MARCHE, COMPLICATIONS, DURÉE ET TERMINAISONS

Marche. Le propre des invaginations intestinales chroniques, telles que je les envisage ici, c'est d'affecter une marche lente ; mais leurs allures peuvent être très-variables. Dans certains cas leur durée est médiocre, bien que beaucoup plus longue que celle de l'intussusception étranglée ordinaire, et l'on a affaire, en quelque sorte, à une intussusception classique simplement prolongée. Dans d'autres cas, on se trouve en présence d'une véritable invagination chronique, dont l'évolution peut être uniformément continue et graduellement aggravée, ou coupée par des épisodes aigus c[ui chaque fois rapprochent le dénouement. Enfin quelquefois, la marche plus ou moins rapide est interrompue par des intervalles de repos et même de santé presque parfaite, de manière à constituer une sorte de maladie à répétition.

Cruveilhier avait parfaitement reconnu ces diverses allures de l'intussusception. « L'invagination peut avoir lieu d'une manière chronic[ue et déterminer des accidents chroniques et même intermittents », écrit-il dans son Atlas cVAnatomie pathologique (1). « Dans quelques cas rares

(1) Cruveilhier, Livraison 21», p. 4.

l'étranglement de l'intestin invaginé se présente sous la forme chronique, et les symptômes sont si peu intenses que l'idée d'une invagination ne vient à personne...., » disait-il ailleurs (1). A des indications aussi précises, il ne manque ■que quelques développements et qu'une appréciation de l'influence exercée par l'étranglement.

Je voudrais donc que l'on s'occupât davantage de déterminer le rôle respectif des éléments qui entrent dans la formation et les progrès des invaginations ; je voudrais qu'on cherchât à distinguer dans chacune d'elles son degré, ses complications, leur influence surles symptômes et la marche et qu'on arrivât ainsi à faciliter en même temps le diagnostic et les indications du traitement.

Une invagination intestinale peut en effet se traduire Comp

'-' ^ son avec

pendant longtemps et tant qu'elle est simple, par un petit les nombre de signes, et par des signes qui ont beaucoup d'analogies, je reviens à une comparaison qui me parait juste et féconde en résultats, beaucoup d'analogies, dis-je, avec ceux que donne une hernie lorsqu'elle vient de se produire. Les symptômes du début ne sont quelquefois pas plus graves dans un cas que dans l'autre. Les faits où la formation d'une hernie s'est accompagnée de gène, d'une sensation de pesanteur, de coliques et de borborygmes, de difficultés de la circulation des matières et d'irrégularités des gardes-robes, ou même parfois de nausées et de vomissements, ne sont pas rares. La production d'une invagination est beaucoup plus grave que celle d'une hernie, me dira-ton; je n'ai nullement l'intention de le contester, mais, je le répète, le début de l'une ou de l'autre s'accompagne d'accidents qui sont quelquefois très-comparables. Si je voulais pousser l'analogie plus loin, je rappellerais que l'étranglement, qui est ordinairement la suite presque

(1) Cruveilhier, Traité d'anat. pathol., I, p. 529,

— im —

immédiate de l'invagination, l'est quelquefois aussi pour les hernies.

Continuons dans le même sens l'étude de la pathogénie des accidents. Dans l'intussusception, des altérations de divers genres ne tardent pas, c'est un fait à peu près fatal, à produire un certain degré de rétrécissement et à détermiminer de la gène dans la circulation des matières. Mais n'ya-t-il pas gène aussi dans la circulation des fèces dans certains cas de hernie, gène allant jusqu'à produire de l'engouement herniaire ? L'accumulation des matières a lieu dans ce cas, dans la hernie même, tandis que dans l'invagination c'est au-dessus de l'anse déplacée qu'elles s'amassent; malgré cela n'est-on pas tenté d'appliquer à ce phénomène l'expression d'engouement intestinal"! Il existe bien, à la vérité, des altérations matérielles relativement beaucoup plus considérables dans l'intussusception, mais très-souvent elles ne dépassent point la tuméfaction congestive, et ce qui le prouve c'est que la désinvagination artificielle par insufflation ou autre procédé peut réussir à cette époque.

Enfin, bien souvent une invagination restée longtemps sans complication s'étrangle, tout à coup, comme le fait une hernie, sans cause appréciable, ou bien elle s'enflamme. Or, s'il est vrai que nos connaissances touchant le mécanisme et le rôle de l'inflammation dans l'invagination sont encore fort peu précises, n'est-il pas vrai aussi que les chirurgiens ne sont pas d'accord, comme le rappelle avec à propos M. Besnier, sur le degré d'influence qu'exerce la compression et l'inflammation dans tous les cas dits d'étranglement ?

ivagina- On peut donc admettre, je crois, sans s'écarter trop de la

réalité que l'invagination intestinale chronique tijpe est une simple, ^ " . , .

invagination jproprement dite, un déplacement simple, qui

ne garde le plus souvent cet état de simplicité, ordinaire

dans lahernie, que pendantune durée variable de la maladie, mais qui peut le garder parfois jusqu'à la mort.

