FER
Le 22. — Température le matin, 40° ; le soir, 41°. Nouveille injection de 50) grammes de sérum. La quantité des urines à un peu augmenté, mais reste encore insuffisante. La malade a de la dyspnée et se plaint d’une gêne respiratoire du côté gauche.
Le 23. — [a température est de 41°. Dyspnée intense. Signes stétoscopisques de broncho-pneumonie à gauche.
Le 24. — Le pouls est petit, filiforme ct rapide.
L'auscultation du cœur fournit les signes d’une endocardite avec souffle mitral.
Du côté de la poitrine, outre la broncho-pneumonie à gauche, on trouve de la matité à droite, et l’'auscultation laisse le diagnostic en suspend entre un épanchement pleural et de la spléno-pneumonie. On fait une ponction exploratrice qui ne donne issue qu'à quelques gouttes de sang. Les cultures faites avec ce sang donnent du staphylocoque.
La dyspnée est intense : les lèvres sont violacées et l’asphyxie est menaçante. L'état de la malade semble désespéré.
Dans l’après-midi on commence à donner des bains froids, à 22°, toutes les 2 heures. x
Les bains sont continués pendant la nuit et la journée du lendemain.
Le 25 octobre, le thermomètre ne marque que 39° le soir. Etat général meilleur.
Le 26, au matin, la température est tombée à 38°%5. On continue les bains: le soir 38°. La balnéation est interrompue.
Pendant les jours suivants, l'état général s’améliore. Les signes de broncho-pneumonie sont en régression. |
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Le ? novembre, la malade est complètement apyrétique. Le pouls est meilleur, mais le souffle mitral persiste. L’appétit étant revenu, en l'absence de fièvre, on a commencé à alimenter la malade.
Le plus gros noyau du sein gauche a augmenté de volume ; il est peu douloureux, sans rougeur, mais parfaitement fluctuant. On incise la collection-et on évacue une petite quantité de pus crémeux, bien lié, dans lequel l'examen bactériologique et les cultures décèlent la présence du staphylocoque doré.
Le 3 novembre. — Le second novran du sein gauche est abcédé dans les mêmes conditions et on l’incise.
Il'existe dans le sein droit, 3 noyaux d’induration.
Le 4: On incise deux abcès indolents, à staphylocoque dans le sein droit.
La température est normale. Les urines sont abondantes, sans albumine.
Le 6 novembre. — On incise un nouvel abcès, au sein droit.
La malade va de mieux en mieux, son état général se remonte ; elle conserve un souffle mitral bien net.
Quelques jours plus tard elle quitte l'hôpital, convalescente, pour le Vésinet.
OBSERVATION II (Girode, résumé)
Deuxième grossesse au quatrième mois. — Avortement. — Phénomènes d'ictère grave avec hématémèse, épistaxis, purpura, néphrite. Accidents nerveux. — Infection généralisée par le staphylococcus aurens.
Femme de 38 ans, enceinte de 3 mois 172:
4 juin. — Malaise général, fièvre, diarrhée.
7 juin. — Avortement avec rétention des annexes.
8 juin. — Aspect de typhique.
Teinte ictérique, franche, surtout sur les muqueuses. Selles diarrhéïques. Urines très rares, albumineuses ; narines pulvérulentes. Langue sèche. Pouls 126. Température 40.
Ventre un peu ballonné.
Rate un peu grosse.
Rien à l’auscultation.
Urines hémaphéïques : pas de réaction de Gmélin.
9 juin. — Température 40° et 42°5. Pouls 120.
10 juin. — Eruption purpurique généralisée avec çà et là des bulles purulentes.
1 juin. — Mort.
Autopsie. — Foie : gros (1900 gr.), mou, brun.
Rate : très grosse et molle.
Reins : gros, mous. Sur les coupes, très grande abondance de grains jaunes, purulents. Dans les pyramides. la
suppuration a pris l'aspect de stries jaunes qui dessinent les tubes droits,
Cœur : granulations purulentes sous le péricarde et sous l’endocarde,
Poumons : congestion intense aux deux bases. Infarctus et grains purulents sous-pleuraux.
