Chapitre V

Etude symptomatique

Dans ce chapitre, nous aurons surtout en vue la septico-pyémi? staphylococcique chez l'adulte,

Hutinel et Labbé en 1896 ont précisé les caractères le cette affection chez les enfants. Ils ont établi qu’elle pouvait revêtir deux formes : d’une part, les abcès multiples, d'autre part, les éruptions pemphigoïdes,

Nous allons les résumer en quelques mots: Déjà en 4853, sous le nom de diathèse purulente, Hervieu déerivait la première de ces formes. Après des symptômes généraux importants elle est caractérisée par des abcès qui peuvent avoir deux sièges différents: la peau (abcès sous-cutanés) ou le {issu cellulaire (abcès profonds). |

Les abcès sous-cutanés se rencontrent de préférencé au cuir chevelu, à la face, aux fesses etau pourtour de l’anus. La peau se surelève formant une saillie à base mal délimitée ; la peau est rougeàltre, mais la

Mathieu D

22 660 = la chaleur et la douleur sont modérées. La petite élevure grossit, s'accumine et supporte bientôt une pus-. tule jaunâtre qui s'ouvre et laisse sortir un pus crémeux.

Ces abcès dont le volume n'est pas très considérable mais dont le nombre peut être énorme, surviennent comme par poussée, sans fièvre presque, sans réaction douloureuse, et ils se cicatrisent avec une surprenante rapidité.

Les abcès profonds se produisent surtout dans les régions à tissu cellulaire lâche. Mercier résume ainsi leurs caractères : «Ils débutent par des nodules durs, peu douloureux et formant à la surface de la peau, une saillie très légère, un peu rosée. On les apprécie mieux par le toucher que par la vue. Dès le lendemain, la peau est vio'acée et la région empâtée. »

La forme pémphigoïde n’est autre que la pustulose staphylogène de Unna. Elle est d'ailleurs très rare en comparaison de la précédente. Elle est caractérisée par des taches rouges supportant une phlyctène. Celle-ci parfois se dessèche, mais le plus souvent suppure. On peut alors Voir de la gangrène de la peau. C’est une affection grave, qui procède par poussées successives ef qui entraine généralement la mort. À

Sans vouloir décrire plus longuement ces formes infantiles, nous rappellerons seulement que les abcès multiples surviennent par poussées qui sont parfois

ep

compliquées où même précédées par la hroncopheumonie,

Nous ne nous arrêlerons pas non plus à la description de ces infections généralisées chez l’adoles-

cent qui ne sont autre que l'ostéomyélite. Sans doute, ce sont bien là des staphylococcies généralisées, qui peuvent même donner le change, faire croire à une fièvre typhoïde ou à du rhumatisme grave : mais l’ostéomyélite constitue aujourd’hui une affection bien déterminée et à ladeseription delaquelle nous ne saurions rien ajouter.

Comme le fait très justement remarquer Mercier, dans son travail, l'infection généralisée à staphyiocoques chez l'adulte est d'une description difficile, en raison de la variabilité des localisations de Pagent infectieux.

Cet auteur divise ces infections en deux formes : une forme suraiguë et une forme aiguë.

Raoult Deslongchamps se rattache à la même division,

Cependant, en se plaçant à un autre point de vuë, deux formes ont été décrites : l’une, dans laquelle le microbe agit rapidement et surlout par ses toxines, donnant peu ou pas de suppuration, C'est la véritable septicémie à laquelle le malade succombe généralement, avec très peu de lésions:

Dans une seconde forme, le mierobe agirait plus

de GR —

tôt par lui-même et donnerait naissance à des äbcès multiples : c’est la forme pyoémique.

Raoult Deslongchamps dit, pour rejeter cette division : « ces affections se touchent de tellement près, qu’il nous semble difficile d'établir une distinction nette entre ces deux formes, on ne sait pas où l'une finit et où commence l’autre. »

C'est cependant à cette division que nous nous arrèterons tout en reconnaissant ce qu'elle peut avoir defactice. On peut, en effet, faire à la division en forme suraiguë et aiguë le même reproche qu'on a fait à la précédente. Il y a des infections générales à staphylocoques qui ont une marche très rapide au début et qui bientôt semblent s’atténuer dans une certaine mesure et évoluer d’une façon plus lente.