On peut admettre aussi qu'on a eu affaire à une intussusception étranglée dans ces cas brusques, fréquents surtout chez les enfants, où se sont développés les signes classiques de l'occlusion intestinale et où la maladie s'est jugée en un court espace de temps ; à ces cas encore où des symptômes d'étranglement Interne, apyrétiques, se sont produits dans le cours d'une invagination chronique. Je propose enfin, mais avec plus de réserve, le terme d'intussusception engouée, pour les divers cas où il y a rétrécissement du calibre et arrêt des matières, avec un certain degré de constriction du collet, mais non encore poussé jusqu'à l'étranglementproprementdit. C'estquandl'intussusception n'a pas encore dépassé cette période que la réduction spontanée est peut-être possible et que la réduction artificielle peut surtout être tentée avec chance de succès. Je tâcherai, au chapitre du diagnostic, d'établir les caractères qui peuvent faire supposer que ce degré n'est pas dépassé. Quant au rôle de ï inflammation, il est encore trop vague, trop mal déterminé, pour qu'on puisse en faire une classe spéciale dans les complications de l'invagination. Elle s'ajoute souvent aux autres d'une manière plus ou moins précoce et en même temps plus ou moins aiguë ; mais ses signes sont toujours obcurs et d'ordinaire méconnus.

Après cette longue digression, qui m'a paru nécessaire, jetons un coup d'oeil rapide sur la marche de l'invagination chronique.

Le début est très-souvent brusque et signalé par un accès de douleur abdominale vive. Je trouve ce mode de début mentionné dans plus de 15 observations. Il est à peu près constant dans les intussusceptions iléo-côliques et dans celles de l'intestin grêle. Souvent, au contraire, il est graduel, tantôt très-lent, tantôt assez rapide; il est indiqué

Invagination étranglée.

Invagination engouée.

Début de

l'invagination.

ainsi dans un nombre égal d'observations appartenant surtout aux iléo-cœcales et aux coliques (1). La douleur est un symptôme initial, mais elle se produit souvent en même temps que des troubles digestifs, vomissements, diarrhée ou constipation. La maladie peut quelquefois avoir pour point de départ un traumatisme et en être la suite immédiate ; ailleurs son début semble coïncider avec un prolapsus anal. Dans des cas rares la formation du déplacement n'est annoncée que par de l'anorexie, ou un sentiment de faiblesse profond, accompagné de troubles intestinaux légers. Ces altérations de fonctions restent assez souvent peu prononcées jusqu'au jour où une aggravation subite des symptômes vient revêler l'existence d'une affection abdominale sérieuse.

Marche. Quel qu'ait été le début de la maladie, elle forme quand

elle est constituée, un des types suivants : Forme La forme ordinaire prolongée. Cette forme est certaineordinaire ment la moins caractéristique et la moins intéressante ; elle prolongée .

oppose cependant de réelles difficultés au diagnostic. On trouve là, en effet, la succession des symptômes qui révèlent une occlusion intestinale et le diagnostic doit être assis sur les mêmes bases que pour l'invagination aiguë ou subaiguë; la durée seule est l'élément qui peut dérouter l'observateur.

Forme La forme dysentérique, qui appartient le plus souvent

dysentérique. .... , ^ i

aux invaginations aiguës, présente une marche en gênerai

assez rapide. Ce qui nonobstant m'a décidé à lui donner

place ici, c'est d'abord qu'elle peut exister dans l'invagina-

(i) D'après la statistique de M. John Gay, la santé des malades était parfaite, au moment de l'attaque dans 50 % des cas. Celle-ci avait été précédée de diarrhée 18 fois sur de constipation 14 fois, de dysentérie 11 fois et d'attaques intermittentes de tranchées 7 fois sur %. Je ne puis m'empècher de penser que dan's un certain nombre de ces derniers cas l'invagination était déjà formée au moment où ces symptômes se produisaient.

tion chronique, ainsi que le prouve robservation xx, et que ses symptômes offrent un ensemble si spécial, si caractéristique, que son étude est moins bien placée au milieu des invaginations aiguës, à symptômes d'étranglement interne. Les observations viii et xii en sont encore des exemples dont le dernier, bien que d'une durée plus brève, a cependant affecté des allures chroniques.

La forme chronique proprement dite, à apparence d'af- Forme

n • 1 11 n 1 chronique

fection organique, est celle qui donne le plus grand nombre proprement

d'erreurs de diagnostic, celle qui est la moins connue, la plus intéressante, celle enfin dont la rencontre m'a décidé à entreprendre cette étude. Sa marche graduelle, sa durée prolongée, son évolution à peu près fatale, en font une des affections les plus singulières qui puissent s'observer.

