèse Paris, 1899 : Contribution à l'étude des infections des mouveau-nés dans les couveuses.

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même davantage dans les vingt-quatre heures, pendant les deux premiers jours. Les jours suivants, elle ne monte guère que de trois quarts de degré, puis d’un demi, puis d’un quart, s’élevant d'autant moins qu’elle se rapproche davantage de la normale (1).

k S N & à N N 32 CHR [TIC £ È qu E BRRE [TITI [TT ñ B [1] 2911: CLTITITIITITIT TN Re A EE L HR pensps Fi1G. 1. — Marguerite P.., FIG. 2. — Paul-Robert, né le 26 FIG. 3. — Fernan née le 21 novembre 1899. novembre 1899. Poids 1,650 gr. Marie, née le 8 jui Poids, 1,700 gr. 1900. Poids, 1,400

Les figures 1, 2 et 3 montrent bien ces faits ; il en est de même de la figure 4 qui donne les graphiques de deux jumelles. Il est intéressant de voir que ces deux graphiques pourraient presque

(1) HUTINEL'et DELESTRE, Luc. cit.

se superposer. Cependant

de chose pr

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la jumelle qui était la plus forte, à peu ès il est vrai, puisqu'elle n'avait que 100 gr. de

rence avec sa sœur, atteignit la normale avant elle. A côté de ces courbes, que l’on rencontre le plus habituel-

lement, nous en plaçons d’autres (fig. 5 et fig. 6) provenant d’en-

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