SYMPTOMES FOURNIS PAR LE TUBE DIGESTIF

État de l'appétit. — Je ne crois pas nécessaire de Etat

des

m'arréter longuement sur les signes fournis par les pre- premières mières voies, signes dont l'intérêt est fort médiocre. Dans bon nombre d'observations on trouve noté l'état de la langue ; celle-ci bien souvent n'a rien offert de particulier ; quelquefois elle était sale et chargée, ailleurs elle était sèche et brune. Mais ce sont là des phénomènes delà fin de la maladie, en rapport avec la péritonite et avec l'état fébrile qui l'accompagne. Il n'y a donc pas à insister sur ce sujet.

Vappétit des malades atteints d'invagination intestinale Modiflcan'a jamais fait le sujet d'une étude spéciale ; quelques par- ^^^e^ ticularités intéressantes méritent cependant d'être relevées, l'appétit. L'appétit peut-être aboli, diminué, conservé, et chose plus surprenante, quelquefois augmenté. Que le besoin de prendre des aliments soit supprimé chez un individu qui vomitetqui a des nausées à peu près en permanence, celan'a certes rien d'étonnant. C'est ainsi que nous voyons le malade de l'observation xxxv, ne manger qu'avec dégoût, rechercher les substances aigres et boire avec avidité ; les sujets des observations xlvi, xiv, xiii, iv, avoir de l'anorexie ou un appétit très-mauvais. II est même probable que si l'état de l'appétit n'est pas signalé dans le plus grand nombre des observations, c'est c[ue sa diminution ou sa suppression ont paru aller de soi chez des individus dont les nausées et les vomissements étaient presque continuels.

Dans quelques cas cependant, l'auteur des observations a fait remarquer que le malade « prenait sa nourriture » (obs. Li), avait conservé son appétit (obs. vni, xlv et XLVI bis), au moins pendant les premières périodes de la maladie (obs. xlii), ou moyennant le fractionnement de l'alimentation (obs. xi).

Dans d'autres circonstances l'appétit devient impérieux ; c'est ainsi qu'est caractérisé celui du malade de l'observation XLVii ; celui de l'observation m, après avoir eu un appétit normal pendant un certain temps, puis de l'anorexie, fut plus tard en proie à un appétit î)07'ace; le même qualificatif est employé par M. Buckby pour caractériser l'appétit de son client (obs. x), au moins pendant quelques périodes, ce qui répond parfaitement à l'impression que nous faisait chaque jour le petit malade de M. Archambault (obs. Il), réclamant avec énergie un supplément d'alimentation toujours suivi, quand on le lui accordait, d'une aggravation dans les symptômes.

Chez les très-jeunes enfants on retrouve la même particularité et j'ai noté dans quelques observations la mention de leur avidité à prendre le sein.

Ces faits qui paraissent étranges au premier abord peuvent s'expliquer par cette remarque que la mort arrive souvent, dans l'intussusception chronique, par inanition. D'un côté, les aliments ne peuvent être gardés, mais d'autre part cependant, l'estomac est sain et l'organisme réclame impérieusement des matériaux réparateurs. Une circonstance qui est d'accord avec cette explication, c'est que l'anorexie existe presque toujours comme symptôme précoce et que le sentiment d'une faim impérieuse ne se montre qu'à une période avancée de la maladie.

Vomissements. — Le vomissement qui constitue dans l'intussusception aiguë l'un des sj^mptômes les plus préco-

ces et les plus cotistants, peut dans la forme chronique se montrer rare, tarder beaucoup ou même manquer d'une façon absolue pendant toute la durée de la maladie. Le fait n'a rien de surprenant si l'on songe que le plus souvent il n'y a pas occlusion, mais simplement rétrécissement de l'intestin et que le cours des matières est entravé, mais non arrêté.

J'ai cherché à apprécier la proportion des cas dans les- Fréquence quels les vomissements se sont produits, et leur rapport yomisseavec diverses circonstances, telles que le siège de l'invagi- ments. nation, l'âge ou le sexe des malades et la durée du mal ; enfin j'ai essayé de déterminer quelle est leur nature habituelle.

En ce qui touche à la première question on peut donner des chiffres assez précis. Ainsi sur 40 cas chroniques où il est parlé des vomissements, ils ont existé avec plus ou moins de fréquence ou d'une façon continuelle dans 24 cas. Dans 4 autres observations ils n'ont eu lieu que rarement, se produisant de temps en temps, sous l'influence de causes indéterminées.

L'absence de vomissements pendant toute la durée de la maladie n'a été explicitement signalée que dans trois observations seulement (obs. vi, vil et lui), bien qu'à en croire plusieurs auteurs on pût s'attendre à rencontrer ce fait plus fréquemment; mais il faut ajouter à ces cas ceux, au. nombre de 7, où les vomissements ne se sont produits qu'à la période finale, quelques jours ou quelques heures avant la mort, ei généralement sous l'influence de la péritonite ultime (obs. V, VIII, XII, XXI, XXVI, XLII, l).

Dans l'observation iv, on les a vus se produire pendant quelques jours au début, pour ne reparaître que lors de la période agonique, et dans celle de Sydney Jones (obs.XLix), uniquement durent les premières périodes de la maladie.

Rafinesque. 8

Bépétition

des vomissements.

Nature des vomissements.

Influence du sexe.

Quand les vomissements se produisent pendant toute la durée, ils sont très-rarement continuels ; le plus souvent leur retour est irrégulier, provoqué par un excès d'alimentation, coïncidant avec les accès de douleurs, ou sans cause appréciable.

Dans des cas assez nombreux, dont l'observation ii est un bon exemple, ils peuvent disparaître pendant un temps assez long ou peuvent exister avec conservation de l'appétit.

Leur intensité est donc excessivement variable ; parfois ils sont remplacés par de simples nausées, ou par des régurgitations.

La nature dès vomissements peut varier chez le même individu, à diverses périodes de la maladie. Souvent ils sont et ils restent alimentaires (obs. ii, m, ix, xiv, xv, xxxiv, xxxvi) ; mais d'autres fois, après avoir été alimentaires ou simplement muqueux dans l'intervalle des repas (obs. xi),ils deviennentpassagèrement, ou continuellement bilieux (obs. v, xi, xvi, xvii, xxxv, xliii, xlv, XLvii). C'est dans des cas très-rares qu'ils finissent par devenir fécaloïdes, car nous n'en relevons que 3 cas sur 40 observations où les vomissements ont été décrits (obs. XXIX, XXXVII etxLviii).

Le sexe des malades a-t-il quelque influence sur la production ou la nature des vomissements ? Je serais asse^ porté à le croire en tenant compte de ceci, que dans les 12 cas où les vomissements ont manqué d'une façon complète ou presque complète, il s'agit de malades du sexe masculin 11 fois ; sur les 4 cas où les vomissements ont eu lieu seulement de temps en temps 3 appartiennent à des hommes. Par contre, des trois observations où les vomissements fécaloïdes sont signalés, deux se rapportent à des femmes, et la troisième à un homme de 60 ans. Les vomissements, en général, et notamment les vomissements féca-

loïdes seraient donc plus fréquents chez la femme. Les faibles chiffres sur lesquels porte cette statistique m'obligent cependant à* ne présenter cette conclusion qu'avec beaucoup de réserve.

L'absence absolue ou presque complète des vomissements se remarque surtout chez des malades d'un âge assez avancé. Sur les 12 cas, 9 appartiennent à des adultes (de 28 à 44 ans et un « adulte » sans autre désignation) ; deux seulement ont trait à des enfants de 4 mois(obs. xliv) et de 5 ans (obs. iv). Encore faut-il ajouter que chez les deux il j eut des vomissements au début et aussi à la fin chez le second.

La durée de la maladie ne paraît avoir aucune influence sur. la production des vomissements. Les douze observations que je viens de citer ont présenté des durées très-variables, oscillant entre vingt jours une fois (forme dysentérique) 1 mois 1[2, 3, 4, 5, 6 et jusqu'à 11 mois.

Vomissements simples, alimentaires ou muqueux ; vomissements bilieux; vomissements fécaloïdes, voilà les caractères habituels des évacuations par la bouche. On a cependant signalé des vomissements mélaniques, ou striés de de sang. J'en ai trouvé trois cas parmi ceux d'invagination chronique (obs. xxx, xlv et slvi his). Le phénomène est très-rare ; il paraît se produire surtout chez les enfants, et les trois observations ci-dessus sont fournies par un enfant de quatre mois et par des petits garçons de 9 et 12 ans. On conçoit quelles difficultés leur production dans un cas donné peut ajouter au diagnostic. Le meilleur exemple qu'on en puisse fournir est celui du malade de M. Rigal (obs. i), chez lequel des vomissements mélaniques abondants et répétés sont venus ajouter aux symptômes un élément tout à fait inattendu.

Le rejet de lombrics signalé dans quelques observations n'a, bien entendu, aucune valeur diagnostique spéciale. Il en est de même des nausées qui peuvent être continuelles.