Que son début se soit établi lentement, rapidement ou brusquement, sa marche progresse d'une façon inévitable. Elle est quelquefois uniformément aggravée, comme le montre, par exemple, l'intéressante observation de mon ami le D"" Léger (obs. xxiv); mais plus souvent elle est interrompue par divers épisodes, que ce soient des intermittences complètes ou relatives, courtes ou de longue durée, ou que ce soient les diverses complications auxquelles toute invagination est sujette. Ces aggravations, avouons-le de suite, reconnaissent aussi souvent une médication intempestive qu'un excès d'alimentation ; mais le plus souvent la cause nous en échappe, de même que nous échappe la raison intime des périodes de mieux être, d'amélioration prononcée, qui peuvent simuler pendant quelque temps une guérison parfaite. Il n'y a dans le retour de ces intervalles de santé, rien de régulier, rien qui puisse être calculé ; leur durée, de quelques jours le plus souvent, peut atteindre quelques semaines ou davantage. Ajoutons qu'elle diminue à mesure que la maladie approche de son dénouement.

Rien dans ces diverses allures ne peut être rapporté au siège de l'invagination, sauf pour la forme dysentérique qui ne se produit que quand la lésion occupe un point assez bas placé dans le gros intestin et prend par conséquent son point de départ à l'angle iléo-caecal ou dans le côlon. Durée La durée des invaginations chroniques est extrêmement

invaginat. variable, comme on peut en juger d'après ce qui précède.

chroniques. Qn trouvera dans les tableaux de M. Leichtenstern, reproduits à la fin de ce travail, et notamment dans les tableaux XVII et XVIII, des chiffres à ce sujet. Les cas que j'ai réunis donnent des résultats un peu différents; ainsi, sur 55 observations où l'invagination a affecté une marche chronique, on trouve que :

Tableaux. 3 fois la durée a été de moins d'un mois.

9 — — de 1 et 2 mois inclusivement.

20 — — de 2 à 4 —

5— — de4à6 —

5 — — de 7 et 8 mois

3 — — de 9 et 10 —

2 — — de 11 et 12 —

1 — — de plus d'un an.

et 7 — la durée n'est pas précisée, mais a été de plusieurs mois.

En présentant autrement les chiffres, on obtient le groupement suivant :

Tableau XI. Sur 55 cas, l'invagination a duré plus d'un mois et demi, 48 fois.

Et sur 48 cas (en négligeant les 7 observations où la durée n'a pas été exactement donnée) :

La maladie a duré plus de 2 mois, 35 fois. 3 — 26 —

Si l'on cherche maintenant à déterminer quelle est l'in-

fluence de la variété de l'invagination sur la durée, on trouve les totaux suivants :

INVAGINATIONS

iléo- jéjuno- iléo- coliques Totaux caecales, iléiques. coliq. et rectales.

Cas ayant duré moins de 2 mois, 7 10 19

— 2, 3 ou 4 mois, 13 1 4 4 22

— de 4 1/2 à 8 mois, 6 1 2 1 10

— plus de 8 mois, 4 2 0 0 6

— — plusieurs mois, 2 3 0 2 7

D'où suit que la durée la plùs ordiilaire des itivaginations chroniques, quelle que soit la variété, est de deux à quatre mois environ.

Les complications auxquelles je faisais allusion tout à complical'heure sont assez nombreuses, Les plus fréquentes sont tions. constituées par une période d'engouement ou d'étranglement et présentent le tableau clinique de l'occlusion intes-. finale ou de l'étranglement interne, que je n'ai pas à décrire ici. Je dois cependant mentionner les graves symptômes qui se montrent souvent au moment où le cylindre invaginé se gangrène, et surtout les symptômes nerveux réflexes qui peuvent accompagner l'étranglement : crampes, contractures, convulsions ou syncopes, ou même congestions pulmonaires graves (i). J'aurai tout à l'heure à revenir sur cette dernière complication. D'autres très-sérieuses pèuvent se montrer dans le cours d'une invagination chronique et prendre leur part dans les souffrances auxquelles le malade est en butte. Telle est la péritonite de voisinage qui se

(1) Vovez à ce sujet : M. P. Berger. Phénomènes nerveux qu'on observe dans le cours de l'étranglement herniaire. (Bull. Soc. chirurgie, 1876, p, 694 et 698.)

