II. TRAITEMENT CHIRURGICAL

Traitement chirurgical.

Moyens

Les divers moyens que nous venons de passer en revue devront être tentés et pourront procurer un certain soulagement. Ce serait à tort cependant que l'on compterait trop sur leur réussite et que l'on insisterait longuement sur leur emploi. On perdrait un temps précieux et irréparable. Je suis persuadé que la formidable mortalité de l'invagination intestinale est due autant à l'expectation plus ou moins déguisée qui préside à son traitement, même quand elle est reconnue, qu'au retard du diagnostic. Cela est vrai tout spécialement de la forme chronique, dans laquelle les lésions sont plus tardives et moins accentuées et contre lesquelles une intervention active précoce serait surtout efficace.

Cette intervention active repose sur l'emploi de mo3'^ens assez nombreux, les uns mécaniques et qui sont le toucher réducteur et le cathétérisme de l'intestin, les insufflations d'air et les injections de liquide, le massage de l'abdomen et la position ; les autres sont les moyens chirurgicaux proprement dits, entérotomie et gastrotomie.

a) La malaxation de la tumeur à travers les parois abdo-

mécaniques. jjjj^jgjgg ^ ^-f-^ conseillée, il y a longtemps, pour obtenir direc-

tementla réduction de l'invagination. Streubel recommandait, dans tous les cas d'étranglements internes, d'opérer une sorte de massage, pendant l'anesthésie, sur la partie Malaxation de l'abdomen où se trouvait une tuméfaction, une région massage, tendue et douloureuse.

M. Duchaussoy considère le massage comme un procédé rationnel et bon à tenter. M. Leichtenstern le cite comme recommandable. Plusieurs auteurs encore en parlent avantageusement. On ne conçoit pas très-bien cependant comment la désinvagination pourra s'opérer à travers l'épaisseur des parois du ventre ; mais on connaît les résultats obtenus par Desault, réduisant l'énorme invagination à deux cylindres d'un anus artificiel par une compression méthodique, et l'on sait combien la malaxation et le pétrissage d'une invagination opérés à l'autopsie en diminuent le volume. Je ne connais pas de succès qu'on puisse rapporter à cette pratique ; mais son innocuité probable autorise à la tenter dans un cas donné, avant l'emploi des autres moyens, qu'elle ne pourra que faciliter.

h) Je me bornerai à citer pour mémoire le moyen que Ventouses, mentionne Trousseau dans une de ses cliniques (1), l'application d'une énorme ventouse à laquelle on fait exécuter des mouvements de soufflet; comme le disait Barbette (2) : •

« Mediis ordinariis nihil efficientihus, cucurhitula magna sine scarificatione sœpius parti d'olenti apponi potest, atque iterum auferri. »

c) l.'inversion du corps, sans l'emploi simultané d'autres l'^^ersioa

du

moyens, a été proposée par M. J, Gay dans l'espoir que corps, le poids du contenu de l'intestin au-dessus du segment invaginé, exercera sur celui-ci dans cette nouvelle situation une traction suffisante pour le dégager : cet espoir me pa-

(1) Clinique de l'Hûtel-Dieu, 4" édit.; 1873, III, p. 218.

(2) Cliirurgia Barbettiana, in Opéra omnia ; in-4o. Genevœ. 1688, p. 511.

Rafinesque. 13

raît extrêmement problématique. C'est dans le même but qu'on a quelquefois imprimé au corps des secousses violentes. D'autres procédés dont le résultat constaté par de nombreux succès est bien plus facile à concevoir sont à notre disposition au moins dans le cas où l'invagination occupe un point quelconque du gros intestin. Ce sont les procédés de réduction qui refoulent directement en haut la partie déplacée.

Il y a peu d'années encore, ils n'étaient pas entrés dans la pratique. M. Besnier, en 1860, admettait seulement que l'action mécanique dirigée de bas en haut mérite un peu plus de considération que l'emploi des expédients essayés en sens inverse, à savoir l'ingestion du mercure coulant, des balles et de la grenaille de plomb. « C'est donc là», disait-il, « un moyen à ne pas rejeter absolument dans les cas d'invagination du gros intestin ». Valleix, rappellant que l'insufflation a été proposée très-anciennement, ajoutait qu'on ne connaissait pas de cas où ce procédé mécanique eût réussi. Holmes, en 1870, n'admettait ces pratiques qu'avec de grandes réserves, car il ne connaissait c[u'un essai suivi de réussite. M. Henock, combattu, il est vrai, par MM. Senator et Kùster soutenait encore en 1876, à la Société médicale de Berlin (1) que chez les adultes on ne peut faire de telles tentatives de réduction et qu'il faut se borner à employer la glace et l'opium, nsufflatioa d) L,' insufflation rectale remonte cependant aux premiers rectale. ^gj;jjps de la médecine. Hippocrate (2) l'avait conseillée dans les cas d'iléus ; Praxagore, Galien, Zacutus Lusitanus, Haller surtout ont, à son exemple, donné le même conseil dans l'invagination. Mitchel, de Kingston, a de nouveau appelé l'attention sur cette méthode, et depuis, les cas où

(1) Berlin Klin. Wochens., 1876, n" 35, p. 510 et Médical Times, '!876, II, p. 393.