Absence

des vomissements.

Vomissements sanglants.

Influence du

siège de

rinvaginat, sur les vomisse ments.

des régurgitations qui se produisent parfois, des éructations gazeuses plus ou moins fréquentes et fétides, et enfin du hoquet. Celui-ci accompagne, le plus couvent, une péritonite terminale, mais a pu être observé pendant le cours de la maladie.

L'influence du siège de l'invagination sur la production, sur la précocité et sur la nature des vomissements serait très-importante à déterminei'. Le manque de détails suffisamment précis diminue malheureusement beaucoup la valeur des résultats statistiques que nous pouvons à cet égard tirer des observations. Ainsi sur le total de celles réunies ici, nous n'en avons, on vient de le voir, que quarante, où la présence ainsi que l'absence des vomissements soient signalées ; nous en trouvons bien moins encore où leur nature et l'époque de leur début nous soient données. On peut constater cependant que les vomissement n'ont été notés comme absents que dans les invaginations iléo-cœcales, coliques et rectales. Ils paraissent être à peu près constants dans les cas où la lésion porte sur l'intestin grêle et dans les invaginations iléo-côliques. Dans un cas cependant où l'invagination siégeait sur le jéjunum (obs. xxxiv) et où la maladie a duré treize mois, les vomissements n'ont commencé que quatre mois avant la mort. Dans les cas d'invaginations iléo-caecales ay.'int donné lieu à des vomissements, ceux-ci ont souvent tardé quinze jours, un mois, six semaines ou davantage à se manifester. Les invaginations iléo-côliques ont provoqué des vomissements trois fois immédiatement (obs. xliv, xlv et xlvi his), deux fois après un délai plus ou moins long (obs. xui et xlvi) et une cinquième fois à une époque qui n'est pas déterminée fobs. xliii). Sur quatre invaginations du côlon ou de la partie supérieure du rectum les vomissements ont manqué une fois (obs. lui), et se sont produits assez loin du début trois fois (obs. xlvii, xlviii et l).

Dans les invaginations de l'intestin grêle les vomissements ont été deux fois simplement alimentaires, une fois uniquement bilieux, une fois fécaloïdes; dans celles du côlon, une fois bilieux, une fois fécaloïdes ; dans les invaginations iléo-côliques, deux fois bilieux, une fois sanguinolents, une fois mélaniques ; dans les iléo-cœcales enfin, cinq fois uniquement alimentaires, quatre fois bilieux, une fois sanguins, une fois fécaloïdes. Mais ces chiffres perdent toute espèce de valeur comparative devant ce fait que dans une vingtaine de cas d'invaginations de variétés diverses les auteurs parlent simplement de vomissements sans indiquer aucunement leur nature.

J'ai dû, dans le paragraphe précédent, m'en tenir aux éléments fournis par mes propres observations et négliger complètement ceux qui sont rassemblés dans les mémoires. Ceux-ci sont tous rédigés à un point de vue général, et leurs conclusions sont tirées de l'analyse des cas aigus et chroniques mélangés. J'excepte quelc[ues faits qui méritent d'être cités. C'est d'abord la valeur donnée par M. Besnier (loc. cit., p. 69) aux vomissements fécaloïdes, qui indiqueraient souvent (8 fois sur 13) l'imminence de l'élimination spontanée de l'anse invaginée. Je dois^faireVemarquer à ce sujet, que dans les cas chroniques l'expulsion spontanée du corps du délit ne s'est produite que dans un des trois cas où les vomissements stercoraux ont eu lieu (obs. xxxviii). M. John Gaj s'appuyant sur sa statistique, où les vomissements sont signalés 53 fois sur 67 cas, a trouvé qu'ils avaient été 35 fois un symptôme précoce, tandis que dans 48 cas ils étaient venus tard, le troisième jour en général. Il lui a semblé, ce qui est en contradiction avec les faits recueillis par nous, C{ue les cas dans lesquels le vomissement est le plus longtemps différé sont d'habitude ceux dans lesquels l'iléon est le siège de l'invagination. Le même auteur pense, et avec raison, je crois, que si dans un grand

Valeur diagnostique des vomisse ments en général.

nombre de cas où la diarrhée a existé pendant toute la durée de la maladie le vomissement n'a pas été signalé, c'est simplement parce qu'il n'a jamais existé.

La prédominance des vomissements dans les invaginations de l'intestin grêle a été signalée par la plupart des auteurs. Barlow, Habershon, Brinton, Hutchinson, Hilton- Fagge, estiment qu'il est alors en même temps plus précoce, plus abondant et plus intense. M. Leichtenstern admet que dans les cas chroniques de cette variété le vomissement manque fréquemment, et peut même être différé aussi longtemps que dans les cas d'invaginations iléo-cœcales et coliques ; mais cela est si rare, que l'on peut considérer son apparition précoce comme une présomption en faveur de la lésion de l'intestin grêle.

La marche des vomissements est encore moins régulière que celle des coliques bien qu'ils coïncident souvent avec les paroxysmes de celles-ci. On les voit continuer sans cause déterminante appréciable pendant fort longtemps, puis cesser par l'effet d'une influence qui nous échappe, mais qui tient probablement, du moins en partie, aux variations du degré de perméabilité du canal central de l'invagination. Les vomissements peuvent ainsi cesser pendant une période de quelques heures ou de quelques jours pour reparaître ensuite, les digestions demeurant pendant ce temps plus ou moins compromises. Dans quelques cas, leur absence n'empêche pas des nausées continuelles, ou bien des renvois gazeux incessants. Ils peuvent cependant disparaître d'une façon définitive pour ne revenir que dans la période terminale de la maladie.

La rareté ou l'absence des vomissements ne peut, dans l'invagination chronique, être interprétée de la même manière que dans d'autres variétés d'occlusion. Elle ne peut notamment recevoir l'ingénieuse explication qu'en donnait dans une observation, présentée à la Société clinique,

notre excellent ami le D"" R. Moutard-Martin (1). Il s'agissait ici d'un rétrécisement cancéreux, offrant un obstacle absolu au cours des matières, et siégant à l'union des côlons transverse et descendant. Le gros intestin, entre le point rétréci et la valvule de Bauhin, était bondé de matières fécales ; aussi pouvait-on dire que si le malade ne rejetait pas les matières par la bouche, c'est qu'il les emmagasinait, qu'il les « vomissait dans son caecum» (1). Or, dans l'invagination chronique, le cœcum fait d'ordinaire partie du déplacement, et les matières ne peuvent s'y accumuler. L'occlusion, en outre, est très-rarement complète.

ÉVACUATION PAR l'anus, — Les Caractères fournis par les selles sont dans l'étude des intussusceptions des signes de premier ordre.

La constipation qui est dans les invaginations aiguës Constipation sinon la règle, du moins le fait habituel, passe dans les invaginations chroniques à l'état d'exception. Lors même qu'elle existe, elle n'est presque jamais absolue, et elle rendrait impossible une très-longue prolongation de la survie. En d'autres termes, il est excessivement rare de trouver dans les intussusceptions chroniques de l'occlusion intestinale, au sens strict du mot, autrement que d'une façon temporaire.

Dans un certain nombre de cas les selles restent naturel- Selles 1 i j- 1 r ■ r ■-, ■ -, naturelles,

les, quotidiennes, quelquefois faciles, mais plus souvent

avec une tendance soit à la constipation (obs. xxvii,

XLii, etc.), 'soit à la diarrhée (obs. ii, xvi, etc.). Le sujet

de l'observation xxvi a conservé pendant presc[ue toute

la durée de la maladie des selles régulières, moulées et

normales. La diarrhée cependant domine le plus souvent. Diarrhée.

et quelquefois persiste et résiste à tous les moyens em-

(1) Bulletin de la Société clinique de Paris, 1877, I, p. 182.

Alternatives de diarrhée et de constipation ,

Influence du siège de

rinvaginat.

sur les évacuations

alvines.

ployés pour la combattre. Dans l'observation xix, de Davies, on trouve régulièrement trois petites selles par jour. Dans celle de Gouzée (obs. xi) plusieurs selles liquides dans les 24 heures. Dans celle de Grisolle (obs. v) le dévoiement a été un des symptômes les plus persistants. Ailleurs les selles, toujours liquides, sont plus rares, ou, au contraire, elles atteignent la même fréquence que dans la djsentérie. Dans une autre classe de faits une constipation plus ou moins rebelle s'établit, et dure tantôt jusqu'à la mort, avec de courtes rémissions, tantôt jusqu'à l'établissement définitif de la diarrhée.. Enfin, dans une série de cas très-nombreux aussi, se manifestent dès le début des alternatives de diarrhée et de constipation plus ou moins longues, à périodicité plus ou moins rapprochée, et qui peuvent durer aussi longtemps que la maladie.

