HISTORIQUE

L'invagination intestinale est étudiée à peu près complètemement au poiat de vue anatomo-pathologique, et cela depuis fort longtemps. Parmi les plus anciens auteurs, plusieurs la connaissaient, et si Velse, Helmont, Patin niaient sa possibilité, des hommes tels que Peyer, Haller et Ruysch l'avaient mise hors de doute par des expériences sur les animaux inférieurs et par des autopsies. Monro, Abercrombie, Hunter, Cruveilliier surtout, d'autres depuis, ont fait sur elle des travaux de réelle valeur. Mais l'étude de son expression sjmptomatique, qu'on limitait presque universellement aux signes de l'iléus, n'a donné lieu qu'à un petit nombre de mémoires, presc[ue tous récents, et n'a fourni que des notions à la fois moins positives et moins complètes.

Malgré cela, les caractères de l'invagination aiguë sont aujourd'hui connus d'une manière assez satisfaisante, et le diagnostic peut être fait dans la majorité des cas.

Il n'en est plus de même pour le type chronique de la maladie, et ce chapitré fera ressortir la disette presque absolue de recherches antérieures ayant trait à cette forme de l'intussusception.

Beaucoup d'auteurs ont parlé de l'invagination chronique, mais sans paraître la connaître exactement, ni surtout s'entendre sur la signification donnée à ces mots. Cela devient évident quand on jette un coup d'œil sur les traités généraux classiques.

Une des causes qui ont certainement contribué à jeter beaucoup d'incertitude et de vague dans l'étude de cette lésion a été la confusion faite longtemps entre les invagi-

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nations agoniques et les invaginations morbides. Plus tard, on a méconnu l'évolution de l'intussusception et l'on n'a point tenu compte des modifications qui se produisent dans la condition des parties par suite du passage de la constriction simple à l'étranglement.

Je crois que c'est là qu'il faut chercher la raison de l'omission des particularités dont je m'occupe dans l'histoire de l'invagination.

C'est dans le siècle dernier qu'on trouve pour la première fois mentionnés des faits d'invagination intestinale de longue durée. Un des plus anciens, sans contredit, est celui de Boudou (1740), cité par Hévin dans son mémoire sur la gastrotomie.

Ces observations, isolées d'abord, ont cessé bientôt d'être des exceptions ; elles se sont multipliées surtout depuis une cinquantaine d'années, et j'ai pu en colliger cinquante-six avec autopsie, sans parler d'un assez grand nombre de faits douteux ou accompagnés de détails trop succincts pour permettre à la critique de s'exercer sur eux .

Ces observations n'ont nulle part encore été rapprochées. La plupart ont provoqué, au moment de leur publication, une leçon clinique, un mémoire, ou tout au moins quelques réflexions. De ces petites études partielles et limitées, on a tiré des aperçus ingénieux,' et j'j'" ferai des emprunts, mais les conséquences les plus intéressantes, ont été omises, ou bien elles ont conduit à des conclusions erronées. Tel est le cas pour les observations xvi et XVII, où Dance n'a pas voulu voir la forme chronique, et pour l'intéressant mémoire de M. Bucquoy (1), où la marche lente de la maladie a paru à tort, faute de points de comparaison, spéciale à l'invagination de l'intestin grêle.

(1) Recueil des travaux de la Société médicale d'observations, 1857- -1858, t. I, p, 181.

Parmi les traités généraux, ceux qui s'occupent des ma- Traités

^ généraux ladies de l'enfance sont plus excusables de passer cette de

forme lente sous silence ou à peu près, à cause de sa rareté P ■^'"'ol"?'-chez -les très-jeunes enfants.

Billard (1), qui parle de l'iléus et du miserere comme d'une névrose et ne consacre qu'une demi-page à rinvagi" nation , ne paraît pas connaître celle-ci , même dans sa forme commune. Il n'y a rien à tirer des quelques notes de Jahn (2), Dœpp (3) et Burns (4) sur cette affection,

Riiliet (5) admet que dans la seconde enfance, dans des cas rares, la maladie peut suivre une marche assez .lente; mais, pour lui, dans les faits de cette espèce, l'apparence de chronicité est probablement le résultat d'une maladie antécédente.

Barrier (6) ne prononce le mot chronique, d'après Clark e {voy. page 16), qu'en l'appliquant aux cas où a lieu l'élimination spontanée.

M. Bouchut (7) ne mentionne pas la forme chronique.

MM. d'Espine et Picot (8), dans un excellent petit manuel publié l'an" dernier, citent sans commentaires un cas de vingt-six jours de durée, dans lequel le cours des matières ne fut jamais interrompu.

Si les auteurs qui s'occupent des maladies de l'enfance donnent aussi peu de renseignements au point de vue qui

(1) Traité des maladies des enfants nouveau-nés, 3« édition, 1837, p. 400.