(2) Libr. 3 de Morbis. Text. 15.

l'ensemble des symptômes de l'invagination ont disparu, après une ou plusieurs insufflations des intestins par l'anus, se sont beaucoup multipliés. Ce procédé a sur d'autres cet avantage de pouvoir être exécuté, faute de mieux, à l'aide d'un soufflet ordinaire qu'on peut se procurer partout.

e) La distension forcée du gros intestin parles injections de ^°o"^ées ^ liquides a aussi été conseillée très-anciennement. Elle paraît de avoir donné lieu à un grand nombre de succès. Elle s'opère ^'l^^'^^^' à l'aide d'une seringue ou d'une pompe aspirante et foulante; ou encore plus simplement, comme l'a conseillé le D"" Henderson, à l'aide d'un siphon dont. on élève le réservoir jusqu'à ce que la pression soit assez forte pour vaincre la résistance à l'injection. 11 paraîtrait que c'est au D"^ Finch (de Greenwich) (i) que revient le mérite, sinon d'avoir inventé le procédé, du moins de l'avoir fait rentrer dans la pratique en en obtenant trois succès. Il est facile de se rendre compte de la façon dont une injection d'air ou d'eau agit dans la réduction d'une intussusception. Le fluide où le liquide injecté distend le bout inférieur de l'intestin, ainsi que la gaine de l'invagination et fait remonter d'une façon toute mécanique la partie invaginée. On sait du reste avec quelle facilité un paquet d'intestins se débrouille sous l'influence d'une injection d'air ou d'eau.

Une méthode qui paraît avoir donné souvent de bons résultats, c'est l'emploi successif et fréquemment répété des injections d'eau et d'air, quand l'une employée d'abord* n'a pas réussi. L'introduction forcée d'une grande quantité de liquide paraît cependant être plus puissante que la distension gazeuse. Le liquide injecté est de l'eau, tiède ou froide ; ou encore du lait comme il a été conseillé dans l'espoir qu'une certaine quantité en puisse être absorbée avant le rejet de l'injection .

(1) The Lancet, 1848, 1, 640.

Quelquefois la susceptibilité du gros intestin est telle que le liquide est expulsé à mesure qu'il est introduit. On aura recours, dans ce cas, à l'anesthésie qui permettra d'opérer pendant que les muscles des parois abdominales seront dans un état de relâchement. La désinvagination n'a pu être obtenue quelquefois qu'en plaçant le tronc du malade dans une position déclive pendant qu'on opérait l'injection. Le liquide agissait alors par son poids en même temps que par la pression. Plusieurs médecins ont, de cette manière, obtenu des résultats que toute autre était impuissante à produire.; notamment M. Warren Tay (1), qui va jusqu'à recommander de pendre les malades par les pieds.

Une des plus fortes objections qu'on ait faite à l'emploi de ces manœuvres, qui agissent par la distension du bout inférieur de l'intestin, a été la crainte de déterminer une rupture. On ne courrait ce danger (danger imaginaire, tant que les parois sont saines), que si l'on attendait trop longtemps avant d'intervenir, si l'on déployait une force trop grande en injectant le liquide avec une abondance exagérée, l'occlusion de l'anus étant parfaite (2).

C'est affaire au médecin de n'user de cette ressource que lorsqu'il n'y a point de contre-indications et à ne pas dépasser certaines limites, tant dans la quantité de liquide injecté que dans la force avec laquelle on l'injecte. Cathété- f) ^ aussi proposé de tenter la réduction soit avec le

risrae doigt, soit à l'aide d'une sonde. On ne peut se servir du de ...

riniestin. doigt qu'autant que le boudin d'invagmation attemt ou

dépasse l'anus. Cette circonstance a rendu la réduction

(1) The Lancet, 1876, vol. I, p. 13.

(2) Oa bien encore si l'on employait un procédé qui a été conseillé et mis en oeuvre à l'étranger et qui consiste à introduire dans le gros intestin, distendu par de l'eau, quantités égales d'acide tartrique et de bicarbonate de soude, l'anus étant tenu fermé à l'aide d'une compresse par un homme vigoureux (sic). (Medic. and surg. reporter; Union médicale, 1859, II, p. 169.)

manuelle possible plusieurs fois et notamment ainsi qu'on le voit dans une très-remarquable observation due à M. Lacoste (1) et reproduite par M. Besnier. L'invagination qui faisait hors de l'anus une saillie de 30 centimètres environ fut rentrée en elle-même par le procédé suivant. M. Lacoste appliqua les pouces sur les bords de l'ouverture qui était au sommet de la tumeur, et tandis que par une compression soutenue, il s'efforçait de repousser en haut et en dedans ces parties, il cherchait en même temps à ramener par-dessus celles qui les avoisinaient, à l'aide des autres doigts disposés circulairement autour de -la tumeur. La réduction fut complète et le malade guérit.

D'autres fois, la réduction a pu être obtenue à l'aide d'une sonde œsophagienne munie d'un tampon ou d'une éponge à son extrémité et introduite dans le rectum. Le D' Niessen a proposé cette sorte de refoulement le premier, je crois, et le Bosia, qui lui a dû un succès, l'a vivement recommandé. On pourra donc le tenter ; mais il ne faut pas oublier que le cathétérisme du gros intestin est très-difficile, même sur le cadavre, comme le faisait remarquer Rilliet, et qu'on aura beaucoup de peine, si Ton arrive sur l'invagination, à empêcher la sonde de glisser dans le culde-sac circulaire qui existe entre la partie invaginée et sa gaîne. Il faudra, de plus, prendre garde de léser les parois de l'intestin.

