DIAGNOSTIC

Diagnostic Si l'on jette un coup d'oeil sur les observations qui sont

en ^

général. résumées à la fin de ce travail , on sera frappé de la proportion considérable des cas où le diagnostic n'a pu être porté pendant la vie. En ne tenant compte que des faits où l'autopsie, la gastrotomie, l'élimination spontanée, ont prouvé l'existence de l'invagination, on remarque que sur cinquante-six observations le diagnostic exact n'a été porté, comme je le disais à la fin de l'historique, que dix fois, et que dix-sept fois aucun diagnostic me paraît avoir été hasardé ; dans deux autres cas (obs. xl et liv), rien n'aurait permis de soupçonner la vérité ; mais les vingt-sept cas qui restent ont donné lieu à des diagnostics erronés, qui souvent ont été remplacés au bout de quelque temps par d'autres diagnostics également faux. J'ajouterai même que dans deux des cas où l'invagination a été reconnue la maladie avait d'abord été prise pour une autre, et que dans un troisième cas (obs. m) un seul médecin sur quatre soupçonna qu'on pouvait avoir affaire à une invagination.

Il ne sera peut être pas sans intérêt de donner ici l'énumération des diagnostics divers qui ont été portés dans ces cas d'intussusception chronique : elle offrira, pour ainsi dire, la justification de l'étude que j'ai entreprise.

La voici :

Tumeur fécale (2 fois). Une fièvre (?) (a fever).

Coliques hépatiques. Chute du rectum simple(3 fois).

Colique de plomb. Polype du rectum.

Collection sanguine ou pu- Obstruction intestinale quel-

rulente du petit bassin conque (2 fois).

ouverte dans le rectum. Maladie viscérale maligne (2 f.) Vers intestinaux (3 fois). Maladie inflammatoire (?).

Cancer de l'intestin (3 fois).

Tumeur (?) de l'intestin.

Cancer de l'estomac.

Cancer de l'utérus.

Ulcère de l'estomac.

Dyspepsie stomacale.

Péritonite.

Péritonite tuberculeuse.

Empoisonnement

Dy sentérie chronique (3 fois) .

Entérorrhagie.

Ajoutons enfin à cette liste deux observations dont la chronicité est douteuse (obs.

Lix et Lx) et où on a porté

Gastro-entérite ulcéreuse avec d'abord les diagnostics de

Gastro-entéro-colite profonde, fection chroniques du foie. »

Après cette lecture ne sera-t-on pas tenté de dire, avec Grisolle (1), que « les invaginations intestinales, surtout celles qui revêtent la forme chronique, sont une des maladies les plus difficiles à reconnaître. » Je pense cependant qu'un diagnostic, et un diagnostic précis pourra être porté dans un grand nombre de cas et que si la maladie a été aussi fréquemment méconnue, c'est que, l'attention n'ayant pas été suffisamment attirée sur son existence, sa probabilité n'est pas assez souvent venue à l'esprit. Cela est si vrai que la plupart des fois ou le diagnostic a été posé, le médecin qui a reconnu la maladie avait déjà rencontré le même complexus symptomatique : il en était ainsi par exemple dans le second cas de Dance éclairé par Iç premier.

Il est résulté pour moi de l'étude à laquelle je me suis livré la conviction que dans beaucoup de cas. peut-être même dans la majorité des manifestations de cette maladie, elle pourra et devra être reconnue. C'est là, du reste, l'opinion de plusieurs des auteurs qui se sont le plus occupés de l'intussusception intestinale. Il faut ajouter que

péritonite tuberculeuse.

« coliqués nerveuses et d'af-

(1) Bull. Soc. anat., 1835, p. 76.

Etude du

diagnostic.

pour réussir, tous les moyens d'exploration dont nous pouvons disposer devront être mis en œuvre, et tout spécialement le toucher rectal et le palper, facilité au besoin par l'emploi du chloroforme.

L'étude du diagnostic, de l'intussusception a un double objet : 1° reconnaître l'invagination, son siège, son degré et ses complications; 2° la distinguer des maladies avec lesquelles on pourrait la confondre.

Diagnostic du siège de

l'invagination.