(2) Aaalekten ûber Kinder Krankheiten. Heft VII, s. 125.

(3) Id. Heft III, s. 163.

(4) Id. Heft ni, s. 39.

(ôj Gazette des hôpitaux, 18;i2. Tirage à part m Mélanges de Pathologie médicale, vol. XVI de la Bibliothèque de l'Ecole de médecine et dans la 2«= é iition du Traité des maladies des enfants de Barthez et Hilliet, 1858.

(6) Traité des maladies de l'enfance, 3= édition. 1861, vol. II, p. 168.

(7) Traité des maladies des nouveau-nés, etc., 6» édit,, 1873.

(8) Manuel pratique des maladies de l'enfance, 1878, p. 383

nous occupe, du moins pourrions-nous espérer trouver plus de détails dans nos traités généraux de pathologie. Il n'en est rien, et la simple mention qui s'y trouve parfois n'est certainement pas suffisante pour donner l'évail ni surtout pour permettre, Je cas échéant, d'éviter l'erreur du diagnostic.

Cruveilhier, il est vrai, avait reconnu la forme chronique et l'a signalée expressément dans plusieurs passages (4) que j'aurai occasion de citer plus tard.

Après lui, l'existence de cette forme n'est encore indiquée qu'en quelques mots. Valleix (2) se borne aux lignes suivantes :

« Tantôt il y a, avant que la dernière atteinte du mal ait lieu, des alternatives plus ou moins fréquentes et de plus ou moins longue durée de calme et de souffrance, tantôt l'atteinte mortelle survient tout d'abord. Aussi la durée

est-elle très-variable ; dans certains cas la maladie se

prolonge pendant plusieurs mois ; on l'a même vu avoir une durée de deux ans et plus. »

Grisolle (3) signale en passant l'observation d'invagination à forme chronique donnée par Cruveilhier et ajoute : « Les accidents d'étranglement sont alors si peu intenses qu'on croit n'avoir à traiter qu'une entérite, aussi la maladie passe-t-elle presque toujours inaperçue. »

M. Raige-Delorme écrivait en 1846, dans le Dictionnaire en 30 volumes (vol. 30, page 874) : « Il arrive quelquefois c^ue l'invagination, quelque profonde qu'elle soit, n'obstrue pas le conduit intestinal et l'on n'observe que les symptômes d'une colite, » et plus loin (page 893) : « d'autres fois, soit que l'invagination ait été formée lentement, soit

(1) Traité d'anatomie pathologique, 1849, vol. I, et Atlas, livr. 21 et 22.

(2) Guide du médecin prat., vol. III, p. 52, 3* édition, 1853.

(3) Traité de pathologie interne, 9" édition, vol. II, p. 361.

qu'elle ait préexisté longtemps à la cause accidentelle d'obstruction complète du conduit intestinal, elle a produit, bien avant que de déterminer l'iléus, des symptômes communs à l'entérite chronique. »

Trousseau ne signale point, dans sa clinique sur les occlusions intestinales, la possibilité d'une invaginal ion traînée en longueur.

M. Jaccoud (1) admet que « le. processus de l'invagination a une évolution variable : » et qu'une fois les séreuses contiguës unies par une inflammation adhésive, les phénomènes phlegmasiques tombent, la turgescence diminue et malgré la persistance de l'invagination, le cours des matières devient assez libre pour que le malade survive ; c'est une guérison, mais une guérison incomplète, parce qu'il reste une sténose intestinale qui, d'un moment à l'autre, peut ramener les accidents de l'occlusion. » Plus loin (page 355), il dit encore, parlant du diagnostic de l'obstacle qui produit l'occlusion : «l'invagination est en outre distinguée par la lenteur de sa marche, par les rémissions assez fréquentes, » etc. Mais ici, il' est question de l'invagination en général, et je doute que ces caractères aient grande valeur dans l'immense majorité des cas, où la forme est aiguë et où la marche est à peu près régulièrement progressive.

Enfin M. A. Luton, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (1874, vol. XIX), ne consacre qu'une page à l'invagination et ne mentionne pas la possibilité de formes prolongées.

Remarquons enfin que si le fait d'une invagination à forme lente est indiqué dans un certain nombre des articles qui traitent de l'invagination, il n'en est pas fait même une simple mention à propos du diagnostic des maladies avec lesquelles on pourrait la confondre.

(1) Traité de pathologie interne, 1872, vol. II, p. 347.