(j) Dans des circonstances malheureusement trop nom- Nécessité

breuses, ces divers moyens répétés avec persévérance et fréquente

dans diverses conditions, se montreront inefficaces. Tantôt rinterven-

la tumeur de l'invagination restera absolument station- ,

chirurgical

naire, tantôt elle subira une réduction partielle après laquelle rien ne réussira à la modifier dans son volume ou dans sa situation. Que reste-t-il à faire au médecin?

(1) Montfalcon. Dict. des sciences méd., art. Iléus, p. 560, 561, et M. Besnier, loc. cit., 1860, p. 319.

Des causes diverses peuvent s'opposer au succès des tentatives que nous venons d'énumérer. Il est clair que les procédés mécaniques dirigés de bas en haut n'offriront que bien peu de chances de succès dans les invaginations qui portent sur l'intestin grêle seul. Tous les moyens mécaniques ou médicaux échoueront fatalement si les cylindres moyen et interne de l'intussusception sont unis par des adhérences, même récentes et peu solides. Ils réussiront aussi mal du reste dans les cas très-nombreux où, même peu de temps après leur invagination, les tuniques ont subi une congestion, un gonflement qui les empêche, à moins d'un effort considérable, de quitter leur situation anomale.

Cependant le malade continue à souffrir, les troubles digestifs persistent, l'amaigrissement fait des progrès, et tout annonce qu'à moins d'une chance d'élimination spontanée dont la probabilité est très-minime, la période de cachexie qui va suivre sera terminée par une mort misérable. Il faut à tout prix rétablir le cours des matières et pour cela une opération grave est le seul moyen qui reste. Doit-on reculer devant cette extrémité? Je ne le pense pas. M. Besnier, derrière l'autorité duquel j'aime à m'abriter, admettait que dans le cas de M. Bucquoy (obs. xxxv), cas essentiellement chronique, la gastrotomie était praticable, n'aurait pas offert de difficultés insurmontables et représentait le seul moyen de sauver les jours du patient. «Le problème se résoudrait donc, ajoute-t-il,, dans des cas de cette nature, à une question de diagnostic.» L'invagination, chez le malade de M. Bucquoy, ne présentait il est vrai aucune adhérence , ce qui rendait les chances exceptionnellement favorables. Mais je mets en fait que si l'on étudie soigneusement les observations réunies à la fin de ce mémoire, on demeurera convaincu, comme moi : 1° que le diagnostic était la plupart du temps possible; 2" que l'intervention opératoire était à peu près la seule

chance de salut qui restât. J'ajouterai que l'opération faite t\ une époque relativement rapprochée du début aurait sans doute permis une réduction facile, les adhérences ne paraissant s'établir que tardivement. On reconnaîtra même tout à l'heure, j'espère, que la présence d'adhérences n'aurait peut-être pas empêché que la possibilité de la guérison fût plus grande avec opération que sans opération. N'est-ce pas ici le lieu de répéter les paroles qu'écrivait Paul Barbette, il y â environ deux cents ans : «Annon etiam prœstaret, facta dissectione musculorum et peritoncei, digitis susceptum intestinum extrahere quam certœ morti œgrotantem committere ? » (1)

Les opérations tentées dans le but de guérir l'invagination intestinale peuvent être ramenées à deux chefs principaux; re7itérotomie et la gastrotomie (2). Je ne m'arrêterai pas à décrire les procédés opératoires, ni à en faire un long historique. On trouvera ces divers points "traités soit dans les ouvrages de chirurgie, soit dans de fort bons mémoires qui ont la discussion de ces opérations pour objet (3).

L.' entérotomie sera, pour nous comme pour M. Delaporte, l'opération qui a simplement pour objet l'établissement d'un anus artificiel, quels que soient du reste le procédé employé et le siège de l'opération. Nous appellerons gastrotomie, avec la plupart des auteurs français, l'opération qui consiste en une incision de l'abdomen ayant pour but d'aller, par une large ouverture du ventre, à la recherche

(1) Pauli Barbette Opéra omnia medico-chirurgica ; in-4. Genevœ, i688. Chirurgia Barbettiana, p. 511.

(2) Je ne parle pas de l'entérocentêse ou ponction de l'intestin dont les indications ne me paraissent pas exister ici, le ballonnement du ventre étant absolument rare sauf à la période ultime.

(3) Voir spécialement sur l'entérotomie : Savopoulo, Thèse de doctorat, Paris, 1854, et sur la gastrotomie : Delaporte, Thèse de doctorat, Paris, 1872, et sur le traitement de l'occlusion intestinale en général, Ledentu, Journal de thérapeutique 1876, t. 111, p. 485 et 569.

de l'étranglement (1). Enfin, l'expression gastro-entérotomie désignera les cas où il a fallu, la gastrotomie étant faite, inciser l'intestin, soit pour établir un anus artificiel, soit pour suturer ses deux extrémités avant de l'abandonner dans la cavité abdominale.