En groupant les observations d'une façon grossière, on trouve que sur 46 cas, les selles ont été normales ou à

peu près , 7 fois

Il y a eu prédominance de la diarrhée .... 16 fois Il y a eu prédominance de la constipation . . 12 fois Il y a eu surtout des alternatives de constipation

et de diarrhée 11 fois

Si l'on recherche quelle est l'influence du siège du mal sur ces symptômes, on trouve qu'elle n'est pas douteuse. Les invaginations coliques et rectales, il est vrai, ont présenté à peu près également la diarrhée (obs. xlix, li), la constipation (obs. xlviii, lu, lui) ou les alternatives de ces deux états (obs. xlvii, l). Mais celles de l'intestin grêle qui ont donné des selles à peu près naturelles dans deux cas (obs. xxxvii, xxxviii), ont olîert de la constipation dans quatre cas (obs. xxxiv, xxxv, xxxvi, xl), et peu ou point de diarrhée, sauf tout à la fin de l'observation xxxiv. Dans les iléo-côliques je relève : selles

naturelles, deux cas (obs. xlii et xliv, celui-ci avec diarrhée finale); constipation, deux cas (obs.xLin, et xliv), et enfin constipation suivie de diarrhée, deux cas (obs. xLVi et XLvi his). Les résultats se rapprochent donc beaucoup de ceux des entériques. Les intussusceptions iléo-caecales, enfin, donnent à côté de trois cas seulement de prédominance de la constipation (obs. xv, xvii, xxix), trois fois des selles naturelles (obs. iv, xxv, sxxi), sept fois des alternatives de diarrhée et de constipation (1), et enfin treize fois la prédominance de la diarrhée (2).

Dans une autre série de cas, fréquents dans les invagina- Selles tions aiguës, rares dans les chroniques, les selles consis- ^^'^êlani tent à peu près exclusivement, au moins pendant une partie de la maladie, en sang pur, ou en un mélange de sang et de mucus. Nous en avons trois exemples appartenant tous à la variété iléo-caecale (obs. m, xxvii, xxx). Bien plus fréquemment le sang est expulsé en quantité moins grande, et mélangé avec du mucus et des matières fécales.

Ces selles sanglantes offrent un des symptômes les plus frappants et les plus significatifs de l'invagination des intestins, à tel point qu'il est donné pour caractéristique par Cruveilhier. Nous verrons, en nous occupant du dia- ; gnostic, qu'ils peuvent en outre fournir quelques indicessur ' l'état des parties invaginées. C'est un phénomène très-fréquent (surtout il est vrai chez les enfants, et dans les cas aigus); nous l'avons trouvé signalé 21 fois sur 47 cas chroniques. Le sang peut être évacué en plus ou moins grande abondance; quelquefois presque pur et à flots (obs. xxx), tandis qu'ailleurs il n'apparaît qu'en petite quantité, for-

(1) Obs. IX, X.XIII, XIV, XVI, XXIV, XXVI,

'2) Obs. Il, V, VI, VJI, VIII, XI, XII, XVIII, XIX, XX, XXIT,

XXVIII, xxx.

mant seulement des stries sur les matières ou les colorant en rose. Le plus ordinairement la quantité en est variable, mais il est mélangé à des matières filantes, à du mucus, qu'on a comparé très-exactement à du frai de grenouille. Une évacuation par l'anus de sang plus ou moins altéré surgit d'ordinaire au moment de l'élimination spontanée d'une invagination ; elle peut aussi se manifester à une période avancée et avec assez d'abondance pour entraîner directement la mort du malade (obs. xi^iii). Le plus souvent cependant elle a lieu au début, ou encore à l'occasion d'une aggravation subite de la lésion.

Cette hémorrhagie intestinale, rare dans les invaginations aiguës de l'iléon (J. Gay.), l'est encore plus dans les cas chroniques de cette variété. Je ne relève son existence dans aucun cas (sauf dans l'observation douteuse lx), tandis qu'elle se produisait 3 fois dans l'invagination iléo-côlique (obs. xliii, xliv etxvLi his); 2 fois dans l'invagination côlique (obs. xlviii et li) et 16 fois dans l'invagination iléocœcale (1).

Ténesaie L'évacuationde sang et de mucus par l'anus s'accompagne épreintes très-souvent de ténesme et d'épreintes douloureuses, phénomènes quelquefois si prononcés qu'ils ont fait croire, en s'ajoutant aux autres symptômes, à l'existence d'une dysenterie aiguë ou chronique (obs. viii, xii). Ce ténesme a été noté 104 fois dans les 593 observations de M. Leichtenstern, soit 17,6 0;0 ; je le trouve signalé 7 fois dans celles que j'ai réunies; ce qui donnerait une proportion un peu moins grande (13 O2O), pour les invaginations chroniques. Il n'existe guère, en tous cas, que dans celles qui portent sur la partie inférieure de l'intestin, bien que M. Leichtenstern admette qu'il se soit produit 4 fois dans des invaginations

(1) Observ. III, VI, VIII, XII, XVI, XVII, XVIIl, XIX, XXI, XXIV, XIXV, XXVII, XXVIII, XXIX, XXX, XXXIIl.

de l'intestin grêle (contre 75 pour l'iléo-cœcale et 15 pour celle qui porte sur le gros intestin). Mes 7 cas avaient trait 5 fois à des intussusceptions qœcales, une fois à une iléocolique.

Le ténesme peut être d'une intensité médiocre et ne durer que pendant une courte période ; mais dans d'autres cas, il peut être extrême, ne point laisser un instant de repos au malade et affecter absolument les mêmes allures que dans la dysentérie.

Son degré paraît en général en proportion de la longueur de l'invagination ou plutôt en rapport avec son rapprochement de l'anus Tl peut, quand il est très-prononcé, provoquer le prolapsus de la muqueuse du rectum.

Une circonstance bien digne de remarque et qui semble Action faite pour dérouter le diagnostic, c'est que les purgatifs purgatifs, administrés à une période quelconque de |a maladie provoquent en général, dans les cas chroniques, des évacuations alvines. Il est très-vrai que cet effet n'est pas constant; que parfois l'administration du médicament est suivi d'accidents graves qui doivent lui être rapportés, sans que le cours des matières se rétablisse ; mais je trouve noté d'une façon explicite, dans plusieurs observations (obs. iv, ix, xv, xxxT, XLix),que les purgatifs ont toujours été suivis d'effets. Tel malade obtenait, par exemple, une selle quotidienne par l'usage de pilules laxatives (obs. XLiiij ; tel autre a supporté un long temps sans accidents l'emploi de purgatifs quotidiens, tel autre enfin s'en est bien trouvé jusqu'au jour où un de ces remèdes paraît avoir déterminé l'explosion des accidents mortels.

En résumé, parmi les invaginations intestinales chro- Résumé, niques : i" la constipation a de la tendance à prédominer dans les jéjuno-iléiques et iléo-côliques, la diarrhée dans les iléo-cœcales ; mais au total les alternatives de diarrhée et de

Modifications successives

des évacuations alvines.

— iU —

constipation sont la règle et ceci s'explique par ce fait que l'occlusion intestinale n'est pas effective.

2» Les évacuations sanguines et le ténesme, plus rares que dans les intussusceptions aiguës, sont le résultat des iléo-ceecales ou des coliques.

Matières fécales moulées, matières fécales et bilieuses liquides, mucus et sang mélangés ou séparés représentent les diverses matières qui peuvent être évacuées par l'intestin. Il faut y ajouter aussi, bien que ce soit rare dans les cas chroniques, des débris d'intestins ou des portions entières d'intestin expulsés en mêmetemps que des liquides sanieux, putrides, sanglants et fétides qui tirent leur origine des points gangrénés.

Examinons maintenant au point de vue clinique la succession ordinaire de ces évacuations.

Deux modes de début peuvent se présenter; l'un est lent, l'autre rapide. Dans le premier, des troubles de la défécation peu prononcés peuvent exister pendant assez longtemps; c'est une simple difficulté d'allerà la selle, une faible constipation ou bien au contraire une diarrhée légère, mais rebelle, qui accompagne pendantquelquejours les autres phénomènes du début de l'invagination. Dans le second cas, un besoin impérieux de défécation est le premier symptôme de la maladie : le patient éprouve brusquement, quelquefois au milieu du sommeil, un désir pressant d'aller à la garde-robe, et n'obtient aucun résultat ; ou bien encore la première tentative amène soit l'expulsion d'une selle normale, composée des matières qui étaient placées au-dessous de l'obstacle qui vient de se former, soit quelquefois une excrétion précoce du sang et de mucus due à ses efforts.

Quand la constipation prédomine, c'est généralement pendant les premières périodes de la maladie ; puis elle est ordinairement remplacée par la diarrhée. Les alternatives de constipation et de diarrhée occupent en général des

périodes de durée très-variable et très-irrégulières au sujet desquelles il n'y a pas de règles à poser. Cependant il est fréquent de voir plusieurs jours s'écouler sans qu'il soit possible d'obtenir une selle, puis une ou plusieurs évacuations diarrhéiques se produire.

