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B. — Infections extra-utérines.

Nous avons déjà parlé des infections dites obstétricales, mais pour leur réserver une place parmi les infections extra-utérines, bien qu’elles se produisent avant, ou au moment de la naissance. Ce sont, en réalité, des infections venues de l'extérieur, qui se produisent à la faveur d’un des actes de la parturition (Marfan).

1° INFECTIONS OMBILIGALES. — Le liquide amniotique peut-il s’infecter, les membranes étant intactes ?

Pour ce qui est de l’infection de ce liquide par le fœtus luimême, elle est très rare; ce fait, signalé par Birch-Hirschfeld, Chantemesse et Widal, Herrgott, peut se produire au cours de maladies générales de la mère, telles que la diphtérie, la fièvre typhoïde ; dans ce cas, l'infection est transmise au fœtus par la voie placentaire et aboutit ainsi au liquide amniotique. Mais elle pourrait peut-être venir aussi directement de la mère, car le liquide amniotique est à la fois d’origine fœtale et maternelle ; cette conception s’abrite derrière l'expérience du professeur Bouchard, qui démontre la présence, dans l'urine des cholériques, d'un poison particulier, émanation directe du microbe (1).

Le liquide amniotique pourrait encore s’infecter par contiguité, les germes provenant de la cavité péritonéale, du rectum, de la vessie. Colin (d’Alfort), en 1881, a soutenu que chez les animaux, la putréfaction du fœtus pouvait s’observer alors que les membranes sont intactes. Charpentier, en 1894, a observé un fait analogue chez la femme. Il faut encore citer les expériences de Straus et Chamberland avec le vibrion septique, et un cas de MM. Chantemesse, Widalet Legry dans lequel il s’agissait d’une infection intra-utérine colibacillaire, dans ur cas de

(1) SEcHEYRON. Loc, cît., p. 211,

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rétroflexion de l'utérus gravide avec symptômes d’obstruction intestinale (1) (2).

L'infection de l’œuf intact par la voie vaginale est-elle possible ?

En réalité, lorsque l'utérus et les trompes sont sains, l'œuf est en quelque sorte enfermé dans une cavité à parois aseptiques. Quant à l’orilice du col, ilest obstrué par le bouchon gélatineux de la grossesse. Celui-ci, d'après Walthard (2), doit être divisé en trois étages superposés : l’inférieur, jaunâtre, est riche en leucocytes et en microbes ; le moyen, moins jaunâtre, est plus riche en leucocytes, pauvre en bactéries ; l'étage supérieur est, d'habitude, stérile. L'infection vaginale s’arrête donc d'habitude au-dessous de l’orifice cervical interne.

Une fois les membranes rompues, très généralement le liquide amniotique reste aseptique ; c’est que la partie fœtale fait office de bouchon à l’orifice cervical et, en outre, que les germes du col, du vagin et de la vulve sont dans l'incapacité de nuire, parce qu'ils ne sont pas ou ne sont plus virulents. Mais il n’en est pas toujours ainsi et, surtout lorsque les membranes se rompent prématurément, l'infection peut se faire par voie ascendante et les microbes venus du vagin envahissent la poche fœtale qui n’est plus garantie par lesmembranes. Ces microbes peuvent être très variés ; ce sont surtout les plus communs que l’on rencontre : streptocoques, staphylocoques, colibacilles.

M. Demelin (4) classe ainsi qu'il suit les conséquences de l'infection amniotique pour le nouveau-né :

(1) « L'hypothèse de la traversée amniotique, admise par Klebs dans la tuberculose, ne s'appuie sur aucun argument sérieux, car on ne connaît jusqu’à présent ni tuberculose des membranes de l'œuf, ni exemple de bacillose amniotique sans infection fœtale concomitante, ni lésions pouvant: faire croire à une tuberculose d’ingestion congénitale » (Küss. Loc. cit., p. 88).

(2) Voir LEHMANN. De l'infection amniotique et de ses conséquences pour l'enfant, Th. Paris, 1899, L'auteur y rapporte une observation personnelle d’infection amniotique avec membranes intactes.

(8) Cité par SECHEYRON, Loc. cit., p.211.

(4) DEMELIN. Des infections amniotiques qui se produisent après la rupture deg membranes. Arch. de tocvlogie, déc. 1896.