La recherclie de l'opinion des auteurs sur ces diverses opérations appliquées à l'invagination montre une discordance complète. Bien peu cependant semblent demeurer sous l'impression du mémoire dans lequel Hévin (2), traduisant le sentiment de l'Académie royale de chirurgie, écrivait : « Le projet seul (de la gastrotomie) en fait frémir ; nous ne pouvons trop insister sur l'inutilité et les dangers

de cette opération L'examen des faits doit bannir de

l'esprit une pensée aussi funeste : ce procédé fatal à l'humanité ne sera plus cité par nous sous le nom d'opération, lequel offre naturellement une idée de secours et de bienfaisance. »

La publication posthume d'un autre mémoire d'Hévin par Dézeimeris a montré que le savant chirurgien n'avait pas été toujours aussi violemment ennemi de la gastrotomie. Malheureusement les conclusions de celui dont je viens de citer un passage ont certainement exercé une grande influence et ont empêché pendant de longues années l'application de la gastrotomie au traitement des invaginations.

Aujourd'hui, que la pratique de l'ovariotomie est devenue presque journalière, on a dû reconnaître que l'ouverture du péritoine, avec des précautions convenables, n'offrait pas un tel degré de gravité. Je n'en veux pour preuve

(J) Il faut cependant convenir en passani que les Allemands ont raison de donner à la même opération le nom de laparatoinie, réservant comme le voulait Sédillot, celui de gastrotomie à l'ouverture de l'estomac.

(2) Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, IV, p. 223.

que le beau succès que la gastrotomie a donné à M. Terrier lu mois de décembre 1877. Il s'agissait d'une hernie ventrale étranglée et la guérison eut lieu sans aucun accident. Il s'est décidé à pratiquer cette opération à cause du. peu de gravité qu'il a trouvé aux plaies du péritoine faites avec le pansement de Lister. (Société de chirurgie, séance du 29 mai 1878). 11 est un autre mode de pansement, le pansement ouaté, qui sans nul doute donnerait dans la gastrotomie des résultats aussi favorables qu'il en a donnés à mon maître vénéré M. Alphonse Guérin dans la kélotomie. Aussi presque tous ceux qui ont étudié le traitement de l'intussusception ont-ils admis avec plus ou moins de réserve la nécessité d'une opération dans des cas donnés. La discussion ne porte donc plus sur 1 a possibilité d'une de ces opérations, mais sur les indications de l'intervention chirurgicale et sur la méthode opératoire qu'elle doit choisir.

L.' entérotomie a trouvé de nombreux partisans. MM. Se- Entero-

tomie.

kendorf, dans une thèse de Leipzic, puis M. Savopoulo dans sa thèse souvent citée (1854), rejetaient la gastrotomie au profit exclusif de l'entérotomie. Dans des thèses soutenues en 1857 et 1860, M. Boutel-Durivaux et M. Mouy se rangeaient à la même opinion. Depuis ce temps on a été en général moins exclusif et l'on a admis que l'une ou l'autre opération pouvait trouver son indication dans l'invagination intestinale. Cette dernière manière d'envisager la question a été adoptée par MM. Besnier, Duchaussoy, Bucquoy, Bayon (1), Trousseau (2), Larguier des Ban-

cels^3), Charpentier (4), etc

Ainsi l'entérotomie serait applicable dans un certain nombre d'intussusceptions. Je le veux bien admettre provi-

(1) Thèse de Paris, 1858,

(2) Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, Se édition. Paris, 1877.

(3) Thèse de Paris, 1870.

(4) Thèse de Paris, 1870.

soirement, et sans aller jusqu'à en faire, avec M. Bucquoy, la méthode générale, je suppose qu'elle peut trouver une application utile dans certaines invaginations aiguës, alors qu'on est encore en droit d'espérer l'élimination spontanée. C'est d'ailleurs un point que je n'ai pas à discuter ici ; mais il n'en est plus de même dès que la maladie présente la moindre tendance à la chronicité. Nous avons vu que la mortification, quand elle se produit dans un cas chronique, n'affecte pas une marche régulière, portant surtout sur le collet et respectant les autres parties constituantes de l'invagination. Nous avons vu que la gaÎ7ie, c'est-à-dire une partie du bout inférieur de l'intestin, a une grande tendance à se mortifier et qu'une perforation avec ses conséquences aura souvent lieu, malgré la sortie des matières par l'anus artificiel. Ce n'est pas tout cependant, car il sera impossible de faire porter l'incision immédiatement au-dessus de l'invagination, et dans de telles conditions il se formera entre elle et l'anus artificiel une sorte de cloaque où les matières séjourneront et favoriseront le développement des ulcérations qui ont tant de tendance à s'y former. Les progrès de la mortification de l'extrémité inférieure ou tête du boudin d'invagination, accident fréquent, continueront, versant constamment dans le bout inférieur du tube digestif des matières septiques et putrilagineuses. Enfin, les accidents d'étranglement ne disparaîtront pas s'ils existaient déjà ou pourront de nouveau se produire, tandis que les efforts péristaltiques douloureux, sollicités par la présence de l'anse invaginée formant corps étranger, continueront à s'exercer. Les accidents ne seront, en somme, qu'en partie diminués, puisque l'interruption du cours des matières est loin d'être le seul caractère grave de l'intussusception. L'entérotomig faite dans ce milieu n'aura pas plus d'avantages que n'en aurait un anus artificiel établi au-dessus d'une hernie étranglée ou engouée et ne se justifierait pas

davantage. Je conclurai en disant que je n'ai trouvé nulle

part la relation d'un fait où l'entérotomie ait aidé à la gué-

rison dans l'invagination.