Nous avons vu qu'après un début tantôt graduel et lent, tantôt rapide ou même brusque, presque toujours marqué par une douleur spéciale [colicky pain), l'invagination intestinale chronique présente un ensemble caractéristique de symptômes physiques, fonctionnels et sensitifs. Une douleur intermittente ou paroxystique (symptôme constant) ; des vomissements alimentaires d'abord, puis souvent bilieux, quelquefois mélangés de sang, très-rarement stercoraux; des alternatives de diarrhée et de constipation, des selles souvent muco-sanguinolentes et accompagnées de ténesme, l'existence d'une tumeur appréciable à travers la paroi abdominale et souvent par le rectum, offrant des caractères spéciaux, tels sont les signes capitaux de la maladie. La marche, quelquefois continue, est beaucoup plus souvent interrompue par des rémissions variables dans leur durée et dans leur degré. Cependant, après un temps qui est de trois mois en moyenne, mais qui peut dépasser un an, après une altération profonde de la santé qui simule une affection constitutionnelle, la maladie se termine par le marasme et la cachexie, quand une complication aiguë n'est pas venue en abréger la durée.

Une fois l'invagination reconnue, il s'agira de déterminer quel point de l'intestin en est le siège. Ce problème, qui pourra être résolu facilement dans un certain nombre de cas, présentera dans d'autres des difficultés qu'il sera à

peu près impossible de vaincre. Ce qui le prouve, c'est le désaccord des auteurs à ce sujet. On pourra cependant presque toujours asseoir son diagnostic sur un ensemble de probabilités assez grandes.

J'ai établi que la variété iléo-cœcale est plusfréquente encore dans les invaginations chroniques que dans les autres.

La forme du ventre et le degré de météorisme, dont parlent tous les auteurs, n'ont dans mes cas qu'une valeur médiocre, car dans Ji'invagination chronique le ventre est le plus souvent rétracté jusqu'à la production d'une complication. Il s'ensuit qu'il n'y a pas lieu de rechercher les caractères donnés par le professeur Laugier et fondés sur l'inégale distension des diverses parties du tube intestinal. Le signe de Dance, qu'il existe normalement ou qu'il se produise artificiellement par l'insufflation du rectum indiquera cependant à coup sûr le déplacement du caecum et par conséquent une invagination iléo-csecale. De plus un soulèvement limité de la paroi abdominale décèlera parfois le siège de la tumeur,

« Lorsque l'obstacle réside dans le gros intestin les vomissements stercoraux pu non stercoraux sont tardifs, » a dit M. Besnier. Cette observation est confirmée par les recherches des autres auteurs.

J'ajouterai, et je regrette d'être ici en désaccord avec M. Bucquoy (loc. cit. p. 202.), que les vomissements stercoraux paraissent être, au moins pour les cas chroniques, plus fréquents dans les invaginations qui portent sur l'intestin grêle que dans celles occupant la fin de l'intestin.

Je crois n'avoir pas à revenir sur la valeur donnée par un certain nombre de médecins anglais à la quantité des urines sécrétées. On a pu voir plus iiaut qu'en réalité la diminution de cette quantité n'est pas en rapport avec la hauteur de l'étranglement, mais avec la gravité des lésions et l'acuité des symptômes.

La distension de la partie inférieure du gros intestin à l'aide d'une injection d'eau pourra peut-être permettre parfois de déterminer par la percussion le point où siège une invagination du côlon (?). On a voulu aussi mesurer la capacité du gros intestin au-dessous de l'étranglement par la quantité de liquide qui peut y être introduite au moyen d'une injection. Mais, je le rappelle, les résultats ainsi obtenus sont incertains et sujets à être entachés de graves erreurs.

La faible abondance de Vhémorrhagie a. été donnée par Brinton comme une probabilité en faveur des intussusceptions du gros intestin. Ce signe perd beaucoup de sa valeur si l'on se rappelle que cette hémorrhagie, considérée comme pathognomonique et constante par Cruveilhier, a manqué dans plus de la moitié des cas que je rapporte.

Il est démontré que les invaginations iléo-caecales ou coliques sont à peu près (1) les seules qui s'accompagnent de ténesme. La dilatation et la paralysie du sphincter anal, qui en résultent, ne pourront donc qu'ajouter à la signification de ce signe.