PART RENE : 1° Forme cutanée, — Érythème en placards disséminés sur lé tronc et les membres ; sa couleur rappelle celle de l’érysipèle. 2° Forme suppurative. — Abcès multiples, ophtalmie puru- “lente, otites suppurées, abcès osseux, rétro-pharyngiens, ete. 3° Forme ombilicale. — Omphalite, artérite, phlébite ombilicale, érysipèle.

4° Forme hépatique. — Consécutive à l'infection ombilicale.

Ictères graves (Lesage et Demelin, Acad. de médec., 1893). 5° Formes digestives. — Abcès rétro-pharyngiens ou autres. Périostites suppuratives des mâchoires.

Estomac : vomissements de mucosités verdâtres, puis de lait.

Intestin : méconium jaune ou vert pâle, fétide. A l’établissement de l’alimentation, la diarrhée s’installe.

6° Forme resptratoire. — Elle est peut-être la plus fréquente. Issue par les narines de mucosités verdâtres. Rhinites simples ou suppuratives. Broncho-pneumonies avec cyanose, adynamie, etc.

On voit donc que la rupture prématurée des membranes, qui

accompagne ou plutôt qui précède le plus souvent l'accouchement prématuré, n’est pas un accident banal et expose à une foule de dangers que l’on pourra en grande partie éviter par les soins antiseptiques et par la rareté du toucher.

Une fois sorti de l’utérus, l'enfant va avoir à traverser le vagin, où il va rencontrer de nouveaux germes, hôtes habituels de ce lieu, le gonocoque, le streptocoque, capables de produire chez le prématuré l’ophtalmie purulente, des stomatites, des rhinites, des otites, des broncho-pneumonies, des lésions du cordon ombilical.

Enfin les mains qui reçoivent l'enfant, ou les objets qui le touchent au moment de sa naissance, au moment de la ligatute du cordon surtout, peuvent encore être pour lui une source d'infections. Citons encore le nettoyage de la cavité buccale, avec le doigt plus ou moins propre, et l'introduction du tube laryngien qui, en même temps qu'ils font pénétrer des germes

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dans ces deux points, sont susceptibles de produire des érosions

muqueuses, créant des portes d'entrée.

20 INFECTIONS EXTRA-UTÉRINES PROPREMENT DITES. — Lorsque l'enfant prématuré vient au monde n'étant pas infecté, c'est-àdire n’étant pas porteur de germes qui lui auraient été transmis par ses parents, ou qu'il aurait reçus de l'extérieur pendant son séjour ou son passage dans les voies génitales, il va avoir à supporter l'assaut de tous les microorganismes existant dans l'air, les aliments et tous les objets du monde extérieur. Immédiatement envahi par les saprophytes qui, loin de nuire à ses fonctions organiques, les favorisent peut-être, il devra résister aux pathogènes avec lesquels, surtout dans ce milieu hospitalier, il se trouvera presque immédiatement en contact. S'il résiste ou s’il est mis à l’abri de ces derniers, est-il sauvé pour cela ? Évidemment non, car on sait que les saprophytes peuvent, à un moment donné, dans des conditions déterminées, devenir pathogènes, et c’est là l’origine de ce qu’on est convenu. d'appeler les infections autogènes ou autlo-infections, par opposition avec les infections par les microbes pathogènes qui, venus de l'extérieur, engendrent les infections hétérogènes ou hétéro-infections.

En vérité, la limite qui sépare ces deux classes d'infections est parfois indécise; en effet, des saprophytes dont la virulence se trouve à un moment donné exaltée chez un enfant peuvent créer d’abord chez lui une infection autogène, et se transportant ensuite chez un autre enfant, être pour lui l’origine d’une infection qui ne pourra être alors dénommée autrement qu'hétérogène. « Ainsi donc, dit Marfan, lorsqu'un microbe peu spécifique à fructifié dans un organisme affaibli, il y acquiert parfois une virulence excessive qu’il garde après sa sortie de cet organisme, et alors peut contaminer et rendre malades des sujets non prédisposés. »