produit fréquemment et celle encore plus ordinaire qui suc-cède à une perforation ou à une rupture. Lorsque ces dernières lésions surviennent la péritonite généralisée n'est cependant pas fatale, des adhérences peuvent se former et limiter un abcès ou un cloaque ; alors la circulation des matières se fera peut-être encore, mais cette poche pourra s'ouvrir plus tard dans un organe voisin et donner lieu à des lésions très-curieuses. Telle est la fistule vésico-intestinale qui s'est produite chez un malade de M. Nicaise, et dont la pièce a été présentée à la Société anatomique par M. Bruchet (1) en 1877 (obs. liv). Signalons encore l'infection purulente à la suite de la mortification d'une invagination de la partie inférieure du côlon (obs. li) et Vhémorrhagie intestinale dont l'abondance peut être assez grande pour entraîner presque immédiatement la mort (obs. xliiiK Une dernière complication, tout à fait insolite et qui a été signalée par deux auteurs, dans les invaginations aiguës il est vrai, c'est la gangrène d'un membre inférieur, consécutive à l'élimination spontanée delà portion intestinale invaginée. L'une des observations appartient à King (2) et l'autre à Smith de New-York (cité par John Gay) ; dans le premier cas, la jambe gauche devint gangréneuse après le rétablissement des fonctions intestinales (l'expulsion de l'anse invaginée s'était faite le 11® jour) et se détacha au niveau du genou. La guérison eut cependant lieu. Je n'ai pas de détails sur le second cas. M.Smith attribue cet accident à la compression exercée par la tumeur sur les vaisseaux iliaques.

Terminai- La terminaison de l'invagination est beaucoup plus raresons.

(1) L'observation a été publiée dans le Progrès médical du 5 janvier 1878 et avec plus de détails dans la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1878, p. 255.

(2) Habershon. Diseases of abdomen, 2« édit., 18ti2, p. 494. The Lancet, vol. I; 1854, p. 638 et Gaz, hebd. de médecine et chirurgie, 1854, p. 697.

1 ment heureuse dans la forme chronique que dans la forme aiguë. On peut même dire que dans la première la mort est la règle. Elle se produit suivant divers mécanismes.

Quand l'intussusception chronique évolue normalement, quand son cours n'est pas interrompu ou troublé par des complications intercurrentes, la terminaison normale est la mort par inanition. Elle résulte d'un épuisement graduel dans lequel la continuité et l'intensité des douleurs entrent pour une large part, mais qui provient surtout de l'impos-

j sibilité de garder et de digérer une quantité suffisante d'aliments.

Dans ces conditions, c'est à un appauvrissement général de l'économie, à une misère physiologique profonde que l'organisme finit fatalement par succomber; ajoutons à cela l'influence déplorable que doit avoir l'absorption d'une partie des matières septiques et putrilagineuses que la fonte gangréneuse de la partie invaginée verse souvent dans la partie inférieure du tube intestinal. Dans un grand nombre de cas, la mort est précipitée par la production d'une perforation intestinale ou d'une péritonite généralisée.

Mais la mort peut encore avoir lieu par un mécanisme différent, lorsqu'une crise aiguë vient s'ajouter à la maladie chronique. «Les choses se passent ici, comme dans la hernie étranglée,» a dit Cruveilhier (1). « Il est des malades qui succombent par suite de l'atteinte profonde portée aux forces de la vie par le seul fait de l'étranglement, avant

l'apparition de la gangrène » Hutchinson (2), parlant, il

est vrai, des invaginations en général, écrit que «la mort résulte ordinairement du choc et du collapsus et non de la péritonite. »

J'ajouterai à cela que la mort peut être la conséquence

(1) Traité d'anat. path., I, 526.

(2) Medico-chir, Trans, LVII, p. 31. Traduction par M. Delens, in Revue des sciences méd., V, p. 730.

Mort par congestion pulmonaire.

des accidents d'origine réflexe dont je parlais tout à l'heure et dont le travail de M, Berger, comme les études faites ou inspirées par M. Verneuil (1), donnent une bonne idée. La mort résultera donc c^uelquefois de la réaction immédiate de l'étranglement sur le sympathique abdominal et sur le reste du système nerveux et cette réaction pourra se traduire par une congestion pulmonaire grave, aboutissant à la mort.

Cette manière d'envisager la physiologie pathologique de cette dernière complication est parfaitement rationnelle et rend fort bien compte des faits où l'étranglement est trèsaigu et la production de la congestion pulmonaire trèsrapide. Mais il n'en est pas toujours ainsi et l'observation suivante, dont je suis redevable à l'extrême obligeance de M. le D' Rigal, doit peut-être suggérer une autre explication pathogénique.

Obs I. Obs. I. — Invagination intestinale iléo-cœcale, — • Prédominance de la

M. Rigal. diarrhée. — Vomissements mélaniques. — Mort au vingtième jour par congestion pulmonaire ultime, par M. le D"" Rigal. — Le malade qui fait le sujet de cette observation, était un homme âgé de 45 ans, d'une bonne santé habituelle. Il faut noter cependant qu'il se livrait à des travaux

(1) M. Verneuil, Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1869, n»' 22, 25 et 45 ; et Soc. de chir., 10 mai 1871.