Cerveau : quelques grains purulents de la pie-mère à la convexité des lobes cérébraux.
Utérus : long de 18 centimètres. À la coupe on trouve en plein muscle un certain nombre de grains purulents.
Bactériologie. — Les ensemencements des différents viscères autopsiés faits sur gélose ont donné des cultures franches de staphylocoques dorés,
OBSERVATION III (Rendu)
Gazette hebdomadaire de méd. et de chir. 15 décembre 1898. Infection staphylococcique généralisée d’origine urétrale. Néphrite. Endocardite. Abcès multiples. Guérison.
Le nommé D..., âgé de 26 ans, est amené à l'hôpital Necker, le premier mai 1898, avec une rétention d'urine complète datant de 2 jours et une fièvre considérable. On le conduit à la salle Civiale dans le service de M. Routier, où il perd connaissance en arrivant. Le chef de clinique constate un rétrécissement de l’urètre extrêmement serré, presque infranchissable et séance tenante, malgré la fièvre énorme, 40°, que présentait le malade, lui pratique l’urétro-
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tomie interne, suivie d'un lavage antiseptique de la vessie et de l'établissement d’une sonde à demeure.
Quelques heures après, l'état du malade s'aggrave. Sans frissons préalables, la température monte à 41°. le malade devient incohérent, se plaint d’un mal de tête atroce et tombe dans un état comateux. Pensant qu'il s'agissait d’une méningite peut-être indépendante de la lésion urétrale, le chef de clinique de M. Guyon, le fait passer dans mon service où je le vois pour la première fois le 2 mai, 24 heures après son opération. Il est alors dans l’état suivant :
L’apparence est moins celle d'une méningite que d'un état typhoïde. Il n’y à pas de raideur de la nuque, ni de contracture, mais le malade reste somnolent, abattu, incapable de répondre à aucune question. Les muscles sont dans le relachement, la langue sèche, les pupilles dilatées, la figure vullieuse.
Il y a eu du délire et des rêvasseries toute la nuit. La peau est encore brûlante à 40°4 ; le ventre est un peu déprimé. La raie méningitique n’y apparaît pas. Le pouls est fréque:t, mou et dépressible à 130 ; les battements du cœur réguliers, mais sourds et mal frappés. L’urine qui s'écoule de la sonde est rare et très foncée, bourbeuse, mais ne contient pas d'albumine. Il n’y a pas de diarrhée. Sur la région sacrée se voit une escharre noirâtre, de la grandeur d’une pièce de 5 fr. qui semble récente.
En présence de ce tableau clinique , je ne porte pas de diagnostic précis. J’élimine cependant lidée d’une méningite pour accepter l'hypothèse d'une infection, mais sans affirmer, quelle a été la porle d’entrée du
La
germe infectieux, en l'absence de tout renseignement sur l’état antérieur du malade.
Prescriptions. — Lotions froides, vinaigrées, toutes les 2 heures. Potion cordiale avec 4 grammes d’acétate d’ammoniaque. Régime lacté. :
3 Mai. — Le lendemain, le malade a recouvré sa connaissance, et la température est tombée à 38°; il n’a plus l'aspect méningitique, et tout en étant encore très déprimé, il peut donner quelques renseignements sur le début de sa maladie. Voici ce qui s’était passé :
Ce jeune homme, grand et bien constitué, n’a jamais été sérieusement malade. A 21 ans, étant au régiment, il a contracté une blennorragie qui a duré 2 mois et qu'il a mal soignée. À plusieurs reprises, les années suivantes il a eu des rechutes de blennorrhée dont il ne s'occupait guère ; enfin depuis l’année dernière, c’est-à-dire 5 ans ajrès le début de la blennorragie, il s'est aperçu d’une difficulté à uriner de plus en plus prononcée. De semaine en semaine, les signes d’un retrécissement de l’urètre allaient s’accentuant et les mictions étaient fort pénibles. Enfin, il y a 8 jours, les douleurs devinrent intolérables au point qu’il était obligé de s'appuyer contre le mur pour pouvoir uriner.
