INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT

Indications Dans l'examen des moyens propres à soulager les macontre- lad es atteints d'invagination intestinale, M. Duchaussoy établit une division entre ceux qui conviennent à la première période, celle d'invagination, à la seconde, celle de formation du séquestre et à la troisième, celle d'élimination du séquestre. Dans l'invagination chronique l'élimination et la guérison spontanées sont une exception trop rare pour que nous puissions adopter une semblable classification. La même série de remèdes est applicable à presque tous les cas, sauf à précipiter plus ou moins leur essai successif, suivant que la marche de la maladie se montre elle-même plus au moins rapide. Nous aurons cependant à tenir compte de diverses indications, d'abord de celle qui résulte du niveau plus ou moins élevé que le déplacement occupe sur la longueur du tube intestinal, ensuite de celle à laquelle il convient d'obéir suivant l'état d'altération que paraissent offrir les parties invaginées.

La première préoccupation du médecin sera d'alimenter son malade en veillant à ce que l'alimentation n'aggrave pas son état; la seconde sera d'atténuer les symptômes douloureux. Ce sont bien là les deux premières indications : retarder l'épuisement qui résulte de l'inanition, diminuer celui que cause la douleur. On satisfera jusqu'à un certain point à la première en arrêtant ou modérant les vomissements par la glace, l'opium, les boissons gazeuses, et en instituant un régime aussi réparateur qu'il pourra se composer à l'aide d'aliments exclusivement liquides et laissant le moins possible de résidu dans le tube digestif. On les administrera par doses fractionnées souvent répétées. Ony ajoutera des lavements alimentaires de bouillon ou de lait, etc. Ce régime sera bien toléré et accepté avec plaisir par les malades, car leur appétit se conserve souvent et quelquefois augmente. Dans ce dernier cas, on aura même à s'opposer à l'ingestion d'aliments indigestes ou pris en trop grande quantité. Le bénéfice que les malades obtiennent de ce régime est considérable et on a pu le constater toutes les fois qu'il a été employé ; c'est à lui, j'en suis persuadé, qu'a été due la longue survie du sujet de l'observation II.

La douleur sera combattue par les opiacés, par la belladone, par les injections de morphine surtout; par la glace, appliquée sur l'endroit du siège maximum des coliques et administrée à l'intérieur.

C'est à l'emploi de la glace surtout qu'il me paraît bon d'avoir recours à ce moment qu'il faut saisir, où un mouvement fébrile d'intensité variable, coïncidant avec le changement de caractère de la douleur locale qui devient continue, semble indiquer un certain degré d'inflammation du côté de la tumeur. Presque tous les auteurs recommandent de faire dans ce cas des émissions sanguines locales. Je n'ai cependant trou vé nulle part que le bénéfice en ait jamais

éié bien grand et je ne me déciderais qu'avec répugnance pour ma part à ajouter une cause d'affaiblissement direct à celles qui déjà épuisent le malade. Peut-être fera-t-on bien dans ce cas d'essayer plutôt de l'action d'un petit vésicatoire comme je le disais plus haut : en effet, le malade de l'observation II en éprouvait assez de soulagement pour en réclamer une nouvelle application toutes les fois que la douleur augmentait de violence.

Je n'ai encore énuméré que des moyens purement palliatifs et dont on ne peut attendre qu'une amélioration passagère. Dès que le diagnostic est posé d'une façon certaine, il faut résolument chercher à agir directement sur les parties déplacées.

Supposons un premier cas, celui de l'existence d'une invagination vraie du rectum, ou encore de la précipitation d'une invagination colique ou iléo-cœcale à travers l'anus. La rentrée de la tumeur dans le rectum pourra presque toujours être obtenue par des manipulations et même la réduction pourra se faire dans le premier exemple à l'aide du doigt ou d'une sonde munie d'un tampon. Mais il n'en est plus ainsi quand le point de départ de l'invagination est plus haut placé ; je crois qu'en cette occurrence on ne peut espérer que de rares et exceptionnels succès, si l'on ne se décide pas sans retard pour les injections d'eau ou d'air sur lesquelles on peut faire bien plus de fond.

Dans le cas où la tumeur qui fait saillie à l'anus présente des traces évidentes d'ulcération profonde et de gangrène, la réduction, ainsi que l'établit fort bien M. Besnier, ne devra pas être tentée ; mais on peut se demander si à défaut d'élimination spontanée, on ne peut pas fonder encore un léger espoir sur l'intervention chirurgicale. Mentionnons à ce propos 1 extirpation d'une invagination de la courbure sigmoïde en voie d'élimination gangréneuse par M. Holmes; le malade, à la suite de cette opération, aurait eu, paraît-

il, des chances de guérison, s'il n'avait pas été enlevé par une infection purulente (obs. li) (1).

Dans une seconde série de cas, la tumeur siège encore en un point quelconque du gros intestin, mais ne peut être atteinte par le toucher. C'est alors que tous les moj'-ens mécaniques devront être successivement tentés. On essayera d'abord la glace, qui ne pourra que favoriser les moyens dont l'emploi viendra ensuite ; celui de Vélectricité, puis le massage et la malaxation de l'abdomen, sur la réussite desquels on ne pourra pas appuyer grand espoir, mais que leur innocuité autorisera à tenter. On pourra leur venir en aide par une position favorable, c'est-à-dire le renversement du corps et peut-être Vanesthésie générale. Enfin, si ces tentatives ne donnent que des insuccès, on essayera un moyen plus puissant, la distension forcée du gros intestin, qui sera probablement efficace dans un certain nombre de cas si on la fait intervenir assez tôt.