C'est la gastrotomie seule qui peut, dans les cas d'intus- Gastroto-

mie.

-susception chronique où les méthodes non sanglantes de réduction ont échoué, apporter au malade une dernière , chance de salut. On ne songera à y recourir, je tiens à le bien établir dès maintenant et j'y reviendrai tout à l'heure, , que lorsque tous les moyens tels que traitement médical, insufflations gazeuses, injections de liquide, etc., employés .) avec persévérance, séparément ou associés, avec ou sans iauesthésie, se sont montrés décidément impuissants ; on ne -songera non plus à l'employer que lorsqu'il n'existera i aucune contre-indication formelle, telle qu'une complicattion inflammatoire grave, un état d'épuisement et de cajchexietrop avancé. Excepté dansces dernières circonstances, on devra se hâter de mettre en œuvre un traitement chi- "rurgical; on s'y sentira encouragé en pensant que c'est le -seul qui puisse permettre au patient d'espérer.

Je compte démontrer que cette appréciation est juste, et je me fonde pour cela sur le témoignage de nombreux au- :teurs, sur les chiffres fournis par la statisticjue et sur la : discussion des objections qu'on a faites à la gastrotomie.

L'historique de cette opération a été suffisammentexposé dans plusieurs ouvrages et notamment dans la thèse de M. Delaporte pour que je n'aie pas à y revenir en détail. Je me contenterai de donner une courte revue des travaux qui ont été mis au jour depuis la publication de ce dernier mémoire (1872),

Parmi les auteurs qui ont rangé l'invagination intestinale chronique au nombre des cas bien déterminés auxquels s'applique la gastrotomie, M. J. Hutchinson vient en première ligne. C'est à lui qu'on doit c{uelques principes précis à ce sujet, principes exposés tout au long dans une impor-

tante communication faite à la Société de médecine et de chirurgie de Londres en 1873.

« La gastrotomie », disait-il dans ses conclusions, « a le plus de chances de réussir dans les cas où les symptômes existent depuis un temps assez considérable et dans lesquels l'intestin est seulèment invaginé (et non étranglé). Or, ce sont précisément les cas les moins susceptibles d'être guéris par toute autre méthode. Il faut alors, après avoir échoué avec les injections, l'emploi des bougies, etc., considérer l'opération comme tout à fait indiquée. »

Les affirmations de M. Hutchinson étaient, il est vrai, appuyées sur la conviction que les adhérences ne se forment pas dans ces cas où l'intestin est simplement incarcéré et non étranglé. Et si l'on se reporte aux autopsies que nous résumons plus loin, on verra qu'il en est ainsi plus rarement qu'il ne le croyait; mais il faut songer, comme je l'ai déjà dit, qu'il n'y a rien d'impossible à ce qu'on puisse trouver en opérant ces malades, à une période éloignée encore de leur mort, les séreuses accolées restées saines.

Au reste, la Société à laquelle s'adressait M. Hutchinson, bien que d'abord un peu surprise, paraît-il (1), à cause de la nouveauté des faits d'invagination chronique dont on lui parlait, parut assez disposée à se laisser convaincre. M. Spencer "Wells apporta son appui. M. Holmes expliqua que s'il s'était autrefois prononcé contre la gastrotomie, c'était en parlant des cas aigus plutôt que des cas chroniques. Enfin M. Hilton Fagge, qui présenta quelques objections à M. Hutchinson, est cependant partisan de la gastrotomie puisqu'on lui en doit deux observations dont l'une constate une guérison.

Depuis cette époque, les opinions de M. Hutchinson ont été répandues et se sont fait accepter. M. James Paget

(1) Voyez une ppréciation de la séance, dans le Brit. med, Journ,, 6 décembre 1873, 11, p. 669.

a pu traduire le sentiment de la Société médico-chirurgicale de Londres en disant que l'opération de la gastrotomie comme traitement de l'intussusception est destinée à devenir aussi usitée et d'aussi grande valeur que l'ovariotomie. M. How^ard Marsh a conclu d'un cas où la gastrotomie a été suivie de guérison, que l'opération doit être faite, si tqus les autres moyens ont échoué, soit dans es cas aigus dont la durée n'a pas encore excédé 12 à 18 heures de durée, soit dans les cas chroniques tant qu'il n'y a pas eu de symptômes d'inflammation ou d'étranglement de l'intestin.