Les seuls qui soient d'une grande valeur au point de vue de la localisation de la lésion, sont fournis par le siège et les caractères de la tumeur. La signification du siège de la tumeur dans l'abdomen au point de vue du siège de l'invagination dans l'intestin, a été particulièrement étudiée par M. Leichtenstern. Il établit (voir le tableau xx), que si une tumeur peut être reconnue au milieu de l'hypogastre, l'invagination porte probablement sur l'intestin grêle. Si elle demeure stationnaire dans la région caecale, elle appartient vraisemblablement à une invagination iléique ou iléo-colique; si elle progresse suivant le trajet du côlon, elle est ou

(1) Cette réserve m'est inspirée par la statistique de M. Leichtenstern, dans laquelle le ténesme est signalé comme ayant eu lieu 4 fois dans des invaginations de l'intestin grêle.

iléo-cœcale, ou peut-être colique et n'appartient certainement pas à l'intestin grêle seul. Si elle occupe le côté gauche de l'abdomen, elle doit être iléo-ceecale ou colique; si enfin elle peut être reconnue par le toucher rectal ou bien si elle fait saillie à travers l'anus, elle n'est certainement pas de la variété jéjuno-iléique.

Je dirai aussi que, lorsque la tumeur est accessible au doigt ou à la vue, ses caractères propres pourront indiquer si l'on a affaire à une invagination iléo-csecale ou à une invagination du côlon seul. Dans le premier cas, on rencontrera peut-être les deux orifices du caecum retourné, dans le second, on n'en pourra trouver qu'un seul. Il ne faut pas oublier qu'on a signalé la possibilité de la précipitation jusqu'au voisinage de l'anus d'une anse d'iléon ayant franchi la valvule. C'était le cas dans l'obs. XLVi his, où l'anse d'intestin qui fît saillie hors de l'anus appartenait à l'iléon ; mais ici, une invagination iléo-caecale avait compliqué l'invagination iléo-colique probablement primitive.

Pour être complet, je terininerai en citant un signe qui me paraît d'une appréciation assez difficile mais qui est indiqué par plusieurs médecins : c'est l'acuité et la plus grande violence de la douleur et des autres symptômes dans les invaginations de l'intestin grêle. Ce caractère, dont la valeur est ici diamétralement opposée à celle que lui donne M. Bucquoy {loc. cit., p. 206), pour qui l'inflammation, la gangrène et l'ulcération sont plus précoces dans l'invagination du gros intestin, a peut être son importance dans les cas aigus, mais il n'en a pas dans la chronicité.

La détermination du rapport qu'affecte l'invagination p^appoi-tde avec les parois de l'abdomen est d'un intérêt très-sérieux l'invaginaen cas d'intervention opératoire. La douleur limitée qui avec^es existe dans beaucoup de cas, indicj[uera souvent avec une grande précision le siège qu'elle occupe, mais c'est surtout l'abdomen.

dans la constatation du point occupé par la tumeur qu'il " faudra chercher la notion du siège du déplacement.

Diagnostic Une question d'une importance capitale et à laquelle il l'état est malheureusement bien difficile de faire une réponse j>arUes P^^cise lorsque, comme cela alieu presque toujours, la ma-

invaginées. ladie n'est pas récente au moment où elle est reconnue, est celle de l'état des parties invaginées. Est-il possible d'apprécier s'il existe un engorgement simple, un étranglement, ou une inflammation? Oui, mais rarement d'une façon certaine. Ce n'est qu'en se guidant sur l'histoire du malade et sur l'examen de l'état général aussi bien que sur l'étude des symptômes fournis par chaque fonction ou appareil, qu'on arrivera à une probabilité. C'est en face de cette difficulté que l'expérience et le tact du médecin trouvent à s'exercer.

Le moment où la constriction, maintenue par le collet sur l'anse invaginée se change en étranglement, est annoncé v par l'aggravation de tous les symptômes. La douleur devient plus vive et ne disparaît pas entièrement, comme elle le faisait précédemment, dans les intervalles des paroxysmes; les vomissements se produisent, s'ils n'existaient pas déjà, ou augmentent de fréquence et d'abondance en devenant d'alimentaires qu'ils étaient, bilieux ou rapidement stercoraux; la constipation s'établit ou bien le ténesme augmente. En même temps, l'état général s'altère et l'ensemble des symptômes prend une gravité qu'il était loin d'avoir. Il devient clair que l'étranglement s'est produit, mais quel est son degré? combien y a-t-il de chances pour que la réduction puisse encore s'obtenir? Au bout de combien de temps le désordre des parties invaginées rendra-til illusoire toute tentative d'opération. C'est ce qu'il est difficile de reconnaître d'une manière positive.