Ihèses j^gg thèses et les mémoires spéciaux nous donneront-ils

Mémoires du moins plus d'éléments utilisables ? Non, en général, à spéciaux. i i • ,

part les observations qu on en peut détacher ; presque tous les auteurs ont signalé les cas chroniques, mais en quelques mots seulement et sans les étudier,

Dance (1) disant que des troubles intestinaux peuvent précéder pendant longtemps l'invagination avant qu'elle ait atteint le degré qui la rend mortelle, ajoutait qu'il est impossible de statuer rien de précis sur leur cause. Renaud (thèse de Paris, 1833) consacrait un alinéa à discuter la va-^ leur des symptômes qui peuvent faire soupçonner que l'invagination se forme. Mais ni l'un ni l'autre iie tire de ces faits leur conséquence et ne parle de l'invagination chronique.

M. Bayon (thèse de 1858) n'en parle qu'incidemment. « Les invaginations à marche leiite, » dit-il à la page 13, ne se confondront pas avec l'étranglement interne, parce qu'elles auront fait éprouver aux malades divers dérange^ ments du côté des organes digestifs, tels que des coliques, des alternatives de diarrhées et de constipations, du météorisme et des vomissements, et cela pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. Ce n'est qu'après que ces accidents auront duré un temps assez long.... que les symj)tômes bien caractérisés d'étranglement interne finiront par s'établir. »

M. Bucquoy (2), après avoir donné une observation où les symptômes ont fourni le type de la chronicité (obs. xxxv), conclut en disant que l'invagination de l'intestin grêle peu ne pas se compliquer d'inflammation, que sa marche es alors lente et que la terminaison funeste résulte de l'épui-

(1) Répertoire général d'anatomie et de physiologie pathologiques dâ Breschet, vol. I, p. 441 (1626).

(2) Loc. cit., p. 209.

sèment du malade. C'est la contre-partie de l'opinion de M. Bristowe qui applique seulement aux invaginations iléo-Ccecales l'allure lente ; il ne manque à l'une comme à l'autre de ces remarques qu'un peu plus de généralité.

M. Besnier, dans sa thèse (1857) et surtout dans son mémoire (1860), bien qu'il ne regarde pas l'étranglement comme un résultat toujours précoce de l'invagination, n'insiste pas sur l'expression symptomàtique que revêt alors l'intussusception.

Après avoir décrit les lésions anatomicjues de l'étranglement et son mécanisme dans l'invagination, M. Houel (mémoire de 1860), n'étudie pas avec le même soin et le même détail la symptomatologie. Voici tout ce qu'il en dit : «La marche des accidents est presc|ue toujours au début intermittente ; ce n'est qu.e quand, par suite de l'étranglement, l'oblitération est complète, qu'il y a persistance dans les symptômes. »

M. Bosia, dans les réflexions dont il accompagne une observation publiée en 1863 dans la Gazette des hôpitaux, signale aussi brièvement que possible les troubles digestifs qui peuvent précéder les invaginations. « Il n'y a pas toujours, » ajoute-t-il, « la même rapidité dans les symptômes et dans la marche, »

M. Larguier des Bancels (thèse de 1870) admet que, dans les cas les plus fréquents, c'est-à-dire lorsque l'intussusception s'est produite dans le gros intestin, les accidents se développent moins rapidement que lorsqu'elle a lieu dans l'intestin grêle, et sont précédés d'alternatives de constipation et de diarrhée.

La courte thèse de M. A. Claret (1873), enfin, n'est qu'une paraphrase du mémoire de Rilliet.

Il est juste d'ajouter que parmi les observations que j'ai résumées à la suite de cette étude, il en est peu qui ne soient accompagnées de quelques réflexions où il est parlé de la

Auteurs allemands.

Auteurs anglais.

forme chronique ; simple appel à l'attention du lecteur, ou critique qui manque d'intérêt faute du rapprochement de faits analogues.

Les auteurs allemands ne paraissent s'être occupés de la forme chronque que dans ces dernières années, Niemeyer (1) n'en parle pas. Il n'en est pas question dans la discussion de la Société de médecine de Berlin à propos de la gastrotomie dans l'intussusception (1876) (2). Cependant on trouve sur elle d'assez longs développements dans le mémoire de M. Leichtenstern (3).

Le D'" Hirschsprung (4), enfin, lui consacre un court alinéa, au point de vue du diagnostic.

Dans les auteurs anglais on trouve des indications beaucoup plus précises et l'on voit se compléter graduellement la description et l'explication de la forme chronique.

L'expression d'invagination chronique a été employée d'abord par Clarke (5) à propos d'une présentation à la Société médicale de Westminster. Il admettait deux espèces d'invagination, l'une aiguë, l'autre chronique. La première, disait-il, arrive subitement et est presque toujours mortelle ; la seconde se déclare lentement et peut guérir par la séparation et la chute de la portion invaginée. Mais évidemment Clarke n'avait en vue que l'invagination terminée par gangrène et qui est un des modes de la forme aiguë.