Le mouvement en faveur de la gastrotomie n'est pas resté limité à l'Angleterre. En France, M. Cazin(de Boulogne) (1) a dernièrement obtenu un succès dans un cas d'occlusion intestinale ; en Autriche, M. Herz l'a tentée dans un cas d'invagination aiguë, mais il n'a pas réussi. En Amérique, plusieurs mémoires importants ont été publiés sur le sujet. M. Ashurst (2) termine le sien en disant que, dans les cas exceptionnels où rien ne fait prévoir une guérison par gangrène,tous les moyens non sanglants ayant failli, le malade est exposé à succomber par suite d'épuisement et de douleurs

I prolongées. En pareil cas, si l'âge et l'état général ne sont pas une contre-indication, on peut avec juste raison penser à intervenir par une opération. Enfin, lorsqu'on est décidé à opérer, la laparatomie devra être invariablement préférée à l'entérotomie ou. à la colotomie, opérations qui échouent

I quand il s'agit d'invagination.

Le D' Samuel Whitall, de New-York (3), a résumé en

I quelques lignes tous les avantages qu'il attribue à la gastrotomie. Elle permet en effet d'obtenir: 1° quelquefois le

1 retour à la santé complet et parfait du malade, par la dis-

(1) Comm. à l'Acad. deméd., 11 déc. Gaz. hôp., 1877, p. 1151. H (2) American journ. of med. se, 1874, II, p. 48, et Rev. Se. M^d. t. V. p. 322.

(3; New-York med. Journal, août 1873,

parition de la cause de l'étranglement, sans ouverture du canal intestinal ; 2° elle permet d'enlever entièrement une cause pariétale d'étranglement et de replacer l'intestin dans l'abdomen après l'avoir recousu ou d'établir un anus artificiel, selon les circonstances ; 3° elle permet, si le siège de l'obstruction n'est pas découvert, d'établir un anus artificiel aussi près que possible du point malade ; 4° elle permet enfin, si l'obstruction est reconnue, mais jugée insurmontable, de former un anus artificiel qui soulage beaucoup les souffrances et adoucit les angoisses d'une mort inévitable.

M. Sands enfin, dans le même recueil (1), a publié l'an dernier une étude intéressante sur la gastrotomie appliquée à rintussusception.il n'admet comme ayant de la valeur que le traitement par insufflation ou par injection de liquide; est-il inefficace, il faut opérer. Or l'opération est indiquée, dans les cas d'invagination chronique, toutes les fois qu'on peut croire qu'elle n'est pas accompagnée d'adhérences ou de graves lésions des parois. 11 a relevé 20 opérations de gastrotomie pratiquées dans des cas d'invagination et établi que la mortalité a été de 65 0/0 (7 guérisons et 43 morts). Il conclut enfin que le succès obtenu est suffisant pour justifier son emploi quand tout autre moyen a échoué ; qu'il faudra donc opérer les cas chroniques lorsque la réduction semblera impossible.

On trouvera aux pièces justificatives 3 observations (obs. XXIV, XXV et xxviii), où la gastrotomie a été couronnée de succès dans des cas d'invagination affectant une allure chronique, ou venant de la quitter pour prendre une marche aiguë. Il faut remarquer que la réduction a été d'une façon générale, un peu difficile, mais qu'elle s'est accomplie sans accidents.

Cette difficulté de la réduction est une des objections les plus sérieuses à la gastrotomie dans l'invagination. Nous

(1) New-York Journal, juin 1877 et Rev. scméd., t. XI, p. 286.

verrons tout à l'heure ce qu'on peuty répondre; mais disons tout d'abord que M. Hutchinson a b^îaucoup insisté sur la méthode qu'on doit employer pour obtenir la désinvagination sans déchirer l'intestin (1). Selon lui, il faut toujours rechercher en premier la partie inférieure de l'invagination et effectuer la réduction en exprimant (sq'Mee^in^)le cylindre ou en tirant sur la gaine, plutôt qu'en cherchant à extraire directement l'anse invaginée.On a ainsi l'avantage de diminuer le volume du boudin d'invagination en pratiquant sur lui cette compression et on risque évidemment moins de le rompre en le pressant doucement qu'en exerçant des tractions sur lui. M. Hutchinson y voit un autre avantage, c'est la possibilité d'opérer la désinvagination sans qu'il soit nécessaire d'extraire la tumeur de l'abdomen ; il est aussi beaucoup plus facile, l'expérience l'a démontré, d'attirerl'intussusception hors de la plaie par sa partie inférieure que par sa partie supérieure , au moins dans les cas le plus nombreux où la tumeur occupe le côlon descendant. Il était nécessaire d'attirer l'attention sur ces points, comme le fait remarquer l'auteur, parce qu'il est probable que ni l'un ni l'autre ne s'imposerait a priori à l'esprit de l'opérateur. MM. Hilton Fagge et H. Howse avaient déjà parlé, en 1874, de la nécessité où ils avaient été, pour opérer la

: réduction, d'exercer une sorte de pétrissage joint à une

i pression appliquée à l'extrémité inférieure de la tumeur ;

-.et avant eux, Rilliet prescrivait de ipfouler le paquet in-

• vaginé vers sa partie supérieurtt.

Pendant le cours de mes rec erches, je n'ai pu relever

:que 7 cas de guérison d'invagmation par la gastrotomie (2),

(1) Note on a second case of abdominal sfectioQ. Med.-chir. tran- » «actions, LX, décembre 1875, p. 99.