Quelle que soit la division adoptée, on trouvera entre les deux formes toute une graduation de faits intermédiaires. Bien plus, daus une même observation, on peut rencontrer successivement les deux types. Si nous prenons comme exemple, notre observation personnelle, nous voyons qu'au début de l'infection générale la maladie a revêtu des caractères de la forme suraiguë : il s'agissait évidemment de phénomènes d'intoxication par les sécrétions du microbe, ‘plutôt que de phénomènes d'infection. Comme cela a lieu habituellement dans la forme suraiguë, la température élait très élevée, dépassait 40 et même 41°, l'état général était des plus graves. Cependant, iln'y |

= Éd

avait pour ainsi dire aucune manifestation locale, car les symptômes alarmants ne pouvaient vraisemblablement être mis sur le compte unique des deux petits noyaux indurés qui existaient dans le sein gauche. Mais bientôt des complications pulmonaires et cardiaques surviennent, comme on en observe habituellement dans la forme aiguë. Enfin les abcès font leur apparition, Il est évident que, pendant cette seconde phase,toutes les manifestations locales étaient sous la dépendance, non plus seulement de la toxine microbienne, mais de la présence même des microbes.

Quoiqu'il en soit, nous décrirons rapidement les

symptômes dus à l’action de la toxine et ceux qui relèvent de la présence du microbe lui-même.

Le début a généralement lieu par des frissons et une élévation thermique considérable : le thermomètre monte à 40°, peut même atteindre et dépasser 41. Le malade est abattu, indifférent à tout ce qui l'entoure, et dans un état véritablement typhique. Le délire est habituel. La rate est augmentée de vo-

. Jume. On observe presque toujours de la diarrhée. Les urines sont rares et très albumineuses. On se trouve, en somme, en présence d'un tableau qui ressemble à celui d’une intoxication, d’un véritable em- -poisonnement. |

Jusqu'alors, les staphylocoques ayant envahi lorganisme agissent surtout par leurs toxines. La ma-

DE

ladie peut se terminer à ce moment par la mort et l’autopsie ne laissant voir que des infarctus dans les reins, de la congestion des centres nerveux, des hémorragies, des lésions des organes vasculaires, etc., montre bien que ce sont les poisons solubles du microbe qui doivent être mis en cause.

Mais, si l’organisme résiste à cette intoxication, s'il ne suecombe pas rapidement à l'influence toxique, la lutte pourra s'établir efficacement.

Bien que la forme aiguë soit très grave, elle n’est pas absolument fatale. On verra done le microbe se localiser d’abord sur différents viscères et produire des complications dues à sa présence plutôt qu’à ses toxines, telles que la broncho-pneumomie, la pleurésie, la péricardite, l'endocardite, la néphrite, etc.

Enfin, si l’organisme lutte avec quelque succès contre l'invasion microbienne, s’il ne succombe pas du fait des lésions viscérales que nous venons de signaler, on aura la formation d’abcès multiples ; et chose remarquable, ces abcès ont une évolution tout à fait subaiguë par leurs symptômes généraux et fonctionnels, bien qu’ils donnent lieu à une collection purulente de formation très rapide.

ILest très difficile de montrer comment et pourquoi se fait ce passage de la forme toxique à la forme pyémique. Pourtant, on peutthéoriquement essayer d’expliquer ces faits en se basant sur ce que nous savons de la biologie du microbe. Ne se peut-il pas, qu'en des

circonstances que nous ne saurions préciser, mais qui naissent quand l'organisme n'est pas entièrement épuisé, qu’il y ait production dans nos tissus, d'une antitoxine capable de neutraliser les sécrétions prédisposantes du microbe ? Les moyens de défense se trouvant augmentées par l’action des produits vaccinants du staphylocoque, devenus prépondérants, ne peut-on pas comprendre que les éléments pathogénes soient amoindris, relégués en quelque sorte en divers points de l’organisme où ils pourront donner naissance à des suppuralions ?

Si nous nous reportons aux expériences précédemment citées de Van de Velde, nous voyons que l’injection des produits vaccinants du staphylocoque au lapin, diminue considérablement la suppuration produite par une inoculation de staphylocoque, et rend rapide et bénigne l’évoletion des abcès. N'y a-til pas quelque chose d’analogue dans notre observation personnelle et dans la majeure partie de celles que nous rapportons ?

Il est, en effet, remarquable de voir après une phase d'infection très grave avec symptômes généraux alarmants et hyperthromie considérable, des abcès se collecter avec des dimensions restreintes, évoluer sans fièvre et presque sans douleur, se cicatriser enfin avec une surprenante rapidité.