Quarante et une heures avant son entrée à l'hôpital, la rétention d’urine devint absolue. C'était Le 30 avril. Le soir, de ce jour, il rentre chez lui et se sonde lui-même {il possédait tout un assortiment de ces ustensiles. Il essaye successivement toutes ses sondes, une dizaine environ, sans parvenir à les introduire. Un médecin appelé pratique aussi des essais infructueux qui déterminent une hémorrhagie, le
malade s'était déjà fait saigner quelques heures auparavant.
Dans la nuit, la fièvre s'allume et le malade a quelques frissons, il se lève néanmoins le lendemain ct va à son bureau très souffrant, n'ayant pas uriné depuis la veille. Il y souffre de douleurs intolérables et ne peut y rester. Dans l'après-midi il se fait conduire à l'hôpital avec 40° de température. Nous savons le reste.
Cet interrogatoire ne pouvait laisser le moindre doute sur l'origine de la fièvre et des accidents infectieux.- Evidemment, le malade s'était infecté avec une sonde malpropre et l'infection avait été d'autant plus facile qu'il s'était fait une déchirure de la muqueuse et une infection du canal urétral. La gravité excessive des phénomènes de début et leur précocité indiquaient un agent septique très virulent.
Du 3 au 5 mai, la fièvre se maintient entre 39°5 et 40°. Sans frisson initial, mais avec des sueurs profuses au déclin des accès : la remission est vespérale : l’escarre fessière fait de rapides progrès ; il existe un décollement de 6 à 7 centim. au voisinage du sacrum, malgré des pansements iodoformés et l'établissement d’un matelas d'eau. Continuation des lotions froides : bains à 34° tous les Z jours.
Le 5 mai, le malade se plaint d'une douleur au testicule gauche, qui est gonflé, tendu et rouge. L’empâtement siège au niveau de la glande elle-même et non de l'épididyme ; il s'y joint un certain degré de vaginalilé et de funiculite. Depuis l’avant-veille on a enlevé la sonde à demeure; les urines sont belles, non albumineuses et le malade urine seul ‘sans qu'on soit obligé de le sonder.
Application de 3 sangsues sur les bourses suspensoir.
Du 5 au 10 mai, état stationnaire, persistance de la fièvre
Mathieu #
De
et des douleurs. Le testicule moins douloureux, est peu gonfé et la tuméfaction se circonscrit en un point qui reste tendu sans être encore fluctuant.
Le 10 mai, le malade se plaint d'une douleur vive dans l'épaule gauche et au genou droit qui est enflé. Depuis 3 jours se sont moutrés quelques furoncles aux jambes : il existe de l'œdème péri-malléolaire. Ces furoncles sont peu douloureux. Dans la profondeur des tissus sous dermiques on sent de nombreuses nodosités inflammatoires destinées à s’abcéder. Malgré celte poussée de furoncles, la température est sensiblement en baisse : le thermomètre oscille entre 38°5 et 39°. Mais l'escarre fessière s'est encore agrandie malgré tous les soins de pansement dont elle est l’objet.
On continue les bains, les lotions avec de la liqueur de Van-Swieten étendue et un traitement tonique. L’appétit commence à revenir et l'état général parait meilleur. Les urines sont plus abondantes et dépourvues d’albumine.
11 mai. — L'état local de l’escarre s'aggrave ; elle mesure 12 à 15 centim. de diamètre et les tissus sont décollés autour du sacrum. (Pansement au naphtol camphré). Les nodosités douloureuses à la pression se montrent aux bras et aux jambes. La cuisse gauche est œdémateuse. L'épaule gauche est gonflée : on y sent de la fluctuation.
Incision d'un abcès sous-cutané, qui n'atteint pas heureusement l’articulation.
Le 13 mai. — Incision à la face interne du genou droit. Issue de pus brunâtre mêlé de sang.