Thèse de M. Ledoux, n» 111, 1873. « De la congestion pulmonaire comme complication de l'étranglement herniaire. » Voici les conclusions de ce dernier travail :

« L'étranglement ne borne pas son action à l'intestin et au tubé digestif. — 2° Il réagit sur le système du grand sympathique en entier, sur le pneumo-gastrique et la moelle. Il abaisse la température, modifie les battements du cœur et les mouvements respiratoires. — 30 II peut provoquer la congestion pulmonaire. — 4° Cette congestion peut débuter en même temps que l'étranglement et par conséquent se montrer avant la réduction ; elle peut continuer après. — 5° Elle sera souvent annoncée par l'algidité et l'état du pouls. — 6° Elle peut à elle seule causer la mor précoce ou tardive. — 7° Reconnue à temps et combattue par les moyens appropriés, elle peut guérir. »

intellectuels excessifs et qu'il était sujet, depuis un grand nombre d'années, à d'assez fréquentes indigestions (vomissements alimentaires, diarrhées et douleurs gastro-intestinales de quelques heures de durée). Il présentait en outre une obésité assez prononcée pour laquelle il venait de subir un traitement anti-polysarcique par l'alimentation et les bains de vapeur ; mais il ne paraissait pas avoir été fatigué parce traitement.

Le l*'^ février 1878, ayant été exposé à la pluie, il éprouva un refroidissement suivi desphénomènes de catarrhe intestinal, douleurs sourdes, léger ballonnement de l'abdomen, diarrhée, perte de l'appétit, langue saburrale et fièvre légère. Le malade ne jugea nécessaire d'avoir recours au médecin que le huitième jour de sa maladie, 8 février. L'ensemble des symptômes précédents persistait et n'autorisait pas à porter un autre diagnostic que celui de catarrhe gastro-intestinal 5 cependant l'existence du ballonnement du ventre déjà notable et insolite faisait naître l'idée de quelque complication, de quelque chose d'anormal. Aussi M. Rigal pùt-il soupçonner dès ce jour l'existence d'un phénomène caché plus grave que ceux qui pouvaient être tout d'abord constatés. Néanmoins l'administration d'une dose d'eau de Birmenstorf produisit son effet d'une façon tout à fait régulière.

Le 11, un vomitif fut prescrit à cause de la persistance des mêmes phénomènes ; c'est sous son influence que les premiers vomissements eurent lieu.

Pendant les quarante-huit heures qui suivirent, un léger état nauséeux se développa graduellement et le ballonnement persista.

La journée du 11 fut bonne ; il en fut de même le 12, le malade ne reprenant cependant pas l'appétit et gardant le ventre sensible et un peu ballonné, avec un certain degré de fièvre.

Le 13, dans la matinée, se produisit un vomissement mélanique abondant (la valeur de deux verres environ) qui se répéta le soir et le 14 au matin.

Ces vomissements avaient lieu en grande abondance et étaient constitués par ces matières que l'on caractérise habituellement par leur comparaison avec le marc de café. Leur ressemblance avec ceux qui accompagnent le cancer de l'estomac était en effet parfaite et il faut noter ici qu'il n'y eut à aucune période de la maladie d'évacuation de aang par lea selles.

En même temps se manifestèrent des phénomènes de dépression notables. La malade prit graduellement l'aspect d'un cholérique ; le faciès s'altéra; les yeux s'excavèrent ; il y eut une légère cyanose des mains et de la face qui s'amaigrit rapidement. L'apyrexie était complète ; le pouls, petit, battait de 80 à 90 fois par minute, chiffre qui ne fut dépassé à aucun moment de la maladie. Toutefois les urines étaient conservées et normales, et la diarrhée cessa complètement.

Le 14, dans l'après-midi, débutèrent assez brusquement "des vomissements de matières fécales. Il y eut en même temps augmentation du ballonnement du ventre et la palpation abdominale permit alors de constater l'existence d'une tumeur située dans le flanc droit. Cette tumeur, allongée et cylindrique, rénitente, assez mal limitée, un peu douloureuse à la pression et donnant de la submatité à la percussion, semblait située sur le trajet du côlon ascendant.

Le diagnostic porté fut celui d'invagination intestinale; le siège et les caractères de la tumeur permirent même de préciser et de localiser le déplacement, lequel parut constitué par l'intussusception dans le côlon ascendant du ceecum retourné entraînant après lui l'extrémité inférieure de l'iléon. M. Jaccoud, appelé en consultation le lendemain, 15 février, confirma pleinement le diagnostic.

Le traitement reposa principalement sur l'emploi de la réfrigération. Le quatorzième jour on avait appliqué de la glace sur le ventre et le quinzième on y ajouta des lavements d'eau glacée.

La tumeur disparut dans l'espace de vingt-quatre heures et ne put plus être sentie nettement par la suite ; mais il resta à son niveau un certain degré d'empâtement.