Examinons les sources d'infection auxquelles le prématuré

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naissant va se trouver exposé. Nous n’insisterons pas sur la contamination pouvant avoir lieu par les bains, les linges, les mains malpropres des personnes appelées à lui donner des soins, - mères, nourrices, infirmières ; elle n'a rien de spécial au prématuré. L'alimentation, si elle est une source fréquente d'infection pour le nouveau-né nourri au biberon, ne l’est pas pour celui qui est nourri au sein (1). Ce mode d'alimentation, qui est d’ailleurs le seul possible pour élevér des prématurés, les met à peu près à l'abri des infections digestives, car si le lait renferme assez fréquemment des staphylocoques chez les femmes saines, ce sont des saprophytes ; pour qu'ils deviennent pathogènes, il faut que la mère soit malade ou atteinte de galactophorite (Damourette). Mais ces faits sont rares, surtout à la nourricerie des Enfants- Assistés, où les nourrices sont particulièrement surveillées.

Plus rares encore sont les faits où une maladie due à d’autres microbes s’est transmise. On ne cite guère que deux cas de transmission de la fièvre typhoïde et un cas de transmission de linfection pneumococcique chez des enfants à terme et plus âgés.

Toutefois il est juste de dire qu'il est des cas où, la succion étant difficile ou impossible, il faut un intermédiaire entre la mamelle et la bouche de l'enfant. La cuiller, le tire-lait, le tube à gavage

.constitueront autant de contacts suspects et dangereux.

Il n’en est plus de même en ce qui concerne l'infection par l’air, véhicule le plus commun des microorganismes pathogènes ; ceux-ci vont pouvoir se déposer sur la peau de l'enfant : d'où les infections cutanées ; ils vont pouvoir pénétrer dans la bouche et être déglutis, donnant lieu à des infections digestives. Mais ils sont surtout entraînés par l'inspiration jusque dans les profondeurs du poumon, au niveau des alvéoles pulmonaires, où ils vont se trouver en contact presque direct avec le sang, dont ils ne sont séparés que par un épithélium d'une fragilité excessive. Vienne une solution de continuité à se produire au niveau

(1) DELESTRE. Des troubles digestifs chez les enfants au sein. Loc. cit,

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de cette faible barrière protectrice, les germes peuvent alors pénétrer directement dans la circulation sanguine, d'où ils vont aller infecter tout l'organisme.

Les couveuses, dans lesquelles on place les enfants nés avant terme, ont été considérées par quelques auteurs comme mettant en grande partie ces enfants à l'abri des germes aériens, surtout dans les systèmes de couveuse où il y a filtration de l’air sur de l’ouate avant sa pénétration dans l'appareil, et prise de l’air à l'extérieur de la pièce: mais on n’empêchera jamais que les enfants ne soient en contact et ne respirent cet air contaminé lorsqu'on les sort pour les faire teter ou pour les changer; et, à ce même moment, l'air et les germes pourront également pénétrer dans la couveuse.

Contrairement à ces auteurs, nous pensons que la couveuse se comporte comme une véritable étuve, dans laquelle les germes morbides trouvent une température constante, favorable à leur pullulation. ; .

Nous avons étudié cette question de l'infection dans les couveuses lors de notre séjour aux Enfants-Assistés, et nous avons eu l’occasion de donner avec notre maître, le professeur Hutinel, le résultat de nos observations (1).

Étant donné un milieu infecté, nous demandions-nous, dans. lequel se trouvent des couveuses, l’air ne sera-t-il pas plus nocif à l’intérieur de la couveuse que dans la salle même ? Et nous étions bien tenté de répondre par l’affirmative, citant comme exemple le fait suivant : deux prématurés ayant été admis en même temps à l'hospice dans des conditions à peu près identiques de santé, de poids et de température, furent élevés comparativement l’un en couveuse, l’autre dans un berceau. Quelques jours après, il advint qu’un nouveau-né fut atteint de bronchopneumonie dans la pièce où se trouvaient la couveuse et le berceau. Les deux prématurés contractèrent la maladie, et tandis que

(1) HUTINEL et DELESTRE. Les couveuses aux Enfants-Assistés, Loc. cit.

l'enfant de la couveuse succombait, celui du berceau guérissait.

Cet exemple n’est pas isolé, et il en existe un certain nombre dans la thèse de Bertin (1). Il nous est arrivé bien souvent de voir les enfants de nos couveuses s’infecter plus facilement et plus gravement que leurs voisins placés dans des berceaux. Nous avons été amené par ces constatations à retirer les enfants des couveuses dès qu'ils présentaient le moindre signe d’une infection, et il nous a semblé plusieurs fois qu’en prenant cette mesure nous avions évité des accidents graves.