Quel procédé est le nreilleur ? de l'insufflation gazeuse ou de l'injection de liquide? C'est un point sur lequel les auteurs ne sont pas d'accord. Il semble que l'injection de liquide doit être plus puissante et cependant, dans le doute, si l'une échoue, on fera bien de tenter l'autre, pour revenir encore au besoin à la première. On demandera quelles sont les règles de ce mode de traitement , quelles sont les quantités à injecter, quelle force doit être employée, pendant combien de temps on peut le mettre en œuvre ? Ce sont des questions auxquelles il est difficile de faire des réponses précises. La quantité de liquide et la force avec laquelle il doit être lancé, seront nécessairement calculées d'après l'état probable des parties, la durée de la maladie et l'intensité des

(1) Je ne donne pas ici le détail du traitement curatif de l'invagination du rectum seul, on le trouvera mieux à sa place dans les traités de chirurgie à l'article de la chute du rectum.

symptômes. On considéra avec M. Besnier comme des contre-indications formelles l'époque très-avancée de l'affection, avec rejet par l'anus de détritus fétides et à odeur manifestement gangréneuse , ou encore l'existence d'une inflammation péritonéale non douteuse. On n'oubliera pas que l'intestin peut être rompu ; cela a été relaté dans une observation d'occlusion par tumeur fécale, due à MM. Fagge et H. Howse (1) et où l'on voit que l'injection de sept pintes d'eau tiède a été suivie de mort. L'espace de temps pendant lequel ces tentatives pourront être renouvelées est assez long, — bien que MM. Hutchinson, Hilton Fagge et Howse aient prétendu qu'elles doivent être abandonnées du moment qu'elles ne réussissent pas rapidement. Mais ces auteurs sont revenus sur leur première opinion, au moins en partie, dans la discussion de 1873 à la Société médico-chirurgicale de Londres. En effet, il a semblé que dans un certain nombre de cas et notamment dans ceux que MM. H. Fagge, Barwell, Eastes et Symes Thompson ont rapporté au cours de cette séance (2) que là où des tentatives précédentes avaient échoué, de nouvelles tentatives ont été couronnées de succès. Toutefois, et nous l'avons déjà dit, on ne doit pas, si on veut augmenter les chances, se borner à refaire une injection dans des conditions identiques mais alterner les insufflations et les injections. Celles-ci seront faites tantôt avec de l'eau tiède ou chaude, tantôt avec de l'eau glacée; on les essayera pendant l'anesthésie chloroformique ; on pourra, pendant que l'intestin est distendu par du liquide, opérer le renversement du corps, afin d'ajouter l'influence de la pesanteur à la pression de l'injection, ou encore pratiquer dans le même moment la malaxation de l'abdomen (Leicbtenstern).

(1) Med. chir. trans., LIX, 1876, p. 96.

(2) Séance du 11 novembre 1873. Brit. med. journal, 1873, t. II, p. 661, etc.

Que si, après des tentatives répétées, ces moyens mécaniques se montrent impuissants, force sera bien de mettre dans la balance les chances de guérison spontanée qui res îent au patient et de l'autre côté celles que peut lui apporter une opération. La décision devra être prise de bonne heure car les dangers de l'intervention chirurgicale augmenteront à mesure que le malade s'affaiblira, à mesure que s'aggraveront les lésions propres à l'invagination. On substituera ainsi aux quatre chances pour cent qui restent au patient de voir heureusement s'accomplir l'élimination spontanée, une chance de guérison contre deux de mort, chances qui augmentent encore beaucoup si un parti décisif est pris de bonne heure, alors que la désinvagination est possible ou même facile. C'est en pareille conjoncture qu'il faut se représenter la longue et cruelle agonie qui attend, selon toute probabilité, le malade et répéter à ce sujet ce que disait Ambroise Paré parlant des hernies étranglées : «Faut venir à l'extrême remède, plustost que laisser le malade mourir si vilainement. »

Est-ce à dire qu'il faudra opérer tous les malades indistinctement? Non, les contre-indications à la gastrotomie sont nombreuses; Il est bien entendu qu'on tiendra compte de l'âge, de l'état d'intégrité ou d'altération du péritoine, de la durée de l'affection et de l'état général du patient, enfin des conditions dans lesquels on suppose les tuniques de l'invagination, étant donnés les symptômes actuels et notamment les caractères des matières rejetées par l'anus.

Dans les cas où l'on pourra préciser le diagnostic et reconnaître que l'invagination siège sur l'intestin grêle, la ' conduite du médecin changera en ce sens que les moyens : mécaniques seront bien plus tôt abandonnés. Il est clair i que les injections ne dépasseraient pas la valvule de Bau- I hin et ne pourraient pas aller distendre l'intestin grêle. On 1 peut les essayer cependant, car des succès, non expliqués

d'ailleurs, leur ont malgré tout été attribués. Il faut ajouter que bien souvent le siège précis du déplacement demeurant douteux, c'est l'insuccès seul des injections qui le fera soupçonner, en même temps qu'il conduira à prendre une décision opératoire.

Cette longue étude sera terminée quand j'aurai fait prévoir l'occurrence possible d'une période d'étranglement au milieu du cours d'une invagination chronique. Les indications deviendront celles de l'invagination aiguë et dès lors je n'ai pas à m'y arrêter. Je tiens seulement à répéter qu'en pareil cas, si l'on se décide à intervenir par la gastrotomie, ainsi que le conseillent MM. Hutchinson, Hilton Fagge et d'autres, il est important d'agir vite. Il est en effet démontré que dans les cas aigus, les difficultés de la désinvagination augmentent avec une grande rapidité, à mesure que la maladie progresse et que les chances de réduction deviennent faibles après que 12, 18 ou 24 heures d'étranglement se sont écoulées.