A la fin du seizième jour, se produisit une débâcle. 7 ou 8 selles diarrhéiques survinrent, offrant un aspect brunâtre et une consistance de purée. Ces évacuations furent suivies d'un peu d'augmentation des phénomènes de dépression.

Le lendemain eut lieu une réaction légère, mais incomplète offrant tous les caractères de la réaction avortée du choléra.

L'amélioration était assez franche le jour suivant et les forces du malade se relevaient en même temps que se continuaient des garderobes peu abondantes.

Le dix-huitième jour, l'état devenait assez satisfaisant et le patient paraissait être franchement en voie de guérison ; tellement que M. Rigal put permettre un commencement d'alimentation par les solides, des œufs et même un peu de viande; mais le 19, au soir, brusquement, 4 selles diarrhéiques se répétèrent coup sur coup. Il en résulta une dépression notable et le malade reprit l'aspect cholériforme qu'il avait eu précédemment.

On redoubla dès lors l'emploi des stimulants (vin de Champagne, eau-de-vie, café, et aussi bouillon et lait), auxquels on avait déjà largement eu recours depuis le 16, jour de la débâcle. En même temps on s'efforça de réchauffer le malade et on lui injecta, à l'aide de laseringue de Pravaz, 3 grammes d'éther dans le tissu cellulaire.

A 10 heures du soir, il existait un état de dépression très-prononcée avec algidité notable et sueurs froides. On trouvait à l'auscultation une respiration pure, il est vrai, mais un peu affaiblie dans toute l'étendue des poumons. 11 y eut une forte dyspnée a partir de minuit.

Le lendemain, à 6 heures du matin, M. Rigal trouva le malade atteint d'une congestion pulmonaire intense, à marche rapide, envahissant les deux poumons. L'auscultation, qui, pratiquée quelques heures auparavant, n'avait montré que des signes négatifs, à part un peu d'affaiblissement du murmure vésiculaire, permettait de constater les signes d'une congestion occupant les deux moitiés inférieures des poumons et assez intense pour donner lieu à du souffle bronchique.

La congestion fit, à partir du moment de son début, des progrès continus; l'asphyxie augmenta graduellement et la mort arriva le lendemain, vingtième jour, à 10 heures du matin.

L'observation que l'on vient de lire est remarquable à plusieurs titres. Les allures absolument insolites de la maladie, la production des vomissements mélaniques, co'mcidant avec l'absence de'selles sanglantes, la terminai son par congestion pulmonaire, toutes ces particularités justifieraient de longs commentaires. Je ne veux cependant en retenir qu'une, la dernière, qui me donnera l'occasion d'essayer de traduire quelques-unes des appréciations que M. Rigal a bien voulu me communiquer.

La congestion pulmonaire à laquelle a succombé le malade, ne tient probablement pas à une action nerveuse réflexe telle que celles qu'a signalées M. Verneuil. Le cas n'offre pas cette soudaineté, cette brusquerie qui permettrait de le comparer à un étranglement herniaire suraigu. La congestion doit être, si j'ai bien compris, simplement le résultat ultime de l'affaissement du malade, de l'épuisement profond, de l'usure de la résistance de l'organisme. C'est un de ces phénomènes qui terminent la scène dans les affections graves affectant des individus épuisés ou des vieillards et dans celles qui produisent une débilitation extrême, comme la fièvre typhoïde et le choléra. C'est plutôt enfin un résultat de la névrolysie générale consécutive à l'affaiblissement amené par la maladie qu'une fluxion déterminée d'une façon immédiate par un trouble réflexe de l'innervation vaso-motrice. Une des conditions favorables à cet Rafiaesqae. 11

épuisement de la résistance organique dut être cherchée, pour M. Rigal, dans la constitution du malade ; il a remarqué, en effet, que les individus obèses offrent plus que d'autres une disposition à succomber aux maladies sous l'influ ence de cette sorte de déchéance des forces vitales.

On peut admettre que dans d'autres cas la mort peut résulter d'une syncope, si l'on s'en rapporte, par analogie, à ce qui se passe dans la hernie étranglée. L'observation xiv en est peut-être un exemple.

Modes Y a-t-il quelques chances pour que la guérison ait lieu de

guérison. spontanément dans l'invagination chronique? Peut-être ;

mais elles sont fort peu nombreuses et je crois qu'on peut se borner à l'avis de M. Hutchinson

« Dans l'invagination avec étranglement, s'il y a des chances de mort rapide, il y aaussi quelques chances pour que la gangrène amène une guérison spontanée. Quand il y a invagination et non étranglement, il existe peu de chances pour que la gangrène se produise et il est probable que le malade succombera au bout de quelques semaines ou de quelques mois par suite de l'irritation et de la douleur.»