Les évacuations sanguinolentes ne se montrent pas toujours au début des accidents ; si quelquefois elles sont limitées à cette période, elles peuvent aussi ne se manifester que plus tard, ou bien reparaître à un autre moment de la maladie. Parfois même elles n'ont lieu que tardivement, et bien qu'elles soient ordinairement peu abondantes chez l'adulte, elles peuvent l'être assez par exception, comme nous l'avons vu, pour précipiter la mort (obs. xliii).

Symptômes fournis par la sécrétion urinaire.

On s'est beaucoup occupé en Angleterre de la suppression Suppression

ou delà diminution de la sécrétion urinaire dans les casd'in- diminution

vagination intestinale. Plusieurs auteurs ont voulu même

. urines.

en faire un signe permettant de déterminer jusqu'à un certain point la hauteur du siège de l'invagination le long du tube intestinal.

M. Barlow (1) le premier, je crois, a émis cette opinion que la sécrétion urinaire est d'autant moins abondante que l'invagination intestinale siège plus près de l'estomac. Le phénomène s'expliquerait, pour lui, très-simplement par la diminution de la surface d'absorption intestinale et les modifications consécutives de la circulation. D'autres auteurs, parmi lesquels M. Habersohn, admettent l'exactitude des faits de M. Barlow, mais discutent son interprétation ; ils supposent que ce n'est pas la limitation du champ de l'absorption, mais bien la spoliation de liquide exercée parles vomissements qui rend compte de la diminution des liquides de l'organisme, et partant de celle des urinefc (1) Guy's hosp. Rep,, 2" série, vol. U

M. Duchaussoy, seul auteur français qui s'occupe de cette question, donne aux phénomènes de la sécrétion urinaire une toute autre explication. Pour lui, c'est un simple phénomène de voisinage. « Nous avons noté, avec soin », ditil, « tout ce qui concernait cette fonction dans toutes les observati.ons d'étranglement où il en est question, et nous dirons une fois pour toutes que la dysurie, l'ischurie et l'anurie nous ont paru se rattacher directement, dans presque tous les cas, au voisinage de l'étranglement, soit que l'étranglement comprimât la vessie (1) ou un rein, soit que ces organes fussent compris dans le rayon de l'inflammation qu'il développe autour de lui. » Ces symptômes n'ont donc pour cet observateur aucune siignification touchant le siège de la lésion.

M. W. Sedgwick(2)a donné une théorie qui paraît mieux rendre compte desfaits observés, et conclut, comme l'auteur précédent, au peu de valeur du phénomène. Ce symptôme se produit, selon lui, non exclusivement dans les invaginations qui intéressent l'intestin grêle, mais dans toutes celles qui atteignent brusquement un haut degré d'acuité, quelle que soit leur variété. Nous connaissons d'ailleurs la tendance des invaginations du jéjunum et de l'iléon a présenter un début brusque et une marche rapide et grave. La suppression ou la diminution des urines dépend alors de l'influence réflexe du sympathique abdominal et de la paralysie de l'action sécrétante du rein. » M. John Gay, adoptant complètement cette hypothèse, la rapproche des suppressions réflexes de la sécrétion urinaire dont le mécanisme est encore très-mal connu, et qu'on peut observer parfois dans les perforations de l'intestin ou de l'estomac, dans divers empoisonnements, dans quelques cas de hernie étranglée, etc.

(1) L'observation XLVI bis pourrait peut-être servir à appuyer cette manière de voir.

(2) Med.-chir. Trans., 1866; et 1868, vol. LI, p. 1.

Je n'aurais pas parlé de ce symptôme malgré les intéressantes discussions auxquelles il a donné lieu (1), si je ne l'avais trouvé mentionné dans plusieurs cas chroniques. Dans l'observation x (iléo-cœcale), il y eut de l'irrégularité dans la sécrétion urinaire, les urines étant quelquefois supprimées pendant 48 heures de suite; dans l'observation XLVii (colique), il y eût de l'anurie au milieu et à la fin de la maladie. La dysurie et le ténesme vésical sont mentionnés au début de la maladie dans un autre cas (obs. VIII, iléo-cœcale), et une micturition fréquente et douloureuse de la strangurie même au début dans un autre encore (obs. xxxvi, intestin grêle). Cela semble avoir tenu a des périodes passagères de constriction exagérée ou d'étranglement, et montre que le symptôme est loin d'appartenir d'une façon exclusive comme semble le penser M. J. Gay aux obstructions intestinales soudaines et rapidement fatales. A part ce pcîint de détail, son opinion est confirmée par ces faits, et par ceux où une invagination siégeant très-près de l'estomac, (celle de M. Lafont (obs. lx) entres autres où le déplacement occupait le milieu du duodénum), n'a pas empêché une sécrétion abondante d'urines. Le cours des liquides n'était cependant ni plus ni moins entravé dans le reste du tube intestinal que dans les autres observations que je viens de citer.

SYMPTOMES FOURNIS PAR l' EXAMEN DE ABDOMEN; 1*^ ASPECT, FORME ET CARACTERES GENERAUX DU VENTRE. — Caractères

abdomen, metéorisé à un haut degré dans diverses oc- du clusions intestinales, ne l'est, sauf à la période ultime, que centre, d'une façon peu prononcée ou transitoire dans l'invagina-

^ (1) Voir à ce sujet J. Gay, Brinton (loc. cit.) et John Syer Bristowe, System of medicine, III, p. 100. '

tion en général et surtout dans l'invagination chronique, « Quelquefois, » dit M. Besnier [loc. cit., p. 72), « le ventre est rétracté, dur, tendu, les muscles abdominaux se contractent et opposent un obstacle considérable aux recherches par la palpation ; cet état peut se prolonger pendant toute ou presque toute la durée de la maladie.» Il existait d'une façon bien nette chez notre petit malade de l'observation II. Dans 7 observations sur 27 où l'état du ventre est indiqué, je trouve qu'il est ainsi caractérisé : abdomen un peu distendu, légèrement ou modérément tendu, plein, mais peu distendu (1). Dans 4 cas, il est dit expressément que l'abdomen était rétracté, tendu et dur (obs, vi, xvi, xvii, xxxv); dans 4 autres, il était tendu et dur sans qu'on dise qu'il fût météorisé en même temps (obs. m, xii, XXXIX, xLVi). Dans deux cas, tendu ettj'^mpanisé ; dans un, empâté, quelque peu ballonné et dur. Dans d'autres cas, et notamment dans l'observation xliii, il était flaccide et souple. Dans un grand nombre d'observations, l'état de l'abdomen n'est pas signalé, ce qui laisse à penser qu'il ne présentait rien de très-remarquable.

C'est ici qu'il convient de parler de la distension inégale du ventre. Il est évident que, puisque la distension gazeuse bien prononcée des intestins est un fait rare, les caractères assignés par M. Laugier (2) à la forme de l'abdomen, selon le siège occupé par l'occlusion intestinale, seront de peu de secours. Je n'ai point- eu à relever dans mes observations cette distension limitée à la partie centrale, à la partie circonférentielle ou à la totalité du ventre et qui indiquerait un obstacle vers la valvule, ou en un point plus ou moins inférieur du gros intestin. Il existe cependant un symptôme tiré de la déformation abdominale et qui pourrait fournir une notion utile; c'est celui auquel on donne le nom de

[1) Obs. II, IX, XXV XXX, L, LI, LUI.

(2) BuU. chirurg., I. p. 245.

signe de Dance. Il est formé par la dépression que déter- Signe xnine au niveau du flanc droit (ou plutôt de la fosse iliaque j^g^^ce. droite), le déplacement du cœcum. Scarpa, ainsi que l'établit M. Besnier {loc. cit., p. 73, note), avait vu déjà cette dépression bien marquée du flanc droit, dans les cas où le cœcum est entraîné dans une hernie scrotale. Ce signe, qui a été observé un assez grand nombre de fois, et qui est mentionné dans les observations viii et xvi, semble pourtant n'avoir pas une très-grande valeur. Le ceecum ne peut-il pas être déplacé sans qu'il y ait invagination, et dans beaucoup de cas sa place ne peut-elle pas être comblée par la masse des intestins grêles remplis de gaz?

Il existe un symptôme, qui éclairé par les notions dues à l'étude de Laugier, pourrait fournir des notions plus pré- . cises, du moins dans le cas d'invagination intéressant le

. gros intestin ; il n'a guère encore, que ie sache, été recher-

" ^ ' i j production

ché. C'est la déformation abdominale qu'on produit pendant artificielle le traitement par l'insufflation rectale. Le fait n'a encore sfgne : éténoté, je crois, que dans l'observation de M. Leichtenstern ^ de

(obs. xxvi), où le signe de Dance était obtenu d'une façon ; artificielle. Pendant que l'on injectait de l'air par l'anus, on ' voyait la région iliaque gauche se soulever fortemeiat, puis 1 la distension gagner le côté gauche de l'arc du côlon. Il arrivait un moment où la région gauche iliaque et la moitié ?iuche du côlon transverse étant gonflés «comme une ves- :e fortement distendue,» la moitié droite de l'épigastre et .a région caecale restaient malléables et facilement dépressible. On pouvait facilement, dans ces conditions, déterminer à peu près le siège de l'invagination. C'est donc là un caractère qu'il sera utile de rechercher toutes les fois que l'on -mra occasion de pratiquer l'insufflation ou l'injection forcée rectum. Il est probable qu'il aurait déjà été signalé plusieurs fois si l'attention avait été attirée sur lui.