L'expulsion de sang par les selles a été donnée comme un caractère certain de l'existence de l'étranglement, mais

à tort. C'est évidemment l'indication d'un certain degré de Valeur constriction, mais le point où il est nécessaire qu il soit geHgg porté pour la production de l'hémorrhagie varie suivant sanglantes, les sujets.

Dans tel cas où l'écoulement du sang aura duré depuis le début, la désinvagination sera possible ou même facile; dans tel autre où l'hémorrhagie ne se sera produite que tardivement ou aura manqué, la réduction ne pourra être obtenue. Il n'y a donc pas de règle générale à établir d'après ce symptôme.

Il faut savoir cependant que dans quelques cas la production de l'hémorrhagie coïncide avec l'étranglement, et indique la nécessité d'intervenir rapidement si l'on ne veut arriver trop tard. C'estlorsqu'elle accompagne, dans le cours d'une invagination chronique, les symptômes généraux graves et la période d'acuité dont je parlais tout à l'heure.

MM. Hilton Fagge et Howse ont consacré à l'étude des selles sanglantes, un intéressant mémoire qu'on pourra consulter dans les Medico-chirurgical Transactions (1). Ils établissent que jusqu'à un certain degré de constriction l'écoulement sanguin ne se produit pas, qu'il se manifeste quand cette constriction augmente et cesse finalement quand elle devient très-prononcée, résultat de l'interruption de l'afflux du sang artériel aussi bien que du sang veineux.

L'inflammation de l'intussusception et les adhérences inflamma-.

tion

qui en résultent, peuvent encore moins être diagnostiquées ^ pendant la vie. On pourra la soupçonner toutes les fois que adhérences, l'on trouvera dans l'histoire du malade la mention d'une période fébrile ayant coïncidé avec une aggravation des symptômes. Malheureusement cette notion manqiie le plus souvent, et l'accès de fièvre qui révélerait la péritonite des

(1) 1876, vol. LIX, p. 79

séreuses invaginées, passe inaperçu au milieu des cruels symptômes de la maladie. On ne reconnaît que la complication a existé qu'en constatant directement ses traces, adhérences ou altérations diverses de la partie déplacée. Un seul signe, d'après M. Hutchinson, autorisera à affirmer que les adhérences n'existent pas, non plus que d'autres lésions graves des cylindres ; c'est la progression continue de la tumeur suivant le trajet du côlon. Ce signe me paraît cependant encore douteux, car à la rigueur, une invagination dont la tête serait très-enflammée ou même gangréneuse, pourrait continuer à se déplacer au fur et à mesure de l'invagination de portions saines d'intestin.

L'aspect et l'odeur des selles suffiront à indiquer l'existence de la gangrène. Je n'ai pas à parler ici des autres complications, telles que la péritonite généralisée par propagation ou par perforation, etc., dont l'étude m'entraînerait beaucoup trop loin.

Les difficultés que je viens d'énumérer, sont celles qui se sont présentées dans le plus grand nombre des cas où la nature véritable de la maladie n'a été reconnue que tardivement. Elles seront moindres, j'en suis persuadé, lorsqu'une invagination chronique aura été diagnostiquée de bonne heure, et avant qu'aucun symptôme d'étranglement ne se soit produit. Les observations xxv et xxviii sont de bons exemples de ce qui se passera sans doute dans la plupart des cas de cette sorte. Dès lors une décision rigoureuse pourra être prise en toute connaissance de cause, soit qu'on adopte, comme MM. Fagge et Howse, une intervention active avant la production de toute complication, soit qu'on attende, comme M. Howard Marsh, que le début d'accidents aigus rendent cette intervention urgente et nécessaire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Les étranglements internes, par brides ou par bandes, affectant une marche chronique, n'ont pas encore été par décrits longuement, bien qu'ils existent d'une manière incontestable. L'observation déjà citée de Moulinié en est un bon exemple. 11 semble que leur évolution offre beaucoup d'analogie avec celle de l'invagination chronique. Mais outre que leur fréquence est beaucoup moindre, l'absence de la tumeur, comme celle des évacuations sanglantes, du ténesme, etc. suffirait, le cas échéant, pour empêcher la confusion.