Le 14 mai. — J'ouvre au bistouri 14 petits abcès sous
dermiques à la jambe droite, 5 à la jambe gauche et 2 au bras droit. Le pus de ces abcès recueilli aseptiquement et
el
cultivé donne une cuillerée pure de staphylocoque doré. Un peu de sang du malade, prélevé dans des conditions d'aseptie, et cultivé n’a pas fourni de cultures fertiles.
15 mai. — Les abcès ont une remarquable tendance à guérir et à se cicatriser: une fois ouverts et lavés au sublimé ils ne suppurent plus. L’escarre fessière commence à se déterger et à bourgeonner ; mais le soir une nouvelle poussée de fièvre se déclare (39°4).
On a l'explication de cette poussée fébrile en constatant le lendemain la présence d’un empâtement douloureux et profond à la partie externe et inférieure de la fesse droite. Trois nouveaux petits abcès sont ouverts à la jambe.
Jusqu ici, malgré la persistance de la fièvre et les suppurations multiples, le cœur se comportait bien et les battetements étaient plutôt lents (80 à 90) parfaitement réguliers ct bien frappés.
Le 18 mai, — Je trouve pour la première fois un assourdissement marqué du premier bruit, avec de la tachycardic et de l’affaiblissement du pouls ; celui-ci bat 120 fois par minute et la tension artérielle est très médiocre. Il semble qu’il se fasse de l'endocardite, bien qu’on n’entende aucun souffle cardiaque.
L2 malade commence à se fatiguer et les 2 jambes sont œdémateuses. Pourtant la température va en diminuant (37°1 le matin, 38°6 le soir).
J'ouvre le 18 mai, l’abcès de la fesse qui était sous-aponévrotique et qui rend près d’un verre de pus. (Drainage et lavage à l’eau boriquée).
A partir du 19 mai la production des abcès se ralentit un peu et l’état général devient meilleur; l'appétit et le sommeil
his
sont bons ; les urines sont abondantes et claires sans albumine, mais la tachycardie persiste.
Le 23 mai. — Ouverture de 3 abcès au bras droit et à l’épaule ainsi que de l'abcès du testicule.
Le 25 mai. — Ouverture d’un abcès à la face interne de la cuisse droite au-dessus du genou.
Le 27 mai. — Un nouvel abcès est ouvert à la partie supérieure de la cuisse droite et deux à lajambe gauche. L'abcès du genou droit s'est.étendu et a décollé la peau sur une longueur de près 10 centim. Incision et drainage.
Deux nouvelles escarres se sont produites au talon, les pieds sont toujours œdématiés, bien qu’il ne se forme pas de suppuration locale. Les muscles du membre inférieur sont amaigris, en voie d’atrophie. Le malade, en raison des abces péri-articulaires du genou, a de la peine à étendre la jambe.
Pourtant la plupart des abcès ouverts se sont cicatrisés et l’escarre sacrée est en bonne voie de guérison.
Le 29 mai, ouverture de deux abcès au bras gauche.
Le 30 mai, une nouvelle complication très serieuse se déclare. Jusqu'à cette date, malgré les foyers multiples de suppuration sous-cutanée et sous-musculaire, les viscères semblaient indemmes : seule la tachycardie persistante avec affaiblissement du 1‘ bruit cardiaque faisait soupçonner une légère endocardite. Le rein avait échappé à l'infection. Ce jour-là, pour la première fois, les urines contiennent de l’albumine en notable quantité (12 gr. par litre). Le lendemain, à l’œil nu, elles sont manifestement sanguinolentes ei ont la couleur de la gelée de groscille. Cette néphrite hémorrhagique, évidemment d'ordre infectieux, dure une huitaine de jours pendant lesquels la situation est redevenue
No. —
critique. En effet, le malade sous l'influence de ces pertes de sang répétées, s’anémie et maigrit rapidement.Je cherche à combattre cette nérhrite par le régime lacté absolu qui est mal supporté, ce qui détermine de la diarrhée, puis par l'emploi du tannin (0 gr. 50), ensuite par le perchlorure de fer (X gouttes au moment des repas) qui semble exercer une action favorable. x
À partir du 9 juin, le sang cesse de paraître dans les urines, bien que celles-ci continuent à être albumineuses. Un changement parallèle se produit dans la santé générale. Des sueurs profuses, véritablement critiques se déclarent, pour la première fois, depuis plus de 15 jours, la tachycardie cesse : les battements du cœur tombent à 96 et redeviennent bien frappés. Le 1°* bruit cardiaque semble maintenant normal. En même temps le taux des urines. malgré la diaphorèse considérable, s'élève notablement et le malade urine près de 3 litres dans les 24 heures. Aussi voit-on rapidement disparaitre l’ædème des pieds et des jambes, en même temps que l'appétit se réveille.