Elimination Cependant la guérison spontanée n'est pas impossible spontanée. ^^^^ l'invagination chronique; l'élimination de l'anse invaginée,par gangrène, a eu lieu un certain nombre de fois. De plus, dans beaucoup d'observations l'autopsie a révélé un commencement de gangrène soit au niveau du collet, soit plus souvent à l'extrémité libre des cylindres invaginés, et montré, par conséquent, une tendance à la guérison. Mais la résistance de l'organisme est d'une part trop tôt épuisée et d'autre part la vitalité de la gaîne de l'invagination est trop faible pour laisser à l'anse déplacée le temps d'être éliminée sans accident.

De ce que l'élimination spontanée est possible, il ne suit malheureusement pas qu'une guérison définitive doive tou-

jours en résulter ; loin de là, et nous avons vu en traitant de l'anatomie pathologique, que les suites de la chute gangreneuse de l'invagination sont loin d'être simples. MM. Hutchinson, Warren Tay et bien d'autres auteurs encore l'ont établi d'une façon indiscutable. Dans les cas d'élimination spontanée réunis par M. Gaultier de Claubry la guérison eut lieu, il est vrai, dans les deux tiers des cas ; mais les relevés de Thompson donnent 24 morts contre 19 guérisons, et la mortalité dépasse en moyenne 40 0^0 d'après M. Leichtenstern. Ces faits nous autorisent donc à dire avec M. Hilton Fagge (1), que si d'une part l'évacuation spontanée de la partie invaginée arrive comparativement dans un petit nombre des cas, de l'autre, elle ne fait souvent que retarder la terminaison fatale au lieu de la prévenir. Dans mes observations d'invagination chronique, sur 5ix cas où l'élimination eut lieu, deux fois seulement la guérison définitive paraît s'être produite (Obs. xetxxxviii); dans les autres cas la mort ne fut que retardée et eut lieu après un espace de temps plus ou moins long.

Il existe cependant d'autres modes de guérison, dont l'un au moins est indiscutable, c'est la désinvagination artificielle par les moyens mécaniques ou chirurgicaux. Deux autres procédés méritent aussi d'être examinés.

La réduction spontanée est révoquée en doute par le plus Réduction grand nombre des auteurs. Sa possibilité est cependant ^P*^^^*^"^^théoriquement admissible. On peut concevoir en effet qu'à une période avancée, alors que les lésions sont encore légères, un déplacement mécanique ou une contraction active de l'intestin puisse défaire ce qu'ont fait un déplacement ou une contraction antérieure s'exerçant en sens inverse. Dance était tenté de l'admettre, au moins pour les invagi-

(1) Guy's hospital Reports, 1869

nations de l'intestin grêle et disait (1) : « On conçoit que pour peu que les portions d'intestin situées au-dessus ou au-dessous de l'invagination viennent à se contracter ou à s'allonger dans un sens opposé à celui qui a produit ce genre de déplacement, ces mouvements tendront à déplisser l'intestin et à la faire disparaître. Mais lorsque c'est le gros intestin qui s'invagine dans lui-même, ou l'intestin grêle dans le gros intestin, on ne peut s'attendre avoir l'invagination se dissiper avec la même facilité, car le côlon ne jouit que de peu de mobilité et ne peut s'allonger assez pour abandonner une portion d'intestin qui s'est incarcérée dans sa cavité; et d'ailleurs, les mouvements de contraction sont bien plus énergiques dans le gros intestin que dans l'intestin grêle et chacun de ses mouvements tend à augmenter la maladie. »

M. John Gay, dans son travail remarquable à tant d'égards, se montre pleinement convaincu de la possibilité de la réduction spontanée et croit que beaucoup des faits publiés sous le titre de guérison d'Iléus ont été selon toute probabilité des cas d'invagination terminés d'une façon favorable. Il cite à ce propos un cas qu'il a eu dans son service du Royal free Hospital :

Une femme de 38 ans présentait des symptômes d'iléus graves. Ceux-ci avaient débuté brusquement et consistaient surtout en une douleur limitée et fixe et une tumeur dure siégeant à gauclie de l'ombilic, une constipation obstinée et des vomissements. Ces symptômes cessèrent presque subitement; mais la malade, qui était phthi&ique depuis de longues années, mourut deux jours après d'hémorrhagie pulmonaire et d'épuisement. On trouva à l'autopsie une portion limitée de l'iléon contractée et portant distinctement la marque d'un processus de constriction récent.

(1) Loc. cit., p. 462.

Des faits presque semblables, et qui sont donnés ou comme des faits d'iléus spasmodique ou comme des faits d'étranglement par torsion détruit au moment de la mort, se trouvent dans divers recueils: tels sont entre autres ceux d'Abercrombie et d'Habershon.