(1) Traité de pathologie interne, 8° édit. franç., 1873. (2J Berlin Klin. Wochens., 1876. p. 510 et suiv., et Médical Times, 1876, II, 393.

(3) Vierteljahrschrift f. d. prakt. Heilk.,vol. 118 et 119. Prague, 1873- 1874» Ueber Darm. -Invagination.

(4) Nordiskt med. Arkiv. Bund, IX, n° 25, et Gaz. hebd. de méd. et de chirurg., 1878, p. 59.

(5) Lancet, 1838, cité par Barrier, 3-= édit., II, p. 171 et m Gazette

médicale, 1838, p. 218.

M. Holmes (1) qui connaissait cependant des cas d'invagination chronique, consacre seulement quelques lignes à la forme aiguë. M. Maunder, dans le Dictionnaire de chirurgie de Cooper, n'en parle pas davantage, mais M. John Gay (2) après avoir cité quatre observations dont deux lui sont personnelles (ob. xxxix etLv) écrivait ce qui suit : « Je dois avertir que .l'intussusception peut exister pendant des semaines ou même des mois, sans donner de signes spéciaux. Les fonctions intestinales ne paraissent pas assez troublées pour faire penser à une lésion physique et bien que les fonctions de l'alimentation et de la nutrition puissent être en partie détruites, les symptômes qui pourraient faire rapporter l'émaciation à sa cause véritable, manquent parfois complètement. Quelques années plus tard M. Bristowe (3) a donné en quelques lignes fort exactes le résumé des symptômes de la forme chronique ; mais il les rapporte uniquement aux symptômes de l'invagination du gros intestin. Son interprétation pathogénique paraît juste. Il établit très-clairement qu'il ne faut pas toujours compter le début de l'invagination à partir du moment où les accidents d'étranglement se sont produits, car l'invagination peut alors exister depuis des semaines ou des mois. Dans ce cas l'étranglement peut manquer complètement et le malade mourir par épuisement.

M. Georges PoUock (4) donne deux observations de faits chroniques et ajoute simplement que dans quelques cas les symptômes paraissent se prolonger pendant une période beaucoup plus longue pour aboutir finalement à la mort.

(1) Maladies chinirg. des Enfants, 1869, p. 568.

(2) Trans. of the médical Society of London, 1862, et tirage à part in mélanges de Pathologie médicale, vol, XVI, à la Bibliothèque de l'Ecole de médecine.

(3) System of medicine de Reynolds, HT, p. 93, 1871.

(4) System of surgery de Holmes, vol. IV, p. 617.

Rafinesque, 2

Dans des cas exceptionnels, la guérison pourra encore avoir lieu, si l'intestin étranglé se gangrène et s'élimine; mais c'est pour lui le seul résultat heureux qu'on puisse espérer dans les cas chroniques.

D'autres auteufs, enfin, ont insisté particulièrement sur l'invagination chronique au double point de vue des modifications qu'elle fait subir à ses parties constituantes et des indications thérapeutiques qui en découlent. Ce sont surtout MM. Hutchinson et Hilton Fagge en Angleterre et Sands en Amérique, auteurs auxquels j'aurai plus tard à faire divers emprunts et que, pour cette raison, je me contente de mentionner ici.

Il est intéressant de voir cependant avec quelle difficulté, même en Angleterre, a été admise la possibilité de l'existence de l'invagination avec une survie de plusieurs mois. Il suffira pour s'en convaincre de se reporter au compterendu de la séance de la Société pathologique de Londres (1) où M. Hutchinson présenta l'observ. viii, et dans laquelle MM. Crisp, Hare et Barclay se refusèrent à admettre une durée aussi prolongée de l'intussusception.

Il résulte de cette longue et sèche énumération, qUi n'a la prétention de passer en revue que les classiques les plus lus et les mémoires les plus importants, la preuve que presque tous les auteurs admettent les formes lentes de l'invagination et les signalent même en général sous le nom de forme chronique. Est-ce suffisant et devons-nous nous contenter d'indications aussi brèves? Les faits dont j'ai été témoin et surtout les recherches auxquelles je me suis livré m'ont persuadé du contraire. Une affection aussi insolite sera presque forcément méconnue si l'on n'a pas présente à l'esprit la possibilité de son occurrence: la preuve en est dans ce fait, que sur les cinquante-six cas d'invagi-

(1) The Lancet, 1855, II, p. 415.

nation chronique que j'ai pu rassembler, le diagnostic exact n'a été fait et cela souvent d'une manière tardive, que dix fois. Cela paraîtra grave si l'on songe que plus longtemps la nature de la maladie est méconnue, moins l'intervention du médecin conserve de chances de succès et plus la mort du patient devient inévitable.