Les rétrécissements de V intestin offriront des antécédents Rétrécissetrès-importants : entérites ulcéreuses simples ou tuberculeuses, syphilis, hernies anciennes réduites avec ou sans l'intestin, opération, plaies ou autres lésions de l'intestin. Les selles seront solides, rares, filées, aplaties ou fractionnées, ou même supprimées, mais ne présenteront jamais les caractères des selles dysentériques. Elles n'auront point de fétidité gangréneuse ; il n'existera pas de ténesme, pas d'épreintes, pas de dilatation et de paralysie du sphincter de l'anus. Le toucher pourra révéler le rétrécissement, mais jamais une tumeur.

Le ballonnement du ventre sera le plus souvent trèsprononcé. La cachexie syphilitique (?) ou tuberculeuse offrira quelquefois, il est vrai, une analogie lointaine avec la cachexie de misère de l'intussusception chronique ; mais s'il existe une tumeur sur le trajet de l'intestin, ses caractères seront assez différents pour empêcher la confusion avec celle de l'invagination. La douleur, enfin, n'aura pas la même forme, ni le même degré.

Le cancer de Vintestin présentera comme symptômes ^^^cer communs les accidents du rétrécissement intestinal, les l'intestin. Rafinesque. -12

hémorrhagies, la douleur, la cachexie et la tumeur. Mais la douleur, beaucoup moins intense, ne revêtira pas les caractères de la tranchée ; la cachexie sera plus profonde et plus vraie ; les selles hémorrhagiques pourront consister en matières fécales ordinaires, striées de sang, en sang pur, sous forme de caillots noirâtres ou de poussière marc de café selon la hauteur du siège de la lésion, mais elles n'offriront jamais, comme cela a souvent lieu dans l'invagination, l'apparence de la diarrhée muco-sanguinolente de la dysenterie... La tumeur, enfin, au lieu de présenter la forme et les caractères tranchés de celle de l'intussusception est dure, inégale et irrégulière, et, en général, plus ou moins mobile. J'avoue, du reste, que les allures de la maladie rendront dans bien des cas la confusion facile ; les caractères différents de la tumeur et des douleurs auront cependant une grande importance.

Tumeurs On a plusieurs fois pris une invagination pour une occlufécales. ^-^^^ intestinale déterminée par la présence d'une tumeur fécale. Il existe pourtant un assez grand nombre de signes différentiels. Un des plus importants sera fourni par l'examen de la tumeur qui n'offrira jamais, dans le cas d'accumulation fécale, cette dureté qui s'accroît par la malaxation, cette sorte d'érection, ni les mouvements vermiculaires non plus que la forme cylindrique régulière et allongée de la tumeur d'invagination, La douleur sera aussi beaucoup moindre et le ballonnement existera bien plus souvent. Dysenterie. La dysenterie est une des affections avec lesquelles on peut le plus facilement confondre certaines formes de l'invagination. Les cas où l'erreur a été commise sont fort nombreux et il suffira de se rapporter aux observations VIII, XII et XX, pour se convaincre de la possibilité d'y retomber. Mais la fièvre manque dans l'invagination tant qu'elle reste simple, tandis qu'elle existe en général à un haut degré dans la dysentérie. De plus, un examen complet

du malade peut faire reconnaître par le palper et le toucher

l'absence ou l'existence d'un tumeur.

La présence de uers intestinaux qui a été souvent allé- Vers

11 11 1-1 • 1 X intestinaux,

guée est incapable à elle seule de produire des accidents

d'une telle gravité. Que s'ils peuvent dans certains cas

rares déterminer, par leur agglomération en peloton, des

phénomènes d'occlusion intestinale, ceux-ci n'offriront pas

plus de difficultés au diagnostic que ceux produits par une

tumeur fécale.