Les caractères fournis par la sensibilité de l'abdomen à la y Rafinesque. 9

Dance.

Sensibilité pression méritent de nous arrêter un instant. Je n'ai pas à pression, parler de celle qui peut coïncider avec le développement d'une péritonite. Celle qui résulte directement de l'invagination est généralement peu développée. Souvent elle est nulle ou à peu près (obs. viii, x, xii et xxvi) ; ou n'atteint qu'un faible degré (obs. m, xxx, l) ; rarement elle est générale.

Elle siège souvent d'une façon exclusive ou prédominante en un point limité, dans la fosse iliaque gauche (obs. vi), ou droite (obs. xlv[), dans un flanc (obs. xxxiv, XLii, XLvi), ou la région rénale (obs. xxxvi), ce qui est, en général, en rapport avec la localisation de la tumeur

Soulagement de l'invagination. Cette sensibilité n'empêche pas qu'une par la

pression, pression graduelle et lente ne produise souvent un soulagement marqué (obs. xliii). M. Leichtenstern affirme même que la malaxation du ventre est souvent accompagnée et suivie d'un soulagement notable, surtout chez les enfants, et que cette pratique a même pour résultat une diminution remarquable de la durée des paroxysmes, ou tout au moins une atténuation de la douleur.

La sonorité de l'abdomen à la percussion est parfaite, à moins de complication (obs. xi, ascite), sauf au niveau de la tumeur.

Tumeur 2° TuMEUR ABDOMINALE. — L'existcuce de la masse lorabdomina e. ^^^^ trajet du tube intestinal doit se traduire pendant

la vie par une tumeur perceptible à l'aide de la palpation à travers les parois de l'abdomen. C'est ce qui est reconnu dans un certain nombre de cas, et qui devrait, sans doute, l'être dans le plus grand nombre.

Lorsque le volume de la tumeur est assez considérable pour soulever la paroi abdominale, elle ne peut être méconnue. Si la partie d'intestin invaginée est peu considérable et n'occupe qu'une très-petite étendue elle devient

très-difficile ou presque impossible à apprécier. Cela est surtout vrai dans les invaginations qui portent sur l'intestin grêle et dans lesquelles la tumeur est le plus souvent méconnue. Il n'en est plus ainsi dans les invaginations iléo-csecales, où la masse déplacée est d'ordinaire considérable, et dans les coliques, que leur situation rend plus facile à reconnaître par le palper.

On trouve dans quelques-unes des plus anciennes observations d'intussusception la mention de l'existence d'une tumeur abdominale. Depuis elle a été remarquée dans un grand nombre de cas.

Elle existait vingt-quatre fois dans les soixante observa- Fréquence tions réunies par M. Besnier. M. Leichtenstern l'a trouvé tumeur, signalée 222 fois sur 433 observations.

Je l'ai trouvé 24 fois mentionnée dans les cas chroniques; 5 fois, en outre, il existait en un point du ventre un certain degré d'induration, de résistance, avec matité et soulagement produit par la pression. Mais je suis bien convaincu que ces chiffres sont très-loin de représenter le nombre de cas où la tumeur était appréciable ; en effet, on ne parle de sa recherche infructueuse que dans 3 des cas de M. Besnier, et dans un seul des miens. Il est donc probable que pour une partie au moins des observations où la présence de la tumeur n'est pas signalée l'exploration de l'abdomen a été négligée ou incomplète.

Le siège paraît avoir sur la facilité avec laquelle on la Fréquence découvre, une assez grande influence. Je suis encore obligé i de m'en rapporter ici aux statistiques de M. Leichtenstern d'invaginat. qui donne les proportions suivantes :

Sur 163 invaginations iléo-cœcales, il existait une tumeur Tableau IX.

dans 100 cas, soit 61 % 80 — du côlon, 41 — 52 ^

27 — iléo-coliques, 9 — 23 ^

107 — de l'intestin grêle, 26 — 24 %

Forme.

Caractères Les caractères de la tumeur méritent une étude approtumeur. fondie. Elle représente, en effet, comme l'a bien établi Cruveilhier, un symptôme capital de l'intussusception, et c^uand ses diverses qualités peuvent être bien appréciées, elle peut suffire à elle seule pour faire porter le diagnostic avec certitude.

La forme en est assez constante : c'est celle d'un cylindre plus ou moins allongé. Bien souvent, tout au début de l'invagination, elle échappe à la palpation, ou ne présente qu'une tuméfaction plus ou moins mal limitée, plus ou moins indistincte ; elle n'est pas autrement indiquée dans plusieurs observations, même pendant toute la durée de la maladie (obs. ii. vi, xii, xv, xlvi). Plus tard, les modifications qui se produisent dans la structure anatomique des parties invaginées la rendent plus facile à percevoir et à limiter. Elle affecte, quand elle est très-courte, la forme d'un œuf (obs. xxv, xlv), ou, quand est plus allongée, celle d'un cylindre comparé souvent à un boudin, à un saucisson {saussage shaped) (obs. xxiv, xxviii, etc.). Elle paraît souvent superficielle et sa surface est tantôt lisse (obs. xii), tantôt bosselée ou lobulée (obs. iv). Elle est régulièrement arrondie, et présente généralement une extrémité large, très-nettement perceptible, tandis que l'autre se perd graduellement en s'enfonçant dans la profondeur de l'abdomen ou du petit bassin. Transversale ou verticale dans un certain nombre de cas, la tumeur prend, quand elle atteint une longueur suffisamment grande, des formes variables : c'est la forme qu'aurait la courbure splénique du côlon, si elle était bondée de matières fécales (obs. iv), ou celle qu'affecterait l'S iliaque dans les mêmes circonstances (obs. xvii) ; c'est une tumeur cylindrique incurvée en croissant (obs. ix), ou encore un cylindre représentant une partie plus ou moins grande de l'arc du côlon uni à angle droit à l'intestin qui le précède ou le suit.

Son volume peut être en partie déduit de ce qui précède : Volume, depuis la grosseur d'un oeuf de poule jusqu'à celle du bras d'un adulte; depuis quelques centimètres jusqu'à la longueur de la moitié environ du développement total du gros intestin ; toutes les dimensions intermédiaires existent.

Cette tumeur, fixe dans un grand nombre de cas, offre parfois un certain degré de mohilité. Il en est ainsi, par Mobilité, exemple, dans les observations xlv et xlvii, où la main pouvait déplacer la tumeur à travers la paroi abdominale, et l'observation viii, oiî le toucher rectal permettait de lui imprimer des mouvements. Sa sensibilité à la pressioi2 n' est Sensibilité

< * < ■ à Ici

pas constante, bien qu'elle soit ordinaire, et atteigne des presision. degrés très-variables, suivant les cas, et suivant les périodes de la maladie. C'est ainsi qu'on la trouve nulle (obs. iv), ou presque nulle (obs. xlv) ; il existait un peu de douleur à la pression (obs. xii), de la douleur (obs. xlvii), une douleur vive (obs. ii), enfin des alternatives de douleur et d'indolence (obs. m et xxvi), dans diverses observations. Dans d'autres cas, au contraire, la pression sur la tumeur produit du soulagement, comme nous l'avons vu plus haut.

La consistance offre des caractères du plus haut intérêt. Consistance. En général, dure, résistante au toucher, solide (obs. vin et xxvii), elle offre ailleurs la sensation d'un amas de matières fécales demi-solides (obs. iv) ou la résistance du cuir (obs. xii). Mais ces qualités ne sont pas permanentes, la densité de la même tumeur varie dans de très-grandes limites, selon le moment où on l'examine, et selon la manière dont cet examen est pratiqué. Non-seulement la dureté de la tumeur peut changer du jour au lendemain (obs. m, XLvi) ; non-seulement elle peut disparaître un jour après avoir été très-sensible la veille, et reparaître avec ses caractères primitifs le lendemain (obs. xv, etc.), mais les douleurs, les injections rectales et les manipula-

tions ont souvent pour effet de modifier profondément ses caractères. Il se produit, dans ces circonstances, une sorte de processus d'érection, un gonflement avec durcissement et soulèvement de la masse, qui sont absolument pathognomoniques. Bien plus, à cette turgescence, à cette augmentation de volume et de consistance se joint quelquefois un mouvement vermiculaire, appréciable à travers la paroi abdominale. M. Duchaussoy a réuni plusieurs cas de cette nature : celui de Wood, dans lequel on pouvait sentir, pendant les attaques douloureuses, une tumeur oblongue qui se gonflait et entrait en quelque sorte en érection ; celui de Gasté, dans lequel la tumeur augmentait de volume à chaque paroxysme. Ceux encore de Nisyen, qui sentit une semblable tumeur descendre, de Phelan, qui en observa une offrant un mouvement vermiculaire facile à reconnaître, et de Brinton, qui rencontra une longue tumeur cylindrique dans laquelle siégait un mouvement péristaltique facile à constater [an active writhing peristalsis).