(2} Ils sont dus à Hutchinson (voyez obs. xxiv), Fagge et Howse (obs. XXV), Howard Marsh (obs. xxviil), Sands (New- York med. Journ., juin 1877, et Revue des se. méd., 1878, XI, p. 286), Nuck (in Velse, -De mutuo iotestinorum ingressu. Lugd, Bat,, 1732; reproduite par De-

tandis que j'ai rencontré la mention de d2 cas de mort, après gastrotomie ou gastro-entérotomie (1). Faudra-t-il conclure de là que l'opération ne réussira que dans un tiers des cas? Cela serait beaucoup déjà, puisqu'avant l'opération les patients étaient tous voués à une mort à peu près certaine. L'intervention chirurgicale ne rend pas le risque de mort beaucoup plus grand qu'il ne léserait si l'élimination spontanée se faisait. Mais je suis persuadé que par la suite le chiffre des succès s'élèvera beaucoup. Il faut d'abord constater que dans les 7 résultats heureux que je mentionne, 3 au moins appartiennent à des cas à forme chronique, tandis que dans les 12 morts, je ne trouve que 2 ou 3 cas à allures lentes (2). De plus, dans le plus grand nombre de ces insuccès, l'opération paraît avoir été tentée beaucoup trop tard. La mention de l'état presque agonique des patients au moment de l'opération, a été faite plusieurs fois. M. Hutchinson a opéré in extremis en 1876, une petite fille de 6 mois qui succomba au bout de 8 heures ; il en avait été de même dans l'observation de M. Spencer

laporte, thèse de Paris, 1872, etc.) ; Wilson (American Journ. of. med. se, 1836, t. XVIII), et Fucbsius (Journ. der praciischen Heilkunde, février 1825, et Arcli. gén. deméd., 1825, 1'''= série, vol. IX, p. 416).

(1) Ils sont dus à Heiz, de Vienne (Œster. Jahrb. Pœdiatrik, sept. 1872, vol. 1); Duncan {Edimb. Med. Journ.) ; Hutchinson (Med. chir. Transactions, 1876, p. 99) ; Spencer "Wells (Path. Transact., "XIV, p. 170) ; Rojes Bell (The Lancet, 1876, I, p. 12) ; Henry Morris (Transact. pathol., 1877, vol. XXVIH, p. 131) ; Howse et Fagge (obs. xxvii et med. chir. trans., LX, p. 94). — Les 5 indications suivantes sont fournies par M. Leichtenstern. — Ohle (in Fiedler, Dissert. Vitëb,, 1811) ; Hauff (Heidelb. med. anal., 1842^; Gerson (Fricke und Oppenheim's Zeitschrift, Bd 14, p. 303) ; Pirogoff (Pefersburger Abhandlungen nus dem Gebiete der Heilkunde, 1852) ; et Laroj'enne, de Lyon (in Servier. De l'occlus, intest., mémoire couronné, 1870).

(2) Dans ces 12 faits, il est vrai, 5 fois je n'ai pu trouver d'indication sur la durée de la maladie avant l'opération. Les 3 cas auxquels je fais allusion ont duré 6 mois (Hauf), 1 mois (Fagge et Howse) et 14 jours ^Ohle) ; mais rien ne me dit que ce dernier eut une forme nettement chronique.

Wells qui a trait à un enfant de 4 mois opéré en 1863. Dans les cas de MM. Gerson, Morris, Fagge et Howse (1876), l'intestin se déchira au moment de la désinvagination, ce qui montre bien que l'intervention chirurgicale était tardive ; enfin dans ceux de MM. Hauff et Laroyenne, la désinvagination fut impossible.

Ceci m'amène à discuter l'objection à laquelle je faisais allusion tout à l'heure. Si vous faites la gastrotomie et que vous trouviez des adhérences qui empêchent la réduction, n'aurez vous pas abrégé, sans justification possible, les jours du malade ?

Cette objection, dontil ne faut pas méconnaître la valeur, a été maintes fois représentée. C'est l'une des trois dans lesquelles se résument pour les auteurs du Compendium les obstacles à la gastrotomie (1). Sera-t-elle assez puissante pour arrêter la main de l'opérateur ? Je ne le crois pas. Il suffira de se rappeler que la plus longue durée de l'invagination chronique n'implique pas la présence d'adhérences entre les séreuses et d'altérations profondes de l'anse invaginée; que leur production est souvent annoncée par l'invasion des symptômes d'étranglement ou d'inflammation; que si le diagnostic enfin est porté de bonne heure, comme il doit l'être, le médecin devra, quand les moyens non sanglants se seront montrés impuissants, se rappeler qu'il ne

(1) Les deux autres objections s'appuient sur les dangers de l'opération et sur la difficulté du diagnostic de la nature et du siège. J'espère que les éléments accumulés dans celte étude seront considérés comme une réponse suffisante. Rilliet se contentait de rappeler le vieil adage « Melius anceps remedium quam nullum. » M. Delaporte a fourni des arguments bien meilleurs en comparant la gastrotomie à l'ovariotomie et aux autres grandes opérations. Il établit ainsi que la mortalité, d'après les observations publiées, n'y est pas plus grande, par exemple, qu'à la suite des désarticulations du coude ou de l'épaule et des amputations de l'extrémité des membres et qu'elle est beaucoup moindre que celle des amputations de cuisse et des désarticulutioos du gouoa ou de la hanche. On consultera ses tableaux avec beaucoup d iutéxèt, (Thèse de Paris, 1872, p. 35 et 36).