L'invagination chronique a pu en imposer, je le sais par Péritonite expérience, pour une péritonite tuberculeuse ; c'est une tuberculeuse, erreur qui a même été commise plusieurs fois, quoique les deux maladies semblent, au premier abord, ne pouvoir être confondues. Cela est vrai, mais à condition que l'attention soit appelée sur la possibilité d'une évolution chronique de l'intussusception. Brinton a consacré une grande partie d'une de ses cliniques (1), en 1863, à discuter les raisons qui l'avaient conduit à adopter le diagnostic d'affection cancéreuse, plutôt que celle d'affection tuberculeuse de l'abdomen, dans un cas d'invagination chronique, avouant que l'idée de cette maladie ne lui était pas même venue à l'esprit. Je crois que du moment que l'attention demeurera éveillée sur ce point l'erreur de diagnostic sera bien plus difficile. Dans le cas que j'ai eu sous les yeux (obs, ii), l'erreur a été, ce me semble, bien excusable. Le petit malade était atteint depuis longtemps de troubles digestifs survenus graduellement, il avait conservé son appétit et ne présentait pas d'autres altérations de l'état général que celles qui résultent d'un trouble profond de la nutrition ; il avait le ventre un peu ballonné, douloureux à la pression et présentant dans sa partie supérieure une tuméfaction assez considérable. Des douleurs abdominales, des altér-

ai) The Lancet, 1863, I, p. 409, m du 11 avril.

natives de constipation et de diarrhée, avec prédominance de cette dernière ; des vomissements, une émaciation et un affaibis sèment progressifs, un très-léger mouvement fébrile le soir, constituaient les principaux symptômes. La maladie enfin, dura plus de 7 mois, et aboutit, après quelques rémissions passagères, à une phlegmatia alba dolens et à la mort dans le marasme. La coïncidence d'une légère pleurésie sèche était venue à un moment donné ajouter encore aux probabilités de la tuberculose, en faisant croire à la généralisation de cette maladie.

La possibilité de l'intussusception lente une fois connue, chaque symptôme sera étudié à ce point de vue. Dès lors, on remarquera que dans la péritonite chronique les vomisse ments sont bien moins fréquents, que la douleur est loin d'atteindre le même degré d'intensité et de revêtir le même caractère. Enfin l'exame.n plus soigneux de l'abdomen, avec l'aide du chloroforme au besoin, (comme il aurait été nécessaire dans le cas que je viens de rappeler), permettra de limiter et etde déterminer exactement la tumeur caractéristique de l'invagination.

Autres Est-il bien nécessaire, maintenant, de rappeler successi- ^^avec vement les caractères diagnostiques principaux des affeclesquelles tions très-variées, avec lesquelles l'on a pu ou l'on peut confusion confondre l'intussusception chronique ? Est-il urgent de

^^}, , mettre en parallèle cette dernière maladie avec la colique possible. ^

de plomb et la colique hépatique, ;les afi'ections de l'estomac, dyspepsie, ulcère, ou cancer. . . , avec le cancer de l'utérus (!) même? je ne le crois pas. Il me semblerait superflu de répéter chaque fois les quelques caractères sur lesquels le diagnostic différentiel doit être établi, quand le simple éveil de l'attention doit empêcher de commettre l'erreur.

Il existe cependant une affection avec laquelle pourrait être confondue, à moins de grande attention, une des variétés de l'invagination. Je veux parler du prolapsus de la

muqueuse du rectum en regarà de la procidence d'une in- Prolapsus tussusception formée dans le côlon ou à la partie supérieure simple, du rectum. La confusion a été faite un grand nombre de fois et le sera sans doute encore.

L'invagination de toute l'épaisseur des tuniques du rectum existe, ainsi que l'a démontré Cruveilhier et contrairement à ce qu'écrivait Boyer, dès que la tumeur dépasse le sphincter de deux ou trois centimètres de longueur, dès qu'elle représente plus qu'un bourrelet ou chémosis circulaire peu considérable. Ce cas se présente fréquemment et ne détermine que peu d'inconvénients ; mais il n'en est plus de même dans le cas où le point de départ du renversement est dans l'S iliaque ou même seulement à la partie supérieure du rectum. On peut alors être témoin ds tous les accidents de l'intussusception chronique du côlon. Le diagnostic reposera donc sur l'examen de la tumeur, sur la longueur de sa saillie même alors qu'elle ne présente pas de rigole circulaire, et sur les caractères fournis parle toucher. Je crois pouvoir me dispenser d'insister sur ces caractères différentiels dont on trouvera l'exposé dans les ouvrages qui traitent de la chute du rectum. (1).