Cette sensation curieuse et caractéristique est notée dans un certain nombre de mes observations. M. Hilton Fagge (obs. iv) a remarqué à plusieurs reprises que la tumeur, donnant d'abord la sensation d'une anse intestinale bourrée de matières fécales, durcissait pendant les manipulations, et que, peu distincte d'abord, elle devenait, au bout de quelques minutes, arrondie et proéminente. L'observation de Brinton (obs. ix), dans laquelle existait un mouvement péristaltique actif de la tumeur, est la même que cite M. Duchaussoy. M. Leichtenstern (obs. xxvi) a remarqué aussi que la tumeur, ordinairement de consistance moyenne, devenait beaucoup plus dure pendant les accès de douleur, comme après une palpation un peu prolongée, ou des injections forcées d'eau par le rectum. Puis elle reprenait sa mollesse habituelle. Un fait absolument analogue est relaté

par MM. Fagge et Howse qui, pratiquant l'insufflation sur

une femme de 33 ans (obs. xxv), ont vu la tumeur devenir,

au moment où elle fut un peu repoussée par l'injection

d'air, excessivement dure, pour redevenir plus molle au bout

de peu de temps.

Il semble peu douteux que si l'attention était une fois atti-

réesur ce pointles mêmes constatations se multiplieraient. En

effet, ce mécanisme rend très-bien compte des oscillations

qu'on observe dans beaucoup d'invaginations, et explique Modifica- ^ . . tions

même comment une tumeur très-facile à trouver un jour journalières

disparaît le lendemain pour un temps plus ou moins long ^jfjjg^j.^ (obs. XV, Lvi). Une palpation suffisamment soutenue pourrait souvent la faire reparaître.

Lorsque la tumeur n'est rendue appréciable pendant .les accès de coliques que par l'effet de la distension gazeuse de l'anse intestinale située au-dessus de l'invagination (obs. v), on entend se produire au moment où elle disparaît un bruit de gargouillement plus ou moins fort. On a signale aussi l'existence de deux tumeurs se faisant suite, l'une gazeuse ainsi formée, l'autre résultant de l'invagination elle-même. La distension par les gaz peut occuper une assez grande longueur d'intestin ; alors on voit les anses intestinales se tordre et soulever la paroi abdominale avec production de borborygmes ; mais c'est là un phénomène bien plus rare que dans les autres variétés d'occlusion intestinale.

Les tuméfactions gazeuses de l'intestin seront décelées par la percussion. Souvent la tumeur de l'invagination s'en distingue par une matité plus ou moins nette, selon que sa position est plus ou moins superficielle (obs. vi, viii, xii, XLVi), Elle peut manquer complètement (obs. xxvi), et souvent sa recherche est fort difficile.

La tumeur de l'invagination de l'intestin grêle occupe

Siège des points divers dans l'abdomen, mais le plus souvent la progression région cœcale.

tumeur. ^^^^ l'intussusceptlon du gros intestin , comme dans celle qui a son point de départ à l'angle iléo-caecal, la tumeur est placée en un point quelconque sur le trajet du côlon. La répartition du siège occupé parla tumeur, selon la variété de l'invagination, a été faite par M. Leichtenstern dans un tableau que je transcrirai à la fin de cette étude (tableau xx).

Je veux ici me contenter de faire remarquer la plus grande fréquence du siège de la tumeur dans la région latérale gauche de l'abdomen (13 cas, contre 5 à droite et 3 à peu près sur la ligne médiane) et d'en signaler la raison. Cela tient & la progression de l'invagination et constitue un des caractère frappants de la tumeur. Celle-ci, en effet, s'est le plus souvent formée dans la fosse iliaque droite (invagination iléo -cœcale), et elle a été complètement méconnue à cette époque, soit qu'elle n'ait pas attiré l'attention, ou qu'elle n'ait présenté que des symptômes peu graves; soit encore qu'elle se soit cachée sous le foie, comme l'admet l'auteur que j e viens de citer, ou enfin et bien plutôt que ses parois aient été encore assez saines pour ne pas donner à la main qui palpait plus de résistance que toute autre partie de l'intestin. Mais cet état change bientôt, les parois de l'anse invaginée s'épaississent et s'indurent, des contractions s'y produisent, et si des adhérences précoces ne sont pas établies, la tumeur progresse et vient en suivant le trajet du côlon occuper successivement l'hypochondre, le flanc et la fosse iliaque gauches et même, comme nous le verrons plus tard, faire saillie hors de l'anus. Cette migration de la tumeur passe souvent inaperçue ; mais d'autre fois le médecin attentif la constate et en suit jour par jour les progrès (obs. IV, VI, XXV, etc.). Ce caractère de la tumeur est encore un de ceux qui ne peuvent guère permettre une erreur de diagnostic.

Le D'- Black (1) prétend avoir déterminé le siège d'une invagination par le moj'^en suivant: un examen soigneux ne pouvait faire découvrir ni tumeur, ni gonflement distinct en aucun point de l'abdomen. Plaçant alors une main entre le pubis et l'ombilic, il imprima avec l'autre main à la région inguinale droite de l'abdomen une ondulation, un mouvement vibratoire. Par ce moyen il obtint un bruit et une sensation de succussion distincte, qu'il ne put rencontrer en aucun autre point; il en conjectura qu'il avait trouvé là le siège de l'obstruction (?).

J'ai dit plus haut que la sensibilité ou la tension de l'abdomen peuvent mettre obstacle à la recherche de la tumeur. Or, c'est sur sa découverte et sur l'étude de ses caractères que reposent la certitude du diagnostic et, avec lui, les indications principales du traitement. La nécessité de la dé- Nécessite couvrir ou de constater son absence justifiera donc parfai- pemploi

tementl'emploi du chloroforme dans tous les cas semblables, du

. . chloroforme,

et chaque fois que 1 existence d une mtussusception aura

quelque probabilité. C'est une pratique qui a déjà été conseillée par M. Besnier (2) et pour les enfants par M. Hirschsprung (3), notamment. Sa nécessité me paraît s'imposer de plus en plus, car il ne faut pas oublier que c'est dans la première période que le médecin aura quelque chance d'intervenir utilement et facilement, et qu'il n'y a pas à reculer devant l'emploi d'un moyen qui permet de faire immédiatement le diagnostic.

Je citerai en terminant, à titre de curiosité, le moyen qui a fait reconnaître une tumeur d'invagination dans un cas où le palper abdominal ne donnait pas de résultat. L'obser-

(1) Communie, du D' Quain. Path. Trans., VII, p. 199.

(2) Des étranglements internes, p. 80 et ailleurs.

(3j Gaz. hebd. med. chir., 1878, 25 janv., p. 59, et Nordiskt. med. Arkiv, Bd IX, n» 25.

vation appartient à M. L'hommée (1), qui réussit à atteindre cette tumeur en pratiquant le toucher à travers un anneau inguinal dilaté.

SYMPTOMES FOURNIS PAR l'eXAMEN DE l'aNUS ET DU RECTUM.

A propos des évacuations alvines j'ai déjà parlé du ténesme et des épreintes, et je n'ai pas l'intention d'y revenir; mais il me reste à signaler un symptôme qu'on peut regarder comme sa conséquence : c'est la paralysie du sphincter et la dilatation de Vanus. Cruveilhier les a étudiées dans les cas d'invagination du rectum avec issue au dehors des parois déplacées ; mais ces faits n'ont pas le même mécanisme que ceux que je A'^eux signaler, car ils résultent de l'action directe de la tumeur et de la dilatation qu'elle produit par sa masse. Ils n'ont, de plus, aucune importance diagnostique. Il n'en est plus de même dans les cas où la tumeur se trouvant dans le côlon, à une distance plus ou moins grande de l'anus, le ténesme existant ou ayant existé, on rencontre une laxité anormale du sphincter. D'après M. Hirschsprung (2), tantôt l'anus est simplement béant, tantôt le rectum est en outre tiré en haut et la muqueuse qui la tapisse est lisse et tendue. Comme ce symptôme n'a jamais été étudié dans les mémoires publiés en France, à ma connaissance du moins, force m'est d'en emprunter l'histoire à M. Leichtenstern. D'après cet auteur, Pfeufer (3) l'aurait mentionné le premier dans une invagination du côlon, en 1852. Cependant Augustin, dans sa dissertation inaugurale soutenue à Halle en d836, avait décrit le même symptôme dans un cas d'invagination péné-

(1) Bull, dethérap., XLIV, p. 280, cité par Duchaussoy.

(2) Loc. cit.

(3) Ztschrft. V. Henle und Pfeufer, 1852.

Examen

de l'anus et

du rectum.