L'observation suivante en est un exemple :

Ogs. LIT (fig. 8 bis). — L'enfant B..., né le 8 avril 1897, entre à la nourricerie de l'hospice des Enfants Assistés le 9 avril. Il pèse 2,300 gr. et sa tempéraiure est de 360,2. Il a un peu de sclérème. On le met en couveuse.

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FIG. 8 bis. — B..., né le 8 avril 1897.

La température montealors à 36°,8 et y reste jusqu’au 17 avril, puis tombe à 360,5. Pendant ce temps son poids baisse progressivement de 2,300 gr. à 2,100 gr., le 19 avril. A cette date ilest pris de vomissements. On le sort alors de la couveuse et, dès le lendemain, son poids se met à augmenter en même temps que sa température atteint la normale au bout de trois jours.

Il nous a donc suffi de sortir de la couveuse cet enfant qui était malade, ainsi que l’accusaient sa température et son poids, pour le voir immédiatement se rétablir.

(1) BERTIN. Les infections dans les couveuses. Loc, cit,

De

Nous pensons donc que la couveuse estune arme à deux tran-

chants, dont il ne faut se servir qu'avec précaution, et nous.

croyons qu’elle peutentrer pour une grande part dans les causes de la mortalité plus élevée que l’on constate dans d’autres services. Aussi croyons-nous bon de rappeler les préceptes que nous avons formulés avec le professeur Hutinel au sujet de son emploi. |

1° Employer un système permettant une désinfection fré-

quente et mettant à l’abri des variations brusques de la tempé-

rature (1).

2° Veiller à ce que la couveuse soit placée dans un milieu sain; si on l'installe dans un milieu contaminé, les enfants auront bien des chances pour y mourir.

3° Ne mettre en couveuse que les nouveau-nés présentant de lhypothermie.

4° Les retirer dès que leur température rectale s’est fixée à 37°; à partir de ce moment, ils peuvent être considérés comme suffisamment résistants, la couveuse n’a plus pour eux d’avantages, elle ne présente que des dangers.

5° Un enfant infecté ne doit pas être placé en couveuse; et il y a souvent avantage à retirer un enfant qui y devient malade.

De toutes les sources d'infection qui s’offrent au prématuré

(1) Nous donnons la préférence à la couveuse du professeur Hutinel. Elle se compose d’un bac en faïence émaillée, dont on a supprimé le fond pour le rem-

placer par une plaque de tôle galvanisée, percée de trous. Cette plaque sert en même

temps de couvercle à une caisse métallique sur laquelle repose le bac. On peut glisser dans cette caisse trois boules d’eau chaude par une portière ménagée sur l'un des côtés. Un couvercle en verre épais, que l’on peut soulever plus ou moins au moyen d’une vis pour faciliter l'aération ferme l'appareil qui est supporté par quatre pieds en fer.

Il suffit, pour désinfecter la cuve de faïence dans laquelle l’enfant repose sur un |

matelas de balle d'avoine, de passer chaque jour sur les parois un linge imbibé d’une solution de sublimé.

Le chauffage par les boules d’eau chaude renouvelées successivement toutes les deux ou trois heures met à l'abri des changements de température qui peuvent se produire dans les couveuses chauffées par des appareils à gaz quand le régulateur fonctionnant mal, le gaz s'éteint ou monte subitement,

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dès sa naissance, nulle ne nous a paru plus fréquente que la voie respiratoire dont l'entrée peut être encore favorisée par un usage inconsidéré de la couveuse. Que son organisme cellulaire ait été déjà profondément touché par les toxines émanées de ses générateurs ou que, né de parents sains, 1l soit vierge de toute tare, iln’y a réellement là, croyons-nous, qu’une différence du plus au moins, et l'enfant prématuré, dans l’un et l’autre cas, sera la plupart du temps incapable de résister à l'assaut que vont lui Lvrer les microorganisme pathogènes : ses cellules, soumises à un véritable surmenage fonctionnel, offrent des moyens de défense tout à fait insufhisants, que l’hypothermie vient encore affaiblir en favorisant la pénétration et la dissémination des germes dans ce petit organisme.