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reste plus guère au malade qu'une seule chance de guérison, et la tenter.

Au reste, de ce que la réduction est impossible, il ne suit pas que le malade soit fatalement condamné ; il reste encore une ressource, qui est la gastro-entérotomie. Je sais bien que dans les deux cas de Morris et de Fagge et Howse, où elle a été opérée dans l'invagination, il y a eu deux morts ; mais dans ces deux observations les malades étaient à toute extrémité et l'intervention chirurgicale arrivait évidemment trop tard. La guérison est théoriquement possible, soit qu'on abandonne dans l'abdomen les deux extrémités suturées après ablation de la tumeur de l'invagination, soit qu'on fixe ces deux extrémités à la plaie, dans le but de créer un anus artificiel qui pourra peut-être plus tard être fermé. L'anastomose intestinale est un procédé qui a réussi dans quelques cas et qui pourrait à la rigueur être couronné de succès dans des circonstances moins désespérées que celles auxquelles je faisais allusion tout à l'heure. M. Besnier qui cite une gastro-entérotomie heureuse de Revbard faite en 1844 (1), laisse voir son sentiment en disant que, « une opération de cette nature, que la plupart des médecins considéreront toujours comme téméraire, n'est peut-être que hardie. » Brigham (2) a eu la même année occasion de faire une suture intestinale sur un aliéné chez lequel existait une ouverture de l'abdomen avec ablation de 17 pouces d'intestin; le malade survécut plus de

(1) Journal de chirurgie de Malgaigne, t. II, p. 303, octobre 1844, et rapport présenté à l'Académie sur ce sujet par Jobert. Il s'agissait d'nxx homme de 28 ans, sur lequel fut faite l'ablation d'une tumeur cancéreuse de l'S iliaque, avec réunion directe des deux bouts de Tintestin. La guérison fut complète au bout de 38 jours. Malheureusement le cancer récidiva au bout de six mois et la mort eut lieu un an après l'opération.

(2) American journal of med. science et Gazette médicale de Paris, février 1847.

4 mois; à l'autopsie, on trouva la réunion des deux bouts complète, à part un petit pertuis qui avait persisté. Ran dhor compte un succès par l'anastomose intestinale dite par invagination chez un militaire dont la continuité du tube intestinal venait d'être détruite. Velpeau cite, dans sa médecine opératoire (tome IV, p. 134), à côté de deux insuccès dus à Boyer et à Dieffenbach, quatre réussites com- •plètes obtenues par Lavielle(l), Ciiemery,Havé etSchmidt. Enfin une guérison a été obtenue par Reali, d'Orvieto (2).

On le voit donc, l'anastomose intestinale malgré la condamnation sévère de Jobert (3) serait peut-être justifiée par un certain nombre de faits et sans avoir la prétention de discuter- à fond cette question, je crois utile de la poser de nouveau. Un procédé plus prudent et peut-être plus pratique, consisterait, au lieu de suturer les anses intestinales et de les abandonner dans la cavité abdominale, à fixer les deux extrémités de l'intestin à la plaie, de façon à y créer un anus artificiel. On éviterait par là les risques du manque de réunion de la suture intestinale. Une fois la guérison

(4) Journal général de médecine, XLV, p. 176.

(2) Publié par Malgaigne. Revue médico-chirurgicale, 1851, p. 42.

(3; Rapport de Jobert, à l'Académie de médecine:

« En dernière analyse, la suture à surjet peut encore à toute force réussir dans les sutures intestinales complètes, mais elle est beaucoup trop dangereuse pour ne pas être absolument rejetée de la pratique. »

En effet, quatre expériences de section complètes de l'intestin, suturées par la méthode ét faites devant la coûimission, sur des chiens, ne donnèrent pas de réunion immédiate. Mais ûe peut-on pas cependant opposer à ces tentatives les expériences de M. Gely (de Nantes), (Journal de chirurgie de Malgaigne. sept. 1844, p. 272, et Journal de la sect. de méd. de la Soc. acad. de la Loire-Inférieure), dans lesquelles deux chiens seulement sur 9 moururent, et encore fut-ce par suite de circonstances étrangères à l'opération ou du moins à l'opération régulièrement pratiquée. Trois chiens seulement, il est vrai, eurent des sao lions complètes ; l'un mourut le 6° jour, mais on avait fait plusie irs autres plaies dont une avec perte de substance réunie par une suture au piqué. Les deux autres guérirent au 6° et au 8° jour.

obtenue, on pourrait travailler comme dans tout autre anus contre nature à faire communiquer les deux bouts et à rétablir ainsi la continuité du canal, puis fermer la plaie. Ce moyen qui semble tout à fait rationnel n'a jamais été mis en usage, à ma connaissance du moins, et ne pourrait être jugé que par l'expérience.

Il est facile de voir, par ce qui précède, que je suis essentiellement partisan dans l'invagination intestinale chronique d'une intervention aussi puissante que possible. Il reste à examiner quel ordre il est préférable d'adopter dans la succession des moyens à employer et dans quel cas il faudra y avoir recours. C'est ce que je vais faire brièvement en quelques pages qui serviront de résumé au chapitre du traitement.