Paralysie

du sphincter

et

dilatation de l'anus .

trant presque jusque dans le rectum. Hachmann (J) avait également remarqué que quand une invagination du côlon descend dans le rectum, celui-ci est constamment paralysé. La confirmation de l'existence et de la fréquence de cette paralysie a été donnée depuis par un assez grand nombre d'observations, et notamment par celles de Holmes (Obs. l.), de Young (2), de Hansen (3), de Thomas (4), de Votel (5) et de Roth (6). Enfin Schûtz (7) a signalé comme nouveau, en 1868, le même symptôme et a publié derechef en 1873 (8) un travail sur la même question.

Cette paralysie du sphincter n'a été décrite que dans des invaginations iléo-caecales et côliques où existait du ténesme et où la tumeur était rapprochée de l'anus. Elle paraît être la conséquence directe d'un ténesme d'une longue durée, qui détermine l'épuisement de la résistance du sphincter. L'absence de paralysie et de dilatation de l'anus dans un certain nombre d'invaginations intéressant le côlon tient à ce que le ténesme est d'autant moins prononcé que l'intussusception est plus éloignée du rectum (Markwick, Leichtenstern). MM. Barlow et Habersohn attachent du reste une importance médiocre à ce phénomène et je suis assez disposé à me ranger à leur avis, en considérant que quand il existe , d'autres signes concomitants existent aussi, qui ont une bien plus grande valeur.

I] en est peu dans ce nombre qui aient autant de signification que la présence d'une tumeur appréciable par le Tumeur toucher, ou même saillant au travers de l'anus. rectale.

(1) Ztschrft. V. Fricke und Oppenheim, 1840.

(2) Brit. med. Journ., 1859.

(3) Dissert, inaug. Dorpat, 1864.

(4) Deutsche Klinik, 1853.

(5; Wurtemberg Corresp. Blatt , 1856.

(6) Wurzb. med. Ztg., 1862.

(7) Vierteljahrschrift f. d. prak. Heilk, Prague, 1868.

(8) Vierteljahrschrift f. d. prak. Heilk. Prague, vol. 118, p. 90.

Nécessité

du toucher rectal.

aractères de la tumeur rectale.

Le toucher rectal devra donc être pratiqué dans tous les cas où l'on soupçonne une invagination, Buchanan {Trans. pathoL, t. X, p. 172) insistait déjà, en 1859, sur son importance. Si la présence d'une tumeur dans le rectum n'a pas été signalée plus souvent, dans les invaginations coliques, caecales ou iléo-côliques (2i fois, auxquelles il faut ajouter 33 cas de prolapsus, sur 150, Leichtenstern), cela tient certainement à ce que ce mode d'exploration a été négligé trop souvent, ou bien à ce qu'il a été pratiqué une seule fois, au premier examen des malades et alors que le boudin d'invagination n'occupait pas encore une région accessible. Je ne trouve sa présence . mentionnée que sept fois (obs. VIII, XX, XXIX, L, Li, LUI etxLvi his) dans mes observations de cas chroniques ; mais le toucher rectal n'a été déclaré fait que trois autres fois ; il fut négatif dans l'observation XLviii ; négatif encore au début dans l'observation vu, mais l'autopsie montra qu'il aurait fourni des résultats avant la mort. Dans l'observation xxvi il fut extrêmement douloureux ; dans l'observation xix on constata à l'autopsie que le toucher aurait atteint la tumeur. Il faut donc nonseulement pratiquer le toucher rectal, mais le répéter à plusieurs reprises dans le cours de la maladie.

Les caractères delà tumeur sont en général assez nets. Elle est allongée et arrondie ; son volume est variable et son extrémité inférieure offre tantôt celui d'un abrico (obs. xviii), tantôt celui d'un œuf de poule (ohs. xxix) ou de dindon (obs. li) ; il n'est le plus souvent pas spécifié et la tumeur est qualifiée seulement de grosse masse, ou d'intumescence volumineuse (obs. lui). Sa consistance est généralement mollasse, flaccide (obs. xxix), quelquefois ferme et un peu élastique à la pression (obs. lui). Elle donne parfois la sensation d'un polype fongueux, mais plus souvent rappelle par sa consistance comme par sa forme un col utérin qui serait triplé de volume environ (Vulpian).

Cette comparaison est tombée très-souvent sous la plume des auteurs et nous la trouvons en particulier donnée dans les observations iv, viii, li. C'est qu'en effet l'extrémité inférieure de l'anse invaginée quand elle n'est pas gangréneuse, offre une forme régulièrement arrondie, au centre de laquelle existe une dépression, un orifice rétréci ou aplati par le gonflement qu'a subi l'anneau interne, et simule parf-^itement l'os uterinum. On devrait percevoir, quand l'invagination est caecale, deux orifices, celui de la valvule et celui de l'apendice vermiculaire ; mais je n'ai trouvé cela signalé nulle part. Quelquefois le doigt peut pénétrer dans l'orifice, où il rencontre les plis de la muqueuse qui lui donnent la sensation d'excroissances fongueuses. Dans d'autres cas, une sonde uréthrale seulement peut y être . insinuée (obs. lui). L'observation xvli his, a présenté une particularité curieuse ; le toucher pouvait être pratiqué, et dans le rectum autour de l'anse invaginée, et dans l'anse invaginée elle-même. Le doigt entrait alors dans un anneau qui se contractait.

Le doigt peut passer librement autour de la tumeur, mais sans atteindre le point où la muqueuse qui la tapisse se réfléchit sur le reste de la paroi intestinale, du moins dans l'immense majorité des cas. On conçoit cependant qu'il puisse arriver au point de réflexion dans le cas où l'invagination prend son origine dans le rectum, ou quand, formée par rS iliaque, elle a entraîné avec elle, en s'abaissant, le point qui lui donne attache (obs. l).

Dans les observations que je viens de mentionner, la tumeur n'était éloignée de l'anus que de la longueur du doigt ou moins encore, 3 pouces, 3 travers de doigt, 1 pouce et demi. Dans des cas plus nombreux encore, la tumeur ne Prolapsus s'arrête pas là, franchit le sphincter anal et constitue le précipHation prolapsus ou la précipitation de l'invagination à travers l'anus (Cruveilhier). Tinvagin.

M. Leichtenstern a relevé 41 cas où ce déplacement s'est produit. Je crois cependant cj^ue les exemples en sont plus nombreux encore, spécialement chez les jeunes enfants, où la précipitation de l'invagination est à la fois plus rapidement faite et plus fréquente que chez l'adulte. J'en trouve 9 exemples dans les cas chroniques que j'ai rassemblés

(obs. XTV, XVIII, XXIII, XXIV, XXVITI, XIJV. LI, LU, et XLVibis),

desquels 5 se sont produits dans des intussusceptions iléo-caecales, 2 dans des invaginations du gros intestin seul et 2 dans des iléo-côliques.

On ne peut établir la moyenne du temps qui s'écoule entre le début de l'invagination et sa procidence par l'anus. . Ce temps est tout à fait variable : il a été trois fois de quinze jours environ (obs. xxiv, xxviii, xliv), puis quatre fois de trois mois, quatre mois, cinq mois et demi et sept mois (obs. xiv, xviii, xxiii et xlvi bis) ; enfin dans deux cas (obs. li et lu), le prolapsus s'est produit à peu près en même temps que les autres symptômes de l'invagination. Il appartenait, il est vrai, dans ces deux dernières observations à des invaginations de l'extrémité inférieure du côlon, ce qui tendrait à faire admettre comme positif le fait probable de la précocité du prolapsus de cette variété d'intussusception. D'autre part, la précipitation de l'anse déplacée a précédé la mort d'un espace très-variable; elle a dû, dans un cas, être suivie de la gastrotomie au bout de douze heures seulement (obs. xxviii); dans d'autres, elle a précédé la mort ou la gastrotomie de quatre et de quinze jours, ou même de sixsemaines, septsemaines et quatre mois. Caractères Le prolapsus une fois formé reste stationnaire ou acquiert tumeur graduellement plus de longueur. Ordinairement il ne dé- ^j""^ passe pas celle de 2 pouces, 2 pouces et demi ou 3 pouces ; l'anusi mais ses dimensions peuvent être beaucoup plus glandes ;

6 pouces dans l'observation xliv, 11 pouces dans une de celles que cite M. Besnier. Elle affecte une forme conique

ou cylindrique, et à son extrémité présente tantôt une simple ouverture, tantôt et plus souvent les deux orifices du caecum retourné. Il est à remarquer que la valvule iléocaecale ne se trouve point alors en général à la partie la plus déclive de la tumeur, mais à sa partie antérieure où elle affecte la forme d'une ouverture transversale occupant une partie de la circonférence du prolapsus et par laquelle s'écoulent les liquides versés dans la partie supérieure de l'intestin (obs. xiv). Cette tumeur plus ou moins courbée par la traction du mésentère qu'elle renferme, offre un haut degré de congestion qui lui donne une couleur rouge brun ou violet foncé [deep plum colour) et une apparence œdémateuse. Elle peut aussi devenir le siège d'une mortification plus ou moins rapide. La pression exercée sur elle provoque de la douleur et exagère le ténesme; elle en fait en même temps sortir quelquefois du sang, du mucus ou des matières fécales et putrilagineuses.