Une rechute d’hématurie qui dure encore une huitaine de jours (du 43 au 23 juin) marque la fin des phénomènes septiques.Il est manifeste que le malade entre en convalescence. Les sueurs ont disparu, l’appétit est violent, et malgré une nourriture très substantielle. les urines sont claires et renferment de moins en moins de sang. Mais lamaigrissement est excessif, le poids du malade qui était de 60 kil. quelques jours avant son entrée à l’hôpital, est tombé à 48 kil. 600, soit une perte de 24 livres en 6 semaines. Les masses musculaires des jambes et des bras sont complètement atrophiées. Tous les abcês sont en voie de guérison sauf celui dn genou.
Dir
Il existe à la face interne ce l'articulation une fistule qui communique avec un clapier étendu lequel donne beaucoup de pus.
11 est nécessaire, le 7 juillet, de jratiquer une conireouverture et d'y passer un drain {Lavages phéniqués).
Le 8 juillet, le sang apparait de nouveau dans l'urine avec une recrudescence de fièvre, le thermomètre remonte à 38°4, le pouls à 115.Le malade est remis à l'usage du tannin à la dose de 0 gr. 50 par jour. Sous l'influence de cette médication, cette dernière poussée de néphrite dure peu : dès le 12, les urines redeviennent claires. La fièvre tombe avec l'élimination des derniers escarres du talon et de la hanche, (celle-ci s'était produite à la fin du mois de juin).
A partir de cette date nous assistons à la résurrection du malade qui dévoie et qui engraisse manifestement. 11 commence à se Icver et à marcher: les forces reviennent de jour en jour, le cœur bat normalement et les urines ne renferment plus d’albumine. Sauf deux fistules, l'une à la partie interne de la cuisse, l’autre au genou, qui continuent de suppurer, il ne reste plus que les traces des coups de bistouri qu'a subis le malade. La marche est encore difficile en raison d’un certain degré d'ankyiose du genou droit.
À la fin du mois de juillet, le malade est transféré dans le service de chirurgie de mon collègue le D' Routier, qui par des massag2s ct des mouvements provoqués rétablit progressivement la mobilité de l'articulation du genou. Cette mobilisation demande près de 5 semaines, pendant lesquelles les forces reviennent et l'anémie disparaît. Quand je reprends le service le It" octobre, je retrouve le malade complètement guéri, encore un peu pâle, le genou un peu raide, mais ne
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conservant plus rien des graves accidents de septicémie dont il avait été atteint.
OBSERVATION IV fWohlgemuth, résumé).
Homme, 50 ans.
A Ja sui'e d'un cathétérisme, urtrite, cystite, épididymite, en juillet 1892. Puis abcès de Ja région sous-clavière gauche. A la suite, des douleurs très vives s'établirent dans le plexus brachial du côté gauche. |
En décembre, douleurs dans les deux bras.
En avril 1893, spondylite des 4° et 5° dorsales.
La sixième dorsale est un peu douloureuse.
On met un corset plâtré.
En juillet 1893, forte bronchite.
En août 1894, on abandonne le corset.
A ce moment, les apophyses épineuses sont introuvables. jusqu'à la 9° dorsale qui est douloureuse à la pression,
Névralgies intercapsulaires et dans les bras.
Plus tard, phénomènes de paraplégie spasmodique et apparition d’un abcès dans les adducteurs du côté droit.
On y décèle la présence du staphylocoque blanc. Guérison ° relative.
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