Dans une de ces observations que M. J. Gay rapproche de la sienne et ne regarde pas comme explicable autrement d'une façon compréhensible, on eut des symptômes d'iléus pendant la vie et on trouva à l'autopsie dix-huit pouces de l'intestin grêle colorés en une couleur livide foncée, mais non autrement altérés au milieu d'un intestin parfaitement sain d'ailleurs, mais distendu plus haut ; dans une autre, les 12 derniers pouces de l'iléon étaient enflammés et en partie gangréneux. Dans un travail de M. Travers (1), on trouve sous le titre d'iléus l'observation suivante :

Un homme de 40 ans, sujet depuis quelque temps à des tranchées, avec constipation et nausées, fut pris soudainement de douleurs hypogastriques cruelles, soulagées par chaque vomissement, et de douleurs spasmodiques dans divers parties du corps. Eructations, ténesme, vomissements fécaloïdes précoces et mort en 28 heures. — A l'autopsie on trouva quelques adhérences péritonéales. L'intestin grêle était distendu jusqu'à environ 18 pouces de la valvule ilio-csecale, point où il était soudainement contracté par un spasme [by spasm) de façon à ne pas admettre le bout du petit doigt. La tunique villeuse était extraordinairement vascularisée.

M. Gay pense, — et il est difficile de ne pas être de son avis, — que c'était là, comme dans le fait précédent, un cas d'invagination à travers l'orifice iléo-cœcal, duquel l'iléon s'était dégagé spontanément. On pourrait multiplier ces citations. M. Henrot, dans son intéressante thèse, cite

(1) On injuries to the intestines, p. 211.

notamment une observation (1) due à MM. Peulevé et Fumouze, et donnée comme un exemple de paralysie intestinale produite par des troubles de la circulation de la veine porte. Cette observation me semble ne pouvoir s'expliquer que par la réduction spontanée d'une invagination. Mais la discussion de tous ces faits m'entraînerait beaucoup trop loin, et je dois me borner à faire remarquer que si la démonstration de la réduction spontanée ne peut être complètement faite, un certain nombre d'arguments militent en sa faveur. L'hypothèse en est certainement plus satisfaisante à l'esprit que celle encore plus vague d'un iléus spasmodique. Elle semble être acceptée complètement par M. Leichtenstern.

Un autre procédé de guérison, que Rilliet était tenté d'admettre pour réel, et que quelques faits tendraient à faire accepter, est le suivant : La rétraction et l'atrophie des cylindres invaginés arrivent à ne plus produire qu'un rétrécissement du calibre de l'intestin compatible avec la vie. Cette opinion paraît admissible à M. Leichtenstern. Rilliet cite, à l'appui l'observation d'un enfant de 10 ans, qui présenta la plupart des symptômes d'une invagination, y compris l'évacuation de mucus sanguinolent, les coliques intermittentes violentes avec intervalles de calme parfait, la tumeur, etc. Puis les symptômes s'amendèrent, la tumeur diminua graduellement de volume, et la guérison eut lieu environ un mois après le début (obs. xlvii). La lecture de la discussion dont Rilliet fait suivre cette observation démontre la probabilité de l'existence d'une invagination et de sa terminaison par rétraction et atrophie.

L'observation lvi, qui m'est personnelle, militera fortement, je crois, en faveur de la même opinion.

Deux ordres de faits, du reste, concourrent à faire admet-

(1"^ Henrot. Des pseudo-étranglements, thèse de Paris, no 94, 1865, obs. XXX, p. 53

tre la possibilité de la guérison (au moins apparente et prolongée pendant un long temps). Ce sont d'abord les observations telles que celles de M. Nicaise (obs. liv) et de Velpeau (obs. xl), dans lesquelles une invagination dégénérée, et ne formant plus qu'un rétrécissement, a pu permettre une longue survie.

N'a-t-on pas souvent vu des malades vivre pendant de longues années avec un rétrécissement intestinal cicatriciel même très-étroit, en conservant une santé supportable? Les malades atteints d'invagination chronique ne serontils pas dans le même cas, si tout processus congestif ou inflammataire a cessé de se produire du côté de l'intestin déplacé ? Est-ce que la longue durée probable de certaines invaginations, avant la production d'accidents sérieux, ne vient pas enfin corroborer ces diverses hypothèses ?

D'un autre côté, les périodes de calme, les rémittences quelquefois complètes et prolongées que présentent beaucoup d'invaginations chroniques, et pendant lesquelles la santé est presque parfaite, prouvent nettement que le rétrécissement produit par l'invagination est compatible avec la prolongation de la vie ; cela, du moins, en l'absence des éléments qui la compliquent souvent et déterminent un certain degré de constriction et d'effacement de la lumière de l'intestin invaginé.

J'aurai terminé l'esquisse des divers modes de la guérison Désinvagij ., • j-, ^ T , , . nation

quand j aurai dit quelques mots de la désmvagination opé- artificielle.

ratoire. Il est bien évident que c'est là un des modes de terminaison, et des plus favorables, que ce soit par réduction avec le doigt ou une sonde, par insufflation d'air, par injection de liquide, ou même par la gastrotomie. Mais je compte revenir sur ce sujet, et à propos du pronostic, et à propos du traitement.