On réussit assez facilement, au début, à réduire la tumeur ; ou pour parler plus exactement, à la faire rentrer dans le rectum, car l'invagination persiste exactement au même degré et les accidents continuent. Elle se reproduit à chaque effort de défécation, puis il arrive un moment où la réduction devient impossible ou à peu près, et qui précède la mort de peu de jours.

Il existe dans le prolapsus d'une invagination un point qui mérite d'être signalé. Le plus souvent, il résulte, il est vrai, de l'accroissement de longueur de l'invagination elle-même, et c'est ce qui a lieu surtout dans le cas où la précipitation se fait rapidement. Dans d'autres circonstances, la tumeur qui occupait le rectum, où elle avait pu être décélée par le toucher, s'abaisse non par accroissement de longueur, mais sous l'influence du ténesme et des efforts de défécation qui ont pour effet de tirer en bas la portion d'intestin qui lui donne attache, et de raccourcir, de tasser pour ainsi dire une por-

de capî^cité

tion qui lui est inférieure. Cela était très-net dans l'observation T,ii, où l'invagination semblait être formée par la partie supérieure du rectum ; son collet, pendant le prolapsus, n'était qu'à 9 pouces du sphincter anal. Or, quand on réduisait la tumeur et qu'on la replaçait complètement, le collet s'éloignait de l'anus de 18 pouces, et l'extrémité de la tumeur restait distante de 4 pouces et demi du sphincter.

Il reste encore un signe, dont on a je crois, exagéré la valeur, mais qui pourra peut-être servir quelquefois à préciser la hauteur de l'invagination. C'est la détermination de Mesure capacité du gros intestin (1) mesurée par des injections de liquide. Nous avons vu que l'insufflation rectale pouvait du produire ou rendre évident le signe de Dance(page 129). intestin auteur admettait comme un symptôme de l'invagina-

tion l'impossibilité pour les lavements de pénétrer dans le rectum. Il semble donc, a priori, qu'on pourra calculer approximativement d'après la quantité d'eau que l'intestin peut contenir, à quelle hauteur se trouve l'invagination. C'est un élément qu'il pourra être bon de ne pas négliger, mais il ne faut pas oublier que le boudin de l'invagination se laisse quelquefois traverser parles liquides, et que les lavements passent alors facilement et directement au-dessus du rétrécissement.

Dans ce cas, le volume d'eau introduit pourrait conduire à des résultats complètement erronés.

M. Besnier a fait ressortir le peu de confiance qu'il faut mettre dans le procédé indiqué par M. Piorry, et qui consiste à injecter de l'eau dans le rectum, jusqu'à le distendre complètement, dans le seul but de déterminer parla percussion la hauteur à laquelle remonte le liquide.

Attitudes.

Les attitudes offriront quelquefois des caractères

(1) La capacité du rectum, libre dans toute son étendue, est de deux litres environ chez l'adulte.

spéciaux, mais dont il y aura peu de chose à tirer pour le diagnostic. M. Duchaussoy disait dans son mémoire : « L'attitude a, suivant nos recherches, quelque chose de ^^^^^^^ particulier pour certains groupes d'étranglement. Dans des l'invagination, en particulier, les malades ont le tronc et les cuisses fléchis, au point quelquefois de paraître pliés en deux, d'autres marchent à reculons. » Le fait est exact, et l'on trouve dans un bon nombre d'observations la mention de cette position fléchie des membres inférieurs; mais elle est sollicitée par l'intensité des coliques, et n'offre, je crois, rien de spécial à l'intussusception. Des coliques néphrétiques ou hépatiques déterminent quelquefois la même attitude. Mais la remarque de M. Duchaussoy confirme cette opinion que j'émettrai à propos du diagnostic, que les tranchées de l'invagination sont plus intenses que celles des autres occlusions intestinales.

Les enfants atteints d'invagination prendraient quelquefois, suivant Basedow (1) cité par M. Leichtenstern, une position analogue à l'opisthotonos. Je n'ai trouvé cette remarque faite dans aucune observation, ni dans aucun autre mémoire.

M. Hutchinson a donné quelques détails intéressants sur les positions prises par undesesmalades (obs. xiii). Le patient se tenait de préférence un peu penché en avant, et soutenait en partie le poids du corps en appuyant sa main sur la table ; ses amis avaient remarqué qu'il marchait le corps penché en avant, au lieu de se tenir très-droit comme il en avait l'habitude auparavant. Enfin, il obtenait un certain degré de soulagement pendant ses attaques de douleurs en se pendant par les mains à une échelle et en balançant ses jambes en arrière. Ce dernier fait a d'autant plus frappé M. Hutchinson qu'il a retrouvé dans une autre observation

(1) In Gràfe und Walters Journal, Bd. XVII. Rafinesque.

le même moyen employé par le malade pour soulager ses douleurs. Il en attribue la diminution à ce que cette position pouvait tirer en arrière la partie invaginée et en réduire une partie dont l'intussusception additionnelle aurait été la cause des paroxysmes (?)

Symptômes généraux.

Signes Les symptômes généraux occupent une large place parmi ^1^^^ les caractères qui traduisent l'existence d'une intussuscepl'état tion. En effet, l'intensité et la continuité de la douleur, général. l'insomnie, les lésions des fonctions digestives et les troubles de la nutrition qui en résultent produisent d'une manière à peu près fatale des altérations constitutionnelles graves, de l'anémie, de la cachexie et du marasme. C'est d'une façon tout à fait exceptionnelle qu'un malade atteint d'invagination chronique présente encore au moment de la mort un peu d'embonpoint. Il faut dans ce cas, que la maladie n'ait pas été d'une très-longue durée, ou bien, qu'après avoir permis pendant longtemps aux digestions de se faire, bien ou mal, elle ait été brusquement terminée par l'étranglement ou quelque autre complication.

Dans la plupart des cas, on trouve indiquée dans les observations une émaciation considérable. Les malades sont pâles et anémiés, amaigris et affaiblis ; ils offrent une débilité extrême, un état général déplorable (obs. lui), un faciès décharné et abdominal (obs. xlix), ils paraissent usés {worn out) (obs. li), et le visage prend un aspect sénile (obs. xi). A la pâleur des téguments vient souvent se joindre une teinte terreuse et cachectique, une coloration blafarde et jaunâtre qui en impose pour une affection organique, tuberculose ou cancer. A une période d'agitation, d'excitation, et d'anxiété succède souvent une dépression profonde, une prostration extrême. Dans le premier état, la ph3'^sio-

nomiedu malade offre une expression pitoyable, une altération singulière des traits ; le regard prend un caractère lugubre et harassé de soucis (obs. m) ; la face revêt un aspect de souffrance, de fatigue et d'inquiétude, qui a donné à plusieurs auteurs une impression semblable et traduite par la même expression : « Le malade a une contenance, un aspect, un regard hagards {haggard). » Quelquefois, à la fin, un ictère plus ou moins prononcé se produit, puis le marasme atteint ses dernières limites, et le malade succombe.

Il ne faudrait pas croire ce lugubre tableau trop chargé. Les traits en sont tirés du plus grand nombre des observations que j'ai sous les yeux. On se convaincra du reste de sa réalité en songeant qu'en outre des troubles de la nutrition qui se produisent ici comme dans les affections constitutionnelles, l'insomnie est à peu près continuelle, la douleur dont le caractère (colique) est un de ceux qui causent l'angoisse la plus profonde, atteint une intensité extrême, et la mort arrive le plus souvent par inanition, le sentiment de la faim persistant parfois jusqu'au dernier soupir. Il faut encore imaginer l'état mental des patients qui se voient mourir, qui constatent l'impuissance de tous les moyens mis en œuvre pour soulager leurs cruelles souffrances, et qui, à une période souvent peu avancée de la maladie, se sentent fatalement frappés dans les sources de la vie.

La fièvre existe rarement avant la période ultime de la Accidents maladie ; du moins n'est-elle pas continuelle. Il n'y en a pas ^^"^"^^5. trace tant que l'invagination demeure sans inflammation et sans complication. Elle doit toujours traduire, cependant, les phénomènes inflammatoires qui se produisent dans les cylindres invaginés ; et l'on conçoit de quel intérêt il serait de la bien constater et de juger par son apparition si des adhérences se sont produites.

Sjncope.

Ictère, Délire d'inanition.

Quand une perforation ou une complication phlegmasique survient du côté du péritoine, une fièvre plus ou moins violente se développe, naturellement accompagnée des autres phénomènes de la péritonite. Je n'ai point à insister làdessus.

Ajoutons qu'on a signalé des syncopes tenant à l'extrême faiblesse des patients ; j'ai déjà mentionné Victère ; enfin un délire fixe, calme, se produit quelquefois sur la fin et par suite de V inanition.