Ce que nous venons de faire remarquer dans l’évolution clinique de ces infections chez l'adulte est net-

tement comparable à ce que Hervieu, Hutinel et Labbé ont décrit à propos des abcès multiples chez l’enfant. En effet, chez les enfants, on observe d'abord après les symptômes g'néraux des nodosités dures et peu douloureuses comme nous en avons rencontré dans le sein de notre malade : puis la fonte purulente se produit rapidement, L’abcès de petite dimension se vide et se cicatrise très vite. Enfin les abcès se succèdent par poussées et en général sans fièvre. C'est exactement ce que nous avons observé dans notre cas.

Enfin, nous croyons pouvoir rapprocher ces suppurations qui terminent une infection générale el indique Ja marche vers la guérison, des abcès de fixation que l’on a proposés dans un but thérapeutique, au cours de la pneumonie par exemple.

En résumé, comme l’a établi Petersan (1) l'infection générale à staphylocoque est donc à la fois toxique et microbienne. Après l'infection, le serum contièndrait des substances antitoxiques qui sont, il est vrai, très passagères. Nous avons cependant tenu à citer ces conclusions de Petersen qui sont bien à l'appui de l'interprétation que nous avons cherché à fournir plus haut,

Masius et Becco admettent que les humeurs des malades infectés par le staphylocoque ont acquis un

(1) Petcrsen, — Beiïtr. zür Klin. Chir., tome XIX, f. 2.

Ver

pouvoir agglutinant, ce qui viendrait encore confirmer l'opinion que nous avons donnée,

Reste à se demander s'il existe des symptômes qui puissent permettre de reconnaitre cliniquement ces infections à staphylocoque des autres infections généralisées.

Dans les formes suraiguës il est à peu près impossible de savoir si le streptocoque ou le staphylocoque sont en cause. La marche est rapide dans les deux cas, l’hyperthermie considérable, de sorte que le diagnostic clinique est extrèmement difficile, On songera seulement que ces formes, en quelque sorte hypertoxiques, sont plus souvent dues au streptocoque qu'au staphylocoque. On recherchera la porte d’enirée du microbe et son examen pourra conduire à un diagnostic probable. Ainsi, une septicimie venant à la suite d'un furoncle fera penser au staphylocoque.

Une septicémie, au cours de la puerpuéralité, aura grande chance d'être due au streptocoque : mais ce ne sont que des probabilités puisque dans l'observation de Girode et dans la nôtre, l’éfat puerpéral devai! être invoqué et l'infection était à staphylocoque.

Si le malade ne succombe pas pendant cetle première période el avant d'avoir fait des localisations, ces localisations peuvent devenir un élément de diagnostie. Sans doute il n'y a rien d'absolu et le streptocoque, comme le staphvlocoque, peut se fixer sur n'importe quel tissu, :

Mais, il est à remarquer que le staphylocoque a plus de tendance à se localiser du côté du poumon et du tissu conjonctif, tandis que le streptocoque gagne de préférence les séreuses, donnant des suppurations articulaires, pleurales, etc.

Quantaux infections produites par le paeumocoque elles sont beaucoup plus rares et succèdent ordinairement à une lésion du poumon. Elles ont un début très brusque, mais les phénomènes généraux sont moins marqués et la température habituellement moins élevée que dans les cas précédents.

L'évolution des abcès est surtout-la caractéristique de l'infection à staphylocoque. C’est lorsque la température est tombée, sans réaction thermique el presque sans élément de douleur, que les abus se collectent avec une grande rapidité. Ils sont toujours bien circonserits et de dimensions modérées : enfin. une fois ouverts, ils se cicatrisent très vite. Il y a loin de là à la diffusion, à la tenacité des abcès à streptocoques.

Le diagnostic, comme nous le voyons, n’en reste pas moins très difficile et on peut même dire qu’il serait impossible, pendant la période initiale, sans l'examen bectériologique du sang.

Nous n'insisterons pas sur les précautions d’aseptie minutieuses qu'il faudra prendre pour cet examen : elles ont été discutées et établies ailleurs. Nous nous contenterons de dire que le sang obtenu par piqûre

Ed

de la pulpe du doigt suivant la méthode d’Eiselsberg, méthode employée par un grand nombre de cliniciens, a toutes les chances de donner des résultats entachés d'erreur. On en peut dire autant du procédé qui consiste à faire une piqûre au lobule de l'oreille. De cette facon, on retire trop peu de sang, et surtout on n'est nullement à l'abri des contaminations extérieures par la peau, dont le staphylocoque est l'hôte habituel. On ne peut tenir compte que des cas dans lesquels le sang a été retiré directement d’une veine par ponction.